фарма для иностранцы. Пособие по курсу фармакологии для иностранных студентов Донецк, 2009 2
 Скачать 1.23 Mb.
|
|
Транквилизаторы (анксиолитики) В-ва, избирательно устраняющие отрицательные эмоции, внутреннее напряжение, тревогу и страх. Средства и классификация: Бензодиазепиновые (БДТ) Diazepamum Применяют в таблетках по 0,005 (2-3 раза в день) и 0,5 % растворе в ампулах по 2 мл (в/в или в/м при необходимости). Phenazepamum Mezapamum (Medazepam) Небензодиазепиновые (анксио-селективные) Buspironum Эффекты: Транквилизаторы обладают противостраховым, противотревожным действием (анксиолитическим). Кромее того, производные бензодиазепина оказывают 52 седативное и даже угнетающее действие на ЦНС. Притупляют внимание, замедляют скорость мыслительных процессов, ухудшают память. Вызывают миорелаксацию и атаксию, т.к. понижают тонус скелетных мышц, усиливая ГАМК-ергическое торможение полисинаптических рефлексов мозжечка и спинного мозга. Вызывают сонливость, а феназепам и диазепам даже вызывают сон. Устраняя эмоциональное напряжение и тревогу, транквилизаторы способствуют наступлению сна при невротических состояниях. Эти вещества потенцируют эффекты наркозных и снотворных средств, опиатов, алкоголя, обладают противосудорожным действием. В меньшей степени седативно-гипнотические, миорелаксирующие и другие угнетающие ЦНС свойства присущи мезапаму, что позволяет использовать его, главным образом, в качестве противотревожного средства («дневной транквилизатор»). Эти свойства отсутствуют у анксио-селективных средств. Бензодиазепиновые транквилизаторы быстро всасываются в ЖКТ, их действие развивается через 15-40 мин, и продолжается от 4 до 8 часов. Наиболее продолжительно действие феназепама. Механизмы действия: Производные бензодиазепина, связываясь с аллостерическим (т.е. отличным от участка связывания ГАМК) участком ГАМК А рецепторов, повышают сродство рецепторов к медиатору, увеличивают частоту открытий встроенных в них хлорных каналов, увеличивают амплитуду ТПСП и торможение проекционных нейронов лимбических структур (фронтальная кора, миндалевидный комплекс). Помимо этого бензодиазепины уменьшают активирующее влияние ядер шва (способствующее усилению отрицательных эмоций) на структуры переднего мозга (усиливая торможение ГАМКергическими интернейронами), оказывают влияние на структуры лимбического мозга, коры больших полушарий. Избирательно действующие (небензодиазепиновые) анксиолитики угнетают функциональную активность серотонинергических нейронов ядер шва. Например, фенибут угнетает пресинаптическое высвобождение серотонина аксонами этих нейронов, активируя ГАМК В рецепторы, а буспирон понижает активность нейронов ядер шва при активации НТ 1А рецепторов в соматодендритных синапсах (эффект проявляется через две недели лечения). Показания к применению бензодиазепиновых транквилизаторов: 1) Невротические состояния с явлениями тревоги и страха; 2) Тревожный синдром 3) Премедикация с целью подавления эмоционального напряжения; потенцирование последующего наркоза; 4) Усиление действия снотворных средств и анальгетиков; 5) Патологически повышенный мышечный тонус при миозитах (напр., кривошея), артритах или спастических параличах; 6) Купирование эпилептического статуса; 7) Купирование психомоторного возбуждения (парентеральное введение в увеличенных дозах). Анксио-селективные транквилизаторы показаны при тревожном синдроме. Практика применения показывает очевидную полезность БДТ в тех случаях, когда они используются однократно или короткими курсами. Исключено амбулаторное применение у лиц, работающих на транспорте и у движущихся механизмов. Длительное применение может вызывать психическую зависимость. Нейролептики В-ва с угнетающим влиянием на ЦНС, способные подавлять характерные для психозов бред (мысли и высказывания не соответствующие реальности и не поддающиеся словесной 53 коррекции) и галлюцинации (ложные восприятия), либо устранять их эмоциональное