хирстом вся теория. Предмет и задачи хирургической стоматологии
 Скачать 1.16 Mb.
|
Способы фиксации инструментов для удаления зубов и корней в руке врача.Существует три наиболее распространенных способы фиксации щипцов. При первом способе большой палец укладывают с одной стороны щипцов ниже замка. Он охватывает одну ручку и давит в промежутке между ними. Все остальные пальцы располагаются с противоположной стороны, из них второй и третий палец охватывает щипцы снаружи, а четвертый и пятый находятся в промежутке между рукоятками, при необходимости раздвигал их. После наложения и продвижения щипцов для лучшей фиксации все пальцы переносят на противоположную сторону. Второй способ. Большой палец обхватывает одну ручку, второй и третий находится между ручками, а четвертый и пятый обхватывают снаружи другую ручку. Выправляя третий палец раздвигают щипцы, а сгибая четвертый и пятый -сжимает их. При фиксации щипцов третий палец выводится из промежутка между ручками, помещается на наружной стороне ручек вместе с четвертым и пятым пальцами. Третий способ. Большой палец находится сверху на замке щипцов, а остальные (в разных вариантах) охватывают ручки снизу, снаружи и изнутри. Этот способ применяется в основном при удалении зубов на нижней челюсти и облегчает наложение и продвижение щипцов. 45. Удаление зубов и корней элеваторами. Виды элеваторов. Техника удаления. Уход за послеоперационной раной. Элеваторы применяют в тех случаях, когда удалить щипцами корни зубов, а в некоторых случаях и зубы невозможно. Чаще всего это бывает при расположении корня в глубине. Использование в этих случаях щипцов нередко сопровождается значительным повреждением слизистой оболочки и костной ткани альвeолярного отростка, однако захватить корень все же не удается. Вмешательство элеватором менее травматично. Иногда удаление нижнего большого коренного зуба 3 и зубов, расположенных вне зубного ряда (особенно со стороны твердого неба), выполнить элеватором легче, чем щипцами. Положение больного в кресле и врача при операции с использованием элеваторов такое же, как при удалении зубов щипцами. Перед удалением следует тщательно отделить со всех сторон круговую связку от шейки зуба и десну от края альвеолы. При удалении зубов элеватором, также как и щипцами используется принцип рычага. Элеватор состоит из рабочей части, соединительного стержня и ручки. Существует много различных конструкций элеваторов, но наибольшее распространение получили прямой, угловой и штыковидный. Прямой элеватор Рабочая часть(щечка) - продолжение соединительного стержня, вместе с ручкой расположена на одной прямой линии. Прямой элеватор предназначен для удаления корней зубов верхней челюсти, имеющих один корень, а также разъединенных корней многокорневых зубов верхней челюсти. Кроме того, его применяют для удаления зубов верхней челюсти, расположенных вне зубной дуги. Во время операции ручку элеватора держат правой рукой, концевую фалангy Il пальца помещают на соединительный стержень рядом с щечкой. I и II пальцами левой руки захватывают альвеолярный отросток с наружной и внутренней стороны соответственно удаляемому зубу. Это позволяет контролировать введение элеватора не опасаясь повреждения окружающей слизистой слизистой оболочки при случайном соскальзывании инструмента. Элеватор вводят между удаляемым корнем и стенкой лунки или корнями верхних больших коренных зубов. Вогнутая часть щечки должна быть обращена к корню, выпуклая-к стенке лунки. Надавливая на ручку и одновременно вращая ее вокруг продольной оси то в одну, то в другую сторону, продвигают щечку элеватора вглубь лунки. Внедрив щечку элеватора на 4-5 мм и действуя им как рычагом с опорой на край лунки, окончательно вывихивают корень. Угловой элеватор Рабочая часть изогнута по ребру и расположена под углом 120 к продольной оси элеватора. Вогнутая поверхность щечки у одних элеваторов обращена к себе, у других от себя. Угловым элеватором удаляют разъединенные корни нижних больших коренных зубов, редко корни других зубов нижней челюсти. Ручку элеватора держат всеми пальцами и ладонью правой кисти, иногда помещают Iпалец на соединительный стержень. Расположение пальцев левой руки такое же, как при удалении нижних зубов щипцами. Щечку элеватора вводят в периодонтальную щель вогнутой поверхностью к удаляемому корню или в промежуток между корнями большого коренного зуба. Ручку и соединительный стержень элеватора располагают с щечной стороны щечку внедряют вглубь, между корнем и стенкой лунки, надавливая правой рукой на ручку, а Iпальцем левой