фарма для иностранцы. Пособие по курсу фармакологии для иностранных студентов Донецк, 2009 2
 Скачать 1.23 Mb.
|
|
Антилибераторы гистамина и других посредников немедленных аллергических реакций Это вещества, нарушающие высвобождение БАВ из клеток депо (но не устраняющие их действие). Средства и классификация: Адреномиметики Adrenalini hydrochloridum Применяют в 0,1 % растворе в ампулах по 1 мл (п/к, в/м или в/в при необходимости) и флаконах по 10 мл местно. Fenoterolum Ephedrini hydrochloridum Применяют в таблетках по 0,025 (2-3 раза в день), 5 % раствор в ампулах по 1 мл (п/к, в/м при необходимости), капли для носа (2-3 % раствор). 70 Ингибиторы фосфодиэстеразы Euhpyllinum. Применяют таблетки по 0,15 (1-3 раза в день) и 24 % раствор по 1 мл (в/м при необходимости) или 2,4 % раствор в ампулах по 10 мл (в/в при необходимости). Cromolinum-natrium Глюкокортикоиды Prednisolonum. Применяют в табл. по 0,001 и 0,005 (1 и 5 мг) и 3 % раствор в амп. по 1 мл (для инъекций в/в, в/м). Methylprednisolonum Dexamethasonum Beclometasoni dipropionas Механизмы действия: Комплекс антигена с антителами-реагинами, адсорбированными на тучных клетках и базофильных лейкоцитах, вызывает их дегрануляцию, т.е. высвобождение гистамина и других БАВ. Этот процесс Са-зависим. Подавляют высвобождение вещества, которые снижают уровень ионов Са в цитоплазме. Смешанный (адреналин), непрямой (эфедрина гидрохлорид) и бета-адреномиметики (фенотерол, изадрин) через бета 2 - адренорецепторы активируют аденилатциклазу и повышают внутриклеточную концентрацию цАМФ, усиливающего поглощение Са 2+ эндоплазматическим ретикулюмом этих клеток. Аналогичное действие оказывают ингибиторы фосфодиэстеразы, фермента разрушающего цАМФ. Глюкокортикоиды, ингибируя фосфорилазу А 2 и препятствуя гидролизу фосфолипидов, повышают вязкость липидного матрикса, стабилизируют цитоплазматическую мембрану, угнетая поглощение глюкозы, угнетают энергообеспечение дегрануляции. Применение: Адреналин, как антилибератор, бронходилятатор и вазопрессор находит применение при комплексной терапии анафилактического шока, бронхоспазме. Обладающий аналогичными свойствами эфедрина гидрохлорид используют при аллергическом рините, бронхиальной астме. Бета-адреномиметики и эуфиллин обладают выраженным бронхорасширяющим действием, что вместе с антилиберирующим эффектом обусловливает их терапевтический эффект при бронхиальной астме. По этому же показанию используется кромолин. Но он не расширяет бронхов, а медленное развитие антилиберирующего эффекта ограничивает его ингаляционное применение профилактикой приступов бронхиальной астмы. Глюкокортикоиды при бронхиальной астме полезны как иммуносупрессоры (действие обеспечивается, так как болезнь имеет хроническое течение), антилибераторы медиаторов немедленной аллергии, средства, понижающие проницаемость капилляров и уменьшающие отек слизистой оболочки бронхов. Замедляют развитие привыкания к бета-адреномиметикам, замедляя десенситизацию бета-адренорецепторов. Кроме преднизолона, назначаемого внутрь, применяют беклометазона дипропионат в форме аэрозоля для ингаляционного введения (3-10 раз в сутки). Эффект наступает на 5-7 день. Противогистаминные антиаллергические средства В-ва, блокирующие Н 1 -гистаминовые рецепторы: Dimedrolum (Diphenhydramini hydrochloridum). Применяют в таблетках по 0,05 (1-3 раза в день) или 1 % растворе в ампулах по 1 мл (в/м или в/в при необходимости). Diprazinum (Promethazinum) Loratidinum Помимо названных имеются антиаллергические средства со смешанным действием. Например, кетотифен обладает свойствами антилибератора гистамина и блокатора Н 1 - гистаминовых рецепторов. Фенкарол не только блокирует эти рецепторы, но также активирует диаминоксидазу - фермент, разрушающий гистамин. Механизм действия: конкурентно блокируют Н 1 - гистаминовые рецепторы в посткапиллярных сфинктерах, стенке капилляров, окончаниях чувствительных нервов, гладких мышцах разных локализаций. 