фарма для иностранцы. Пособие по курсу фармакологии для иностранных студентов Донецк, 2009 2
 Скачать 1.23 Mb.
|
|
Средства коррекции дыхательной недостаточности, обусловленной бронхоспазмом Бронхоспазм может быть следствием бронхитов, бронхиальной астмы, анафилактического шока и лекарственной аллергии, отравления антихолинэстеразными веществами. Цель фармакотерапии состоит в нормализации внешнего дыхания путем расширения бронхов. Расширяют бронхи ЛВ, которые I.Уменьшают нейрогенный тонус бронхов, усиливая или имитируя бронхорасширяющее влияние симпатических нервов (непрямые, бета- и смешанные АМ) 100 Ephedrini hydrochloridum Применяют в таблетках по 0,025 (2-3 раза в день), 5 % раствор в амулах по 1 мл (п/к, в/м при необходимости). Isadrinum Fenoterolum. Применяют ингаляционно в аэрозолях. Salbutamolum Adrenalini hydrochloridum Применяют в 0,1 % растворе в ампулах по 1 мл (п/к, в/м или в/в при необходимости). устраняя бронхоконстрикторное влияние блуждающих нервов (М-холиноблокаторы) Atropini sulfas Применяют 0,1 % раствор в ампулах по 1 мл (п/к, в/м, в/в при необходимости или 2-3 раза в день). Platyphyllini hydrotartras Применяют 0,2 % раствор в ампулах по 1 мл (п/к, в/м, в/в при необходимости или 2-3 раза в день), таблетки по 0,005. Methacinum Ipratropii bromidum II. Уменьшают миогенный тонус гладких мышц бронхов (миотропные спазмолитики) Euphyllinum Применяют таблетки по 0,15 (1-3 раза в день) и 24 % раствор по 1 мл (в/м при необходимости) или 2,4 % раствор в ампулах по 10 мл (в/в при необходимости). Наиболее избирательно бронхорасширяющее действие фенотерола и сальбутамола, активирующих бета 2 -адренорецепторы. Оно практически не сопровождается побочными эффектами. При ингаляционном введении в форме аэрозолей действие развивается через 2-3 мин., достигает максимума через 20-30 мин и продолжается до 6-7 часов. Их используют для купирования, а при регулярном введении (2-5 раз в день) и для профилактики бронхоспазма. Купировать бронхоспазм можно, ингалируя раствор изадрина. Эффект достигается через 2-3 мин., но его длительность не превышает 40 мин. Изадрин не изменяет САД, но вызывает сильную тахикардию и может провоцировать аритмии. Эфедрина гидрохлорид можно применять и для предупреждения и для устранения брохоспазма, но он вызывает ряд побочных эффектов (тахикардию, повышение САД и др.). Бронхорасширяющий эффект эфедрина при повторных введениях уменьшается из-за тахифилаксии. Быстрота ее развития снижается при использовании эфедрина вместе с другими бронходилятаторами. Некоторые стандартные комбинации выпускаются в виде готовых препаратов (напр., табл. «Theophedrinum», Aer. «Ephatinum»). Быстрым и выраженным бронхорасширяющим действием обладает адреналин, однако он действует кратковременно (10-15 мин., п/к). Он тоже вызывает тахикардию и повышает САД. Все эти вещества (слабее эфедрин) препятствуют высвобождению медиаторов немедленной аллергии тучными клетками и базофильными лейкоцитами, что при бронхоспазмах аллергического происхождения служит дополнительным механизмом понижения тонуса гладких мышц бронхов и препятствует развитию отека их слизистых оболочек. М-холиноблокаторы как бронхорасширяющие средства предпочтительны при бронхоспазмах, связанных с повышенной функцией блуждающих нервов (рефлекторный бронхоспазм, отравление антихолинэстеразными веществами или грибами-мухоморами). При аллергических бронхоспазмах они уступают бета - адреномиметикам по эффективности и вызывают много побочных эффектов: нарушение зрения и перистальтики кишечника, запоры, сухость во рту, тахикардию. Тем не менее ипратропия бромид, метацин, атропина сульфат находят применение в качестве бронходилятаторов. Последний наряду с эфедрином входит в состав аэрозоля «Ephatinum». Из миотропных спазмолитиков для купирования и профилактики бронхоспастических состояний чаще других используется эуфиллин. Его вводят обычно внутривенно, реже (из-за раздражающего действия) внутрь или ректально; внутримышечные инъекции болезненны. Хороший эффект эуфиллина при аллергических бронхоспазмах обусловлен не только его бронхорасширяющим действием, но и свойствами антилибератора посредников немедленной аллергии. Побочные эффекты эуфиллина связаны с 101 возбуждающим его влиянием на ЦНС (бессонница) и кардиостимулирующими свойствами (тахикардия, повышенная потребность сердца в кислороде). При