хирстом вся теория. Предмет и задачи хирургической стоматологии
 Скачать 1.16 Mb.
|
|
27. Иннервация верхней челюсти и околочелюстных тканей. Проводниковое обезболивание носо-небного нерва. Топографические ориентиры. Методика проведения. Зона обезболивания. Осложнения. Блокада носо-небного нерва (резцовая анестезия) Отверстие находится между центральными верхними резцами, на 7-8 мм кзади от десневого края, у основания резцового сосочка. Внутриротовой метод Желательно предварительно провести аппликационную анестезию резцового сосочка. При широко открытом рте и запрокинутой голове вкол иглы длиной 12-16 мм и диаметром 0,3 мм производят в задний край сосочка, дойдя до кости, вводят 0,2 мл анестетика, затем концом иглы осторожно находят вход в канал, продвигают в него иглу на 0,5 см и после аспирационной пробы вводят 0,3-0,5 мл анестетика. Зона обезболивания - слизистая оболочка с надкостницей переднего отдела твердого неба (от клыка до клыка). Иногда зона обезболивания сужается до середины бокового резца. Внутриносовой метод позволяет блокировать носо-небный нерв до вхождения его в резцовый канал и выключить анастомозы с передним верхним зубным сплетением, чего не происходит при внутриротовом введении. Предварительно проводят аппликационную анестезию слизистой оболочки нижних носовых ходов с обеих сторон. Затем делают вкол в основание перегородки носа с обеих сторон. С появлением таких анестетиков, как артикаин, легко диффундирующих в губчатое вещество кости, при малотравматичных вмешательствах на верхней челюсти бывает достаточно проведения инфильтрационной анестезии, иногда в сочетании с небной или резцовой. 28. Иннервация верхней челюсти и околочелюстных тканей. Туберальная анестезия. Топографические ориентиры. Методика проведения. Зона обезболивания. Осложнения. Блокада верхних задних альвеолярных ветвей верхнечелюстного нерва (туберальная анестезия) Верхние задние альвеолярные ветви доступны для обезболивания на задней поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти, где расположено несколько (2-4) небольших отверстий, через которые эта группа нервов вступает в костномозговой слой, образуя верхнее заднее альвеолярное сплетение. Эти отверстия находятся позади последнего моляра, на 15-20 мм выше альвеолярного края. Внутриротовой метод Техника обезболивания: при полусомкнутых челюстях у больного оттягивается соответствующий угол рта с помощью зубоврачебного зеркала или шпателя. После ощупывания скулоальвеолярного гребня вкалывают иглу в слизистую оболочку немного ниже свода преддверия полости рта позади этого гребня над заднещечным корнем второго моляра. Иглу продвигают в направлении кверху кзади и кнутри (три К) на глубину 1,5 см, касаясь кости и впрыскивая по пути немного обезболивающей жидкости. Продвинув иглу на намеченное расстояние, вводят 1,7-1,8 мл обезболивающего раствора. Через 5-7 минут наступает обезболивание моляров, соответствующего им участка десны и альвеолярного отростка с щечной стороны. Десна, покрывающая челюсть с небной стороны, при этом не обезболивается, поэтому требуется дополнительное обезболивание мягких тканей со стороны твердого неба. При продвигании иглы надо иметь в виду, что позади бугра верхней челюсти находится густая венозная сеть крыловидного сплетения, которая может быть легко повреждена при отклонении иглы от кости. Поэтому при этом виде обезболивания наблюдаются гематомы, которые могут возникнуть также при повреждении верхней задней альвеолярной артерии, расположенной на бугре верхней челюсти. Это осложнение нетрудно предупредить путем продвигания иглы непосредственно за током жидкости, не теряя контакта с костью. Обязательно проведение аспирационной пробы. 29. Иннервация верхней челюсти и околочелюстных тканей. Подглазничная анестезия. Топографические ориентиры. Методика проведения. Зона обезболивания. Осложнения. Инфраорбитальная анестезия Служит для блокирования передних и средних верхних луночковых нервов. Область обезболивания: резцы, клык, первый и второй премоляры с прилежащими участками кости, нижний край глазницы, клыковая ямка с покрывающими ее мягкими тканями, боковая поверхность носа, верхняя губа и щека до линии, соединяющей наружный угол глаза с углом рта, нижнее веко, слизистая оболочка губы и преддверия рта в области резцов и клыков. Перед проведением анестезии необходимо найти проекционную точку инфраорбитального отверстия на кожу. При пальпации нижнего края глазницы нащупывают шероховатость, соответствующую соединению верхней челюсти и скуловой кости. Отверстие находится на 0,5-0,7 см ниже этого шва. При травме или воспалительном процессе в средней трети лица этот ориентир может маскироваться отеком или инфильтратом в мягких тканях. В этом случае возможно использование других ориентиров: 1. На 0,5-0,75 см ниже пересечения нижнего края глазницы с вертикалью, проведенной через середину коронки второго моляра. 