фарма для иностранцы. Пособие по курсу фармакологии для иностранных студентов Донецк, 2009 2
 Скачать 1.23 Mb.
|
|
Средства, корригирующие моторную функцию желудка и кишечника Рвотные средства Необходимость искусственного вызывания рвоты возникает в практике врача сравнительно редко, например, при необходимости удаления из желудка недоброкачественной пищи, ядовитых грибов или ягод, которые трудно удалить путем промывания желудка. В качестве рвотного ЛВ используют дофаминомиметик апоморфина гидрохлорид (Apomorphini hydrochloridum). Это вещество легко проникает через ГЭБ и активирует дофаминовые (Д 2 ) рецепторы нейронов триггерной зоны рвотного центра, вызывая через 3-5 мин. после п/к введения состояние предрвоты (nausеa: тошнота, слюнотечение, учащение дыхания и т.д.), спустя 5-10 мин. наблюдаются одно- или многократные акты рвоты. Апоморфин используют для лечения хронического алкоголизма, вырабатывая условнорефлекторную реакцию отвращения к запаху алкоголя. Это помогает избавиться от влечения к алкоголю. Противорвотные средства Их применяют при лечении неукротимой рвоты беременных, для купирования и профилактики рвоты, возникающей при лучевой и химиотерапии онкобольных, при лучевой болезни. Противорвотным действием обладают вещества с антидофаминовой, антисеротониновой и М-холиноблокирующей и антигистаминовой активностью. К их числу относятся: Нейролептики Triftazinum Применяют в таблетках по 0,005 и 0,01 (1-4 мг в день) и 0,2 % раствор в ампулах по 1 мл (в/м до 6 раз в день). Haloperidolum Sulpiridum Средства избирательного действия 107 Metoclopramidum Применяют в таблетках по 0,01 (3 раза в день) или 0,5 % растворе в ампулах по 2 мл (в/м при необходимости) Tropisetronum Трописетрон избирательно блокирует серотониновые (НТ 3 ), а метоклопрамид – серотониновые и дофаминовые (Д 2 )) рецепторы нейронов триггерной зоны рвотного центра в дозах не угнетающих ЦНС. Эти вещества, подавляя токсическую рвоту, менее активны при рвоте рефлекторной природы и не эффективны при рвоте, вызванной возбуждением вестибулярного аппарата при укачивании. Синдром укачивания купируется центральными холинолитиками (скополамин; аэрон) или противогистаминными средствами. Средства, усиливающие моторику желудка и кишечника Нарушение двигательной функции желудка обычно проявляется его акинезией (атонией). Коррекция двигательной функции в этом случае достигается назначением метоклопрамида. Он устраняет угнетение импульсного высвобождения медиатора холинергическими (вызываемое серотонином и дофамином) и симпатическими нейронами (под влиянием серотонина). Способствует расслаблению пилорического сфинктера и эвакуации содержимого желудка. Таким образом, восстанавливается нормальная нервная регуляция мышц желудка. Атония кишечника часто возникает после травматичных оперативных вмешательств на органах брюшной полости или таза. Послеоперационную атонию кишечника устраняют назначением антихолинэстеразных веществ (прозерина, пиридостигмина), усиливающих влияние холинергических нервов на мышцы кишечника. Подобным действием обладает и метоклопрамид. Для стимуляции пропульсивной деятельности применяют слабительные средства, которые вызывают или облегчают акт дефекации. По особенностям фармакокинетики и применения, слабительные средства подразделяют на две группы: 1. Средства, действующие на весь кишечник Cолевые слабительные Magnesii sulfas Применяется внутрь по 20-30,0 (столовая ложка) при необходимости Растительные масла: Ol. Ricini (касторовое масло). 2. Средства, действующие преимущественно на толстый кишечник. Средства растительного происхождения, содержащие антрагликозиды: Folia Sennae (листья сенны) Cortex Frangulae (кора крушины) Radix Rhei (корень ревеня) Синтетические средства, структурно сходные с генинами антрагликозидов Bisacodylum Применяют таблетки по 0,005 (1 раз в день, можно на ночь) Phenolphtaleinum Isapheninum Солевые слабительные, назначаемые внутрь в больших дозах, стойко повышают осмотическое давление в просвете кишечника, т.к. ионы магния и сульфата не всасываются. Это нарушает всасывание в кишечнике воды, поступающей с пищей, питьем, в составе слюны, желудочного и кишечного соков, сока поджелудочной железы, желчи (6 – 8 л/сут). Касторовое масло (масло клещевины) под влиянием липазы поджелудочной железы подвергается гидролизу. Образующаяся жирная ненасыщенная рициноловая кислота активирует аденилатциклазу эпителиальных клеток ворсинок слизистой оболочки кишечника и повышает концентрацию цАМФ в этих клетках (подобно холерному токсину). Подавляется всасывание воды ворсинками и усиливается ее секреция в просвет кишечника. В итоге, как солевые слабительные, так и касторовое масло разжижают содержимое кишечника, а растяжение его стенок увеличенным объемом рефлекторно усиливает 108 перистальтику, что обеспечивает опорожнение тонких и толстых кишок. Эффект