руки на соединительный стержень возле щечки. При этом щечка элеватора действует как клин, смещая корень в противоположную сторону и расширяя пространство между корнем и стенкой лунки. Одновременно с продвижением щечки поворачивают элеватор вдоль его продольной оси. В это время вогнутая часть щечки выталкивает корень из лунки После того как один из корней большого коренного зуба удален, щечку элеватора вводят в пустую лунку вогнутой поверхностью к удаляемому корню. Вращательным движением вдоль продольной оси инструмента в противоположную от корня сторону вначале отламывают значительную часть межкорневой перегородки, затем аналогичным движением удаляют оставшийся корень. Штыковидный элеватор (Леклюза) Соединительный стержень элеватора штыкообразно изогнут. Щечка копьевидной формы. Одна поверхность гладкая-шершавая, другая закругленная плоская. Он предназначен для удаления нижнего большого коренного зуба 3 при устойчивых зубах 1 и 2. При удалении зуба этим элеватором положение больного, врача и пальцев его левой руки такое же, как при удалении нижних больших коренных зубов щипцами. элеватор держат за ручку правой рукой, II палец помещают на соединительный стержень вблизи его изгиба. Заостренный конец щечки элеватора вводят в межзубный промежуток между большими коренными зубами 2 и 3 так, чтобы ее плоская часть была обращена в сторону удаляемого зуба, а закругленная к опорному. Вращая элеватор вдоль продольной оси, постепенно продвигают щечку в глубь межзубного промежутка. Во время вращения верхний край щечки упирается в соседний зуб, нижний в удаляемый, смещая его вверх и кзади. При работе этим элеватором можно развить значительное усилие, поэтому не рекомендуется пользоваться в качестве опоры большим коренным зубом 2 при отсутствии 1. Кроме того, следует помнить о возможности перелома тела нижней челюсти в области ее угла. Вывихнутый элеватором зуб придерживают пальцами левой руки, чтобы избежать случайного попадания его в глотку или трахею. Уход за раной после удаления зуба После удаления зуба врачу следует проверить все ли части зуба удалены. Необходимо острой хирургической ложкой удалить мелкие костные осколки, разросшиеся грануляции (об этом свидетельствуют размягченные участки), сгладить острые костные края и сблизить края альвеолы (репозиция фрактуированных краев лунки). Если при осмотре удаленного зуба или корня на его верхушке обнаруживается извлеченная гранулема (в виде мешочка размером от нескольких мм до 0,7-1,0 см), то выскабливание верхушечной части лунки проводить не нужно. В случае острого процесса выскабливание лунки не показано. При обнаружении случайных повреждений десны (отслоений, ран и др.) необходимо наложить швы. После удаления зуба мягкие ткани должны обязательно покрывать костные края гребня альвеолярного отростка. Когда этого не происходит, то нужно выступающие участки кости скусить и рану зашить. При атипичном удалении зубов послеоперационная рана обязательно зашивается. Острый гнойный воспалительный процесс в периодонте и челюсти является противопоказанием к ушиванию лунки. Обязательным условием благоприятного течения послеоперационного периода является заполнение лунки кровяным сгустком, когда этого не происходит, то появление крови вызывают путем кюретажа. Саму ЛУНКУ после удаления зуба при нормальном послеоперационном течении не тампонируют. На лунку на 4-5 минут накладывают марлевый тампон и больной его прикусывает. Это делается для предупреждения попадания слюны в лунку и ее инфицирования, прижатия отслоенной десны к краям альвеолярного отростка, для создания условий к образованию в лунке кровяного сгустка, а также с той целью, чтобы больной не сплевывал (в коридоре или кабинете поликлиники, предоперационной и т.д.) слюну с кровью и поддерживалась чистота в лечебном учреждении. Правильно наложенный на лунку и не удерживаемый длительно (более 7-10 мин) марлевый тампон не вызывает развития альвеолита, как утверждают авторы. Последний возникает по другим причинам, которые будут нами рассмотрены в соответствующем разделе данного руководства. Небольшое кровотечение, которое возникает в результате разрыва сосудов десны или периодонта, обычно останавливается через 4-5 минут после удаления зуба. Кровяной сгусток необходим в лунке для защиты от проникновения в нее микроорганизмов, слюны, пищи. Если по каким либо причинам не происходит образования в лунке кровяного сгустка, необходимо рыхло ввести в лунку полоску йодоформной марли. Удаляют ее на 5-7 день, когда стенки лунки покрываются грануляционной тканью. Полоскать полость рта после удаления зубов не следует, чтобы сохранить в лунке кровяной сгусток. После удаления зуба больному не рекомендуется в течение дня принимать горячую и раздражающую пищу, тепловые процедуры, заниматься тяжелым физическим трудом. После приема пищи возможны неинтенсивные и однократные антисептические ванночки полости рта. Зубы рекомендуется чистить щеткой, при этом проявляя осторожность в области послеоперационной раны. 46.