фарма для иностранцы. Пособие по курсу фармакологии для иностранных студентов Донецк, 2009 2
 Скачать 1.23 Mb.
|
|
КОРРЕКТОРЫ ИОННОГО СОСТАВА И ОБЪЕМА ЦИРКУЛИРУЮЩЕЙ ПЛАЗМЫ Средства коррекции ионного состава и кислотно-щелочного равновесия крови Natrii chloridum. Применяют изотонический раствор во флаконах по 200 мл и 400 мл Kalii chloridum. Применяют 4% раствор в ампулах по 50 мл Pananginum Calcii chloridum Natrii hydrocarbonas. Применяют 4% раствор в ампулах по 20 мл Trisaminum Ammonii chloridum Коррекция гипонатриемии. Используются изотонический (0,9 %) и гипертонический (10 %) раствор натрия хлорида. Изотонический раствор натрия хлорида вводят внутривенно и подкожно (капельно). При необходимости объем вводимого раствора может достигать 3 л в сутки. Гипертонический раствор натрия хлорида вводят внутривенно по 10-20мл. Коррекция гипокалиемии. Используют калия хлорид и панангин. Калия хлорид можно вводить внутрь в порошке, таблетках или растворе (10 %) после еды по 1,0 4-6 раз в день с уменьшением суточной дозы по мере развития терапевтического эффекта. В тяжелых случаях калия хлорид вводят внутривенно в виде 4 % раствора, который разводят в 10 раз изотоническим раствором (лучше, глюкозы. Иногда добавляют инсулин). Панангин – смесь аспарагинатов калия и магния в виде драже (аналогичны таблетки аспаркам) и в ампулах. Полагают, что аспарагинат является переносчиком К+ и Mg2+ и облегчает их проникновение внутрь клеток. Коррекция гипокальциемии. Используют Calcii chloridum. Препарат вводят внутрь или внутривенно (ампулы 10 % раствора) струйно (очень медленно). Внутрь используют 5-10 % раствор, который назначают по 10- 15 мл 2-3 раза в день. Коррекция рН. Для коррекции ацидоза используется натрия гидрокарбонат, являющийся основным буфером плазмы крови. Его назначают внутрь (в дозах 3,0-5,0) или внутривенно (до 150 мл 4 % раствора) под контролем кислотно-щелочного равновесия. Применяют также органическое основание трисамин внутривенно в виде 3,66 % раствора из расчета 500 мл на 60 кг массы тела за 1 час. Для коррекции алкалоза используют аммония хлорид. Его вводят внутрь в суточной дозе 6,0-12,0. Аммиак из аммония включается в состав мочевины, а остающаяся соляная кислота служит источником протонов устраняющих алкалоз. Средства коррекции дефицита объема циркулирующей крови – плазмозаменители. Солевые и другие неколлоидные лазмозаменители Sol. Natrii chloridi isotonica (флак. по 200 и 400 мл) Sol. Natrii chloridi composita (флак. по 200 и 400 мл) Sol. "Trisolum" Sol. Glucosi. Изотонический (5 %) и гипертонические (10 и 40 %) в амп. по 10, 20 и 50 мл и флаконах по 200 и 400 мл. Коллоидные заменители Neohaemodesum (флак. по 100, 200 и 400 мл) Rheopolyglucinum 83 Polyglucinum (флак. по 100, 200 и 400 мл) Плазмозамещающие растворы используются прежде всего при гиповолемическом синдроме, который является важнейшим патогенетическим фактором шока. Простейший плазмозаменитель – изотонический (0,9 %) раствор натрия хлорида – изоосмотичен плазме крови. Сложные растворы натрия хлорида (типа раствора Рингера- Локка) могут дополнительно содержать натрия гидрокарбонат, хлориды калия и кальция, глюкозу. Более физиологичны, поскольку не только изоосмотичны, но и близки плазме по ионному составу. Солевые плазмозамещающие растворы используются при обезвоживании организма (дегидратационный синдром, дегидратационный шок), наблюдаемом при неукротимой рвоте, профузных поносах, холере, завороте кишок, длительном перегревании. Растворы, не содержащие макромолекулярных компонентов, не способны обеспечить стойкое устранение гиповолемии при многих видах шоков. Необходимые для этого, создающие онкотическое давление плазмозаменители получают растворением в солевом растворе коллоидобразующих веществ - пищевого