переживание. Нейролептики- антипсихотики : Triftazinum (Trifluoperazini hydrochloridum). Применяют в таблетках по 0,005 и 0,01 (2-4 раза в день) и 0,2 % раствор в ампулах по 1 мл (в/м до 6 раз в день). Haloperidolum Sulpiridum Нейролептики-атарактики (от греч. ataraktos - безразличный, равнодушный): Aminazinum (Chlorpromazini hydrochloridum). Применяют в таблетках по 0,05 и 0,1 (2-3 раза в день) и 2,5 % раствор в ампулах по 1, 2, 5 и 10 мл (в/м или в/в при необходимости или до 3 раз в день). Droperidolum Применяют 0,25 % раствор в ампулах по 5 и 10 мл (в/в или в/м при необходимости). Clozapinum По химическому строению делятся на производные: фенотиазина (аминазин, трифтазин), бутирофенона (галоперидол, дроперидол), бензамида (сульпирид), дибензодиазепина (клозапин). Эффекты: Нейролептикам присуще психотропное и вегетотропное действие. Они обладают общеугнетающим действием на ЦНС. Сильнее, чем транквилизаторы, притупляют внимание, замедляют мышление, ухудшают запоминание; у животных затрудняют выработку и воспроизведение условных рефлексов. Все нейролептики потенцируют действие наркозных и снотворных средств, наркотических анальгетиков. Подавляя нисходящие облегчающие влияния РФ на спинной мозг, понижают тонус скелетных мышц. Психотропное действие включает антипсихотическое (антигаллюцинаторное, антибредовое, способность уменьшать дефицитные симптомы – ослабление когнитивных процессов) и эмоциотропное. Соотношение выраженности отдельных компонент позволяет разделить их на антипсихотики, которым присуще специфическое антипсихотическое действие, подавление лишь отрицательных эмоций, и атарактики, тотально подавляющие все эмоции, в том числе злобность, агрессивность, вызывая безразличие, равнодушие, атараксию, оказывающие вторичное, более слабое действие на продуктивную симптоматику. Вегетотропное действие проявляется понижением АД (атарактики обладают выраженным альфа-адреноблокирующим действием, прямо угнетают сосудодвигательный центр), подавлением рвоты токсического происхождения (следствие блокады ДА-рецепторов пусковой зоны рвотного центра), гипотермическим эффектом (понижают температуру тела на 1-3° C ниже нормального уровня), подавляют многие интероцептивные рефлексы. Механизм действия: Продуктивные симптомы (бред, галлюцинации) связывают с усилением угнетающих дофаминергических (ядер покрышки среднего мозга) и серотонинергических влияний на фронтальную кору, ослаблением торможения и избыточным возбуждением проекционных нейронов. Ослабевает фильтрующая функция неостриатума, контролирующего поступление сенсорной информации во фронтальную кору через таламус, не пропускающих в сознание сигналов, не соответствующих реальности. Нейролептики блокируют дофаминовые и серотониновые рецепторы (преимущественно постсинаптические) и усиливают фильтрацию. Эффект развивается через 3-6 недель систематического применения. Вызываемое нейролептиками растормаживание стрио- паллидарной системы сопровождается явлениями паркинсонизма. Дефицитные синдромы 54 имеют противоположную продуктивным природу и обусловлены ослаблением функций глутаматергической системы коры и влияний мезокортикальной дофаминергической системы. В этом случае эффективны атипичные нейролептики (сульпирид и клозапин), действующие преимущественно на пресинаптические дофаминовые рецепторы и усиливающие высвобождение дофамина. Они не вызывают экстрапирамидных нарушений. Нейролептики угнетают РФ ствола мозга, что обусловлено блокадой альфа- адренорецепторов и устранением НА-ергического возбуждающего влияния нейронов голубого пятна. Угнетая РФ, нейролептики снижают функциональную активность нервных клеток коры. Через посредство РФ и в результате прямого влияния на лимбические структуры нейролептики подавляют эмоции. Это действие существенно более выражено у атарактиков, обладающих и более выраженной альфа-адреноблокирующей активностью. Показания к применению. 1. Лечение психозов с выраженной продуктивной симптоматикой (антипсихотики). 