Подготовка полости рта к операции удаления зуба. Инструменты для удаления зубов. Положение врача и больного при операции. Подготовка операционного поля. Перед операцией очень важно гигиеническое состояние полости рта. Больному дают полоскание 0,12% хлоргексидином или 0,004% элюдрилом, или 0,2% корсодилом, раствором перманганата калия. Перед плановой операцией снимают зубные отложения. Для удаления зубов используют щипцы, элеваторы и люксаторы. Положение врача и больного При удалении зубов больной находится в стоматологическом кресле в сидячем или полусидячем положении, на операционном столе - в положении лежа. В зависимости от расположения удаляемого зуба меняется положение больного и врача. При удалении верхних зубов больной сидит в стоматологическом кресле с несколько откинутой спинкой и подголовником. Кресло поднимают на такую высоту, чтобы удаляемый зуб находился приблизительно на уровне плечевого сустава врача. Врач находится справа и спереди от больного. Удаляя нижние зубы кресло опускают как можно ниже. Спинка кресла и подголовник перемещаются так, чтобы туловище больного и его голова находились в вертикальном положении или голова наклоняется несколько кпереди. Нижняя челюсть располагается на уровне локтевого сустава опущенной руки врача. При высоком росте больного и малом росте врача спинку кресла следует откинуть кзади и расположить больного в полусидячем положении. С помощью подголовника голову больного приподнимают до вертикального положения. Удаляя нижние правые большие и малые коренные зубы, врач находится справа и несколько кзади от больного. При удалении нижних фронтальных зубов положение врача изменяется - он стоит справа и несколько впереди от больного. Удаляя нижние левые большие и малые коренные зубы врач располагается слева инесколько впереди от больного. Правильное положение больного и врача во время удаления зуба создает наиболее благоприятные условия для обзора операционного поля, фиксации челюстей и удаления зубов или корней. Неправильный выбор положения больного и врача могут привести к ошибкам, которые заканчиваются различными осложнениями (незаконченное удаление зуба, вывих нижней челюсти и др.). 47.Подготовка больных с заболеваниями крови (гемофилия, лейкоз, болезнь Верльгофа и др.) к операции удаления зуба. Особенности хирургического вмешательства, послеоперационный уход за раной. Главная опасность любого хирургического вмешательства у данной группы больных – высокий риск развития кровотечений как во время операции, так в раннем и позднем послеоперационном периоде. В связи с этим стоматологические манипуляции проводятся после предварительной подготовки больного в условиях гематологического стационара (гематологического отделения многопрофильной больницы). При экстренном обращении пациента за стоматологической помощью в ночное время (острая боль, ранние или поздние осложнения после удаления зуба) больной направляется в стационар челюстно-лицевой хирургии, где после предварительной консультации терапевтом или гематологом проводится требуемое вмешательство с соблюдением принципов щадящей хирургии и тщательного гемостаза (использование местных гемостатических препаратов таких как альвожил, колларгол, аминокапроновая кислота, гемостатическая губка и др., а также ушивание раны). При гемофилии А криопреципитат вводят в зависимости от тяжести геморрагии, или тяжести хирургического вмешательства в дозах от 10 до 30 ЕД/кг 1 раз в сутки, плазму - в дозах по 300-500 мл каждые 8 ч. При гемофилии В вводят концентраты фактора IX по 4-8 доз в сутки (под прикрытием 1500 ЕД гепарина на каждую дозу) либо донорскую плазму (до 3-4 дней хранения) по 10-20 мл/(на кг веса в сут.) ежедневно или через день. При анемии прибегают также к трансфузиям свежей (1- 2 дней хранения) одногруппной донорской крови или эритроцитарной массы. При всех кровотечениях, кроме почечных, показан прием внутрь аминокапроновой кислоты (амфибрин, амикар) по 4-12 г в сутки (в 4- 6 приемов) на 250 мл 0,9% изотоническом растворе. При отмене препарата действие на фибринолиз сохраняется в течение 1-3 дней. В последнее