желатина, декстранов (полимеров глюкозы), поливинилпирролидона, оксиэтилкрахмала и др. Они отличаются молекулярной массой коллоидных компонентов. Коллоидные растворы, содержащие высокомолекулярные вещества, обеспечивают длительное удержание введенной жидкости в сосудистом русле (полиглюкин на основе декстранов с ММ 70-80 кДа до 2-3 суток, реополиглюкин на основе декстранов с ММ 30-40 кДа до суток и более), улучшают гемодинамику, нарушенную при шоке (гемодинамические плазмозаменители). Эти растворы уменьшают вязкость крови, способствуют восстановлению кровотока в артериолах и капиллярах, уменьшают агрегацию форменных элементов крови, улучшают микроциркуляцию, увеличивают объем циркулирующей крови и МОК, повышают САД. Коллоидные растворы, содержащие низко- или среднемолекулярные вещества (неогемодез на основе поливинилпирролидона с ММ 8-10,5 кДа и реополиглюкин) используются в качестве дезинтоксикационных средств, т.к. коллоидные частицы адсорбируют токсины, что обеспечивает более полное их удаление. Их применяются при токсических формах острых желудочно-кишечных инфекций (дизентерия, сальмонеллезы), при ожоговой болезни в фазе интоксикации, при токсикозах беременных и т. п. Для дезинтоксикации в этих случаях используются и солевые растворы (а также растворы глюкозы), поскольку они быстро удаляются (за 50-80 мин) из кровяного русла вместе с токсинами. СРЕДСТВА, РЕГУЛИРУЮЩИЕ ФУНКЦИИ ИСПОЛНИТЕЛЬНЫХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ Средства, регулирующие функции исполнительных органов, могут прямо воздействовать на клетки этих органов, либо оказывать косвенное влияние, опосредованное гуморальными факторами и нервной системой. Регуляция функций исполнительных органов посредством ЛВ, действующих первично на ЦНС или эфферентную иннервацию, изложена ранее. АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА Средства, понижающие системное артериальное давление и применяемые для фармакотерапии гипертонической болезни и симптоматических артериальных гипертензий. Так как АД непосредственно определяется сердечным выбросом и общим периферическим сопротивлением сосудов, то существуют два основных направления лечения: понижение ОПС (расширение сосудов) и понижение МОК. Расширение сосудов может быть достигнуто влиянием на механизмы нервной регуляции сосудистого тонуса (нейротропные средства) или прямым и косвенным воздействие на собственный (миогенный) тонус сосудов (миотропные средства). 84 СРЕДСТВА, ПРЕИМУЩЕСТВЕННО СНИЖАЮЩИЕ ОПС. Нейротропные средства Вещества, угнетающие сосудодвигательный центр Clophelinum (Clonidini hydrochloridum) Methyldopa Ганглиоблокаторы Pentaminum. Применяют 5 % раствор в ампулах по 1 и 2 мл (в/м, в/в при необходимости). Симпатолитики Reserpinum. Применяют в таблетках по 0,0001 и 0,00025 (2-3 раза в день). Octadinum Альфа-адреноблокаторы. Prazosini hydrochloridum. Применяют в таблетках или капсулах по 0,001, 0,002 или 0,005 (2-4 раза в сутки). Droperidolum. Применяют 0,25 % раствор в ампулах по 5 и 10 мл (в/в или в/м при необходимости). Клофелин активирует альфа 2 -АР нейронов солитарного тракта, которые возбуждают центры блуждающего нерва, а через тормозные интернейроны снижают функцию сосудодвигательного центра. Снижается ОПС и МОК. Клофелин хорошо всасывается в ЖКТ, действие развивается через 2-4 часа и продолжается до 8 часов. Как адреномиметик, действующий на альфа 2 -АР гладких мышц сосудов, клофелин тотчас после внутривенного введения может повышать САД. Отменять клофелин необходимо постепенно во избежание «синдрома отдачи», т.