солевых слабительных средств развивается вскоре после приема (в зависимости от количества выпитой воды через 1-4 часа), что позволяет использовать их для срочного опорожнения всего кишечника для удаления ядовитых продуктов, медленно всасывающихся ядов, гельминтов, парализованных предварительным применением противоглистных средств (только солевые слабительные!), при острых запорах (копростазах). При использовании слабительных, содержащих антрагликозиды, в толстой кишке при участии микроорганизмов происходит сбраживание их сахарных компонентов и освобождение генинов. Действуя на слизистую оболочку толстого кишечника, генины или их аналоги частично ингибируют Na, K-АТФазу базальной мембраны эпителиальных клеток, что затрудняет транспорт Na+ из просвета кишечника и вторично уменьшает всасывание воды. Отчасти из-за увеличения объема разжиженного содержимого, отчасти ввиду раздражающего влияния веществ на окончания афферентных нервов рефлекторно усиливается перистальтика толстого кишечника и облегчается дефекация. Медленное развитие послабляющего эффекта (через 8-12 часов после приема) и преимущественное влияние на толстые кишки позволяет применять указанные слабительные средства при хронических атонических ("привычных") запорах, но делает их не пригодными для экстренного очищения кишечника. Средства, понижающие моторику желудка и кишечника Избыточная моторика кишечника в форме периодически возникающих спазмов гладких мышц тонкого, реже толстого, кишечника, сопровождающихся приступами болей («кишечная колика») устраняется назначением М-холиноблокаторов (экстракт белладонны, метацин, атропин и т.п.) или миотропных спазмолитиков (папаверина гидрохлорид, ношпа). Те же средства могут применяться при спастических запорах, характеризующехся задержкой дефекации и стулом в форме "овечьего кала". При диарее в качестве противопоносных средств можно применять вяжущие и обволакивающие средства (см.), а также лоперамид. Он понижает тонус мышц и перистальтику кишечника, одновременно повышая тонус анального сфинктера. Эти эффекты лоперамида, обусловлены активацией опиатных рецепторов (дельта - и мю - типа) в холинергических интрамуральных нейронах кишечника, что препятствует высвобождению ими ацетилхолина. После орального приема действие развивается быстро и продолжается 4 - 6 часов. Через ГЭБ лоперамид не проникает. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ Отравления — нарушения здоровья, вызванные веществами экзогенного происхождения. В силу этого в патогенезе любого отравления существуют такие общие этапы как всасывание, распределение и элиминация. Взаимодействие с молекулярным субстратом (первичная токсикологическая реакция) вызывает специфические изменения функций, сопровождаемые вторичными неспецифическими следствиями, в том числе нарушениями жизненно-важных функций. Общность патогенеза позволяет использовать для лечения отравлений общие группы мероприятий (принципы лечения отравлений): 1.Удаление невсосавшегося яда и предупреждение его дальнейшего всасывания. 2.Обезвреживание всосавшегося яда и устранение его резорбтивных токсических эффектов. 3.Уменьшение концентрации яда в крови и в тканях и ускорение его выведения. 4.Восстановление нарушенных жизненно-важных функций. 1. Содержание мероприятий первой группы определяется путями поступления яда в организм. При попадании его через дыхательные пути используют меры неспецифического характера, направленные на защиту органов дыхания (фильтрующий или изолирующий противогаз) и удаление пострадавшего из опасной зоны. При нахождении яда на коже и слизистых оболочках удаляют механически, смывают водой или другими растворителями, 109 нейтрализуют или разрушают соответствующими реагентами (кислоты - щелочами и наоборот, иприт – растворами хлорамина, ФОС – растворами щелочей и т.п.). При поступлении яда через рот в первые 3-4 часа, когда яд еще находится в желудке, его следует устранить промыванием, а при содержании в крупных фрагментах пищи (отравление грибами или ягодами) – рвотой. Для удаления яда из кишечника назначают солевые слабительные. Для предотвращения всасывания яда можно адсорбировать его активированным углем, перевести в нерастворимое состояние (танин при отравлении алкалоидами, противоядие металлов при отравлении солями и соединениями ртути) и разрушить (перманганат калия при отравлении органическими веществами), уменьшить всасывание с помощью вяжущих и обволакивающих средств. 2.