время чаще используют амбен (парааминометилбензойная кислота которая в 3-7 раз активнее чем аминокапроновая кислота). Локальная гемостатическая терапия: аппликация на кровоточащую поверхность тромбина с гемостатической губкой и аминокапроновой кислотой. Викасол и препараты кальция неэффективны и не показаны. При подготовке к хирургическому вмешательству за 2-3 дня вводят концентрат факторов VIII или IX. Тромбоцитопеническая пурпура (идиопатическая, приобретенная) – сборная группа заболеваний, объединяемая по принципу единого патогенеза тромбоцитопении; укорочения жизни тромбоцитов, вызванного наличием антител к тромбоцитам или иным механизмом их лизиса. Профилактика кровотечений - назначение преднизолона в начальной дозе 1 мг/(кг сут). При недостаточном эффекте дозу увеличивают в 2-4 раза (на 5-7 дней). Гемостаз осуществляют путем тампонады лунки удаленного зуба, местного или внутривенного применения аминокапроновой кислоты, этамзилата (дицинона). В профилактических целях дицинон вводят внутривенно или внутримышечно за 1 ч до операции в дозе 2 - 4 мл (1 - 2 ампулы), что соответствует 0, 25 - 0, 5 г этамзилата, или дают внутрь 2 - 3 таблетки (по 0, 25 г) за 3 ч до операции. При необходимости вводят 2 - 4 мл внутривенно во время операции. При опасности послеоперационного кровотечения вводят профилактически от 4 до 6 мл (2 - 4 ампулы) в сутки или дают от 6 до 8 таблеток в сутки (равномерно в течение суток) до нормализации протромбинового времени. Главная опасность любого хирургического вмешательства у данной группы больных – высокий риск развития кровотечений как во время операции, так в раннем и позднем послеоперационном периоде. В связи с этим плановые стоматологические манипуляции проводятся после предварительной подготовки больного в условиях гематологического стационара (гематологического отделения многопрофильной больницы). При экстренном обращении пациента за стоматологической помощью в ночное время (острая боль, ранние или поздние осложнения после удаления зуба) больной направляется в стационар челюстно-лицевой хирургии, где после предварительной консультации терапевтом или гематологом проводится требуемое вмешательство с соблюдением принципов щадящей хирургии и тщательного гемостаза (использование местных гемостатических препаратов таких как альвожил, колларгол, аминокапроновая кислота, гемостатическая губка и др., а также ушивание раны). Геморрагические диатезы и синдромы – формы патологии, характеризующиеся склонностью к кровоточивости. Различают наследственные формы (большая часть наследственных форм связана с аномалиями мегакариоцитов и тромбоцитов, дисфункцией последних либо с дефицитом или дефектом плазменных факторов свертывания крови, а также фактора Виллебранда, реже с неполноценностью мелких кровеносных сосудов - телеангиэктазия, болезнь Ослера - Рандю) с многолетней, начинающейся с детского возраста кровоточивостью. Приобретенные формы в основном вторичные (симптоматические). Большинство приобретенных форм кровоточивости связано с синдромом ДВС, иммунными и иммунокомплексными поражениями сосудистой стенки (васкулит Шенлейна - Геноха, эритемы и др. ) и тромбоцитов (большинство тромбоцитопений), с нарушениями нормального гемопозза (геморрагии при лейкозах, гипо- и апластических состояниях кроветворения, лучевой болезни), токсико-инфекционным поражением кровеносных сосудов (геморрагические лихорадки, сыпной тиф и др. ), заболеваниями печени и обтурационной желтухой (ведущими к нарушению синтеза в гепатоцитах факторов свертывания крови), воздействием лекарственных препаратов, нарушающих гемостаз (дезагреганты, антикоагулянты, фибринолитики), либо провоцирующих иммунные нарушения – тромбоцитопению, васкулиты. Основной метод премедикации заместительная гемостатическая терапия криопреципитатом или концентратами фактора VIII (при гемофилии А) или фактор IX - препарат ППСБ (при гемофилии В) введение внутривенно струйно больших объемов свежей или свежезамороженной донорской плазмы, содержащей все необходимые факторы свертывания. Болезнь Виллебранда - один из наиболее частых наследственных геморрагических диатезов. Аутосомно наследуемый дефицит или аномальная структура синтезируемого в эндотелии сосудов макромолекулярного компонента фактора VIII. При кровотечениях и хирургических вмешательствах при болезни Виллебранда – введение криопреципитата и струйно свежезамороженной плазмы. Дозы и частота их введения могут быть в 2-3 раза меньше, чем при гемофилии. С целью премедикации перед удалением зуба назначают внутрь аминокапроновую