е. резкого подъема САД после его отмены. Метилдофа хорошо всасываются в ЖКТ, снижает САД через 4-6 часов, которые необходимы для поступления вещества в мозг и превращения его в альфа-метил- норадреналин, действующий подобно клофелину. Метилдофа снижает ОПС, замедляет частоту сокращений сердца и уменьшает МОК; расширяя почечные сосуды и устраняя гипоксию почек, уменьшает ренин-ангиотензиновые влияния. Действие продолжается от 12 до 24 часов. Как клофелин, так и метилдофа угнетают ЦНС, вызывая вялость, сонливость, иногда депрессию. Миотропные средства Включают вещества, расслабляющие гладкомышечные клетки органов в результате прямого действия на миоциты (миотропные спазмолитики), и вещества, действующие на гуморальные системы регуляции тонуса сосудов (ингибиторы ренин-ангиотензинной системы – РАС). Миотропные спазмолитики с выраженным сосудорасширяющим действием Verapamilum. Применяют таблетки по 0,04 и0,08 (0,04-0,08 3 раза вдень) и 0,25 % растворе в ампулах по 2 мл (в/в 2-4 мл при необходимости). Nifedipinum Magnesii sulfas. Применяют 20 и 25 % раствор в ампулах по 5, 10 и 20 мл для в/в или в/м введение при необходимости. Dibazolum Apressinum (Hydralasini hydrochloridum) Minoxidilum Natrii nitroprussidum Механизмы действия. Все миотропные спазмолитики уменьшают концентрацию ионов кальция в цитоплазме миоцитов. Верапамил и нифедипин (блокаторы п/з Са-каналов) и ионы магния уменьшают вхождение кальция внутрь клеток. Миноксидил – активатор К- каналов, усиливает выход К+ из ГМК вследствие чего развивается гиперполяризация и 85 снижается проводимость Са 2+ потенциалозависимых каналов. Нитропруссид натрия действует подобно эндотелиальному релаксирующему фактору (оксиду азота), активируя цитоплазматический фермент гуанилатциклазу и повышая концентрацию цГМФ. Этот внутриклеточный посредник через протеинкиназу G нарушает взаимодействие актина и миозина, усиливает связывание внутриклеточного кальция и угнетает его высвобождение из депо. Верапамил и нифедипин (действующие 6-8 часов), апрессин (механизм не достаточно изучен, действует более 12 часов), миноксидил применяются для систематического лечения гипертонической болезни. Основным недостатком этих средств, являются компенсаторная тахикардия и увеличение МОК, нивелирующие их гипотензивный эффект. При в/в введении магния сульфат, дибазола (механизм действия изучен не достаточно) действие продолжается 1,5-3 часа. Их используют для купирования гипертонических кризов. Для этого же применяют инъекционный раствор верапамила, нитропруссид натрия, действующий 15 мин. Его вводят в/в капельно или струйно. Миотропными спазмолитиками являются также изохинолиновый алкалоид опия папаверин, его синтетический аналог ношпа и производное метилксантина эуфиллин. Все они угнетают фосфодиэстеразу, разрушающую цАМФ. Повышение концентрации цАМФ усиливает связывание ионов кальция внутриклеточными депо. При лечении гипертензий не находят особого применения. Средства, угнетающие ренин-ангиотензинную систему (РАС) РАС включает неактивный белок плазмы крови ангиотензиноген, который в результате последовательного действия ренина (фермента, выделяемого в кровь юкстагломерулярными клетками почек) и ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), превращается в ангиотензин-II, важнейший гуморальный регулятор уровня АД. Он через ангиотензиновые (АТ 1 ) рецепторы суживает сосуды и, действуя на надпочечник, повышает концентрацию минералокортикоида альдостерона в крови, что задерживает в организме натрий и воду и увеличивает объем циркулирующей крови. