фарма для иностранцы. Пособие по курсу фармакологии для иностранных студентов Донецк, 2009 2
 Скачать 1.23 Mb.
|
|
Антиагреганты Вещества, подавляющие склеивание тромбоцитов. К их числу относятся: Ингибиторы циклооксигеназы Acidum acetylsalicylicum. Выпускают в таблетках по 0,25 и 0,5 (применяют примерно по 0,1 1 раз в день). Кардиомагнил – таблетки, содержащие 75 мг ацетилсалициловой кислоты и 15 мг окиси магния. Ингибиторы фосфодиэстеразы Dipyridamolum Pentoxyphyllinum Блокатор брадикининовых рецепторов Parmidinum. Агрегация тромбоцитов – активный процесс, стимулируемый повышением концентрации кальция в цитоплазме клеток. Концентрацию кальция повышают многие эндогенные стимуляторы агрегации: тромбоксан, АДФ, тромбин и др. Ацетилсалициловая кислота в малых дозах сравнительно избирательно и необратимо блокирует ЦОГ-1 тромбоцитов, нарушая синтез тромбоксана. Клопидогрель и тиклопидин блокируют рецепторы АДФ. Ингибиторы фосфодиэстеразы пентоксифиллин и дипиридамол повышают в тромбоцитах содержание цАМФ, что способствует внутриклеточному связыванию кальция и ослаблению агрегации тромбоцитов. Дипиридамол угнетает также дезаминазу аденозина и нарушает его захват тканями, что вызывает его накопление в плазме крови. Аденозин, активируя А 2 - аденозиновые рецепторы в мембране тромбоцитов, позитивно связанные с аденилатциклазой, повышает внутриклеточную концентрацию цАМФ. Пармидин блокирует брадикининовые рецепторы, которые в мембране тромбоцитов сопряжены с фосфолипазой С (их активация сопровождается образованием инозитолтрифосфата и повышением внутриклеточной концентрации Са2+). Антикоагулянты Средства и классификация: Антикоагулянты прямого действия Heparinum Выпускают во флаконах по 5 мл с содержанием в 1 мл 5000, 10000 и 20000 ЕД. Вводят чаще всего в/в по 5000-20000 ЕД. Антикоагулянты непрямого действия Neodicumarinum Phenylinum. Гепарин нарушает процесс свертывания крови и в организме, и в пробирке, активируя эндогенный антитромбин. Не всасывается в ЖКТ и вводится преимущественно внутривенно. Действие развивается через 5-10 мин. и длится в зависимости от введенной дозы 2-6 часов. Недостатком гепарина является кратковременность действия (t 1\2 = 60мин.), способность вызывать геморрагии и тромбоцитопению. При разрушении природного гепарина получают низкомолекулярные гепарины (фраксипарин и эноксипарин (клексан)). Они существенно снижают тромбообразование, но вероятность возникновения геморрагий меньше, так как активность фактора Ха подавляется в 3-3.5 раза сильнее, чем тромбина. Это уменьшает угрозу кровотечений. Продолжительность действия 8-12 часов. Антикоагулянты непрямого действия активны только в организме. Они нарушают образование активной формы витамина К 1 и синтез факторов свертывания крови. Эффект 77 развивается после значительного латентного периода, максимальное снижение свертывания крови наблюдается через 24-48 часов. Длительность действия - 2-4 дня. Эффективность антикоагулянтов непрямого действия оценивается по протромбиновому индексу. Фибринолитические средства Fibrinolysinum Streptokinasum. Фибринолизин получают из профибринолизина плазмы крови человека. Наиболее активно фибринолизин действует на свежеобразованные тромбы (в течение 1 суток), быстрее и полнее лизируются венозные тромбы. Сейчас используется редко. Стрептокиназу получают из культуры гемолитического стрептококка. Активирует профибринолизин и обеспечивает его переход в фибринолизин. Может проникать внутрь свежих тромбов, лизируя их не только снаружи, но и изнутри. Средство эффективно при свежих тромбах (в течение 1-3 суток при артериальных и до 5-7 суток при венозных тромбах). Под действием стрептокиназы особенно хорошо рассасываются тромбы, содержащие большое количество