хирстом вся теория. Предмет и задачи хирургической стоматологии
 Скачать 1.16 Mb.
|
|
Неосложнённый гиперкинетический: • адреноблокаторы (обзидан, индерал) 20-40 мг, при отсутствии противопоказаний (брадикардия, хронические обструктивные заболевания лёгких, некомпенсированный сахарный диабет). • сернокислая магнезия 25% 5-10 мл в/м или в/в. При отсутствии противопоказаний (гипотиреоидизме, синусовой брадикардии, АВ-блокаде II ст. и выше, миастении). Гипертонический криз с выраженной вегетативной и эмоциональной окраской • пропранолол (обзадан, индерал) 20 мг реr os • реланиум 5-10 мг реr os Осложненные формы гипертонического криза • церебральный – гипертоническая энцефалопатия с преходящими нарушениями мозгового кровообращения или инсульты – ишемические или геморрагические; • коронарный в виде острой коронарной недостаточности и ОИМ; • астматический – с сердечной астмой и последующим отеком легких. При осложнённых формах ГК снижение АД должно быть быстрым - до АД 170-160/90 мм рт.ст. Пациенты с осложненными формами ГК подлежат госпитализации. Гипертонический криз с гипертонической энцефалопатией диктует необходимость гипотензивной терапии и лечения или профилактики отека мозга и судорожного синдрома. • нифедипин 5-20 мг (разжевать); • сернокислая магнезия 25% 5-10 мл в/м или в/в ; при противопоказании к магнезии – нифедипин 5-20 мг сублингвально (разжевать) или 30-40 мг в/в; • реланиум 10 мг в/м или в/в; • эуфиллин 2,4% 10 мл в/в; • лазикс 20-40 мг ; • возможно дексаметазон 4-8 мг. Гипертонический криз с инсультом Инсультами называются нарушения функции мозга сосудистого генеза. Инсульты бывают ишемические (инфаркт мозга) или геморрагические (кровоизлияния в мозг). Для инсультов характерно преобладание очаговой симптоматики над общемозговой. На догоспитальном этапе дифференциальная диагностика затруднена: показана неспецифическая терапия, наиболее благоприятным временем начала оказания помощи являются первые 3-6 часов от момента заболевания, так называемое «терапевтическое окно». Объем догоспитальной помощи: 1. Нормализация функции внешнего дыхания (дыхательные аналептики противопоказаны!). 2. Стабилизация АД только в случаях чрезвычайно высоких показателей. 3. Противосудорожная терапия – диазепам 5-10 мг в/в, сернокислая магнезия в/в, в/м. 33.Аллергические реакции. Ларинго- и бронхоспазм. Этиология, клиника, диагностика, неотложные мероприятия. Профилактике. VII. Приступ бронхиальной астмы БА – хроническое рецидивирующее заболевание инфекционно-аллергической природы с преимущественным поражением бронхиол и протекающее в виде приступов удушья той или иной продолжительности. Приступ возникает в результате длительного спазма гладкой мускулатуры бронхиол, гиперсекреции бронхиальных желез. Выдох значительно затруднен, альвеолы переполняются воздухом, развивается острое вздутие легких, жизненная емкость их падает, развивается гипоксемия. Астматический приступ может произойти на стоматологическом приеме. Часто он начинается с мучительного кашля без мокроты, который сопровождается приступом удушья, появлением шумного дыхания с затруднением выдоха, беспокойством больного. Больной занимает вынужденное положение с упором рук на коленях (ортопноэ). Появляется цианоз кожных покровов. Обычно приступ заканчивается кашлем с отделением вязкой и густой мокроты. Приступ может длиться от нескольких минут до нескольких часов. Оказание помощи: до приезда «скорой помощи» обеспечить больному приток свежего воздуха или дать кислород. Легкий приступ может быть купирован ингаляцией 1-2 доз сальбутамола (венталина), фенотерола (беретек), алупента, астмопента. После ингаляции провести пальцевой массаж рефлексогенных точек на грудине: 1 – вырезка грудины; 2 – середина грудины; 3 – мечевидный отросток. При безуспешности терапии в/венно медленно вводят: эуфиллин 2,4% – 10 мл на 10 мл физраствора, преднизолон 60-90 мг или дексазон 4-8 мг. После купирования приступа лечение может продолжаться с согласия больного и врача. При некупирующемся приступе решается вопрос о госпитализации. 34.Обморок. Этиология, клиника, диагностика, неотложные мероприятия. Профилактике. I. Обморок (синкопе) – приступ кратковременной потери сознания, обусловленный острой ишемией мозга за счет кратковременного расстройства его кровоснабжения. Среди множества классификаций синкопальных состояний ни одна не может считаться всесторонней, т.к. пока нет единой концепции их патогенеза. Условно все синкопальные состояния можно разделить на нейровегетативные (вазодепрессорный, ортостатический, гипервентиляционный, синокаротидный, кашлевой, гипогликемический, истерический) и кардиогенные и сосудистые синкопы. Обычно синкопальное состояние протекает в 3 стадии (Боголепов Н.К., 1968г.). 1. Липотимия (стадия предвестников). Головокружение, потемнение в глазах, звон в ушах, неясность зрения, тошнота, бледность, холодный пот, чувство нехватки воздуха, сердцебиение, «ком в горле», онемение языка, пальцев рук, губ. Продолжительность стадии - от 4-20 сек. до 1,5 мин. Иногда она может отсутствовать. 2. Обморок. Длительность обморока – до 60 сек. Во время отсутствия сознания наблюдаются бледность, снижение мышечного тонуса, неподвижность, глаза закрыты, мидриаз (широкий зрачок), снижение реакции зрачка на свет, слабый лабильный пульс, снижение АД, поверхностное дыхание. При глубоком синкопе в этой стадии возможны клонические или тонико-клонические подергивания, кратковременная пауза в дыхании, непроизвольное мочеиспускание. 