Клин рек част адентия дети. Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита (Частичное отсутствие зубов, частичная вторичная адентия) Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем К08. 1
 Скачать 414.5 Kb.
|
|
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2) При частичном отсутствии зубов при невозможности изготовить несъемную конструкцию, как правило, следует изготавливать съемные протезы: бюгельные, пластиночные протезы с искусственными зубами, базисом из акриловой пластмассы, нейлоны, с укрепленным базисом из никелида титана. При этом необходимо учитывать состояние тканей пародонта и принципы гигиены. По мере утраты зубов и увеличения протяженности беззубого участка альвеолярного отростка (ДЗР), множественной частичной адентии или полной адентии расширяются показания к применению съемных пластиночных протезов. При частичном отсутствии зубов при невозможности перераспределения нагрузки на пародонт опорных зубов, как правило, показаны частичные съемные пластиночные протезы из пластмассы без сложных опорно-удерживающих элементов. Протезирование с использованием дентальных имплантатов у пациентов до 18 лет не проводят. Выбор конструкции при лечении концевых дефектов зависит, в первую очередь, от их протяженности. При концевых дефектах протяженностью от 1 до 2-х зубов абсолютные показания к ортопедическому лечению отсутствуют. Пациенты с неполными зубными рядами нередко бывают удовлетворены своими жевательными возможностями при наличии полноценной окклюзии, включающей вторые премоляры. При односторонних или двусторонних концевых дефектах до второго премоляра и наличии показаний к протезированию можно применять съемные протезы, При одностороннем или двусторонних концевых дефектах большей протяженности, включенных дефектах показаны съемные конструкции. Кроме того, выбор конструкции могут определить и другие факторы. Особенностями частичных съемных протезов в детском возрасте: - базис не должен охватывать вестибулярную поверхность альвеолярного отростка, чтобы не тормозить оппозиционный рост челюсти - передние зубы устанавливают «на приточке» - боковые зубы устанавливают на искусственной десне, чтобы не сдерживать аоппозиционный рост - дистальная граница верхнего съемного протеза проходит за первым постоянным моляров и имеет выемку 1,0-1,5 см в сторону твердого неба - оральная граница во фронтальном отделе верхней челюсти выше уровня расположения зубных бугорков при нормоокклюзии или перекрывает их при ортоокклюзии - на нижней челюсти оральная граница во фронтальном отделе перекрывает язычную поверхность передних зубов на 2/3 длины коронок - в боковых отделах базис перекрывает оральные поверхности зубов до жевательной поверхности, имеет утолщение в виде валика на уровне переходной зоны на всем протяжении его погружения в нее и натяжения слизистой оболочки в этой области - с вестибулярной стороны на всем протяжении ската альвеолярного отростка в области ДЗР создают шаблонное пространство 1,0-1,5 мм между слизистой оболочкой и внутренней поверхностью базиса для возможности оппозиционного роста альвеолярного отростка и апикального базиса - допустимо изготовление скелетированных верхнечелюстных частичных съемных протезов - использование опорно-удерживающих, дентоальвеолярных кламмеров, телескопических коронок - комбинирование частичного съемного протеза с ортодонтическим аппаратом - замена съемных протезов в период прикуса ВЗ через 8-10 месяцев, перед началом смены зубов, через 10-12 месяцев в период смены зубов, через 1-1,5 года в период ПЗ - коррекция базиса протеза по мере прорезывания ПЗ. Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1) АЛГОРИТМ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ЧАСТИЧНЫХ СЪЕМНЫХ ПЛАСТИНОЧНЫХ ПРОТЕЗОВ Первое посещение После диагностических исследований и принятии решения о протезировании на том же приеме приступают к лечению. При необходимости на опорные зубы изготавливают искусственные коронки. Первым этапом является получение оттисков (слепков). С протезируемой челюсти получают рабочий оттиск (слепок), а с противоположной челюсти — вспомогательный. После выведения ложек изо рта производится контроль качества оттисков (слепков) (отображение анатомического рельефа, отсутствие пор и пр.). Отливаются модели