профибринолизина. Препарат вводят внутривенно при острых эмболиях и тромбозах: эмболии легочной артерии и её ветвей, тромбозе вен конечностей, остром инфаркте миокарда, тромбозе сосудов сетчатой оболочки глаза. Недостатком этих фибринолитиков является разрушение не только фибрина, но и фибриногена, что провоцирует кровотечения. Этого недостатка лишены альтеплаза (актилизе) и тенектеплаза (метализе), рекомбинантные человеческие активаторы фибринолиза, активируемые фибрином (ускоряют фибринолиз только в тромбе). Тактика применения средств при тромбоэмболическом синдроме. Для профилактики тромбоэмболии используют антиагреганты и непрямые антикоагулянты. Прямые антикоагулянты и фибринолитики используются для купирования тромбоэмболии, которая возникает при атеросклерозе, стенокардии, инфаркте миокарда, ревматических пороках сердца, расстройствах кровообращения, флебитах, артритах. Лечение начинают с внутривенного введения гепарина и фибринолитиков. Параллельно внутрь назначают антикоагулянты непрямого действия. Гепарин вводят первые несколько дней, после чего его отменяют и сохраняют только антикоагулянты непрямого действия. Фибринолитические средства вводят 2-3 суток. При передозировке препаратов возникает кровоточивость. Для ее устранения в качестве антагонистов гепарина используют протамин-сульфат, антикоагулянтов непрямого действия - витамин К 1 ; для ослабления эффектов фибринолитических средств используют контрикал или аминокапроновую кислоту. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЭРИТРО- И ЛЕЙКОПОЭЗ Средства, стимулирующие эритропоэз и лейкопоэз. Средства лечения анемий: Гипохромных Ferri lactаs Fercovenum Выпускают в ампулах по 5 мл для в/в введения по 2-5 мл Ferbitolum Гиперхромных Cyanocobalaminum Применяют 0,003 %, 0,02 %, 0,05 % растворах в ампулах по 1 мл (в/м по 1 мл через день). Acidum folicum 78 Для лечения гипохромных (железодефицитных) анемий используют заместительную терапию препаратами железа. Если всасывание железа в ЖКТ не нарушено, используют препараты для приема внутрь - лактат железа или его комбинация с сухим гемоглобином, сульфатом меди (таблетки "Haemostimulinum"). Если процессы всасывания железа ослаблены, назначают препараты для парентерального введения - фербитол и ферковен. Гиперхромные (макроцитарные, например, пернициозная (мегалобластическая)) анемии с уменьшением количества эритроцитов являются витаминодефицитными (нехватка цианокобаламина и/или фолиевой кислоты, которые обеспечивают синтез азотистых оснований и нуклеиновых кислот). Фолиевую кислоту используют для лечения макроцитарных анемий. Цианокобаламин вводят внутримышечно в дозе 30-250 мкг в зависимости от тяжести мегалобластической анемии. Его систематическое применение нормализует картину крови, уменьшает характерные для этой анемии поражения нервной системы и слизистой оболочки языка. При злокачественной анемии фолиевая кислота, нормализуя картину крови, не устраняет поражений нервной системы или даже усиливает их. Ее назначают в комбинации с витамином В 12 2. Средства стимуляции лейкопоэза. Methyluracilum Применяют таблетки и свечи по 0,5 (3 раза в день). Pentoxylum. Как стимуляторы лейкопоэза, метилурацил и пентоксил используют при лейкопении, обусловленной токсическим действием ряда химических веществ, в первую очередь цитостатиков, при лучевой болезни, алиментарно-токсической алейкии, агранулоцитарной ангине. Используют также полипептиды, обладающие специфической активностью в отношении стимуляции размножения гранулоцитов. Средства, угнетающие эритропоэз и лейкопоэз. Эти вещества обладают цитостатическим действием (угнетают рост и размножение клеток), относятся к противопухолевым и используются при злокачественных поражениях органов кроветворения. Цитостатики