3. Постсинкопальный период длится от нескольких секунд до нескольких минут. Пациент тревожен, бледен, адинамичен, отмечаются тахикардия, тахипноэ, общая слабость. У пациента, перенесшего вазодепрессорный обморок, при быстром вставании может развиться повторный ортостатический обморок. Гипервентиляционный обморок может развиваться у пациента, который дышит часто, волнуясь перед стоматологической процедурой. Это может быть причиной разворачивающегося вегетативного криза (панической атаки). Характерной особенностью такого синкопе является длительный предобморочный период, который может увеличиваться до десятка минут и сопровождаться сердцебиением, кардиалгией, нехваткой воздуха, тетанией, полиурией. Сама потеря сознания носит мерцающий характер и сопровождается измененным состоянием сознания. Периодически сознание частично восстанавливается. Такое состояние может продолжаться до 20-30 мин. Синкопе иногда 141 протекает без снижения АД. Постсинкопальный период длителен, возможны повторные ортостатические обмороки. Синокаротидный синдром. Встречается чаще у мужчин старше 30 лет. При надавливании на каротидный синус у больных с артериальной гипертензией на фоне атеросклероза в 80% случаев возникают различные сосудистые реакции. При этом у 3% больных развивается обморок, связанный с гиперчувствительностью каротидного узла. Провоцирующим фактором может служить тугой галстук, жесткий воротник, изменение положения головы. Характерной особенностью этого обморока является отсутствие пресинкопального периода. В стадии обморока можгут иногда возникнуть брадикардия, падение АД. В постсинкопальном периоде наблюдается ощущение несчастья, депрессии, астении. Гипогликемический обморок может развиваться у пациентов, не страдающих от сахарного диабета, длительно не принимавших пищу и затративших много энергии перед явкой на прием. Особенностью его является наличие слабости, потливости, дрожь, чувство головокружения, голода. Гипервентиляция утяжеляет течение обморока. Постсинкопальный период длительный. Купируется внутривенным введением 40% глюкозы – 20-40 мл. Истерический обморок – оригинальный способ самовыражения. Интересно, что больные чаще сами верят, что им плохо. Физиологические параметры пациента (АД, частота сердечных сокращений) - в пределах нормы. Попытка насильственно открыть глаза пациенту встречает яростное сопротивление. Оказание помощи такому пациенту заключается во введении транквилизатора. Кардиогенный обморок может становиться причиной внезапной смерти. Этой проблеме в последнее время уделяется все больше внимания. Потеря сознания при кардиогенных синкопе возникает в результате сердечной недостаточности, которая может быть связана как с органическим поражением сердца при врожденных или приобретенных пороках, так и с нарушением сердечного ритма. Брадиаритмический обморок возникает при асистолии дольше 5-10 сек. на фоне внезапного урежения пульса до 20 ударов в минуту. Наиболее опасным является тахиаритмический обморок, который может развиться на фоне приступа пароксизмальной тахикардии, когда частота сердечных сокращений превышает 200 в минуту. Опасность его заключается в том, что именно желудочковая тахикардия ведет к фибрилляции желудочков и внезапной смерти. В связи с этим ошибочное диагностирование кардиогенного обморока как нейрогенного может оказаться фатальным. Ангиогенные обмороки чаще возникают у пациентов преклонного возраста на фоне патологии сосудов, кровоснабжающих головной мозг, – позвоночных и сонных артерий. Надо сказать, что кратковременные эпизоды потери сознания могут встречаться при гипер- и гипотонической болезни, мигрени. Профилактика: проветрить помещение, исключить отрицательное эмоциональное воздействие, сократить время ожидания приема, по возможности не работать с пациентом, если у него «пустой желудок». Наблюдать за состоянием пациента во время работы. Эмоционально лабильным пациентам за 20 минут до приема рекомендовано принять транквилизатор (элениум 0,005, седуксен 0,05, реланиум 0,05) или седативное средство (настойка валерианы 30-40 капель, пустырника 20 капель, валокордин до 40-50 капель) при отсутствии аллергии на эти препараты в анамнезе. Во время лечения следить, чтобы дыхание пациента было ровным. Лечение: уложить больного в горизонтальное положение, расстегнуть верхнюю одежду, воротник или галстук, дать приток свежего воздуха, дать вдохнуть пары нашатырного спирта (осторожно глаза!), лицо и шею сбрызнуть холодной водой. Провести большим пальцем массаж точек на середине ладони, под основанием перегородки носа, на подбородке у основания нижней губы. Обычно этого бывает достаточно, чтобы 143 больной очнулся. Истерический обморок требует назначения транквилизатора. Дальнейшее лечение может быть продолжено после нормализации показателей гемодинамики (АД; пульс) с согласия больного. Лечение проводить в полугоризонтальном положении больного. Отпускать пациента можно после полной нормализации его состояния желательно со взрослым сопровождающим. 35.Отек Квинке. Этиология, клиника, диагностика, неотложные мероприятия. Профилактике. Отек Квинке (ангионевротический отек, гигантская крапивница) является одной из форм крапивницы и чаще всего развивается вместе с генерализованной уртикарной сыпью, но может встречаться и без крапивницы. Отек Квинке имеет вид бледного, плотного, не зудящего инфильтрата, при надавливании на который не остается ямки. Излюбленные места локализации: губы, веки, слизистая полости рта. Особенно опасен отек Квинке в области гортани (25% случаев). При отсутствии адекватной терапии такие больные могут погибнуть от асфиксии. При локализации процесса в желудочно-кишечном тракте возникает абдоминальный синдром – острая боль, тошнота, рвота. Боль может распространяться по всему животу, сопровождаться метеоризмом, клиникой ложного острого живота (положительный симптом Щеткина-Блюмберга). Приступ заканчивается профузным поносом. Аллергическая крапивница лечится антигистаминными препаратами. Вводят димедрол в дозе 0,5 – 1 мг/кг в/м, в/в; циметидин 800 мг per os или 200 мг в/м, в/в. При непереносимости больным аминофиллина противопоказан и супрастин. При нарастании удушья у больных с отеком Квинке показаны кортикостероидные гормоны, диуретики. Местно – охлаждение. При отсутствии эффекта от консервативной терапии необходимы коникотомия или трахеостомия. 