Для обезвреживания всосавшегося яда используют его химические антагонисты. В частности, при отравлении соединениями ртути, мышьяка и висмута инъецируется унитиол, ковалентно связывающий эти металлы; при отравлении свинцом, кадмием, кобальтом, редкоземельными и некоторыми радиоактивными металлами используется тетацин-кальций, образующий с ними хелаты, а при отравлении синильной кислотой и ее солями применяют тиосульфат натрия, превращающий цианиды в роданиды. Для устранения токсических эффектов ядов используют реактиваторы биосубстрата и функциональные антагонисты. Реактиваторы – вещества, восстанавливающие функциональную активность поврежденного субстрата. Например, дипироксим возобновляет ферментативную активность холинэстеразы, блокированной ФОС; угнетенную цианидами активность цитохромоксидазы можно восстановить с помощью метгемоглобина (для его образования используют метиленовый синий). К числу функциональных антагонистов можно отнести налоксон (при отравлении опиатами), аналептики (при отравлении алкоголем, снотворными), М-холиноблокаторы (при отравлении холинопозитивными средствами), норадреналин и другие вазопрессоры (при отравлении гипотензивными средствами) и т.п. 3.Понижение концентрации яда в крови и тканях достигается введением гипертонических и изотонических растворов, плазмозаменителей, обменным переливанием крови. Для ускорения элиминации вызвавших отравление веществ используют быстродействующие мочегонные средства (осмотические диуретики и петлевые салуретики), форсированный диурез, экстра и интракорпоральный диализ, гемосорбцию. 4.В качестве первоочередных средств восстановления жизненно-важных функций вводятся вещества, устраняющие сосудистую и сердечную недостаточность, усиливающие дыхание, корригирующие рН и объем крови и т.п. Необходимые сведения о средствах такого действия изложены в предшествующих главах. К средствам лечения отравлений примыкают вещества для борьбы с патологией, вызванной ионизирующей радиацией. Существуют два независимых направления этой терапии: Предупреждение лучевых поражений (в т.ч. при радиотерапии опухолей) и ускорение выведения радионуклидов. Средства, предупреждающие лучевые поражения, называются радиопротекторами. Так как механизм воздействия ионизирующей радиации в значительной степени связан с образованием свободных радикалов, то в качестве радиопротекторов используются различные антиоксиданты, гипоксанты (метгемоглобин-образователи), серосодержащие вещества (цистамина дигидрохлорид, цистеин, метионин) и др. Используется также ускорение выведения радионуклидов с помощью сорбентов (уголь активированный, энтеросорбент КСП, энтеросгель и др.), а также комплексонов (пентацин, тетацин-кальций). Препараты. Unithiolum. В ампулах по 5 мл 5 % раствора. Вводится в/м в дозе 1 мл / 10 кг 3-4 раза в день. Dipiroximum. В ампулах по 1 мл 15 % раствора. П/к, в/м или в/в от 1-3 до 7-10 мл в 3-4 приема. 110 Tetacinum-calcium Natrii thiosulfas. В амп. по 5, 10 и 50 мл 30 % раствора. В/в до 50 мл. Methylenum coeruleum. В амп. по 20 и 50 мл 1 % раствора в 25 % растворе глюкоза. (Chromosmonum.). В/в до 50-100 мл. Cystamini dihydrochloridum. Таблетки по 0,2. За час до облучения по 0,2. 0,8 в сутки в течение всего курса облучения. МОДУЛЬ 3. ПРОТИВОМИКРОБНЫЕ И ПРОТИВОПАРАЗИТАРНЫЕ СРЕДСТВА Фармакология изучает не только средства, используемые для воздействия на клетки и органы человека, но и на паразитирующие в нем живые организмы: одноклеточные (противомикробные средства) и многоклеточные (противопаразитарные средства). Вещества с противомикробной активностью делят на дезинфицирующие, антисептические и химиотерапевтические. Дезинфицирующие (от лат. de - устранение, греч. infectio - заражение) — средства, применяемые для уничтожения возбудителей во внешней среде (предметы ухода за больным, инструментарий, мебель, жилые помещения и т. д.). Антисептические (от греч. anti-против, septicоs-гнилостный) — средства, применяемые для воздействия на возбудителей на поверхности тела и в полостях (коже, слизистых оболочках) человека (и животных). Химиотерапевтические — вещества избирательного (направленного, селективного) действия, применяемые для резорбтивного лечения инфекций, инвазий и опухолевых заболеваний. Эти вещества различаются по способности действовать на организм человека. Для химиотерапии пригодны только вещества избирательно подавляющие жизнедеятельность возбудителей без существенных изменений функций организма человека (макроорганизма). Количественно избирательность характеризуется химиотерапевтический индексом П. Эрлиха (основателя научной химиотерапии), равным отношению максимально переносимой организмом человека без вреда для него дозы к минимальной лечебной, т.