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента Captoprilum Enalaprilum Применяют таблетки по 0,005, 0,01 и 0,02 (по 1 табл. 1 -2 раза в день) Ингибиторы АПФ, препятствуя образованию ангиотензина-II, уменьшают миогенный тонус сосудов и объем циркулирующей плазмы, снижают не только диастолическое, но и систолическое АД. Увеличивают почечный кровоток и фильтрацию Na+, уменьшают реабсорбцию Na+ в канальцах, усиливая выведение солей Na с мочой. Кроме этого, они препятствуют разрушению брадикинина (АПФ разрушает его до неактивных «малых пептидов»). Каптоприл хорошо всасывается в ЖКТ. Его гипотензивный эффект развивается через 30-60 мин. и сохраняется 6-8 часов. Эналаприл действует аналогично, но более активен и не вызывает агранулоцитоза. Однако эналаприл обладает ототоксическим действием и может вызвать частичную потерю слуха. Накопление брадикинина в легких может вызывать навязчивый кашель. Блокатор ангиотензиновых-1 рецепторов Losartanum Блокаторы ангиотензиновых (АТ 1 ) рецепторов вызывают такие же эффекты как и ингибиторы АПФ. В связи с тем, что не возникает накопления брадикинина, отсутствует побочный эффект в виде сухого кашля. Непептидный блокатор лозартан существенно 86 снижает САД. При регулярном приеме может кумулировать и его антигипертензивное действие сохраняется до 24 часов, хотя период полувыведения не превышает 2-х часов. Средства, снижающие САД преимущественно уменьшая МОК Бета-адреноблокаторы (см. соответствующий раздел адренонегативных средств) Anaprilinum Metoprololum. Применяют в таблетках по 0,05 и 0,1 (2-3 раза в день) и 1 % растворе в ампулах по 5 мл (в/в дробно, начиная с 1-2 мл или капельно, при необходимости). Talinololum Atenololum Nebivololum Салуретики Hydrochlorоthiazidum. Применяют таблетки по 0,025 и 0,1 (1 раз в день утром). Furosemidum. Применяют таблетки по 0,04 (1-2 раза в первой половине дня). Spironolactonum. Вызываемое салуретиками уменьшение объема внеклеточной жидкости и циркулирующей плазмы, снижает МОК. Это действие преходяще, но при длительном введении небольших доз начинает снижаться ОПС и параллельно с ним уменьшается САД. Снижение ОПС обусловлено удалением ионов натрия из организма, понижением внеклеточной их концентрацию. Это облегчает работу Na-К-насоса и снижает концентрацию натрия внутри ГМК сосудов, что сопровождается увеличением мембранного потенциала (гиперполяризацией) ГМК и делает их менее чувствительными к сосудосуживающим гуморальным и нервным влияниям. Салуретики усиливают эффект гипотензивных средств с иным механизмом действия. Принципы комбинирования антигипертензивных средств Антигипертензивный эффект любого средства со временем уменьшается. Привыкание обусловлено компенсаторной активацией симпатической нервной системы и усилением секреции ренина. Способом преодоления привыкания и основой современной фармакотерапии артериальных гипертензий является комбинированное применение антигипертензивных средств. Рациональны лишь комбинации гипотензивных средств с разными механизмами действия. При гиперкинетической форме гипертонической болезни часто комбинируют бета-адреноблокаторы и салуретики, снижающие МОК разными путями. Из числа веществ, снижающих ОПС, применяют комбинации нифедипина и каптоприла. Наконец, рационально использовать комбинации, блокирующие компенсаторные реакции, в которых один компонент преимущественно уменьшает МОК, а другой ОПС. Например, блокаторы кальциевых каналов и салуретики. Некоторые комбинации выпускаются в виде готовых лекарственных форм. Например, адельфан (дихлотиазид, резерпин и апрессин (дигидролазин)). АНТИГИПОТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА Гипотензия может быть обусловлена разными механизмами. Клинически различают такие формы гипотензии как острая сосудистая недостаточность (падение сосудистого тонуса) и снижение давления при шоке, обусловленное гиповолемией и снижением перфузии тканей. Устранение сосудистой недостаточности требует сужения сосудов, что можно достичь тремя способами: активируя сосудодвигательный центр аналептиками, имитируя 87 или усиливая влияние симпатических нервов адреномиметиками (прежде всего альфа-АМ), прямо активируя миоциты сосудов миотропными вазоконстрикторами. Аналептики показаны лишь при сосудистой недостаточности центрального происхождения, т.