36.Коллапс. Этиология, клиника, диагностика, неотложные мероприятия. Профилактике. II. Коллапс – острая сосудистая недостаточность, сопровождающаяся резким падением АД в результате генерализованной вазодилатации или снижения объема циркулирующей крови. Различают 3 формы коллапса: 1. Кардиогенный – в результате слабости сердечной мышцы, чаще развивается при инфаркте миокарда (кардиогенный шок), при остром миокардите, тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). 2. Сосудистый – в результате интоксикации, инфекции, отравления, приема транквилизаторов, нейроциркуляторной дистонии по гипотоническому типу, анафилактического шока. 3. Гиповолемический – в результате уменьшения объема циркулирующей крови вследствие кровопотери или обезвоживания, спазма сосудов при истинном кардиогенном шоке. Клиническая картина Сознание у больного сохранено. Отмечаются вялость, апатия, одышка, головокружение, звон в ушах, кожа бледная, холодная, влажная, пульс частый, нитевидный, плохого наполнения. АД понижается до 60 на 40 мм рт. ст. и ниже. Оказание помощи: больному придают горизонтальное положение или положение Тренделенбурга. При незначительном снижении давления вводят кофеин – бензоат натрия 10% - 1 мл или кордиамина 2-3 мл в/мышечно. При брадикардии – атропин 0,1% 0,5 мл подкожно. При дальнейшем падении давления устанавливают капельную систему и начинают инфузию физиологического раствора или коллоидных плазмозамещающих препаратов. 37.Анафилактический шок. Этиология, классификация, клиника, неотложные мероприятия, профилактика. Анафилактическим шоком называют вид аллергической реакции немедленного типа, развивающейся при повторном попадании аллергена в организм. Этиология Веществами-аллергенами чаще всего являются лекарственные препараты, в том числе применяемые для диагностики и гипосенсибилизации у больных с аллергией, а также инсектные яды. Классификация По типу течения различают: Молниеносную форму (острую злокачественную, когда от момента введения аллергена до развития шока проходит несколько минут). Острую доброкачественную форму – интервал от введения аллергена до развития шока занимает полу- или часовой интервал. Затяжную форму – развитие шока происходит через несколько часов после введения аллергена. Рецидивирующую. Абортивную (самостоятельное излечение). Выделяют 5 клинических вариантов аллергического шока : 1) типичный; 2) гемодинамический; 3) асфиктический; 4) церебральный; 5) абдоминальный Клиника При типичной форме у больных через некоторое время после введения лекарственного препарата (анестетика) появляются чувство страха, беспокойство, покалывание и зуд кожи лица, головы, рук, шум в ушах, головная боль, потливость. Покраснение лица сменяется резкой бледностью. Могут быть судороги, иногда — потеря сознания. Зрачки расширяются и не реагируют на свет. Чувство тяжести за грудиной сменяется резкой болью в области сердца. Отмечаются тахикардия, значительное снижение артериального давления. Неприятные ощущения в эпигастральной области могут перерасти в коликообразные боли в животе, тошнота может закончиться рвотой. У некоторых больных отмечаются вздутие живота, непроизвольная дефекация и мочеиспускание. Появляются одышка различной степени — от затрудненного дыхания до асфиксии. Догоспитальная помощь 1. Немедленное прекращение действия препарата. Удаление жала после укуса насекомого. Жгуты выше места введения препарата или ужаления, обкалывание места инъекции или ужаления (за исключением головы, шеи, кистей, стоп) адреналином в общей дозе не более 1 мг (1 мл 0,1% раствора). 2. Адреналин. При нетяжелой аллергической реакции возможны инъекции адреналина по 0,5 мг в/м в разные места в общей дозе не более 2 мг. При АДсист. 90 мм рт. ст. или отсутствии эффекта от в/м инъекций необходимо обеспечить надежный в/в доступ и ввести адреналин в дозе 500 мкг (5 мл 0,1% раствора в разведении 1:10 000) со скоростью 100 мл/ мин; детям – 10 мкг/кг до появления клинического эффекта. В дальнейшем адреналин назначают в дозе 0,015 – 0,06 мкг/кг/ мин в/в капельно медленно (см. приложение 1). 3. Сальбутамол. В случаях недостаточной эффективности адреналина показано ингаляционное назначение сальбутамола 100-200 мкг (1 – 2 ингаляции); у пациентов, получающих неселективные β-адреноблокаторы, 250 мкг сальбутамола вводят в/в струйно. 4. Глюкокортикостероидная терапия. Первоначальная доза преднизолона составляет 1 – 2 мг/кг. Введение глюкокортикостероидов необходимо не столько для купирования шока, сколько для предупреждения дестабилизации состояния в отсроченный период (парентеральную гормонотерапию на стационарном этапе продолжают в течение 7 суток). 5. Аминофиллин (эуфиллин) 240 мг в/в. 6. Антигистаминные препараты нецелесообразно вводить в острый период шока, так как гистамин выделяется только в начале аллергической реакции. Кроме того, эти препараты могут провоцировать артериальную гипотензию. Показаны после стабилизации показателей гемодинамики. 7. Хлористый кальций в настоящее время не применяется из-за риска развития осложнений, связанных с дополнительным высвобождением медиаторов. 