лечении бронхиальной астмы для предупреждения приступов используют «антилибераторы гистамина и БАВ» (ингибиторы дегрануляции тучных клеток и базофильных лейкоцитов), в частности кромолин - натрий и глюкокортикоиды. Присущая глюкокортикоидным гормонам и их заменителям иммунодепрессивная и противовоспалительная активность является также важной составляющей терапевтической эффективности этих средств при бронхиальной астме. Средства коррекции дыхательной недостаточности, обусловленной задержкой бронхиального секрета Нормализация внешнего дыхания в этом случае достигается разжижением и усилением отхождения мокроты с помощью отхаркивающих и муколитических средств. Отхаркивающие средства – вещества, усиливающие секрецию бронхиальных желез и этим разжижающие мокроту, что облегчает ее продвижение в верхние отделы дыхательных путей и выведение при кашлевых толчках. Средства и классификация Рефлекторного действия Extr. Thermopsidis siccum Terpinum hydratum. Выпускают в таблетках по 0,3 (3 раза в день). Принимаемые внутрь, они умеренно раздражают окончания чувствительных нервов слизистой оболочки желудка и рефлекторно (по-видимому, через моторную зону рвотного центра) усиливают моторику бронхиол и активность мерцательного эпителия, а также секрецию бронхиальных желез. Резорбтивного действия. Например, йодид калия, масло анисовое после приема внутрь, всасываются в кишечнике, выделяются слизистой бронхов и стимулируют бронхиальную секрецию. Муколитические средства прямо изменяют физические и химические свойства мокроты, разрушая ее слизеобразующие компоненты. Bromhexinum. Применяют таблетки по 0,008 (3-4 раза в день). Acetylcysteinum Trypsinum crystallisatum Бромгексин деполимеризует мукопротеидные и мукополисахаридные компоненты мокроты, а также стимулирует продукцию сурфактанта - липопротеидо-полисахаридного полимера, образующего внутреннюю выстилку альвеол и обеспечивающего отлипание слизи от поверхности альвеол и от слизистой бронхиол. Ацетилцистеин вызывает разрыв дисульфидных связей, а протеолитические ферменты гидролизуют пептидные связи ее пептидных компонентов. Нуклеазы расщепляют нуклеиновые кислоты, в избытке имеющиеся в гнойной мокроте. Ацетилцистеин применяют внутрь, ингаляционно, внутримышечно. Трипсин кристаллический применяют в виде ингаляций и иногда вводят в/м. Используют отхаркивающие и муколитические средства при острых и хронических бронхитах, особенно осложненных бронхоэктазами, при инфекционно-аллергической форме бронхиальной астмы, при пневмониях, туберкулезе легких. Противокашлевые средства и их классификация Центрального действия Codeinum 102 Tusuprex (Oxeladini citras). Применяют таблетки по 0,01 и 0,02 (3-4 раза в день). Периферического действия Libexinum Средства центрального действия угнетают кашлевой центр и наиболее эффективны. Широко применяется кодеин. Пристрастие (психическая и физическая зависимость) к кодеину развивается медленно. Сходно действует тусупрекс. Противокашлевые средства периферического действия менее эффективны. Либексин подавляет кашель примерно у половины больных. Его противокашлевое действие объясняют анестезирующим и противовоспалительным влиянием на слизистую оболочку верхних дыхательных путей. Применение противокашлевых средств оправдано при «сухом» кашле, который не сопровождается отхаркиванием мокроты, но утомляет больного. Поскольку выделение мокроты осуществляется при кашлевых толчках, комбинированное применение отхаркивающих (муколитических) и противокашлевых средств, как правило, нецелесообразно. Средства, применяемые для лечения отека легких Для восстановления нарушенного внешнего дыхания при отеке легких используют такие направления воздействия как уменьшение кровенаполнения (и гидростатического давления) сосудов малого круга кровообращения и проницаемости альвеолярно- капиллярных стенок Кровенаполнение сосудов легких можно снизить, уменьшая массу циркулирующей крови (ОЦП). С этой целью используют быстро действующие мочегонные средства. Чаще всего вводят внутривенно фуросемид. При токсическом отеке легких (но не при отеке сердечного происхождения) можно использовать осмотический диуретик маннит. Уменьшение выброса крови правым сердцем и наполнения кровью сосудов легких, достигается применением сосудорасширяющих ЛВ, расширяющих венулы и вены, вызывающих депонирование крови в емкостных сосудах