е. подавляющей жизнедеятельность возбудителя, дозе. Для химиотерапевтических средств индекс должен быть много больше 1 (у антисептических и дезинфицирующих средств ХИ может примерно равен 1). Способность веществ подавлять жизнедеятельность микроорганизма, не изменяя таковой макроорганизма (человека) будет в дальнейшем называться химиотерапевтической избирательностью. Её не следует путать со способностью подавлять одни виды возбудителей, не действуя на другие: противомикробная избирательность. По происхождению противомикробные средства делят на антибиотики и синтетические вещества. Антибиотики — вещества биологического (микробного, грибкового, растительного или животного) происхождения, подавляющие жизнедеятельность возбудителей инфекций или опухолевые клетки. По технологии получения антибиотики бывают биосинтетические (природные), полусинтетические и синтетические. К первым относят вещества создаваемые организмами-продуцентами спонтанно или при внесении в среду культивации веществ - предшественников (затравок). Ко вторым - вещества, получаемые путем искусственной химической модификации продуктов, созданных природными продуцентами. К третьим - синтетические вещества, тождественные или близкие структуре природных антибиотиков. Синтетические противомикробные средства - искусственно созданные вещества, не имеющие природных аналогов и предшественников. Противомикробные средства можно классифицировать не только по способу получения, но и по другим признакам. По спектру (набору чувствительных возбудителей) различают средства узкого спектра: действующие на возбудителей сравнительно однородных по таксономическим, тинкториальным или морфологическим признакам, которым противопосталяют средства широкого спектра, сочетающие в своем спектре 111 существенно разные таксономические группы возбудителей (не только классические бактерии, но также риккетсии, хламидии и иногда простейшие). По типу противомикробного действия различают: вещества, вызывающие гибель возбудителя (такие вещества называют цидными; в зависимости от типа возбудителя - бактерицидными, фунгицидными, вирулицидными и т. д.); вещества, вызывающие прекращение роста и размножения (статические: соответственно бактериостатические, фунгистатические и т. д.). Обычно бактерицидным действием обладают вещества, нарушающие защитные структуры клеток (стенки, цитоплазматической мембраны), или вещества, необратимо повреждающие другие жизненно важные структуры. АНТИСЕПТИКИ И ДЕЗИФИЦИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА Антисептические средства применяются с профилактической (обработка мест инъекции, операционного поля, рук) или терапевтической (лечение гнойничковых поражений кожи, ран, ожогов, гнойных воспалений полостей) целью. Дезинфицирующие средства также применяются с профилактической целью (обработка инструментария, помещений) или для текущей и окончательной дезинфекции (в очагах инфекции). Антисептики и дезинфектанты, как правило, лишены противомикробной и химиотерапевтической избирательности, т.к. вступают в химические взаимодействия с органическими компонентами любых клеток. Механизм их действия чаще всего связан с денатурацией белка и нарушением целостности защитных мембранных структур микробов, реже с ингибицией ферментов, воздействием на ДНК нуклеоида Эти вещества классифицируют по химической структуре. Часть их применяется исключительно в качестве антисептиков (производные нитрофурана, красители, соединения металлов, кислоты и щелочи), некоторые – и как антисептики и как дезинфектанты (окислители, галогенсодержащие вещества, детергенты, алифатические спирты), есть вещества, которые практически используются лишь для дезинфекции (хлорная известь, формальдегид, фенол). Для оценки относительной активности антисептиков и дезинфектантов их сравнивают в одинаковых условиях с эталонным веществом (фенолом). Отношение равноактивных концентраций фенола и используемого вещества называется феноловым коэффициентом. В реальных условиях конечный результат действия (цидное или статическое) антисептиков и дезинфектантов определяется не только механизмом действия, но и рядом других условий: 1. Используемой концентрации вещества. В непрерывном ряду возрастающих концентраций отсутствие эффекта (подпороговые концентрации) сменяется вначале обратимым повреждением (бактериостатический эффект), постепенно переходящим в бактерицидное действие. 2. Температурой. Так как скорость химических реакций увеличивается при росте температуры, то выраженность противомикробного эффекта также возрастает. 3. Временем экспозиции. Чем дольше время контакта, тем больше глубина диффузии вещества в клетку и соответственно сильнее действие. 4. Степенью диссоциации вещества. Чем она больше, тем сильнее противомикробное действие веществ. 5. рН среды. Значимый фактор, но одни вещества (красители) эффективнее в щелочных, другие (галогеносодержащие) в кислых средах. 6. Природой возбудителя. Более чувствительны вегетативные формы, менее – грибы, вирусы и споры. Из вегетативных форм наиболее чувствительны возбудители кишечной группы, затем гноеродные микробы, наиболее стойки кислотоустойчивые микробы (микобактерии). Простые вирусы менее чувствительны к химическим веществам, чем сложные. 7. Наличием органических загрязнений в среде воздействия. Из-за неспецифического химического взаимодействия с органическими веществами противомикробное действие |