2. При психотическом рече-двигательном возбуждении с явлениями страха, злобности и агрессивности показаны нейролептики-атарактики. 3. При психозах с дефицитными симптомами – клозапин (эффективно блокирует СT 2 - рецепторы нейронов переднего мозга). 2. Для лечения маниакальных состояний. Маниакальный синдром характеризуется «скачкой» идей и мыслей, речевым и двигательным возбуждением, укорочением длительности сна. В основе – усиление деятельности кортико-стриатно-таламо- кортикальной петли. Показаны нейролептики-атарактики, блокирующие альфа- адренорецепторы нейронов РФ и коры, что ведет к снижению их активности. 3. Для нейролептанальгезии. Это способ обеспечения хирургических вмешательств, основанный на усилении обезболивающего действия опиатов (фентанил) с одновременным угнетением эмоциональной сферы нейролептиком-атарактиком с кратковременным, 3-4 часа, действием (обычно дроперидол). Сохранность сознания позволяет общаться с больным во время операции. 4. Рвота центрального происхождения, возникающая при токсикозах беременных, отравлениях, при лучевой и химиотерапии онкобольных, лучевой болезни. Соли лития (Нормотимики) Средства, нормализующие настроение при маниакальном синдроме, маниакально- депрессивном психозе. - Lithii carbonas Соли лития нашли применение в психиатрической практике в качестве средств, подавляющих психотическое возбуждение, особенно эффективны при маниакальном возбуждении. Для купирования мании можно использовать лития оксибутират. При систематическом применении (месяцами, годами) соли лития (лития карбонат) обеспечивают профилактику как маниакальных, так и депрессивных фаз МДП, уменьшая продолжительность фаз и число госпитализаций больных. Антиманиакальное действие карбоната лития заметно через 7-12 дней систематического применения: становится менее выраженной "скачка" идей и мыслей, речевое и двигательное возбуждение, удлиняется продолжительность ночного сна, упорядочивается поведение. Антиманиакальное действия ионов лития обусловлено угнетением активности инозитол-1-фосфатазы и нарушением синтеза в нейронах фосфоинозитидов – субстрата ФЛС. При длительном введении препаратов лития нарушаются процессы трансдукции, запускаемые активацией альфа 1 , М 1 , СТ 2 рецепторов и снижается функциональная активность кортикальных нейронов. 55 Выделяются ионы лития почками медленно (50 % за 24 часа), т.к. хорошо реабсорбируются в канальцах почек. При назначении солей лития следует проводить контроль их концентрации в крови (не выше 1,6 мэкв/л), т.к. они легко кумулируют, особенно при нарушении выделительной функции почек, и могут вызвать отравление (рвоту, понос, нарушения координации, кому). Антидепрессанты (тимолептики) В-ва, нормализующие патологически пониженное настроение и устраняющие другие проявления депрессий. Средства: Ингибиторы МАО (селективные, ингибирующие МАО А, дезаминирующую НА, НТ) Pyrazidolum (Pirlindolum) Ингибирующие обратный захват моноаминов нейронами Неселективные (блокирующие захват НА, ДА и НТ), трициклические антидепрессанты Imizinum (Imipraminum). Применяют в таблетках по 0,025 (2-4 раза в день) и 1,25 %растворе в ампулах по 2 мл (в/м 2-3 раза в день). Amitriptylinum (Triptizolum) Селективные: преимущественно блокирующие захват серотонина Fluoxetinum Citalopramum преимущественно блокирующие захват норадреналина Maprotilinum Механизм действия: Депрессии связаны с ослаблением модулирующих норадрен- и серотонинергических влияний на нейроны лимбических структур. Это нарушает эмоциональную оценку жизненных событий, вызывает перманентное снижение настроения, чувство беспомощности, тревогу, нарушения сна и аппетита. Антидепрессанты – ингибиторы МАО усиливают везикулярное депонирование, а ингибиторы транслоказ моноаминов способствуют повышению уровня норадреналина и серотонина во внеклеточных пространствах мозга. При длительном применении антидепрессантов повышение уровня моноаминов в лимбических