8. Диуретики вводят по показаниям при стабильном АД (!). 9. Инфузионная терапия необходима в случае отсутствия действия адреналина при длительном коллапсе, выраженном отеке кожного покрова (отек всего тела на 1 мм вызывает гипо- 160 волемию в объеме 2 л). Для инфузионной терапии используют кристаллоиды. 10. Посиндромная терапия – болеутоляющая, спазмолитическая, противосудорожная; при наступлении клинической смерти – СЛР. 11. Госпитализация обязательна для всех больных сроком на 5 – 7 дней, поскольку высока вероятность волнообразного ухудшения состояния, вплоть до повторного развития шока. 12. Транспортировка в условиях оксигенотерапии 100% кислородом. Или алгоритм оказания неотложной помощи .1.Прекращение дальнейшего поступления аллергена в организм: останавливают парентеральное введение ЛС, накладывают жгут выше места инъекции на 25 мин (каждые 10 мин ослабляют жгут на 1—2 мин). 2.К месту инъекции ЛС или ужаления прикладывают пузырь со льдом или грелку с холодной водой на 15 мин. 3.Обкалывают в 5-6 точках и инфильтрируют место инъекции или ужаления 0,5 мл 0,1% р-ра эпинефрина (адреналина*) с 5 мл изотонического раствора натрия хлорида. Противошоковые мероприятия 5.Восстановление проходимости дыхательных путей : укладывают больного (с опущенной головной частью), поворачивают его голову в сторону, во избежание аспирации рвотными массами, выдвигают нижнюю челюсть больного, удаляют съёмные зубные протезы при их наличии. 6.Немедленно вводят 0,5-1 мг (0,5-1 мл -0,1% раствора) эпинефрина (адреналина) в/м в область латеральной поверхности бедра, причем допускается введение через одежду (допустимо подкожное введение). Повторяют каждые 10 минут под контролем ЧСС и АД до улучшения состояния. 7.Обеспечивают доступ для внутривенного введения, после чего начинают восстанавливать ОЦК путем инфузии 0,9% р-ра натрия хлорида с объемом введения не меньше 1 л для взрослых 8.Противоаллергическая терапия. Парентеральные глюкокортикоиды!: преднизолон в дозе 90-150 мг в/в струйно. Профилактика предусматривает: тщательный сбор анамнеза; использование одноразовых шприцев и систем; введение пациентам с отягощенным аллергологическим анамнезом блокаторов H1- и Н2-гистаминовых рецепторов – димедрола 0,1 – 0,3 мг/кг и циметидина 3 – 5 мг/кг в/в за 1 – 2 часа до предстоящего назначения ранее не применявшихся лекарственных препаратов; пробы по выявлению аллергии на лекарственные препараты (эпикутантная, сакрификационная, внутрикожная, сублингвальная и др.) следует выполнять в профильных лабораториях, поскольку для получения правильного ответа необходимо строгое соблюдение инструкций. 38.Аллергические реакции. Крапивница. Этиология, клиника, диагностика, неотложные мероприятия, профилактика. Крапивница (urticaria) – заболевание, характеризующееся быстрым, более или менее распространенным высыпанием на коже зудящих волдырей, представляющих собой отек ограниченного участка сосочкового слоя кожи Этиология В качестве аллергена обычно выступают лекарственные препараты, инсектные аллергены, пищевые продукты. В патогенезе крапивницы лежит повышение транскапиллярной проницаемости, в результате чего происходит отек эпидермиса. В дальнейшем развивается периваскулярная инфильтрация. Клиника Клиническая картина характеризуется мономорфной сыпью, первичный элемент которой – волдырь – представляет собой остро возникающий отек сосочкового слоя дермы. Величина элементов сыпи разнообразна – от булавочной головки до гигантских размеров. Крапивница может рецидивировать, ее общая продолжительность составляет 5 – 6 недель. Лечение Аллергическая крапивница лечится антигистаминными препаратами. Вводят димедрол в дозе 0,5 – 1 мг/кг в/м, в/в; циметидин 800 мг per os или 200 мг в/м, в/в. . При нарастании удушья у больных с отеком Квинке показаны кортикостероидные гормоны преднезалон 20-30 мг, диуретики. Местно – охлаждение. При отсутствии эффекта от консервативной терапии необходимы коникотомия или трахеостомия. Профилактика крапивницы. Профилактические меры включают в себя (необходимо придерживаться в течение всей жизни): Исключение влияния на больного аллергенов, спровоцировавших заболевание Следить за состоянием нервной системы и ЖКТ, вовремя и эффективно их лечить Правильное питание 39.Цель и задачи анестезиологического обеспечения при заболеваниях ЧЛО в хирургической поликлинике и стационаре челюстно-лицевой хирургии. Классификация методов общего обезболивания. Анестезиологическое обеспечение операций в челюстно-лицевой хирургии имеет ряд особенностей: - зона рабочих интересов анестезиолога соприкасается с операционным полем. Отсутствует привычная для большинства анестезиологов дуга на операционном столе, которая разделяет непосредственную зону «интересов» анестезиолога - голову пациента и зону операционного поля - туловище или конечности; - обеспечение герметизации дыхательных путей от крови, слюны, слизи, обломков зубов, костей и т.