е. обусловленной угнетением сосудодвигательного центра (при наркозе фторотаном, эфиром, тиопенталом-натрия, отравлении алкоголем, снотворными или при некоторых инфекционных заболеваниях (крупозная пневмония)). Аналептики неэффективны при недостаточности периферического происхождения (при передозировке ганглиоблокаторов, симпатолитиков и веществ с альфа-адреноблокирующей активностью (празозин, аминазин, дроперидол и др.) или при некоторых инфекциях (брюшной, сыпной тифы и др.)). В этом случае необходимо использовать альфа-адреномиметики или миотропные вазоконстрикторы (особенно при передозировке альфа - адреноблокаторов). Прямым вазоконстрикторным действием обладают вазопрессин и ангиотензин-II. Практическое применение находит не сам АТ-II, а его амид. Хотя ангиотензиамид расщепляется эндопептидазами тканей медленнее, чем АТ-II, его вводят внутривенно капельно, подбирая скорость введения достаточную для поддержания САД на необходимом уровне. Вазопрессин (Pituitrinum pro injectionibus) в качестве вазопрессора используется редко. Основное применение миотропные вазоконстрикторы находят при лечении острой сосудистой недостаточности (коллапса). Снижение САД при шоке не является показанием для применения вазопрессоров. В ряде случаев при геморрагическом, травматическом и ожоговом шоках они даже противопоказаны. Основным путем борьбы с гипотензией является компенсация гиповолемии с помощью плазмозамещающих растворов. Второе направление – понижение проницаемости капилляров с помощью глюкокортикоидов, что препятствует уменьшению ОЦП. При кардиогенном шоке необходимы средства, повышающие силу сердечных сокращений (дофамин). АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА Средства, применяемые для устранения или профилактики гипоксии миокарда и вызванных ею приступов стенокардии. Желательной цели – устранения гипоксии миокарда – достигают путем расширения коронарных артерий и увеличения притока кислорода или уменьшая потребность сердца в кислороде (снижая выполняемую сердцем работу). Для устранения (купирования) приступов стенокардии применяются только быстродействующие средства. Те средства, действие которых развивается медленно, но продолжается несколько часов, используют для профилактики стенокардии и инфаркта миокарда. Средства и классификация: Коронародилятаторы рефлекторного действия: Validolum. Жидкость, выпускаемая в таблетках по 0,06, капсулах по 0,05 или флаконах по 5 мл для применения под язык. Средства понижающие потребность миокарда в кислороде: бета-адреноблокаторы Anaprilinum Metoprololum Применяют в таблетках по 0,05 и 0,1 (2-3 раза в день) Talinololum Atenololum Средства, расширяющие коронарные артерии и понижающие потребность миокарда в кислороде: Нитраты и другие донаторы оксида азота Nitroglycerinum. Выпускается в таблетках по 0,0005, спиртовом и масляном 1 % растворе для сублингвального применения. Есть и другие формы выпуска. «Sustac-forte» Nitrosorbidum (Isosorbidi dinitras) Trinitrolong 88 Molsidominum Блокаторы медленных Са-каналов Verapamilum. Применяют таблетки по 0,04 и0,08 (0,04-0,08 3 раза в день) и 0,25 % раствор в ампулах по 2 мл (в/в 2-4 мл при необходимости). Nifedipinum Раздражающее средство, валидол, рефлекторно с холодовых рецепторов слизистой рта расширяет коронарные сосуды. Быстро развивающее (2-5 мин), но непродолжительное (до 20 мин) действие делает его пригодным только для купирования приступов. Вещество слабое и не надежное. Избирательные коронаролитики миотропного действия дипиридамол и карбокромен оказались клинически не очень эффективными. Бета-адреноблокаторы, устраняя стимулирующее действие симпатических нервов на сердце, уменьшают частоту, силу сердечных сокращений