2. На 0,5-0,75 см ниже пересечения нижнего края глазницы с вертикалью, проведенной через центр зрачка при взгляде вдаль. Ось самого канала направлена вперед, кнутри и книзу и пересекает ось канала противоположной стороны у основания десневого сосочка между верхними центральными резцами. Внеротовой метод При проведении анестезии справа голова пациента должна быть немного повернута от врача, при анестезии слева – в сторону врача. Обработав кожу спиртом, фиксируют левый указательный палец на подглазничном отверстии. Иглу вкалывают на 1 см ниже и медиальнее от проекционной точки в направлении вверх, кнаружи и кзади и медленно продвигают до упора в кость, где после аспирационной пробы вводят амидный анестетик 0,8 мл. Обычно при использовании мепивакаина, артикаина этого достаточно для глубокой анестезии. При использовании новокаина приходится нащупать концом иглы отверстие и проникнуть в него на 0,5 см. Обязательна аспирационная проба! Внутриротовой метод Указательным пальцем левой руки фиксируют проекцию отверстия, а большим – поднимают верхнюю губу, введя его в преддверие полости рта и попросив пациента расслабить мышцу губы. Вкол иглы производят в переходную складку над боковым резцом соответствующей стороны. Иглу продвигают к отверстию – вверх, кнаружи и кзади на 1,5-2см. Аспирационная проба. Вводят 2 мл анестетика. Игла длиной 25-35 мм, диаметром 0,4 мм. 30.Стволовая анестезия. Топографические ориентиры. Методика проведения. Зона обезболивания. Осложнения. Ранние местные осложнения анестезий. Клинические проявления, диагностика, лечение. Профилактика. Обезболивание второй ветви тройничного нерва в крыло-небной ямке, подскулокрыловидный путь по С.Н.Вайсблату (стволовая анестезия) Крылонебная ямка находится в глубине лицевого скелета и представляет собой узкое пространство, расширяющееся в верхнем отделе н переходящее в нижнем отделе в крылонебный канал. Она ограничена спереди верхнечелюстным бугром, сзади – передней поверхностью крыловидного отростка основной кости, изнутри – перпендикулярной частью небной кости. Наружная стенка крылонебной ямки представляет собой крыловидно-верхнечелюстную щель. Крылонебная ямка выполнена рыхлой, содержащей жир соединительной тканью, в которой находятся конечный отрезок верхнечелюстной артерии н начало разветвления второй ветви тройничного нерва. Показанием для проведения стволовой анестезии являются объемные операции на костях и мягких тканях средней трети лица и носа. Внеротовой метод: в одной фронтальной плоскости с наружной пластинкой крыловидного отростка находятся овальное отверстие и крылонебная ямка. Овальное отверстие расположено позади крыловидного отростка, а крылонебная ямка – впереди. Чтобы точно попасть в крылонебную ямку подскуловым путем, нужно предварительно направить иглу на необходимую глубину до упора в наружную пластинку крыловидного отростка, а затем на эту же глубину продвинуть иглу по направлению к крылонебной ямке. С.Н. Вайсблат предлагает использовать в качестве ориентира трагоорбитальную линию, проводимую от козелка уха до середины линии, соединяющей нижненаружный край глазницы и передненижний угол скуловой кости. Середина этой линии всегда находится в проекции наружной пластинки крыловидного отростка. Инъекцию начинают посередине трагоорбитальной линии у нижнего края скуловой дуги. Сначала продвигают иглу до наружной пластинки крыловидного отростка на глубине 5-6 см, отмечают на игле глубину этого пункта концом среднего пальца проводящей инъекцию правой руки. Затем выдвигают иглу немного больше, чем наполовину, наружу и снова погружают ее вглубь на первоначальное расстояние до места, фиксированного на игле концом указанного пальца. При этом иглу продвигают с уклоном вперед на 1 см, попадая в крылонебную ямку, и заполняют обезболивающим раствором. Через 15-20 минут прерывается проводимость ствола второй ветви тройничного нерва. Подскуловой способ Вкол иглы делают в место пересечения нижнего края скуловой кости с вертикальной линией, проведенной от наружного края глазницы. Иглу направляют вглубь тканей и немного вверх до соприкосновения с бугром верхней челюсти. Продолжая продвигать иглу вглубь на 4-5 см, постоянно касаются кости, отводя цилиндр шприца кзади. На указанной глубине после