из гипса. Следующее посещение Определение центрального соотношения челюстей анатомо-физиологическим методом для определения правильного положения нижней челюсти по отношению к верхней в трех плоскостях (вертикальной, сагиттальной и трансверзальной). Определение центрального соотношения челюстей производится с применением изготовленных в зуботехнической лаборатории восковых базисов с окклюзионными валиками. Особое внимание следует обращать на формирование правильной протетической плоскости, определение высоты нижнего отдела лица. Выбор цвета, размера и формы искусственных зубов производится в соответствии с оставшимися зубами и индивидуальными особенностями (возраст пациента, размеры и форма лица). Следующее посещение Проверка конструкции протеза (постановки зубов на восковой конструкции, проведенной в условиях зуботехнической лаборатории) на восковом базисе для оценки правильности всех предыдущих клинических и лабораторных этапов изготовления протеза и внесения необходимых исправлений. Следующее посещение Припасовка и наложение готового протеза, после лабораторного этапа замены воскового базиса на пластмассовый. Перед наложением необходимо оценить качество базиса протеза (отсутствие пор, острых краев, выступов, шероховатостей и т. д.). Небная часть протеза верхней челюсти должна быть не толще 1 мм. Протезы вводят в рот, проверяют плотность смыкания зубных рядов и фиксацию зубных протезов, точность прилегания базиса протеза к оральной поверхности в пришеечной области оставшихся зубов, правильность расположения кламмеров. Особое внимание следует обратить на наличие балансирования протеза во рту. Попытка устранить балансирование активацией кламмеров приносит еще больший вред [14]. Если после тщательной припасовки балансирование устранить не удается, протез подлежит переделке. Проведение перебазировки протеза с целью устранения балансирования на этом этапе неприемлемо, т. к. может обусловить сдачу некачественного протеза. Следующее посещение Первая коррекция назначается на следующий день после сдачи протеза, далее по показаниям (не чаще одного раза в три дня). Период адаптации может длиться до 1,5 месяцев. При появлении болей в области тканей протезного ложа, связанных с травмой слизистой оболочки, больному рекомендуют немедленно прекратить пользоваться протезом, явиться на прием к врачу, возобновив пользование протезом за 3 часа до посещения врача. При травматическом повреждении слизистой оболочки, образовании язв, участки протеза в этих местах минимально сошлифовываются. Коррекцию базиса протеза проводят до появления первого субъективного ощущения уменьшения болевого синдрома. Назначается медикаментозная терапия противовоспалительными средствами и средствами, ускоряющими эпителизацию слизистой оболочки рта. Пациенты с выраженным торусом При изготовлении рабочей модели следует производить «изоляцию» в области торуса с целью предотвращения избыточного давления. Кроме того, в зависимости от протяженности концевого дефекта базис протеза может быть смоделирован без перекрытия торуса. Пациенты с явлениями непереносимости к конструкционным материалам. При выявлении непереносимости к конструкционным материалам. пациента направляют на проведение аллергических кожных проб на материал базиса протеза в условиях стационара ( кожные пробы), либо проводят экспозиционо-провакационую пробу в сочетании с лейкопенической ( в поликлинических условиях) При положительной реакции на конструкционный материал рекомендуется изготавливать бюгельные протезы или базис частичного съемного пластиночного протеза из бесцветной пластмассы, либо использовать альтернативные базисные материалы, при выявлении у пациента непереносимости к материалам металлических конструкций ( сплав металла из которого изготовлен каркас бюгельного протеза) производится золочние металлических частей гальваническим способом. [22, 36, 37, 49, 56]. Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1) АЛГОРИТМ И ОСОБЕННОСТИ ИЗГОТОВЛЕНИЯ БЮГЕЛЬНЫХ ПРОТЕЗОВ Первое посещение После диагностических исследований и принятия решения об ортопедическом лечении и на том же приеме приступают к лечению. Перед началом лечения необходимо изготовить диагностические модели, которые позволяют определить наличие места для окклюзионных частей кламмеров. При отсутствии места на модели отмечают участки, подлежащие сошлифовыванию, после чего проводят необходимое сошлифовывание твердых тканей зубов в местах, где будут располагаться окклюзионные накладки, допустимо искусственное углубление естественных фиссур зубов [25]. При необходимости опорные зубы покрываются искусственными коронками. Первым этапом изготовления бюгельного протеза является получение оттисков (слепков). С протезируемой челюсти получают рабочий оттиск (слепок), с противоположной — вспомогательный, с помощью стандартных оттискных (слепочных) ложек. После выведения ложек изо рта производится контроль качества оттисков (слепков) (отображение анатомического рельефа, отсутствие пор и пр.). Отливаются модели: рабочая модель из супергипса, вспомогательная — из простого гипса. Проводится параллелометрия. Следующее посещение Припасовка и наложение готового цельнолитого каркаса бюгельного протеза. Особое внимание следует обращать на отсутствие давления дуги бюгельного протеза на слизистую оболочку рта, точность прилегания и охвата опорно-удерживающими элементами (кламмерами и окклюзионными накладками) опорных зубов, отсутствие балансирования. Дуга бюгельного протеза на нижнюю челюсть на всем своем протяжении должна отстоять от слизистой оболочки рта у верхнего края на 0,5— 0,6 мм, у нижнего — не менее чем на 1 мм. Дуга протеза на верхнюю челюсть отстоит от слизистой на 0,6—1 мм. Отклонение от этих требований может привести к образованию пролежней в будущем. Внесение исправлений в металлический каркас нежелательно, т. к. его истончение чревато переломом или уменьшением жесткости [31]. Определение центрального соотношения челюстей анатомо-физиологическим методом для определения правильного положения нижней челюсти по отношению к верхней в трех плоскостях (вертикальной, сагиттальной и трансверзальной) производят с применением изготовленных в зуботехнической лаборатории базисов с восковыми окклюзионными валиками. Особое внимание следует обращать на формирование правильной протетической плоскости, определение высоты нижнего отдела лица. Выбор цвета, размера и формы искусственных зубов производится в соответствии с оставшимися зубами и индивидуальными особенностями (возраст пациента, размеры и форма лица). Следующее посещение Проверка конструкции протеза (постановки зубов на восковой конструкции, проведенной в условиях зуботехнической лаборатории) на восковом базисе для оценки правильности всех предыдущих клинических и лабораторных этапов изготовления протеза и внесения необходимых исправлений. Следующее посещение Припасовка и наложение готового протеза, после лабораторного этапа замены воскового базиса седловидной части на пластмассовый. Перед наложением необходимо оценить качество базиса протеза (отсутствие пор, острых краев, выступов, шероховатостей и т. д.). Протез вводят в рот, проверяют плотность смыкания зубных рядов и фиксацию бюгельного протеза, точность прилегания и охвата опорно-удерживающими элементами (кламмерами и окклюзионными накладками) опорных зубов, отсутствие баланса. Следующее посещение Первая коррекция назначается на следующий день после сдачи протеза, далее по показаниям (не чаще одного раза в три дня). Период адаптации может длиться до 1,5 месяцев. При появлении болей в области тканей протезного ложа, связанных с травмой слизистой оболочки рта, больному рекомендуют немедленно прекратить пользоваться протезом, явиться на прием к врачу, возобновив пользование протезом за 3 часа до посещения врача. При травматическом повреждении слизистой оболочки, образовании язв, под седловидной частью бюгельного протеза участки протеза в этих местах минимально сошлифовываются. Коррекцию базиса протеза проводят до появления первого субъективного ощущения уменьшения болевого синдрома. В случае неправильного изготовления дуги бюгельного протеза допускается минимальное ее сошлифовывание. Однако следует учитывать, что истончение дуги чревато переломом или уменьшением жесткости [13]. Назначается медикаментозная терапия противовоспалительными средствами и средствами, ускоряющими эпителизацию слизистой оболочки рта. Пациенты с аллергическими реакциями При выявлении аллергического анамнеза проводят аллергические кожные пробы на материал базиса протеза. При положительной реакции на пластмассу рекомендуется изготавливать бюгельные протезы с использованием бесцветной пластмассы, либо использовать альтернативные базисные материалы. При появлении у пациента аллергической реакции на металл, из которого изготовлен каркас, производится золочение металлических частей гальваническим методом, [18, 36, 37]. Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1) АЛГОРИТМ И ОСОБЕННОСТИ ИЗГОТОВЛЕНИЯ НЕСЪЕМНЫХ МОСТОВИДНЫХ ПРОТЕЗОВ Особенности изготовления мостовидных протезов заключаются в четком регламентировании их конструкции: 1. Следует использовать в качестве опорных не менее двух зубов на один искусственный. 2. При использовании цельнолитых комбинированных мостовидных протезов рекомендуется в качестве дистальных опор использовать цельнолитые коронки или коронки с металлической окклюзионной поверхностью. 3. При изготовлении цельнолитых металлокерамических протезов моделируется оральная гирлянда (металлический кантик по краю коронки и тела мостовидного протеза). 4. При замещении включенных дефектов на обеих челюстях в первую очередь изготавливают несъемные мостовидные протезы на верхнюю челюсть для формирования правильной протетической плоскости. 5. При изготовлении несъемных конструкций на зубы-антагонисты необходимо соблюдать определенную последовательность: – первым этапом является одновременное изготовление временных капп на подлежащие ортопедическому лечению участки зубных рядов обеих челюстей с максимальным восстановлением окклюзионных соотношений и обязательным определением высоты нижнего отдела лица. Эти каппы должны как можно точнее воспроизводить конструкцию будущих протезов; – после окончания адаптационного периода изготавливают постоянные несъемные протезы на верхнюю челюсть; – после фиксации протеза на верхнюю челюсть изготавливают постоянные несъемные конструкции на нижнюю челюсть; – в случае если протяженность дефекта нижнего зубного ряда превышает протяженность дефекта верхнего зубного ряда приблизительно вдвое, изготовление постоянных конструкций начинают с нижней челюсти - возможно изготовление раздвижных мостовидных протезов в области продолжающегося роста альвеолярного отростка - изготовление мостовидных протезов преимущественно после 16 лет, но возможно использование и раньше в зависимости от индивидуальной клинической ситуации. Первое посещение После диагностических исследований, необходимых подготовительных лечебных мероприятий и принятия решения о протезировании на том же приеме приступают к лечению. Принимается решение о необходимости депульпации зубов, определенных в качестве опорных, или сохранении их витальной пульпы. Подготовка к препарированию При решении вопроса о депульпировании зубов пациента направляют на соответствующие мероприятия. Для подтверждения решения сохранить витальную пульпу опорных зубов проводится электроодонтодиагностика до начала всех лечебных мероприятий. При решении оставить пульпу витальной перед началом препарирования получают оттиски (слепки) для изготовления временных коронок (капп). Препарирование опорных зубов Производится препарирование зубов под искусственные коронки. Вид препарирования выбирается в зависимости от вида коронок. При препарировании следует обращать особое внимание на параллельность клинических осей культей зубов после препарирования. Препарирование зубов с витальной пульпой проводится под местной анестезией. Получение оттиска (слепка) с отпрепарированных зубов на том же приеме возможно при отсутствии повреждений маргинального пародонта при препарировании. Используются силиконовые двухслойные и альгинатные оттискные (слепочные) массы, стандартные оттискные (слепочные) ложки. После выведения ложек из полости рта производится контроль качества оттисков (слепков) (отображение анатомического рельефа, отсутствие пор и пр.). В случае применения метода ретракции десны при получении оттисков (слепков) уделяется внимание соматическому статусу пациента. При наличии в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний (ишемической болезни сердца, стенокардии, артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма и пр.) нельзя применять вспомогательные средства для ретракции десны, содержащие катехоламины (в том числе нитей, пропитанных такими