71 Применение: Способность противогистаминных средств понижать повышенную проницаемость капилляров, устранять зуд, отек позволяет использовать их при лечении аллергических ринитов и конъюнктивитов, аллергической крапивницы, аллергического отека лица (отек Квинке), сенной лихорадки, сывороточной болезни, анафилактического шока. При бронхоспазме и бронхиальной астме человека эти средства не применяются ввиду клинической неэффективности. Побочное действие противогистаминных средств проявляется в первую очередь их угнетающим влиянием на ЦНС. В антиаллергических дозах димедрол и дипразин обладают снотворным действием, а кетотифен и фенкарол - седативным. Все они усиливают действие наркозных, снотворных средств (могут применяться для потенцирования наркоза и лечения бессонницы) и алкоголя. Угнетающее влияние на ЦНС ограничивает их применение в амбулаторной практике, требует осторожности при назначении лицам, работающим на транспорте и с движущимися механизмами. Лоратадин — блокатор Н 1 - гистаминовых рецепторов 2-го поколения. Отличается более высокой активностью, отсутствием седативного и снотворного действия (не проникает через ГЭБ), а также медленной элиминацией, что позволяет применять его один раз в сутки. Лечение анафилактического шока Лечение анафилактического шока направлено на разные патогенетические стадии этой реакции, но главная цель состоит в нормализации АД. Лечение шока часто начинается с введения адреналина, который уменьшает высвобождение гистамина, обладает бронхорасширяющим, кардиостимулирующим, вазопрессорным действием и повышает САД, которое снижается иногда до критически низкого уровня. Так как основной причиной понижения АД является гиповолемия, обусловленная повышением проницаемости капилляров и выходом жидкой части крови в ткани, то вводят глюкокортикоиды (например, преднизолон), уменьшающие высвобождение медиаторов немедленной аллергии и понижающие проницаемость капилляров (вследствие ингибиции гиалуронидазы), что препятствует развитию гиповолемии. Тормозящее влияние на высвобождение гистамина и капиллярную проницаемость развивается при внутривенном введении через 20-40 минут. Введение антигистаминных веществ, устраняя влияние гистамина на проницаемость капилляров, также уменьшает гиповолемию и некоторые другие проявления анафилактического шока. Для уменьшении или ликвидации гиповолемии струйно и/или капельно вводят плазмозамещающие жидкости типа неогемодеза. ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА ЛВ, угнетающие патогенетические механизмы асептического воспаления в фазе альтерации, экссудации или пролиферации. Они уменьшают интенсивность и тормозят развитие асептического воспаления как аллергической природы, так и вызываемого воздействием физических (ожог, отморожение) или химических факторов (кислоты, щелочи, др. раздражающие вещества). В лечении воспаления, вызываемого возбудителями бактериальных, вирусных или паразитарных инфекций, могут использоваться как вспомогательные средства, но основой лечения в этом случае является этиотропная терапия, подавляющая жизнедеятельность возбудителей инфекционного (паразитарного) заболевания. Противовоспалительные средства (ПВС) делятся на местно и резорбтивно действующие. К последним относятся: стероидные (СПВС), нестероидные (НПВС) и ингибиторы протеолиза. ПВС РЕЗОРБТИВНОГО ДЕЙСТВИЯ 72 Стероидные противовоспалительные средства Prednisolonum Применяют в табл. по 0,001 и 0,005 (20-60 и более мг в сутки в 1-2 приема) и 3 % раствор в амп. по 1 мл (для инъекций в/в, в/м). Methylprednisolonum Dexamethasonum Эти средства угнетают все фазы воспаления. Уменьшение альтерации обусловлено ингибированием фосфолипазы А 2 , предотвращением гидролиза фосфолипидов, повышением вязкости липидного матрикса, стабилизацией цитоплазматических мембран и мембран лизосом, затруднением высвобождения лизосомальных гидролаз, что уменьшает повреждение клеток в очаге воспаления. Фазу экссудации глюкокортикоиды