п.; - при наличии ран, дефектов в области рта или носа или локализации новообразований в этой области не всегда возможна обычная вентиляция через лицевую маску, даже во время вводной анестезии; - анатомо-физиологические особенности челюстно-лицевой области: высокая васкуляризация тканей, на площади поверхности в 9 % от всего тела сосредоточены все органы чувств, выходят 12 пар черепно-мозговых нервов; начинаются пищеварительный тракт и воздухоносные пути; - челюстно-лицевая область, имея анатомические особенности, является мощной рефлексогенной зоной, ткани ротовой полости отличаются высокой чувствительностью; - при наркозе отсутствует возможность контроля состояния больного и глубины анестезии по привычным для анестезиолога признакам (зрачковым и ресничным рефлексам, цвету губ и слизистых оболочек полости рта, рефлексам в области головы и шеи), так как лицо и шея пациента во время операции скрыты стерильными простынями; - невозможность постоянного визуального контроля положения эндотрахеальной трубки, ларингиальной маски. Целью является успокоение и расслабление пациента в ходе лечения. Классификация К общему обезболиванию относят наркоз, нейролептаналгезию, атаралгезию, центральную аналгезию, аудиоанестезию и гипноз. Классификация методов общей Общая анестезия - Неингаляционная -Спонтанное дыхание -Ингаляционная ИВЛ (через маску, эндотрахеальную трубку, ларингеальную маску, трахеостомическую канюлю) -Комбинированная (комбинация ингаляционных и неингаляционных анестетиков) - Сочетанная анестезия- Сочетание любых методов местной и общей анестезии
40.Премедикация в условиях стоматологической поликлиники и стационара: показания, виды, характеристика применяемых фармпрепаратов. Премедикация – предварительная медикаментозная подготовка больного к общей анестезии и хирургическому вмешательству. Цель данной подготовки — снижение уровня тревоги пациента, секреции желез, усиление действия препаратов для анестезии. Показания к премедикации: необходимость в снятии умеренного страха перед стоматологическим вмешательством; • повышенный рвотный рефлекс; • травматичные вмешательства; • длительные амбулаторные стоматологические вмешательства. ИБС, ГБ, бронхиальная астма, сахарный диабет, тиреотоксикоз, беременность; паркинсонизм, эпилепсия, спастический множественный склероз; умеренные психические и умственные расстройства (Даун-синдром); дети, проявления негативизма со стороны пациента и установка на премедикацию, психоэмоциональное возбуждение; выраженный рвотный рефлекс, наличие в анамнезе реакций на введение местных анестетиков, длительные и травматичные вмешательства. Премедикация в амбулаторных условиях: - назначение транквилизаторов за 30-40 минут до вмешательства (хлозепид 0,005 по 1 таб. 2 раза; элениум 0,01 по 1 таб. за 2 часа до приема у врача; феназепам 0,0005 по 1 таб. 2-3 раза); - назначение седативных средств: настоя корня валерианы (60 капель), травы Для ее проведения используют снотворные (этаминал натрия 0,1 г, фенобарбитал 0,1 г), анальгетики (2% раствор промедола, 1% раствор морфина гидрохлорида, 50% раствор анальгина), М-холинолитики (0,1% раствор атропина сульфата, 0,1% раствор метацина и др.), антигистаминные препараты (1% раствор димедрола, 2% раствор супрастина, 2,5% раствор пипольфена), малые транквилизаторы (мепробамат 0,2 г, триоксазин 0,3 г, элениум 0,01 г, седуксен 0,005 г и др.). Профилактическая премедикация назначается врачом-анестезиологом каждому больному индивидуально с учетом его общего состояния, характера предстоящего вмешательства и способа обезболивания. Некоторые препараты вводят в вену непосредственно перед вводным наркозом. пустырника (60 капель), корвалола и валокордина (по 30 капель). Схемы премедикации. Перед экстренной операцией больным вводят наркотический анальгетик и атропин (промедол 2% - 1,0, атропин – 0,01 мг/кг). По показаниям возможно введение дроперидола или антигистаминных средств. Перед плановой операцией обычная схема премедикации включает в себя: На ночь накануне – снотворное (фенобарбитал – 2 мг/кг) и транквилизатор (феназепам – 0,02 мг/кг). Утром в 7 утра (за 2-3 часа до операции) – дроперидол (0,07 мг/кг), диазепам (0,14 мг/кг). За 30 минут до операции – промедол 2% - 1,0, атропин (0,01 мг/кг), димедрол (0,3 мг/кг). В ряде случаев необходима расширенная схема премедикации с введением препаратов в течение нескольких дней и использованием фармакологических веществ других групп. Основные группы лекарственных препаратов для проведения премедикации Рассмотрим наиболее часто применяемые на амбулаторном приеме средства и их воздействия на различные компоненты болевой реакции. Для воздействия на психоэмоциональный компонент болевой реакции, уменьшения уровней эмоционального напряжения, тревожности, страха перед вмешательством применяют психотропные препараты, как правило, двух групп - седативные средства и транквилизаторы. Седативные средства - средства растительного происхождения (валериана*, пустырник*) и комбинированные (валокордин*, корвалол*, ново-пассит*). Данные препараты применяет врач-стоматолог самостоятельно, средние дозы: • настойка валерианы - 60 капель; • настойка пустырника* - 60 капель; • вало кордин*, корвалол* - 30-60 капель; • ново-пассит* - 5-10 мл. Транквилизаторы - это, как правило, препараты бензодиазепинового ряда, в основном те, в использовании которых накоплен большой клинический опыт, - диазепам и его аналоги (сибазон*, седуксен*, реланиум* и др.). Удобен для амбулаторной практики транквилизатор короткого действия дормикум*. Наряду с препаратами диазепама можно использовать транквилизаторы нового поколения, обладающие большим анксиолитическим действием и в меньшей степени седативным, такие как мебикар*, грандаксин*. Нейролептики и антидепрессанты применяют крайне редко и в основном анестезиологи-реаниматологи. Для воздействия на сенсорный компонент болевой реакции обычно используют нестероидные противовоспалительные средства и ненаркотические анальгетики - парацетамол, метамизол натрия, диклофенак, кеторолак, кетанов*, комбинированные препараты - баралгин*. Применение более мощных наркотических анальгетиков малооправдано и находится в арсенале врача-анестезиолога. Воздействие на вегетативный компонент болевой реакции в целях вегетативной стабилизации пациента и в зависимости от его исходного статуса может быть