и выполняемую сердцем работу. Но коронарный кровоток не только не увеличивается, но может даже снижаться из-за сужения коронаров. Применяются для профилактики приступов, особенно при стенокардии напряжения. Нитраты представлены нитроглицерином (эфир азотной кислоты и глицерина). Нитраты усиливают образование оксида азота, эндотелиального релаксирующего фактора, что обеспечивает их миотропную спазмолитическую активность, особенно выраженную в отношении вен. Расширяют коронарные сосуды и увеличивают коронарный кровоток. Снижают пред- и постнагрузку на сердце. Уменьшение преднагрузки достигается расширением вен, уменьшением венозного возврата и наполнения кровью полостей сердца. Это снижает конечно - диастолическое давление в желудочках сердца, сдавление сосудов в толще стенки и усиливает коронарный кровоток, особенно в подэндокардиальном слое миокарда (хуже всего кровоснабжаемой зоне). Снижение постнагрузки – следствие расширения артериол большого круга кровообращения и снижения ОПС. Это обеспечивает опорожнение полостей сердца в систоле при меньшем напряжении миокарда и снижает потребность в кислороде. При сублингвальном применении эффект нитроглицерина развивается в первые минуты (до 5) и продолжается 30-40 мин., что позволяет использовать его для купирования приступов стенокардии (при любых клинических формах). Кратковременность высоко эффективного антиангинального действия нитроглицерина побудила разработку лекарственных форм, из которых нитроглицерин постепенно и длительно всасывается, поддерживая необходимый уровень в крови в течение нескольких часов. К ним относятся таблетки «Сустак» и «Нитронг», пленки «Тринитролонг». «Сустак» – двухслойная таблетка для приема внутрь. Наружный слой растворяется в желудочном соке, содержащийся в нем нитроглицерин обеспечивает эффект через 10-15 мин. Из внутреннего слоя нитроглицерин освобождается медленно и обеспечивает действие продолжительностью 4-6 час. Такую же быстроту и продолжительность действия обеспечивают полимерные пленки «Тринитролонг», пропитанные нитроглицерином и помещаемые на десне. Таблетки «Нитронг» назначают внутрь. Действие развивается через 2- 3 часа, продолжаясь 8-12 часов. Нитронг применяют при хронической коронарной недостаточности, он не пригоден для купирования приступов. По тем же показаниям используется нитросорбид — динитрат D-сорбида (моносахарид). Молсидомин улучшает коллатеральный кровоток, уменьшает агрегацию тромбоцитов. Как мощный венодилататор, уменьшает венозный возврат крови к сердцу, что снижает ударный и минутный объем кровотока, т.е. преднагрузку и выполняемую сердцем работу. При сублингвальном введении эффект молсидомина развивается через 10 минут, а продолжительность действия 6-8 часов. Его часто комбинируют с бета-адреноблокаторами. Частым осложнением применения нитратов является головная боль, связанная с расширением сосудов мозга (особенно венозных), реже наблюдается гипотензия и вызываемая ею рефлекторная тахикардия. Головные боли после приема препаратов 89 нитроглицерина не являются противопоказаниями к его применению, т. к. через 1-2 недели систематического их употребления исчезают (феномен привыкания). Блокаторы п/з Са-каналов (верапамил; нифедипин) расслабляют гладкие мышцы коронарных артерий, что увеличивает объемную скорость коронарного кровотока. Расширение артериальных сосудов большого круга кровообращения и снижение ОПС уменьшают постнагрузку на сердце. Снижение внутриклеточной концентрации Са2+ в миокардиоцитах ведет к уменьшению силы сокращений сердца, что также понижает потребность миокарда в кислороде. Верапамил внутрь используют для профилактики приступов стенокардии курсами от 2 до 6 недель, назначая ежедневно 3-4 раза. Внутривенно его вводят для купирования приступов стенокардии. |