аспирационной пробы вводят 2-4 мл анестетика в верхний отдел крыло-небной ямки. Орбитальный способ Больного просят не делать движений головой. Вкол иглы делают у нижненаружного края глазницы по верхнему краю скуловой кости. Далее ее продвигают по латеральной стенке глазницы строго в горизонтальной плоскости на глубину 4-5 см. Ни в коем случае нельзя терять контакта с костью и отклонять иглу вверх. После аспирационной пробы вводят 2-4 мл анестетика. Небный способ Иглу вводят в крыло-небную ямку через большой небный канал, продвигая ее кверху и кзади на 3,0-3,5 см и после аспирационной пробы вводят 1,0-1,5 мл анестетика. Ранние осложнения 1. Нагноение постинъекционной гематомы происходит при ее инфицировании. Вероятнее всего инфекция проникает в ткани на игле или с поверхности слизистой оболочки в месте вкола. Обычно нагноительный процесс в области гематомы начинается через 1-2 суток с усиления болевых ощущений, увеличения отека, повышения местной температуры, ухудшения общего состояния. В этом случае необходимо провести лечение по всем правилам гнойной хирургии. 2. Постинъекционный стоматит возникает при инфицировании места вкола иглы и сопровождается образованием болезненной афты или язвы. Обычно это происходит при пренебрежении антисептической обработкой слизистой оболочки перед инъекцией. Лечение этого осложнения предполагает антисептическую обработку очага поражения, нанесение мази метрогил-дента, прием НПВС. 3. Некроз мягких тканей развивается в тех случаях, когда анестетик нарушает нормальную трофику тканей. Это происходит при введении большого количества препарата под надкостницу во время проведения небной анестезии у пациентов, страдающих сахарным диабетом, выраженным нарушением кровообращения. Отслаивающаяся при этом надкостница лишается питания, и какой-то ее участок в дальнейшем может подвергнуться некрозу. Клинически осложнение сопровождается симптомами небного абсцесса, с болью, отеком и гиперемией слизистой оболочки. Через 1-2 дня в центре очага появляется участок размягчения цианотической окраски, после вскрытия которого края его покрываются некротическим налетом. Пациенту назначают антибактериальную, противовоспалительную терапию. Местно проводят антисептическую обработку, применяют ферменты, кератопластику. При оголении костной ткани изготавливают защитную пластинку, удерживающую йодоформный тампон на оголенном участке. Тампон меняют каждые 3 дня до эпителизации. При наличии обширного участка некроза проводится пластическое закрытие дефекта. 31.Поздние местные осложнения анестезий. Клинические проявления, диагностика, лечение. Профилактика. Поздние осложнения 1. Рубцовая контрактура начинает формироваться через 7-10 суток после введения агрессивной жидкости вместо анестетика или образования гематомы, когда количество коллагеновых волокон в очаге поражения достигает достаточной плот- 122 ности, чтобы ограничить движение челюсти. В процесс могут вовлекаться жевательные мышцы или только слизистая оболочка. С течением времени рубец значительно грубеет и уже не поддается консервативному лечению. В связи с этим профилактику рубцовой контрактуры необходимо начинать сразу после инцидента. В первую очередь необходимо опорожнить гематому или создать отток из участка введения агрессивной жидкости. В дальнейшем ежедневно следует проводить миогимнастику, электрофорез лидазы, гирудотерапию. Обычно такие мероприятия позволяют избежать формирования грубого рубца. В запущенных случаях приходится прибегать к хирургическому лечению. 2. Травматическая невропатия может развиваться после ранения нерва при проведении проводниковой анестезии и проявляется в виде онемения иннервируемого участка и постоянной ноющей боли по ходу нерва, склонной к иррадиации, либо в виде пареза или паралича жевательных, мимических мышц. Лечение описано в соответствующем разделе. 32.Гипертонический криз. Этиология, клиника, диагностика, неотложные мероприятия. Профилактике. III. Гипертонический криз (ГК) – внезапное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами и требующее немедленного его снижения (необязательно до нормальных значений) для предупреждения повреждения органов-мишеней. Внезапное повышение АД может провоцироваться нервно-психической травмой, употреблением алкоголя, резкими колебаниями атмосферного давления, отменой гипотензивной терапии и др. ГК обусловлен двумя основными механизмами: 1. Сосудистый – повышение общего периферического сопротивления за счет увеличения вазомоторного (нейрогуморальные влияния) и базального (при задержке натрия) тонуса артериол. 