большого круга, снижение ЦВД и венозного возврата. Пригодны средства, уменьшающие нейрогенный тонус сосудов: ганглиоблокаторы (пентамин) или альфа-адреноблокаторы (фентоламин, дроперидол), а также миотропные спазмолитики: нитроглицерин, натрия нитропруссид. При развитии левожелудочковой недостаточности важно также расширение артериол, что уменьшает ОПС и увеличивает откачивание крови из малого круга. Для усиления откачивания крови можно применять сердечные средства (строфантин, коргликон), реже эуфиллин. Гипоксия, возникающая при заполнении части альвеол транссудатом, увеличивает проницаемость капилляров. Поэтому борьба с гипоксией при отеке легких – это способ понижения капиллярной проницаемости и прогрессирования отека. Для устранения гипоксии назначают ингаляции кислорода. Поступлению кислорода / воздуха в альвеолы препятствует образующаяся в дыхательных путях пена. Для подавления пенообразования применяют спирт этиловый и антифомсилан (пеногасители), уменьшающие поверхностное натяжение пузырьков пены и их образование. Антифомсилан в форме аэрозоля спиртового раствора с кислородом или обогащенным кислородом воздухом вводят ингаляционно с помощью носового катетера. Уменьшение проницаемости капиллярных мембран достигается применением глюкокортикоидных гормонов или их синтетических аналогов (преднизолон и др.). Ингибируя гиалуронидазу и препятствуя разжижению гиалуроновой кислоты, заполняющей поры основного межклеточного вещества стенки капилляров, они понижают проницаемость капилляров и препятствуют транссудации. СРЕДСТВА РЕГУЛЯЦИИ ФУНКЦИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ 103 В практике врача чаще всего возникает необходимость коррекции секреторной (желудка и состава желудочного сока, желчеобразовательной и желчевыделительной функции печени) и моторной функции ЖКТ. Средства коррекции секреторной функции желудка и состава пищеварительных соков Средства, применяемые при гиперацидных состояниях При гиперацидных состояниях (гиперацидный гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), чтобы предотвратить повреждения слизистых оболочек, можно 1.снизить секрецию желудка (местноанестезирующими, М-холиноблокаторами, блокаторами Н 2 -гистаминовых рецепторов, ингибиторами протонного насоса), 2.нейтрализовать соляную кислоту (антацидными средствами) и 3.защитить слизистую от повреждения (вяжущими и обволакивающими средствами). Местноанестезирующие средства Anaesthesinum. Применяют в таблетках по 0,3 (при необходимости или 3-4 раза в день). М-холиноблокаторы Pyrenzepinum Atropini sulfas. Применяют 0,1 % раствор в ампулах по 1 мл (п/к или в/м 2-3 раза в день). Extractum Belladonnae spissum Блокаторы Н 2 -гистаминовых рецепторов Ranitidinum. Применяют в таблетках по 0,15 (чаще 2 раза в день). Famotidinum Ингибиторы протонной помпы Omeprazolum Антациды Natrii hydrocarbonas Magnesii oxydum Aluminii hydroxydum Вяжущие и обволакивающие средства Bismuthi subnitras Almagelum Суспензия во флаконах по 170 мл (внутрь по 1-2 чайных (дозировочных) ложки за 30 мин до еды) Для исключения рефлексов, усиливающих или поддерживающих "желудочную" фазу секреции, обычно используют анестезин. Он уменьшает и рефлекторно обусловленные спазмы мышечного слоя, ослабляя боли, сопутствующие язвенному или воспалительному поражению слизистой оболочки желудка. М-холиноблокаторы уменьшают холинергические вагусные влияния на все типы секреторных клеток слизистой желудка, а также на гастрин- и гистамин - продуцирующие клетки. Это ведет к уменьшению объема желудочного секрета, продукции пепсиногена, общего содержания HCl и кислотности желудочного сока, содержания слизи в нем. Большинство М-холиноблокаторов существенно ингибируют базальную и стимулированную секрецию в дозах, которые угнетают моторную функцию органов ЖКТ и вызывают побочные эффекты: сухость во рту, тахикардию, нарушение аккомодации. Пирензепин блокирует М 1 -холинорецепторы нейронов мейснерового сплетения, но не М 3 - рецепторы секреторных клеток. В терапевтических дозах, снижающих продукцию HCl наполовину, он не угнетает моторики желудка и кишечника, сухость во рту и нарушения зрения выражены слабо. По продолжительности действия он сопоставим с атропином, что позволяет назначать его 2 раза в сутки. Конкурентные блокаторы Н 2 -гистаминовых рецепторов структурно сходны с гистамином. Эти вещества препятствуют активации главных и обкладочных клеток 104 гистамином из гистамин-продуцирующих клеток желудка. Уменьшается базальная и стимулированная (психогенно, пищей, растяжением стенок желудка и т.