тормозят, уменьшая проницаемость капиллярных стенок. С одной стороны, это обусловлено ингибицией фермента гиалуронидазы, с другой - торможением образования гуморальных факторов, увеличивающих проницаемость капилляров: ПГЕ 2 , лейкотриенов, брадикинина. Уменьшение образования ПГЕ 2 и лейкотриенов из арахидоновой кислоты в очаге воспаления обусловлено ингибицией глюкокортикоидами фосфолипазы А 2 . Глюкокортикоиды ингибируют также калликреин - фермент, обеспечивающий образование брадикинина из брадикининогена. Снижение концентрации брадикинина и ПГЕ 2 уменьшает проницаемость капилляров и экссудацию, а понижение концентрации лейкотриенов (особенно В 4 ) уменьшает хемотаксис лейкоцитов и макрофагов в очаг воспаления. Таким образом, глюкокортикоидные средства уменьшают как плазматическую, так и клеточную инфильтрацию очага воспаления. Подавление пролиферативной фазы воспаления обусловлено действием глюкокортикоидов на геном, угнетением синтеза белков и усилением их катаболизма, подавлением деления и развития фибробластов, образующих грануляционную ткань. Осложнения, как правило, есть следствие чрезмерной выраженности их физиологического действия. Подавляя пролиферацию и развитие защитного грануляционного вала вокруг очага местной инфекции, могут провоцировать обострение и генерализацию местной инфекции. Нарушая образование простагландинов и синтез белка в быстро обновляющихся эпителиальных клетках, нередко вызывают язвенные поражения слизистой оболочки желудка. Угнетая калликреин и систему фибринолиза, повышают свертываемость крови и вероятность тромбообразования. Усиливая образование глюкозы (неоглюкогенез) из белков и жиров, могут вызывать стероидный диабет. Глюкокортикоиды обладают и минералокортикоидной активностью, (у синтетических она меньше, чем у природных, а метилпреднизолон практически лишен ее вообще), вследствие чего вызывают задержку ионов натрия и воды в организме, гипертензию, гипокалиемию. Это создает вероятность возникновения спазмов сосудов (напр., стенокардии) и сердечных аритмий. Увеличение экскреции ионов Са ведет к развитию остеопороза и деформации костей скелета (особенно у детей). Введение глюкокортикоидов в больших дозах подавляет кортикотропную функцию гипофиза, вызывает атрофию надпочечника и развитие острой надпочечниковой недостаточности после прекращения лечения - синдром отмены. Фармакология нестероидных ПВС НПВС - группа ЛВ, обладающих противовоспалительным, обезболивающим и жаропонижающим действием. К ним относятся производные: 73 орто-оксибензойной или салициловой кислоты Acidum acetylsalicylicum Применяют в таблетках по 0,25 и 0,5 (3-4,0 в 3-4 приема) Natrii salicylas фенилуксусной кислоты Diclofenaс-natrium Применяют в таблетках по 0,025 (по 1-2 таблетки 3 раза в день) индолуксусной кислоты Indometacinum фенилпропионовой кислоты Ibuprofenum орто-аминобензойной или антраниловой кислоты Ac. mephenamicum пиразолона Butadionum оксикамы Piroxicamum Meloxicamum. Противовоспалительное действие НПВС обусловлено главным образом подавлением фазы экссудации, отчасти угнетением альтеративных процессов. Их угнетающее влияние на пролиферацию клинически не обнаруживается. НПВС уменьшают экссудацию, снижая проницаемость капилляров. Это результат ингибиции ЦОГ и уменьшения синтеза ПГ, особенно ПГЕ 2 (не только повышает проницаемость капилляров, но и усиливает аналогичное влияние брадикинина и гистамина). Уменьшая плазматическую инфильтрацию, НПВС слабо угнетают клеточную инфильтрацию очага воспаления, т.