направлено на ограничение симпатоадреналовых ответов и ослабление вагусных рефлексов. Психоэмоциональное напряжение, тревожность, страх, ожидание боли могут сопровождаться увеличением симпатоадреналовой активности, которая проявляется тахикардией, гипертензией и повышением плазменной концентрации катехоламинов. Данные реакции нежелательны у здоровых пациентов и довольно опасны у пациентов с гипертензией и ишемической болезнью сердца. В премедикации для ослабления подобных реакций могут использоваться сосудорасширяющие (но-шпа*, баралгин*, папаверин, дибазол*) и гипотензивные (верапамил*, нифедипин*, анаприлин*, атенолол, конкор*) средства. При исходно повышенном тонусе парасимпатического отдела вегетативной системы пациента психоэмоциональное напряжение и болевая стимуляция могут приводить к вагусной брадикардии, обмороку, коллапсу. Для ослабления вагусных реакций в составе премедикации применяют холинолитические препараты - атропин, метацин*. Воздействие премедикации на двигательный компонент болевой реакции осуществляют опосредованно - уменьшением психоэмоционального напряжения пациента (анксиолизисом, седацией) и надежной блокадой сенсорной составляющей боли (аналгезией). Бензодиазепиновые транквилизаторы вызывают слабую миорелаксацию посредством уменьшения полисинаптической передачи (как в спинном, так и головном мозге) и легкого угнетения моторного нерва и мышечной функции. 41.Характеристика методов общего обезболивания в стоматологии. Общее обезболивание (анестезия) - состояние обратимого торможения центральной нервной системы, достигаемое фармакологическими средствами, воздействием физических или психических факторов. К общему обезболиванию относят наркоз, нейролептаналгезию, атаралгезию, центральную аналгезию, аудиоанестезию и гипноз. Наркоз. Для достижения наркоза чаще используют фармакологические средства (вещества), реже - физические факторы (элект- ронаркоз). Средства, которыми проводят наркоз, называются наркотическими (общие анестетики). Различают ингаляционный и неингаляционный наркоз. Ингаляционный наркоз проводят жидкими (парообразными) анестетиками (диэтиловый эфир, фторотан, трихлорэтилен, пентран, хлороформ) или наркотическими газами (закись азота, циклопропан). Они поступают в организм через легкие. Ингаляционный наркоз проводят с помощью ротоносовой или носовой масок (масочный наркоз), назофарингеальной трубки (назофарингеальный наркоз), эндотрахеальной трубки, когда наркотическая смесь, минуя верхние дыхательные пути, поступает непосредственно в трахею и бронхи (эндотрахеальный, или интубационный, наркоз). Интубировать больного можно через рот или нос с помощью ларингоскопа под контролем зрения, через нос вслепую (без помощи ларингоскопа), по строгим показаниям - через трахеостому. Основное преимущество ингаляционного наркоза - хорошая управляемость. Для неингаляционного наркоза (внутривенный, прямокишечный) используют гексенал, тиопентал-натрий, пропанидид (сомбревин, эпонтол), байтинал, виадрил, натрия оксибутират, кетамин и др. Наркоз можно провести одним (мононаркоз), двумя и более анестетиками и другими лекарственными препаратами (комбинированный или многокомпонентный, потенцированный, полинаркоз). При обширных операциях на лице, шее, костях лицевого отдела черепа, органах полости рта применяют комбинированный эндотрахеальный наркоз. Введение в наркоз достигается с помощью одного общего анестетика, а поддержание его - с помощью другого анестетика. Кроме того, используют фармакологические препараты строго направленного действия. При непродолжительных хирургических вмешательствах у стоматологических больных в поликлинике и стационаре применяют ингаляционный (масочный, назофарингеальный) или внутривенный наркоз.
Электронаркоз проводят с помощью генераторов импульсного, синусоидального и интерференционного электрического тока. Нейролептаналгезия (НЛА). При этом методе адекватная защита от наносимой болевой травмы обеспечивается без использования наркотического вещества для наркоза. Потеря болевой чувствительности достигается рациональным сочетанием глубокой аналгезии и нейролепсии без выключения сознания внутривенным введением сильного аналгетика фентанила и нейролептика дегидробензперидола (дроперидола). Характерными ее признаками являются психическая индифферентность, двигательный покой и нейровегетативное торможение. Различные методики нейролептаналгезии, в том числе в сочетании с наркозом или местной анестезией, широко применяются при различных хирургических вмешательствах у стоматологических больных в стационаре. Атаралгезия - разновидность нейролептаналгезии, в основе которой лежит достижение состояния атараксии и выраженной аналгезии с помощью седативных препаратов и анальгетиков. Выключение сознания может быть достигнуто ингаляцией небольших доз закиси азота. Для атаралгезии чаще используют седуксен, фентанил, дипидолор, пентазоцин, декстроморамид. Существует много способов проведения атаралгезии, в том числе и в сочетании с местной анестезией на фоне спонтанного дыхания. Последний метод широко применяется у стоматологических больных в условиях стационара и поликлиники. Центральная аналгезия. При этом методе защита от операционной травмы обеспечивается глубокой центральной аналгезией, достигаемой введением больших доз наркотических анальгетиков (морфин, фентанил, пентазоцин). Эти препараты нарушают деятельность структур, которые отвечают за проведение болевых импульсов и формирование реакции на боль. Без наступления наркоза исчезает болевая чувствительность, исключаются соматические и вегетативные реакции на боль. Этот метод применяется по строгим показаниям.