структурах мозга восстанавливает ее способность к адекватной эмоциональной оценке жизненных ситуаций. Эффекты При регулярном приеме антидепрессанты через 2-3 недели нормализуют патологически сниженное настроение (тимолептическое действие). Параллельно снижается чувство беспомощности, оживляется мышление, речь, межличностные контакты (психостимулирующий компонент действия, позволяющий использовать их при астенических формах депрессий, с явлениями апатии, заторможенности, безинициативности). Этот компонент особенно выражен у ингибиторов МАО. Некоторые антидепрессанты (например, амитриптилин) лишены психостимулирующего действия, но действуют седативно, ослабляя часто сопутствующие депрессии тревожные состояния. Показания: Применяются для лечения различных форм депрессий, как психотической, так и невротической природы (реактивные депрессии). Из-за высокой гепатотоксичности и несовместимости с некоторыми пищевыми продуктами (сыр, пиво, кофе) ингибиторы МАО применяют редко. Трициклические антидепрессанты, обладая выраженной М-холиноблокирующей активностью, вызывают свойственные атропину побочные эффекты: сухость во рту, тахикардию, нарушения 56 аккомодации, повышение внутриглазного давления. Они противопоказаны при глаукоме, атонии мочевого пузыря. Ноотропы (от греч. noos - мысль), нейрометаболические церебропротекторы В-ва, оказывающие влияние на высшие интегративные функции мозга, облегчающие обучение, улучшающие память и умственную деятельность, нарушенные повреждающими мозг факторами: травмой, инфекцией, интоксикацией, гипоксией. Средства: Pyracetamum. Применяют в капсулах по 0,4 и таблетках по 0,2 (по 0,2-0,4 3 раза в день) и 20 % растворе в ампулах по 5 мл (в/в или в/м по 5-20 мл при необходимости). Aminalonum Aethimizolum Эта группа объединяет вещества разного химического строения и фармакологического действия, оказывающие положительное влияние на обменные процессы, мозговой кровоток и память (мнемотропное действие). Обладают антигипоксическим действием, связанным с оптимизацией энергетических затрат в ткани мозга, предупреждением энергетического истощения нервных клеток, усилением синтеза и метаболического оборота макроэргов. Ноотропы ускоряют утилизацию глюкозы, обмен белков и фосфолипидов, синтез белков и РНК, ингибируют перекисное окисление липидов, стабилизируя цитоплазматические мембраны нервных и глиальных клеток. Терапевтическая эффективность некоторых веществ этой группы, например циннаризина и винкамина, обусловлена, вероятно, преимущественным влиянием на мозговое кровообращение. Другие действуют преимущественно как метаботропные средства, оптимизирующие обмен веществ в нервных клетках. К таким относится аминалон, который является не только тормозящим медиатором, но также субстратом клеточного дыхания и активатором ферментов цикла Кребса. Сходно действует энцефабол, пирацетам. Вместе с тем эти вещества обладают выраженной мнемотропной активностью, т.е. способны улучшать обучаемость, предотвращать нарушения памяти или ускорять восстановление памятных следов (энграмм). Но при врожденном умственном недоразвитии детей и некоторых формах слабоумия у взрослых (болезнь Альцгеймера) ноотропы не эффективны. Ноотропы увеличивают амплитуду ВПСП глутаматергических синапсов переднего мозга (в гиппокампе и т.д.). Пирацетам, связываясь с аллостерическим участком в структуре АМРА-рецепторов, увеличивает время открытого состояния их катионных каналов, уменьшая скорость их десенситизации. Пирацетам и другие ноотропы увеличивают амплитуду и продолжительность длительной потенциации (ДП) в гиппокампе и коре, которую считают синаптическим следом, формой памяти. В более поздних стадиях ДП происходит усиление транскрипции мРНК и синтеза белков, преобразование цитоскелета нейронов и морфологические изменения глутаматергических синапсов, которые повышают эффективность синаптической передачи. Поздние стадии ДП, вероятно, определяют консолидацию памяти. Показания к применению. 