к. не ингибируют липооксигеназу и образование лейкотриенов. Уменьшение образования ПГЕ 2 обусловливает влияние НПВС и на другие проявления воспаления: боль, гипертермию, гиперемию. НПВС умеренно угнетают фазу альтерации, ингибируя лизосомальные ферменты. НПВС используются прежде всего при асептическом воспалении с выраженной экссудацией (экссудативном плеврите, экссудативном гайморите, подагре). НПВС используют также для лечения ревматизма, ревматоидного артрита. Хотя их эффективность при этом меньше, чем глюкокортикоидов, но существенно меньше вероятность и тяжесть осложнений. НПВС хорошо всасываются в ЖКТ. Максимальные концентрации достигаются через 1,5-4 часа. Более 50% салицилатов и 90-99% бутадиона, индометацина и диклофенака связывается с белками плазмы крови. Медленная элиминация и высокая активность пироксикама позволяют назначать его 1 раз в сутки (обычно в дозе 0,02). Суточные дозы других препаратов назначаются в 3-4 приема. Побочные эффекты, присущие всем НПВС (см. также ненаркотические анальгетики), связаны с угнетением активности ЦОГ-1, которую большинство веществ угнетает сильнее, чем ЦОГ-2. Это способствует изъязвлению слизистой желудка (ЦОГ-1 эпителиальных клеток слизистой желудка, образуя простагландины цитопротективного действия, способствует сохранению ее целостности). Ульцерогенная активность выражена в наибольшей степени у ацетилсалициловой кислоты, бутадиона, индометацина. Возможны диспепсические расстройства (потеря аппетита, тошнота, иногда рвота, тяжесть или боли в эпигастральной области). Понижение свертываемости крови и агрегации тромбоцитов может вызвать кровоточивость. Возможна задержка Na+ и воды в организме, потому что ЦОГ-1 эпителиальных клеток восходящей части и кортикальных участков петли Генле регулирует почечный кровоток и усиливает реабсорбцию Nа+ и воды. Такие осложнения не характерны для селективных ингибиторов ЦОГ-2 мелоксикама, целекоксиба. 74 Отдельные НПВС могут вызывать присущие только им осложнения. Напр., бутадион и индометацин угнетают кроветворение, вызывают лейкопению и агранулоцитоз. Индометацин может нарушать функции ЦНС. Ингибиторы протеолиза Здоровые клетки защищены от повреждающего действия протеолитических ферментов специальными ингибиторами-полипептидами, ингибирующими трипсин, химотрипсин, а также калликреин, фибринолизин и др. протеазы. Их получают в виде препаратов новогаленового типа (контрикал из околоушных желез, пантрипин и гордокс из поджелудочных желез убойного скота). Понижая активность лизосомальных протеолитических ферментов, они уменьшают альтерацию клеток в очаге воспаления. Ингибируя калликреин, понижают образование брадикинина, уменьшают капиллярную проницаемость и экксудацию. Contrykalum (Aprotininum) Ингибиторы протеаз применяют для лечения острого и обострений хронического панкреатита. В физиологических условиях образование активного трипсина и химотрипсина из проферментов происходит в кишечнике, но при воспалении - в протоках самой поджелудочной железы. Это сопровождается самоперевариванием ткани железы и быстрым прогрессированием воспалительного процесса. Ингибируя трипсин и химотрипсин, контрикал и аналогичные ему препараты уменьшают интенсивность альтеративной фазы воспаления. Ингибиторы протеаз вводят внутривенно. Они могут повышать свертываемость крови и вызывать аллергические реакции. ПВС МЕСТНОГО ДЕЙСТВИЯ Для лечения воспалительных процессов слизистых оболочек и кожи применяют вяжущие (см.), обволакивающие, мягчительные средства (вазелин, ланолин) и некоторые ферментные препараты (трипсин, химотрипсин, рибонуклеазу). Их применяют местно при ожогах, пролежнях, ранах, гайморите и др. гнойно-некротических процессах для очищения воспаленной поверхности от некротических тканей, фибринозных пленок, сгустков крови (протеолитические ферменты разрывают пептидные связи в белках и полипептидах, способствуют отторжению), вязкого гноя (рибонуклеаза, деполимеризуя РНК, разжижает гной, гнойную мокроту) и т.