кислоту (8-12 г/сут) либо гормональные препараты (преднизолон индивидуально по схеме). Диспротромбии – геморрагические диатезы, обусловленные наследственным дефицитом факторов протромбинового комплекса -VII (гипопроконвертинемия), Х (болезнь Стюарта - Прауэра), II (гипопротромбинемия) и V (гипоакцелеринемия). Дефицит перечисленных факторов часто встречается как приобретенный дефект системы гемостаза, но редко (факторы VII, X, V) или крайне редко (фактор II) как наследственный дефект. Для премедикации перед хирургическими вмешательствами, при наследственном дефиците факторов протромбинового комплекса применяется заместительная терапия (свежезамороженная плазма, введение препарата ППСБ внутривенно). При приобретенных формах - такая же терапия и введение водорастворимых препаратов витамина К (викасола) по 20- 40 мг внутривенно за 1-3 дня до операции и после удаления до купирования кровоточивости и нормализации протромбинового времени. 48.Подготовка больных с эндокринными заболеваниями к операции удаления зуба. Особенности хирургического вмешательства, послеоперационный уход за раной. Пациенты с данной патологией чувствительны к стрессу и боли. Психическая и эмоциональная лабильность может привести к сосудистой недостаточности, таким как обморок, коллапс. При планировании хирургических вмешательств у больных с заболеваниями щитовидной железы совместно с эндокринологом необходимо с помощью лекарственных препаратов перевести основное заболевание в стадию ремиссии. Затем перед стоматологическим вмешательством врач стоматолог проводит премедикацию седативными препаратами (настой корня валерианы, настойка пустырника, корвалол), а при необходимости и малыми транквилизаторами. В связи с тем, что у больных с тиреотоксикозом повышена чувствительность к адреналину, местную анестезию необходимо проводить с использованием анестетиков без вазоконстриктора. 49.Операция удаления зуба. Показания и противопоказания к удалению зубов: общие и местные. Этапы операции. Этапы операции удаления зуба складываются из последовательных этапов: лигаментотомия; наложение щипцов; продвигание щечек щипцов под десну; смыкание щипцов (фиксация); вывихивание зуба (люксация либо ротация); извлечение зуба из лунки (тракция). Лигаментотомия. Производят отделение круговой связки от шейки зуба и десны от края альвеолы при помощи гладилки или узкого плоского распатора. Тщательное отделение круговой связки и десны облегчает продвижение щечек щипцов под десну и предупреждает разрыв слизистой оболочки во время вмешательства. Наложение щипцов на зуб; ось щечек щипцов должна совпадать с осью зуба. Неправильное наложение щипцов приводит к перелому корня во время вывихивания зуба. Продвигание щечек щипцов под десну. Смыкание щипцов. Удаляемый зуб должен быть прочно зафиксирован в щипцах. При перемещении щипцов одновременно должен смещаться и зуб. Вывихивание зуба. При вывихивании зуба волокна периодонта разрываются. Прием осуществляется двумя способами: раскачиванием (люксация) наружу и внутрь и вращением (ротация) вокруг оси зуба на 20-25°. Люксацию и ротацию производить постепенно, без грубых движений и рывков. Раскачивание зуба осуществляется в сторону наименьшего сопротивления, где стенка лунки тоньше. На верхней челюсти слабее и тоньше наружная (вестибулярная) стенка альвеолы, поэтому первое вывихивающее движение проводят в вестибулярную сторону (исключение — первый большой коренной зуб). На нижней челюсти передние зубы вывихивают в вестибулярную сторону, остальные зубы — в оральную сторону. Ротацию производят при удалении зубов, имеющих один конусовидный корень (резцы и клык верхней челюсти, малые коренные зубы нижней челюсти и разъединенные корни первого малого коренного и больших коренных зубов верхней челюсти). Извлечение зуба из лунки (тракция). Выведение зуба из лунки производят плавно, без рывков. После извлечения зуба из лунки проводят ее ревизию, удостоверяясь, что все корни зуба удалены полностью, удаляют разрастания грануляционной ткани, осколки или оставшуюся гранулему на дне лунки, отслоенную в процессе операции десну укладывают на место. Выступающие участки кости скусывают щипцами, а также сближают края десны путем сдавливания с двух сторон пальцами через марлевую салфетку. При наличии большой раны накладывают швы. Проводят остановку кровотечения. Больного предупреждают о необходимости соблюдения гигиены полости рта. Показания: Операция может проводиться по неотложным показаниям и в плановом порядке. Экстренные показания: зуб, являющийся источником инфекции при остром