делят на: Алкилирующие Imiphosum Cyclophosphаnum (Cyclophosphamidum). Выпускают по 0,2 инъекционного порошка во флаконах (в/м или в/в 1 раз в день). Антиметаболиты Methotrexatum Mercaptopurinum Cytarabinum Антибиотики Rubomycini hydrochloridum Ингибиторы митоза Vinblastinum. Алкилирующие цитостатики присоединяют углеводородный радикал к азотистым основаниям и нарушают матричную активность нуклеиновых кислот. Имифос используют для лечения эритремий, циклофосфан - для лечения острого миелолейкоза, хронического лимфолейкоза, лимфогрануломатоза. Антиметаболиты, структурно близки к нормальным метаболитам и конкурируя с ними, нарушают соответствующий биохимический процесс. Метотрексат (антивитамин фолиевой кислоты) угнетая дигидрофолатредуктазу и тимидинсинтетазу, нарушает 79 образование пуриновых оснований и тимидина, угнетает синтез ДНК. Меркаптопурин и цитарабин препятствуют включению пуриновых и пиримидиновых оснований в структуру ДНК. Используют препараты для лечения острых и хронических миелолейкозов. Противоопухолевую активность антибиотика рубомицина связывают с угнетением активности ДНК-полимеразы и ДНК-зависимой РНК-полимеразы, в результате чего нарушается синтез нуклеиновых кислот. Препарат активен при остром лейкозе. Противоопухолевая активность винбластина обусловлена способностью действовать на тянущие нити митотического веретена и блокировать митоз на стадии метафазы. Используют для лечения лимфогрануломатоза. При использовании всех цитостатиков наблюдаются такие осложнения, как потеря аппетита, тошнота, рвота, гранулоцитопения, тромбоцитопения и пр. СРЕДСТВА РЕГУЛЯЦИИ ВОДНО-СОЛЕВОГО ОБМЕНА СРЕДСТВА, УСИЛИВАЮЩИЕ ВЫДЕЛИТЕЛЬНУЮ ФУНКЦИЮ ПОЧЕК ЛВ, увеличивающие суточное выведение мочи, называются мочегонными. Их применяют при общем отечном синдроме и/или отеках отдельных органов (мозга, легких). Увеличение диуреза является результатом уменьшения осмотически зависимой реабсорбции воды (осмотические диуретики) или угнетения реабсорбции ионов, что первично усиливает выведение почками солей и вторично изоосмотических количеств воды (салуретики). Лечение общего отечного синдрома направлено на уменьшение задержки и усиление выведения из организма солей натрия, что неизбежно сопровождается усиленным выведением воды из организма. Фармакология салуретиков Классификация: Ингибиторы карбоангидразы, воздействующие на проксимальные и дистальные извитые канальцы Diacarbum (Acetazolamidum) Петлевые салуретики, действующие на восходящую часть петли Генле Furosemidum Применяют таблетки по 0,04 (1-2 раза в первой половине дня) и 1 % растворе в ампулах по 2 мл (в/в или в/м при необходимости). Тиазидные (и тиазидоподобные) салуретики, действующие на корковый отдел петли и начальный отдел дистальных извитых канальцев Hydrochlorthiazidum Применяют таблетки по 0,025 и 0,1 (1 раз в день утром). Clopamidum Калийсберегающие салуретики, действующие на конечные отделы дистальных извитых канальцев и, возможно, на собирательные трубочки Triamterenum Spironolactonum. Механизм действия салуретиков связан с угнетением реабсорбции Na + в почечных канальцах. Она осуществляется в разных отделах канальцев разными механизмами, но всегда электронейтральна, что достигается либо котранспортом Na + (т.