2. Кардиальный механизм – увеличение сердечного выброса за счет повышения частоты сердечных сокращений, объема циркулирующей крови (ОЦК), сократимости миокарда. Классификация По типу гемодинамических нарушений: I тип. Гиперкинетический (наблюдается чаще на ранних стадиях АГ, основной медиатор – адреналин): развивается остро, сопровождается возбуждением больных, обилием «вегетативных знаков» (мышечная дрожь, усиленное потоотделение, красные пятна на коже, учащённое сердцебиение, полиурия в финале ГК, иногда обильный жидкий стул) и протекает кратковременно (не более 3-4 ч.). Для этих кризов характерны преимущественное повышение систолического АД, нарастание пульсового давления, тахикардия. II тип. Гипокинетический (возникает, как правило, на поздних стадиях заболевания на фоне высокого исходного уровня АД; основной медиатор - норадреналин): свойственно менее острое начало, более постепенное развитие, сравнительно длительное (от нескольких часов до 4-5 дней) и тяжелое течение. Больные выглядят вялыми, заторможенными. У них особенно резко выражены мозговые и кардиальные симптомы. Систолическое и диастолическое АД в этих случаях очень высокое, но преобладает подъем диастолического давления. По клиническому течению: Неосложнённый ГК. Осложнённый ГК (геморрагический или ишемический инсульт; субарахноидальное кровоизлияние; гипертоническая энцефалопатия, отёк мозга; расслаивающая аневризма аорты; левожелудочковая недостаточность; отёк лёгких; нестабильная стенокардия; острый инфаркт миокарда; эклампсия; острая почечная недостаточность; гематурия; тяжелая ретинопатия.) Диагностические критерии Диагностика ГК основывается на следующих основных критериях: 1. Относительно внезапное начало. 2. Индивидуально высокий подъем АД. 3. Наличие субъективных и объективных симптомов церебрального, кардиального и вегетативного характера. Не существует прямой зависимости тяжести клинической картины от степени повышения АД. Следует подчеркнуть, что количественные границы ГК в известной мере произвольны, поэтому очень важно отметить возможность врачебного пересмотра этих рамок при наличии высокого риска или симптомов поражения органов-мишеней при более низких цифрах АД. Цель терапии ГК Начальной целью является снижение АД (в течение от нескольких минут до 2 ч) не более чем на 25%, а затем в течение последующих 2–6 ч. - до 160/100 мм рт. ст. Необходимо избегать чрезмерного снижения АД, которое может спровоцировать ишемию почек, головного мозга или миокарда. АД следует контролировать с 15–30-минутным интервалом. При увеличении его более 180/120 мм рт. ст. следует назначить пероральное короткодействующее средство в адекватной дозе и с адекватной кратностью приема. После стабилизации состояния пациенту следует назначить длительно действующий препарат. Догоспитальная помощь Неосложнённые формы гипертонического криза Парентеральное введение препаратов не показано при неосложнённом ГК. АД следует снижать плавно до «привычных цифр», если они неизвестны, то до АД 160/90 мм рт.ст. Неосложненный гипокинетический: • нифедипин 5-20 мг разжевать; при отсутствии эффекта через 30 мин. дозу повторяют (эффективность препарата тем выше, чем выше показатели исходного АД. Следует также учитывать, что с возрастом эффективность нифедипина возрастает, поэтому начальная доза препарата при лечении ГК в пожилом возрасте должна быть меньше, чем у молодых пациентов). Возможные побочные эффекты нифедипина связаны с его вазодилатирующим действием: артериальная гипотония в сочетании с рефлекторной тахикардией, а также сонливость, головная боль, головокружение, гиперемия кожи лица и шеи. С особой осторожностью нифедипин используют у пациентов с острой коронарной недостаточностью (при инфаркте миокарда, нестабильной стенокардии), тяжелой сердечной недостаточностью, в случае выраженной гипертрофии левого желудочка (при стенозе устья аорты, гипертрофической кардиомиопатии), а также при остром нарушении мозгового кровообращения. • Несколько менее эффективен прием под язык ингибитора ангиотензинпревращающего фермента каптоприла в дозе 25-50 мг, поскольку реакция на препарат менее предсказуема (возможно развитие коллапса). При сублингвальном приеме каптоприла гипотензивное действие развивается через 10 мин. и сохраняется около 1 ч.; • клонидин 0,075-0,15 мг сублингвально – не имеет преимуществ перед нифедипином (за исключением кризов, связанных с отменой регулярного приема клонидина). Приём клонидина противопоказан при брадикардии, синдроме слабости синусового узла, AV-блокаде II-III степеней; нежелательно его применение при депрессии. |