остеомиелите, периостите, абсцессе, флегмоне, синуите, лимфадените (если они не подлежат консервативному лечению и не представляют функциональной ценности). Также удаляют зуб при продольном переломе, переломе коронковой части с обнажением пульпы (при невозможности восстановления коронки зуба путем пломбирования либо ортопедического лечения). Плановые показания к удалению зуба следующие: наличие хронического воспалительного очага в периодонте и окружающей кости при неэффективности, а также при невозможности консервативного лечения; полное разрушение коронковой части зуба при невозможности использования оставшегося корня для протезирования; подвижность III степени и выдвижение зуба; тяжелые формы пародонтита и пародонтоза; аномально расположенные зубы, травмирующие слизистую оболочку полости рта, не подвергающиеся ортодонтическому лечению; не прорезавшиеся в срок или частично прорезавшиеся зубы, вызывающие воспалительный процесс в окружающих тканях; зубы, расположенные в щели перелома, мешающие репозиции отломков и не представляющие функциональной ценности; выдвинувшиеся в результате потери антагониста зубы, конвергирующие и дивергирующие зубы. Срок проведения операции зависит от общего состояния организма больного и сопутствующих соматических заболеваний. Относительные (временные) противопоказания к операции удаления зуба: сердечно-сосудистые заболевания (прединфарктное состояние и 3-6 мес. после перенесенного инфаркта миокарда, гипертоническая болезнь в период криза, ишемическая болезнь сердца с частыми приступами стенокардии, пароксизм мерцательной аритмии, пароксизмальная тахикардия, острый септический эндокардит и др.); острые заболевания паренхиматозных органов — печени, почек, поджелудочной железы (инфекционный гепатит, гломерулонефрит, панкреатит и др.); геморрагические диатезы (гемофилия, болезнь Верльгофа, С-авитаминоз), а также заболевания, протекающие с геморрагическими симптомами (острый лейкоз, агранулоцитоз); острые инфекционные заболевания (грипп, ОРВИ, рожистое воспаление, пневмония); заболевания центральной нервной системы (острое нарушение мозгового кровообращения, менингит, менингоэнцефалит); психические заболевания в период обострения (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, эпилепсия); острая лучевая болезнь I-III стадий; заболевания слизистой оболочки полости рта (стоматит, гингивит, хейлит). Операция удаления зуба проводится после лечения этих заболеваний. У больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями целесообразней удалять зуб в условиях стационара. Удаление зуба заключается в насильственном разрыве тканей, находящихся вокруг зуба и связывающих его со стенками лунки и десной, и выведения его из лунки. Удаление осуществляется специальными инструментами: различными типами щипцов, элеваторами, а также используя бормашину. При удалении зубов верхней челюсти, удаляемый зуб должен находиться на уровне плечевого сустава врача. При удалении зубов на нижней челюсти — на уровне локтевого сустава опущенной руки врача. Во время удаления всех зубов слева и правых центральных зубов врач располагается спереди и справа от пациента. Во время удаления правых малых и больших коренных зубов врач стоит справа и несколько кзади от больного. Успех операции удаления зуба зависит не от физической силы врача, а от правильного и последовательного выполнения всех этапов операции. 50. Операция удаление зуба. Показания к плановому и срочному удалению зубов. Этапы операции. См. вопрос 49 51. Операция сложного удаления корней зубов (выпиливание, выдалбливание). Уход за раной после операции сложного удаления зуба. Периоды и сроки заживления послеоперационной раны. Корень зуба или его часть, оставшуюся в лунке, удалить щипцами и элеваторами иногда невозможно. Чаще это бывает, когда во время удаления зуба или травмы происходит перелом верхушечного отдела корня, и все попытки извлечь его из глубины лунки описанными выше способами оказываются безуспешными. Проводят операцию выпиливания корня, которая заключается в удалении бором наружной стенки лунки. После этого корень несложно удалить щипцами или элеватором. Операцию начинают с разреза слизистой оболочки и надкостницы трапециевидной или дугообразной формы с наружной стороны альвеолярного отростка. Разрез должен захватывать область соседних зубов так, чтобы сформированный лоскут своими краями перекрывал с двух сторон на 0,5—1 см удаляемую во время операции стенку лунки. На нижней челюсти можно сделать угловой разрез. Отделение лоскута начинают от десневого края по