е. переносом вместе с анионом) или антипортом (обменом на другие катионы, Н + , К + ). Мочегонный эффект петлевых салуретиков обусловлен подавлением функции котранспортной системы, переносящей K + , Na + и 2Cl – через апикальную мембрану эпителиальных клеток восходящей части петли Генле. Возникающее при этом понижение внутриклеточной концентрации Na+, снижает активность активируемой внутриклеточными ионами Na, К – АТФазы. Уменьшение реабсорбции Na+, K+ и Cl- ведет к усиленному выведению этих ионов и эквивалентного количества воды с мочой и сопровождается развитием гипокалиемии и гипохлоремии. Петлевые салуретики отличаются наиболее мощным мочегонным действием. При 80 хронической правожелудочковой сердечной недостаточности с выраженными отеками ног, асцитом и гипоурией (0,4-0,7л мочи/сутки), эти вещества увеличивают мочеотделение в 8-10 раз. Мочегонное действие фуросемида при внутривенном введении развивается через 5-10 минут и продолжается до 2-х часов. При введении внутрь эффект развивается через 30-40 мин., продолжается до 4-ех часов. Петлевые салуретики применяют при отеках сердечного, почечного и печеночного происхождения. Быстрое развитие эффекта позволяет использовать фуросемид для лечения отека мозга или легких. Вызывая обильное мочеотделение и одновременно понижая тонус вен, он уменьшает венозный возврат, систолический выброс и МОК. Таким образом, снижается кровенаполнение сосудов мозга, легких и уменьшается транссудация. Гипокалиемия - нежелательный эффект этих салуретиков, поскольку уменьшение концентрации ионов K+ в крови и интерстициальной жидкости снижает активность Na,K АТФазы нервных и мышечных клеток, мембранный потенциал покоя и повышает их возбудимость. Это может приводить к развитию судорог, сердечных аритмий, спазмов сосудов и повышению ОПС. Для профилактики и устранения гипокалиемии применяют соли калия (калия хлорид, калия оротат) или калийсберегающие салуретики. Мочегонное действие тиазидных салуретиков обусловлено угнетением котранспортной системы, перемещающей ионы Na и Cl через апикальную мембрану эпителиальных клеток начального отдела дистальных канальцев, и вторичным снижением активности Na,K -АТФазы базальной мембраны. Не реабсорбированные ионы Na и Cl c соответствующим количеством воды выводятся с мочой. Гипокалиемия развивается при многоразовом применении дихлотиазида, но выражена в меньшей степени, чем при назначении петлевых салуретиков. Гидрохлортиазид и другие тиазидные салуретики обладают умеренным мочегонным действием, увеличивая мочеотделение при общем отечном синдроме в 3-5 раз. Гидрохлортиазид назначается только внутрь (12,5-25 мг 1-2 раза в день). Его эффект развивается через 40-70 мин., достигает максимума через 2-3 часа и продолжается 8-12 часов. Продолжительность действия клопамида достигает 12-18 часов. Калийсберегающие салуретики увеличивают суточное мочеотделение в 2-3 раза. В связи с малой активностью и К-сберегающим действием они обычно назначаются для коррекции гипокалиемического эффекта петлевых и тиазидных салуретиков. Триамтерен прямо блокирует потенциалонезависимые Na-каналы апикальных мембран эпителиальных клеток. Мочегонное действие наступает через 1,5-2 часа и сохраняется 6-8 часов. Спиронолактон, антагонист альдостерона, стимулирующего синтез и встраивание в мембрану потенциалонезависимых Na-каналов, уменьшает их количество в апикальных мембранах эпителиоцитов в течение 2-5 суток. Угнетая реабсорбцию Na + , оба вещества усиливают натриурез и выведение воды. Уменьшение потока Na + в клетки гиперполяризует апикальные мембраны, способствует закрытию п/з К-каналов и уменьшает экскрецию ионов К с мочой. Диакарб, ингибируя карбоангидразу, нарушает образование протонов и их обмен на щелочные ионы первичной мочи. Уменьшается реабсорбция ионов натрия. Усиливается выведение воды и щелочных фосфатов и карбонатов в виде натриевых и калиевых солей ("бикарбонатный диурез"). Моча становится щелочной, но истощение запасов гидрокарбоната в крови приводит к ацидозу. По мере развития ацидоза мочегонный эффект уменьшается и возобновляется после восстановления щелочных резервов крови. Поэтому диакарб назначают 1 раз в день с 1-2 дневными перерывами. Он хорошо всасывается и через 1-3 часа наблюдается