составами), учитывать действие антикоагулянтной терапии. В случае необходимости определения центрального соотношения челюстей изготавливаются базисы с восковыми окклюзионными валиками или окклюзионные регистраты. При изготовлении временных капп проводится их припасовка, при необходимости — перебазировка и фиксация на временный цемент. Для предотвращения развития воспалительных процессов в тканях краевого пародонта при необходимости назначается противовоспалительная регенерирующая терапия. Следующее посещение Получение оттисков (слепков). Используются силиконовые двухслойные и альгинатные оттискные (слепочные) массы, стандартные оттискные (слепочные) ложки. После выведения ложек изо рта производится контроль качества оттисков (слепков) (отображение анатомического рельефа, отсутствие пор и пр.). В случае применения метода ретракции десны при получении оттисков (слепков) уделяется внимание соматическому статусу пациента. При наличии в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний (ишемической болезни сердца, стенокардии, артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма и пр.) не рекомендуется применять вспомогательные средства для ретракции десны, содержащие катехоламины (в том числе нитей, пропитанных такими составами), учитывать действие антикоагулянтной терапии. Следующее посещение Не ранее чем через 3 дня после препарирования на витальных зубах для исключения травматического (термического) повреждения пульпы проводится повторная электроодонтодиагностика (возможно проведение на следующем посещении). Следующее посещение Припасовка и наложение каркаса цельнолитого мостовидного протеза. Особое внимание необходимо обращать на точность прилегания каркаса в пришеечной области (краевое прилегание), проверяют отсутствие зазора между стенкой коронки и культей зуба. Обращают внимание на соответствие контура края опорной коронки контурам десневого края, на степень погружения края коронки в десневую щель. Обращают внимание на апроксимальные контакты, на окклюзионные контакты с зубами-антагонистами, на промыв под промежуточной частью. При необходимости проводится коррекция. В случае, если облицовка не предусмотрена, проводится полировка цельнолитого протеза и его фиксация на постоянный цемент. Если опорные зубы с витальной пульпой, то протез фиксируют на временный цемент на период 2—3 недели. После этого перед фиксацией мостовидного протеза на постоянный цемент проводится электроодонтодиагностика для исключения воспалительных процессов в пульпе зуба. При признаках поражения пульпы решается вопрос о депульпировании. Если предусмотрена керамическая или пластмассовая облицовка, проводится выбор цвета облицовки. Следующее посещение Припасовка и наложение готового мостовидного протеза. Особое внимание следует обращать на точность прилегания протеза в пришеечной области (краевое прилегание), проверяют отсутствие зазора между стенкой коронки и культей зуба. Обращают внимание на соответствие контура края опорной коронки контурам десневого края, на степень погружения края коронки в десневую щель. Обращают внимание на апроксимальные контакты, на окклюзионные контакты с зубами-антагонистами. При необходимости проводится коррекция. При применении металлопластмассового протеза после полировки, а при применении металлокерамического протеза — после глазурования проводится фиксация на временный (на 2—3 недели) или на постоянный цемент. Если опорные зубы с витальной пульпой, то протез фиксируют на временный цемент на период 2—3 недели. Особое внимание при фиксации на временный цемент обращают на удаление остатков цемента из-под промежуточной части мостовидного протеза и межзубных промежутков. Следующее посещение Фиксация на постоянный цемент. Перед фиксацией мостовидного протеза на постоянный цемент проводится электроодонтодиагностика для исключения воспалительных процессов в пульпе зуба. При признаках поражения пульпы решается вопрос о депульпировании зуба. Особое внимание при фиксации на постоянный цемент обращают на удаление остатков цемента из-под промежуточной части мостовидного протеза и межзубных промежутков. Пациента инструктируют по поводу правил пользования протезом и указывают на необходимость регулярного посещения врача 1 раз в 6 месяцев, [10, 18, 19, 35, 36, 37]. |