Аудиоанестезия и гипноз. Звуковая анестезия основана на создании в зоне звукового анализатора в коре головного мозга очага возбуждения, который вызывает разлитое торможение в других отделах мозга. Достигается это воздействием на слуховой анализатор звукового сигнала определенного частотного диапазона. Гипноз как форма психотерапевтического воздействия применяется при лечении заболеваний, сопровождающихся болевым синдромом - различными видами болей с локализацией в области лица и челюстей (прозопалгии), гораздо реже - при удалении зуба. Обезболивание иглоукалыванием. Обезболивание с помощью иглоукалывания (иглоаналгезия, акупунктурная аналгезия, электроиглоаналгезия, электропунктура) позволяет добиться аналгезии путем воздействия на определенные точки механическим раздражением или электрическим током. Такой метод обезболивания применяется для снятия боли в послеоперационном периоде и в качестве анальгетического компонента комбинированной анестезии. Известно, что 116 точек из 693 используются для лечения стоматологических заболеваний, большинство из них - для снятия зубной боли. 42.Показания и противопоказания к проведению общей анестезии. Виды и стадии наркоза. Особенности наркоза при операциях в челюстно-лицевой области. Показаниями к общей анестезии у пациентов челюстно-лицевого профиля могут стать: невозможность адекватно обезболить область операции местными анестетиками, значительная распространенность и/или длительность вмешательства, аллергия на местные анестетики, нежелание пациента находиться в сознании при выполнении операции, риск нарушения внешнего дыхания во время операции или после нее (например, при флегмоне дна полости рта), детский возраст, тяжелое состояние пациента. Противопоказания к плановому оперативному вмешательству включают в себя: суб-, декомпенсацию хронической патологии, впервые выявленные в процессе предоперационного обследования хронические заболевания, острые инфекционные заболевания, острый и подострый периоды различных заболеваний (острый инфаркт миокарда, инсульт, гепатит, пиелонефрит, пневмония и т. д), системный прием некоторых лекарственных препаратов, повышающих риск периоперационных осложнений (трицикличесские антидепрессанты, препараты раувольфии, непрямые антикоагулянты…) отклонение анализов от нормы, неполное обследование, невыполнение рекомендаций сердечно-сосудистая недостаточность в стадии декомпенсации, инфаркт миокарда и постинфарктный период до 6 мес, постинфарктный синдром, выраженная анемия, тяжелая форма бронхиальной астмы, острое алкогольное или наркотическое опьянение, заболевания надпочечников (феохромоцитома и др.), длительный прием глюкокортикоидных препаратов (кортизон, гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон и др.), острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, пневмония, выраженный тиреотоксикоз, некомпенсированный сахарный диабет, частые приступы эпилепсии, полный желудок. Особенности анестезии Основными трудностями проведения общей анестезии в хирургической стоматологии следует считать: - интубацию трахеи, когда открывание рта у больного ограничено, и невозможно провести ларингоскопию для визуального осмотра гортаноглотки; - технику подведения анестетиков, кислорода и защиту дыхательных путей от аспирации; - создание свободного операционного поля на лице и в полости рта больного; - поддержание адекватного газообмена в результате свободной проходимости верхних дыхательных путей во время пробуждения и в послеоперационном периоде и др. Стадии -Стадия аналгезии очень кратковременна и позволяет выполнять простые, непродолжительные манипуляции, например, удаление подвижного зуба, вскрытие абсцесса, вправление свежего вывиха височно-нижнечелюстного сустава. Сознание в этой стадии сохранено, но резко снижена болевая чувствительность. -Стадия возбуждения обусловлена устранением тормозного действия коры головного мозга на подкорковые образования. Сознание выключено, но пациент может совершать бесконтрольные движения, которые могут причинить ему или окружающим физический ущерб. В этой стадии возможны подъем артериального давления, тахикардия, рвота, учащение дыхания. -Вмешательства проводятся в стадии хирургического наркоза. Задачей анестезиолога является удержание пациента в этой стадии, пока проводится операция, не допуская передозировки. Для контроля глубины анестезии анализируется клиника наркоза, может регистрироваться электроэнцефалограмма. - Продолжительность стадии пробуждения зависит от исходной тяжести состояния, характера операции, длительности наркоза, фармакокинетики и фармакодинамики примененных препаратов. 43.Выбор методов обезболивания при удалении различных групп зубов. Последовательность приемов при удалении зубов щипцами. Выбор метода обезболивания при удалении зубов Для безболезненного удаления зубов в зависимости от анатомических особенностей челюсти и характера патологического процесса применяется обезболивание зубного нервного сплетения или проводниковое обезболивание периферических ветвей тройничного нерва. В амбулаторных условиях не приходится прибегать к обезболиванию стволов второй и третьей ветвей тройничного нерва. При удалении зубов верхней челюсти чаще всего применяют дающее хороший эффект обезболивание верхнего зубного нервного сплетения с дополнительным инфильтрационным обезболиванием мягких тканей твердого неба. Наличие воспалительных явлений в области удаляемого зуба обязывает вместо обезболивания зубного нервного сплетения произвести обезболивание у подглазничного отверстия или на бугре верхней челюсти. Если необходимо обезболить группу фронтальных зубов и соответствующий участок верхней челюсти, то делают инъекцию в области подглазничного отверстия с дополнительной инъекцией с целью обезболивания носонебного нерва. При этом надо иметь в виду необходимость выключения нервных веточек, отходящих от зубного сплетения другой стороны челюсти. Несколько более сложным является обезболивание премоляров в случаях, когда обезболивание верхнего зубного сплетения противопоказано. В таких случаях производят обезболивание передних верхних альвеолярных нервов у подглазничного отверстия и дополнительное обезболивание на бугре челюсти. Этим достигается выключение всего верхнего зубного нервного сплетения и половины верхней челюсти, т. е. всех зубов верхней челюсти, в том числе премоляров. При этом необходимо дополнительное обезболивание мягких тканей неба, достигаемое с помощью инфильтрационной анестезии на небе или инъекции обезболивающего раствора у большого небного отверстия. Вариантов обезболивания на нижней челюсти меньше. Только в области передних зубов при отсутствии воспалительных явлений может быть применена анестезия нижнего зубного нервного сплетения. Для обезболивания всех остальных зубов, а также передних зубов при наличии воспалительных процессов необходимо прибегнуть к обезболиванию нижнего альвеолярного нерва у нижнечелюстного отверстия (мандибулярная анестезия). При этом надо помнить о необходимости выключения нервных волокон с другой стороны челюсти при вмешательствах в области средней линии, а