умеренное увеличение мочеотделения, продолжающееся до 10 часов. Из-за слабого мочегонного действия его редко назначают при общем отечном синдроме. Так как карбоангидраза участвует в образовании внутриглазной, спинномозговой жидкости и секреции протона в просвет желудка, диакарб используют для снижения внутриглазного давления при глаукоме, при повышенном внутричерепном давлении, для лечения судорожных форм эпилепсии (понижает возбудимость нервных клеток) и при гиперацидных 81 состояниях. Вызываемые курсовым применением диакарба гипокалиемия и ацидоз корригируют назначением калия хлорида и натрия гидрокарбоната. Фармакология осмотических диуретиков Mannitum pro injectionibus Применяют 15 % раствор во флаконах по 200 и 400 мл (в/в из расчета 0,5-1,5 г маннита на кг массы). Urea pura Маннит — шестиатомный спирт, моносахарид. В отличие от глюкозы не проникает через гематоэнцефалический барьер и другие тканевые барьеры, через клеточные мембраны. В эпителиальных клетках почечных канальцев отсутствует система трансмембранного переноса маннита и молекулы этого сахара не реабсорбируются. При в/в введении осмотическое давление крови повышается и межклеточная жидкость из разных органов поступает в общий кровоток, т.е. достигается дегидратация тканей, в том числе мозга или легких при отеке этих органов. Фильтруясь в почечных клубочках и поступая в систему почечных канальцев, не реабсорбируемый в них маннит поддерживает высокое осмотическое давление первичной мочи и препятствует реабсорбции воды в канальцах. Таким образом, мочегонный эффект маннита состоит в выделении большого количества свободной воды. Концентрации солей в выделяемой при этом моче ниже нормы, но общее количество выводимых солей несколько возрастает ввиду увеличенного диуреза. Маннит используется в качестве мочегонного и дегидратирующего средства при отеке мозга, токсическом отеке легких, для удаления ядов и токсинов из организма при отравлении, при операциях с искусственным кровообращением (с целью предупреждения острой почечной недостаточности). При общем отечном синдроме применение маннита нецелесообразно, поскольку осмотические диуретики существенно не влияют на выведение солей из организма. Противоподагрические средства Нарушения пуринового обмена вызывают образование больших количеств мочевой кислоты, плохо растворимой в воде и способной кристаллизоваться в тканях, поражая суставы (подагра) и почки (камнеобразование в мочевыводящих путях). Для лечения подагры применяют урикозурические средства, усиливающие выведение мочевой кислоты и понижающие ее концентрацию в плазме крови и межклеточной жидкости. К ним относятся: Acidum acetylsalicylicum. Применяют таблетки по 0,25 и 0,5 (4,0-6,0 в сутки). Aethamidum (и др. производные бензойной кислоты). В канальцах почек происходит реабсорбция мочевой кислоты с помощью специфической транслоказы органических кислот. Занимая этот переносчик, урикозурические средства тормозят реабсорбцию мочевой кислоты в почках, усиливают ее выведение с мочой и снижают концентрацию в плазме крови. Ацетилсалициловая кислота эффективна только в больших дозах, вызывающих много осложнений, и практически не применяется. Эффективное снижение концентрации мочевой кислоты в плазме крови можно достичь веществами (гипоурикемические средства), которые ингибируют фермент ксантиноксидазу, образующий мочевую кислоту из пуриновых азотистых оснований. Таким средством является Allopurinolum. Уже 7-10 дней применения аллопуринола вызывает понижение концентрации мочевой кислоты в крови, а систематическое применение его в течение 2-4 месяцев способствует рассасыванию подагрических бугорков. Аллопуринол можно комбинировать с урикозурическими и противовоспалительными средствами (колхицин). |