всей его длине. У края он плотно спаян с костью и отходит с трудом, ближе к переходной складке отделяется легко. Если корень находится в глубине лунки, то удалить ее значительную часть можно костными кусачками или щипцами с узкими сходящимися щечками. Оставшуюся часть кости сглаживают также с охлаждением острым фиссурным или шаровидным бором. Корень удаляют щипцами или элеватором. При глубоком переломе корней, а также их искривлении, гиперцементозе и других аномалиях наружную стенку альвеолы снимают до самой верхушки корня. Обнажив корень с наружной стороны, между ним и боковой стенкой лунки бором пропиливают небольшую щель. Введя в нее прямой элеватор и опираясь на стенку лунки, рычагообразным движением вывихивают корень. Небольшую отломанную часть верхушки корня часто удается удалить со дна лунки гладилкой, кюретажной ложкой, специальным винтом, металлической лигатурой (см. рис. 6.17) или инструментом для снятия зубных отложений. При удалении толстого наружного компактного слоя кости у нижних больших коренных зубов применяют другую методику. Небольшим шаровидным или конусовидным бором просверливают ряд отверстий в наружной стенке альвеолярной части челюсти по периферии удаляемого участка кости (рис. 6.19, б). Затем соединяют их между собой фиссурным бором (рис. 6.19, в); выпиленный участок кости легко отделяют элеватором или узким распатором. Окончательное выделение корней от прикрывшей их кости производят борами. При сохранившейся межкорневой перемычке ее распиливают фиссурным бором. Угловым элеватором вывихивают вначале один из корней, а затем второй корень (рис. 6.19, г, д). При удалении небного корня верхних больших коренных зубов и первого малого коренного зуба выкраивают и откидывают слизисто-надкостничный лоскут со стороны преддверия полости рта. Вначале обнажают и удаляют щечные корни. Затем костными кусачками и борами снимают костную перегородку между щечными и небными корнями. После этого не представляет больших трудностей удалить небный корень прямым элеватором или штыковидными щипцами с узкими щечками. После извлечения корня из лунки острой хирургической ложкой удаляют из нее грануляционную ткань, мелкие костные осколки и опилки. Фрезой сглаживают острые края кости. В конце оперативного вмешательства рану обрабатывают 3 % раствором перекиси водорода и высушивают тампонами. При удалении зуба выпиливанием следует очень бережно относиться к образующимся костным опилкам. Их собирают в стерильную фарфоровую ступку или стеклянную баночку, заливают стерильным изотоническим раствором хлорида натрия. Особенно эффективен сбор костных опилок при помощи «костной ловушки». Костные опилки смешивают с деминерализованной костью в виде гранул или опилок, гидроксиапатитом, а также другими видами синтетической кости, ксенотканей. Эту массу помещают в альвеолу зуба или дефект кости, образовавшийся после работы бором, утрамбовывают плотно биоматериал, смешивая его с кровью. Отслоенный слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и закрепляют швами из кетгута (лучше хромированного), полиамидной нити (рис. 6.19, е). Пластика кости после удаления зуба, особенно сложного, предотвращает атрофию кости и создает лучшие условия для последующего протезирования. Если не хватает мягких тканей для глубокого закрытия раны, в лунку следует рыхло ввести небольшую полоску марли, пропитанную йодоформной смесью или кровоостанавливающую губку, пропитанную гентамицином, блок колапола или коллапана, содержащих антибиотики, обезболивающий и противовоспалительный препарат «Alvo-gyl». В первые сутки назначают анальгетики. Заживление тканей, как правило, длится 7-10 дней и проходит мучительно для пациента. Через 2-3 часа после процедуры прекращается действие анестезии, возникает ноющая боль, которую можно устранить таблеткой анальгина. Припухлость, покраснение и болезненность слизистой должны уменьшаться с каждым днем. Небольшой зуд в зоне операции указывает на интенсивный процесс регенерации. Обычно, снятие швов не требуется, они «рассасываются» сами. Заживление раны после удаления зуба Постэкстракционная рана заживает вторичным натяжением. Эпителизация проходит в двух- или трехнедельный срок. Однако заживление лунок в молодом возрасте происходит несколько быстрее, чем в пожилом. Однокорневые зубы быстрее эпителизируются (16-18 дней), чем многокорневые (19-23 сутки). При наличии воспаления в однокорневых зубах задержка эпи-телизации наблюдается на 1 неделю, а во многокорневых зубах - на 2 недели позже. Задержка эпителизации также имеет прямую зависимость