также об обезболивании участка десны в области премоляров и первого, второго моляров с помощью выключения щечного нерва. При сведении челюстей и воспалительных явлений в области крыловидно-челюстной складки показан внеротовой метод обезболивания альвеолярного нерва. Операция типичного удаления зуба производится чаще всего щипцами и состоит из нескольких последовательных приемов, осуществляемых последовательно: 1. Операцию удаления зуба начинают с отделения круговой связки от шейки зуба, после того, как у больного в результате анестезии исчезнут болевые ощущения. Отделить десну можно с помощью тонкого скальпеля или гладилки. Когда удаляемые зубы сильно разрушены, то необходимо отделить десну от края альвеолы. Это облегчает наложение щипцов и предотвращает разрывы слизистой оболочки при извлечении зуба. 2. Наложение щипцов. Держа щипцы в руке одним из ранее названных способов, раскрывают щечки и накладывают их на зуб или корень так, чтобы одна из щечек располагалась с язычной (небной), а другая с вестибулярной (щечной) стороны зуба. Ось щипцов должна совпадать с осью зуба. Несовпадение оси щипцов и зуба может привести к перелому коронки или корня удаляемого зуба или травме соседнего зуба. 3. Продвижение щипцов. Продвижение щечек щипцов под десну до ощущения плотного охвата зуба осуществляется давлением руки на щипцы. Если коронка зуба разрушена, то щечки щипцов продвигают так, чтобы они обхватили края стенки лунки, которые при удалении обламываются. Это позволяет избежать соскальзывания щипцов. 4. Фиксация (смыкание) щипцов. Первые два приема осуществляются при не полностью сомкнутых щечках щипцов. Для плотной фиксации щечек щипцов на коронке или корне удаляемого зуба рукоятки плотно сжимают так, чтобы зуб и щипцы представляли одно целое. Приложение чрезмерной силы может привести к разрушению коронки или корня удаляемого зуба. 5. Люксация или ротация. При выполнении этого этапа врач раскачивает (люксация) зуб в вестибулярную и язычную (небную) сторону или осуществляет вращение зуба вокруг оси на 25-30 град. в одну или другую сторону. Эти движения следует проводить, постепенно увеличивая амплитуду колебаний. При таких движениях происходит разрез периодонта, связывающего зуб, а также смещаются и подламываются стенки лунки. Первое раскачивающее движение делают в сторону наименьшего сопротивления. При удалении зубов на верхней челюсти первое движение при люксации делают кнаружи, за исключением удаления шестого зуба. Наружная стенка лунки шестого зуба утолщена за счет скуло-альвеолярного гребня, поэтому удаляя этот зуб, первое движение делают вовнутрь. На нижней челюсти при удалении резцов, клыка, премоляров первое раскачивающее движение делают кнаружи. При удалении второго и третьего моляров первое вывихивающее движение делают в язычную сторону, так как наружная стенка в области этих зубов более толстая. Вращательное движение (ротация) производится при удалении зубов, имеющих один округлый корень, приближающийся по форме к конусу. Это движение целесообразно при удалении резцов, клыка на верхней челюсти и разъединенных корней верхних многокорневых зубов. Зачастую вращательное движение следует сочетать с раскачивающими, (т.е. ротацию с люксацией). 6. Тракция - извлечение зуба из лунки. Является заключительным этапом в операции удаления зуба. После полного разрыва удерживающих связок производят его извлечение. Тракция производится плавно, без рывков, в основном кнаружи на нижней челюсти движением вверх, на верхней вниз. После удаления зуба врач, наложив марлевый тампон на лунку, сжимает ее края, этим достигается репозиция смещенных краев лунки, уменьшается площадь послеоперационной раны, что способствует ее лучшему заживлению и предотвращает развитие послеэкстракционных осложнений. 44.Инструменты, применяемые для удаления зубов и корней, их устройство и назначение. Признаки щипцов. Способы держания щипцов. Для удаления зубов используют анатомические разнообразные щипцы и элеваторы. Строение щипцов зависит от анатомического строения зубов для удаления, которых они предназначены. В щипцах различают: 1. щечки - часть щипцов, которые служат для захвата коронок зубов или корней, т.е. обеспечивают фиксацию щипцов на зубе. Строение щечек определяет назначение щипцов. На щечках всех видов щипцов имеются продолговатые нарезки, обеспечивающие минимальное скольжение щипцов на зубе при их смыкании; 2. ручки (бранши, рукоятки) -участки за которые врач фиксирует щипцы в руках, т.е..место приложения усилий врача. Они имеют длину до 15-20 см. имеют насечки для лучшей фиксации щипцов в руке; 3. замок-участок, соединяющий обе половины щипцов. Разделяют щипцы для удаления верхних и нижних зубов. В каждой из этих групп различают щипцы для удаления зубов с сохранившимися корнями - коронковые и для удаления корней - корневые. Щипцы для удаления зубов на верхней челюсти, построены таким образом, что ручки и щечки находятся в одной плоскости, или параллельных, или же щипцы имеют небольшую кривизну S- образный изгиб. Щипцы для удаления верхних, центральных и боковых резцов, а также клыков -прямые, имеют округлые щечки ,соответствующие форме коронки и шейке этой группе зубов. Щечки щипцов бывают трех размеров: широкие, средние и узкие, для захватывания коронок разного обьема. Щипцы для верхних малых коренных зубов имеют -S образную кривизну; для охвата более широкой коронки щечки их согнуты глубже. Щипцы для удаления моляров верхней челюсти имеют более выраженный S-образный изгиб и широкие щечки. Их разделяют на право- и левосторонние. Эта принадлежность стороне обусловлена тем, что верхние моляры имеют три корня небный и два щечных -медиальный и дистальный Поэтому у щипцов для удаления моляров, щечка охватывающая щечные корни имеет посредине шип, который входит между ними чем достигается наиболее плотное прилегание щечек к поверхности шейки зуба. Щипцы для верхних зубов мудрости изогнуты штыковидно, щечки их соответственно форме коронки широки и не имеют шипов. Для удаления корней на верхней челюсти, а иногда и зубов используются штыковидные ( байонетные) щипцы у которых щечки несколько заострены, что способствует продвижению щечек в глубь лунки и лучшей фиксации удаляемого корня. Штыковидные щипцы выпускаются трех размеров: широкие, средние и узкие. В щипцах для удаления зубов на нижней челюсти ручки и щечки расположены под прямым или тупым углом (изогнутыми ребру) и только щипцы для нижнего зуба мудрости изогнуты по плоскости, что обеспечивает успешное наложение щипцов даже при ограниченном открывании рта. Из-за формы щипцы для удаления зубов на нижней челюсти называется клювовидными Щипцы предназначенные для удаления резцов имеют узкие сходящиеся щечки с малой изогнутостью. Они также предназначены для удаления корней на нижней челюсти. Щипцы для удаления клыка и премоляров имеют более широкие и при смыкании между ними остается зазор 1,5-2мм. Щипцы для удаления моляров имеют широкие щечки заканчивающиеся шипом, которые входят между медиальным и дистальными корнями с вестибулярной и язычной стороны, улучшая фиксацию щипцов на зубе |