п.) желудочная секреция. Уменьшается содержание пепсина и кислоты в желудочном соке, повышается его рН (до 4-7), падает переваривающая сила. В отличие от холинонегативных средств блокаторы Н 2 -гистаминовых рецепторов не влияют на моторику ЖКТ, не изменяют частоты сердечных сокращений, хотя могут снижать ударный объем сердца и МОК, мало влияя на уровень САД. Продолжительность их антисекреторного действия составляет 6-12 часов. Наиболее мощным блокатором желудочной секреции является омепразол. В обкладочных клетках он превращается в трициклическое соединение, ковалентно связывающееся с остатком цистеина полипептидной цепи Н+/К+-АТФазы. Ингибируя фермент, омепразол угнетает как базальную, так и стимулированную кислую секрецию на протяжении 2-3 суток после однократного приема (30-80мг). Антациды - щелочные вещества, нейтрализующие соляную кислоту желудочного сока. Они бывают системного (всасываются в кровь) и несистемного (не всасываются из ЖКТ) действия. Первые представлены натрия гидрокарбонатом, нейтрализующем HCl желудочного сока с образованием углекислого газа (его образование, раздувая желудок, вызывает неприятные субъективные ощущения – подпирание диафрагмы, отрыжку): NaHCO 3 + HCl = NaCl + H 2 O + CO 2 Кислотная емкость натрия гидрокарбоната - наименьшая (13 ммоль/1 г препарата), но достоинством является быстрая нейтрализация кислоты. Всасывание гидрокарбоната в кишечнике увеличивает щелочные резервы крови (системное действие). Этих недостатков лишены несистемные антациды: магния оксид и алюминия гидроксид. Не вызывают газообразования: MgO + 2HCl = MgCl 2 + H 2 O Al(OH) 3 + 3HCl = AlCl 3 + 3H 2 O Кислотная емкость магния оксида - наибольшая (45 ммоль HCl/1г окиси магния). Действие препаратов магния и алюминия развивается медленнее и более продолжительно (алюминия гидроксид в течение 1,5 часов). Магния оксид (точнее Mg2+, не всасывающиеся в кишечнике) обладает послабляющим действием. Ионы алюминия не всасываются, поскольку образуют с фосфатами пищи нерастворимые соли. При длительном применении алюминия гидроксид вызывает запоры (вяжущее действие). Назначение антацидов существенно уменьшает кислотность желудочного сока. Но повышение рН содержимого желудка до 5-6 рефлекторно усиливает образование сока. Это проявляется после прекращения действия антацидов (синдром отмены). Дефекты индивидуальных веществ ослабляются при их комбинировании. «Альмагель» – комбинация магния оксида и алюминия гидроксида (в «Альмагеле А» добавлен анестезин, уменьшающий рефлекторное усиление кислотообразования), таблетки «Викалин», кроме натрия гидрокарбоната и др. компонентов, содержат висмута субнитрат, обладающий вяжущим действием и подавляющий жизнедеятельность Helicobacter pylori, способствующего развитию и прогрессированию гастрита и язвенного процесса. Средства, применяемые при гипоацидных состояниях При гипоацидных состояниях возникает необходимость в устранении нарушений желудочного пищеварения. Известные стимуляторы желудочной секреции (антихолинэстеразные средства и М-холиномиметики) не находят применения из-за многочисленных побочных эффектов (бронхоспазм, усиление моторики органов ЖКТ, слюнотечение, брадикардию и др.). Возможно применение витаминотерапии (В 6 , РР, С). Секреторное действие витамина В 6 (пиридоксин) обусловлено увеличением синтеза гистамина. Витамин С прямо, а никотиновая кислота косвенно (в составе НАД) усиливают образование и перенос протонов в цепи дыхательных ферментов в митохондриях. Возможно применение заместительной терапии: использование важнейших компонентов желудочного сока - пепсина и хлористоводородной кислоты - или микстуры, содержащей оба эти компонента. Заместительная терапия используется так же при недостаточной переваривающей активности кишечного и панкреатического соков с 105 помощью ферментных препаратов из поджелудочной железы убойного скота (панкреатин) или аналогичными препаратами (панзинорм, фестал), обогащенными компонентами (экстракт желчи, липаза, амилаза), способствующими пищеварению. Коррекция желчеобразования и желчевыделения Нарушения пищеварения из-за дефицита желчи в просвете кишечника – следствие ее недостаточного