д. Иногда их применяют как средства резорбтивного действия. При воспалении слизистых трахеи, бронхов растворы этих препаратов вводят ингаляционно, в некоторых случаях (гайморит, отит, ирит, иридоциклит) трипсин вводят внутримышечно, при экссудативном плеврите - в плевральную полость. Trypsinum crystallisatum Ribonucleasum amorphum ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЕЩЕСТВА, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ СИСТЕМЫ КРОВИ ЛЕКАРСТВЕННАЯ КОРРЕКЦИЯ СИСТЕМЫ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ I. Гемостатики - средства, способствующие остановке кровотечений. Бывают 1. местного действия; 2. резорбтивного действия; II. Средства профилактики и лечения тромбоэмболического синдрома: 1. антиагреганты - средства, уменьшающие агрегацию тромбоцитов; 2. антикоагулянты - средства, снижающие свертывание крови; 3. фибринолитические средства, вызывающие растворение фибрина тромбов. 75 Гемостатики 1.Гемостатики местного действия – используются для остановки наружных капиллярных кровотечений путем нанесения их на поврежденные участки кожи и слизистых. Adrenalini hydrochloridum. Применяют в 0,1 % растворе во флаконах по 10 мл местно. Sol. Hydrogenii peroxydum diluta Thrombinum Spongia haemostatica collagenica (губка кровоостанавливающая коллагеновая) Stylus haemostaticus (карандаш кровоостанавливающий) Адреналина гидрохлорид местно спазмирует артериолы, замедляет скорость кровотока, активируя альфа 2 -адренорецепторы тромбоцитов, способствует агрегации тромбоцитов, ускоряет процесс свертывания крови и тромбообразование. Используется для остановки носовых и ушных (при повреждении наружного слухового хода) кровотечений. Для этого в полости вводят тампоны, смоченные 0,1% раствором адреналина гидрохлорида. Перекись водорода при контакте с поврежденными тканями разрушается каталазами с выделением молекулярного кислорода, увеличивает площадь контакта крови с чужеродными поверхностями, что активирует систему свертывания. Имеет, вероятно, значение небольшое вяжущее действие и перемешивание. При контакте с кровью тромбин за 15-30 с. вызывает образование тромбов, которые способствуют остановке капиллярного кровотечения. Применяется только местно, при повреждениях и операциях на печени, почках и других паренхиматозных органах, при кровотечениях из костной полости, десен и др. Часто комбинируется с гемостатическими губками. Гемостатический карандаш содержит алюмо-калиевые квасцы. При контакте с ранами или ссадинами квасцы вызывают денатурацию белков, что обеспечивает остановку кровотечения. Используется при кровоточащих ссадинах, ранах, порезах. 2.Гемостатики резорбтивного действия коагулянты – ср-ва, повышающие свертывание крови Vikasolum Применяют таблетки по 0,015 (0,015-0,03 в 1-2 приема в течение 3-4 дней после чего делают перерыв) и 1% раствор в амп. по 1мл. Fibrinogenum антифибринолитики – ср-ва, угнетающие фибринолиз Acidum aminocapronicum. Применяют 5 % раствор во флаконах по 100 мл для в/в введения. Contrykalum (Aprotininum) Викасол - синтетический аналог витамина К. Способствует синтезу факторов свертывания (тромбопластина, проконвертина и др.) в печени, что ускоряет и усиливает свертывания крови. Действие препарата развивается через сутки независимо от пути его введения. Используют викасол при патологических состояниях, сопровождающихся капиллярной кровоточивостью, при гепатитах и циррозе печени; при кровоточащих язвах желудка, при лучевой болезни, при хронических капиллярных, геморроидальных и маточных кровотечениях. (При кровоточивости, связанной с непрочностью стенок сосудов (цинга) применяют витамины группы С и Р, дицинон.) Фибриноген – фактор свертывания, получаемый из плазмы крови доноров. При введении в кровоток (вводят внутривенно) повышает концентрацию фибриногена в плазме крови и вероятность его взаимодействия с тромбином. Это приводит к усилению и ускорению процесса свертывания крови. Используют при гипо- и афибриногенемии, при массивных кровотечениях, приводящих к снижению фибриногена в плазме крови. Аминокапроновая кислота угнетает активность фибринолизина и активаторов фибринолиза. В результате уменьшается скорость разрушения тромбов и ускоряется остановка кровотечения. Аминокапроновая кислота хорошо всасывается в ЖКТ, но для получения быстрого эффекта вводится внутривенно в виде 5% раствора (2,0-5,0 за один раз). |