1) Для ускорения выхода из состояния расстроенного сознания, устранения вегетативных нарушений и в целях профилактики расстройств памяти в остром периоде психоорганических нарушений сосудистого, травматического, инфекционного происхождения. Необходимы высокие дозы (до 10 г/сутки инъекционно) пирацетама. 2) Используют в постнатальной патологии новорожденных, связанной с гипоксией или травмой головного мозга во время родов, при умственной отсталости детей. 3) Пирацетам назначают после перенесенных травм мозга, нейроинфекции, интоксикации, в постинсультном периоде, при церебральном атеросклерозе. При лечении остаточных 57 явлений перенесенных повреждений мозга терапевтический эффект развивается медленно (2-4 недели) и может быть стойким при длительном назначении (2-3 месяца) в дозах до 4-ех грамм в сутки. Психостимуляторы В-ва, устраняющие утомление, повышающие умственную и физическую работоспособность, временно уменьшающие потребность в сне. Средства: Фенилалкиламины Phenaminum Производные сиднонимина Sydnocarbum Применяют в таблетках по 0,01 и 0,025 (при необходимости или 1-2 раза в день). Метилксантины Coffeinum Применяют в таблетках по 0,1 и 0,2 (при необходимости или 2-3 раза в день). Механизмы действия: Психостимулирующий эффект фенамина и сиднокарба обусловлен влиянием на восходящую РФ мозгового ствола, нейроны которой фенамин возбуждает, усиливая высвобождение норадреналина из аксонов НА-ергических клеток голубого пятна (эфедриноподобное действие). Усиление активирующего влияния РФ повышает функциональную активность нейронов коры. Кофеин обладает прямым тонизирующим и возбуждающим влиянием на кору больших полушарий. Нейрохимической основой этого является устранение угнетающего влияния аденозина (метаболит АТФ, сигнализирующий об уменьшении запасов этого макроэргического фосфата при утомлении), на нервные клетки вследствие конкурентной блокады аденозиновых (А 1 ) рецепторов. Эффекты: Фенамин подавляет голод и жажду, устраняет утомление и может поддерживать физическую работоспособность, например у спортсменов (допинг). Повышает умственную работоспособность. У 10-15 % людей повышение функциональной активности корковых нейронов может превысить предел их работоспособности вызвать «запредельное» торможение коры. У этих лиц фенамин вызывает сонливость или сон. На лиц, утомленных предшествующей деятельностью, фенамин действует в течение 12-24часов. Усиливая высвобождение адренергическими (симпатическими) нейронами норадреналина, фенамин повышает САД и вызывает тахикардию. Фенамин вызывает зависимость; абстиненция проявляется плохим настроением, снижением работоспособности. Сиднокарб отличается от фенамина более "мягким" психостимулирующим действием и отсутствием влияния на сердечно-сосудистую систему. Зависимость к сиднокарбу, по- видимому, не развивается. Психостимулирующие эффекты экстрактов и напитков из листьев чая (Thea sinensis), семян кофе (Coffea arabica) и какао (Theobroma cacao) или орехов колы (Cola acuminata) давно известны народам разных континентов. Эффект обусловлен содержащимися в этих растениях теобромином, теофиллином и особенно кофеином. Кофеин возбуждает дыхательный центр и тонизирует сосудодвигательный центр, повышая нейрогенный тонус сосудов. Активирует центры n.vagus. Кофеин хорошо всасывается в ЖКТ, оказывает эффект через 20-30 минут, длительностью до 4-х часов. Похожее влияние на ЦНС при систематическом применении оказывают галеновы препараты некоторых растений. К их числу относятся лимонник китайский (Schizandra chinensis), жень-шень (Panax ginseng), элеутерококк (Eleuterococcus senticosum). Показания к применению. 58 1) Субдепрессии и астенические состояния, которые часто возникают после инфекционных заболеваний (напр., постгриппозная астения), длительных болезней, при лечении нейролептиками. 2) Экстремальные условия, требующие высокой работоспособности (напр., работников аварийных служб) в течение длительного времени. |