образования или нарушения ее выделения из-за дискинезий желчных путей (спастического или атонического типа), например, спазма сфинктеров желчных путей: Люткенса, находящегося в устье пузыря, Одди - в устье общего желчного протока и Мариццини - в печеночном протоке. Тонус сфинктеров может нарушаться как вследствие невротического нарушения иннервации, так и рефлекторно при заболеваниях желчных путей и других органов пищеварительного тракта. Желчегонными называют как средства, усиливающие образование желчи, так и способствующие выделению ее в двенадцатиперстную кишку: холеретики – усиливающие образование желчи Ac.dehydrocholicum «Allocholum» Коммерческое название таблеток, содержащих желчь животных и др. По 1-2 табл после еды. Oxaphenamidum (Osalmidum). Применяют таблетки по 0,25 (по 1- 2 табл перед едой). холеспазмолитики, облегчающие выход желчи в кишечник устранением спазма гладких мышц желчных путей. нейротропные спазмолитики (М-холиноблокаторы) Platyphyllini hydrotartras Применяют 0,2 % раствор в ампулах по 1 мл (п/к, в/м, в/в при необходимости или 2-3 раза в день), таблетки по 0,005. Atropini sulfas Применяют 0,1 % раствор в ампулах по 1 мл (п/к или в/м 2-3 раза в день). Extractum Belladonnae spissum миотропные спазмолитики Papaverini hydrochloridum Nospanum холекинетики, способствующие выходу желчи из пузыря в кишечник за счет сокращения тела желчного пузыря Magnesii sulfas Холеретическим действием обладают все желчные кислоты (ЖК, дегидохолевая кислота, таблетки «аллохол»). Они усиливают как холесекреторную функцию гепатоцитов, так и осмо-фильтрационную фазу желчеобразования, увеличивают объем образующейся желчи и скорость желчетока, содержание в ней ЖК, но не холестерина, что уменьшает вероятность образования желчных камней. Менее выраженное, но качественно сходное влияние оказывают действующие вещества кукурузных рылец или цветов бессмертника песчаного. Слабым холеретическим действием обладают салицилаты (салицилат натрия, ацетилсалициловая кислота); но оксафенамид (п-оксифенилсалициламид) оказывает сильное желчегонное действие, усиливая главным образом фильтрационные процессы желчеобразования. Вызываемый оксафенамидом холерез сопровождается повышением содержания в желчи билирубина, холестерина и др. органических веществ, но не ЖК. Оксафенамид оказывает также холеспазмолитическое действие. Его максимальный желчегонный эффект наблюдается через 2-3 часа после орального приема и продолжается 6- 8 часов. Холеретики применяются для лечения холангитов, хронических холециститов, холангиогепатитов, гепатитов и циррозов печени. Хотя эти средства не купируют приступов печеночной колики, их применяют при желчнокаменной болезни, поскольку 106 систематическое (2-4 недели) назначение этих средств уменьшает тяжесть в правом подреберье, тошноту, рвоту, метеоризм, сопутствующие этим заболеваниям. Холеспазмолитики устраняют спазмы желчных путей и этим уменьшают интенсивность болевого синдрома при желчекаменной болезни, спастических дискинезиях желчных путей. В качестве холекинетика используют сульфат магния (50 мл 33 % раствора вводят в двенадцатиперстную кишку через зонд). Возникающее высокое осмотическое давление вызывает высвобождение энтерохромафинными и нервными клетками подслизистого слоя кишки холецистокинина. Поступая с кровью к специфическим рецепторам гладких мышц, холецистокинин вызывает расслабление сфинктеров Люткенса и Одди, сокращение мышц дна и тела желчного пузыря и эвакуацию пузырной желчи в кишечник. Темная концентрированная пузырная желчь (порция В) появляется в кишке через 10-15 минут. Аналогичным действием обладают не всасывающиеся в кишечнике сахара (сорбит, ксилит), способные при введении их концентрированных растворов (20,0 в 100 мл воды) создавать высокое осмотическое давление в двенадцатиперстной кишке. Холекинетические средства используются как с диагностической, так и лечебной целью при холециститах. При острых и хронических гепатитах, циррозах печени используют и гепатопротекторы, в частности легалон и силибор (Legalonum и Siliborum). Эти препараты, содержащие флавоноиды некоторых растений, не только действуют желчегонно, но и защищают гепатоциты от повреждения при воздействии на печень бактериальных и других токсинов, экзогенных ядов, поскольку усиливают обезвреживающую функцию печени и обладают свойствами антиоксидантов. |