от травматичное™ операции удаления зуба. Чем тяжелее удаление, тем длительнее заживление. На 3-4 день после удаления зуба начинается развитие грануляционной ткани, а к 14 дню лунка полностью заполняется этой тканью. Через две недели после операции на дне и на боковых стенках лунки появляются остео-идные балочки, к концу первого месяца лунка начинает, а к 45 дню полностью заполняется мелкопетлистой губчатой костной тканью. К концу 3-го месяца новообразованная крупнопетлистая костная ткань выполняет всю альвеолу. Только в области устья лунки образуется не кость, а грубоволокнистая ткань. К концу 4-6 месяца, а при осложненном течении - к 8-10 месяцу, рентгенологически отличить лунку от окружающей кости не удается. У пожилых людей и при наличии сопутствующих заболеваний заживление постэкстракционных ран происходит медленнее. 52. Подготовка больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями к операции удаления зуба. Особенности хирургического вмешательства, послеоперационный уход за раной. Особенности подготовки больного с гипертонической болезнью к операции удаления зуба. Гипертоническая болезнь (эссенциальная артериальная гипертензия, первичная артериальная гипертензия) - заболевание, характеризующееся стойким повышением давления крови и нарушением тонуса сосудов разных областей (чаще головного мозга), с выраженной зависимостью течения от функционального состояния нервных механизмов регуляции артериального давления (АД). Врач-стоматолог должен тщательно собрать анамнез заболевания, при необходимости измерить артериальное давление. При высоких показателях артериального давления необходима консультация терапевта или кардиолога с рекомендациями для пациента и врача-стоматолога. ВОЗ приняты следующие критерии артериальной гипертензии: ниже 140/90 мм рт. ст. — норма; от 140/90 до 159/94 — «опасная зона» (или пограничная гипертензия), 160/95 и выше — артериальная гипертензия. Плановые хирургические вмешательства у больных пограничной и артериальной гипертензией проводят на фоне регулярного приема, стабилизирующих артериальное давление средств (гипотензивная терапия). Рекомендуется прием таких пациентов в первой половине дня. При обращении пациента с повышенным давлением за стоматологической помощью врач-стоматолог должен снижать его введением гипотензивных средств. В этих целях рекомендуется применять нифедипин по 10-20 мг в таблетках под язык каждые 20-30 мин под контролем артериального давления, всего до 50 мг, при неэффективности внутривенное или внутримышечное введение 25% раствора сульфата магния 5-10 мл или 0,5-1% раствор дибазола по 5 мл медленно каждые 30-40 мин., в зависимости от тяжести состояния больного. Перед стоматологическим вмешательством также необходимо проводить коррекцию психо-эмоционального статуса разъяснительной беседой, а при неэффективности – лекарственными средствами и седативными препаратами. Обычно используют настой валерианы или пустырника по 20-30 кап., транквилизаторы (сибазон, реланиум, седуксен 10 мг внутримышечно или внутривенно, диазепам по 2-10 мг в таблетках), нейролептики (галоперидол, дроперидол по 2,5-5 мг, таламонал 0,5-2,0 мл внутримышечно или внутривенно). Использование нейролептиков возможно только при наличии анестезиолога. Особенности подготовки больного со стенокардией к операции удаления зуба. Стенокардия – клиническая форма проявления ишемической болезни сердца. Основным признаком стенокардии является внезапно возникающая приступообразная боль в груди, которая локализуется обычно за верхней или средней частью грудины или несколько влево от нее и иррадиация ее в левую лопатку, плечо, предплечье. Иногда приступ стенокардии сопровождается слабостью, потемнением в глазах, одышкой, аритмией; нередко ему сопутствует страх смерти. Как правило, стенокардия развивается на фоне атеросклероза, когда просвет коронарных сосудов уменьшается, они теряют способность расширяться и возрастает их чувствительность к различным сосудосуживающим влияниям. Различают два типа стенокардии: стенокардия напряжения и стенокардия покоя. Приступ стенокардии всегда сигнализирует о том, что какому-то участку сердечной мышцы не хватает кислорода. Если кислородное голодание сохраняется долго, в миокарде могут произойти необратимые изменения — гибель клеток, т. е. инфаркт миокарда. Основной проблемой на стоматологическом приеме является риск развития приступа стенокардии вследствие страха и в последующем – инфаркта миокарда. Поэтому главной задачей стоматолога является проведение коррекции психоэмоционального статуса. Для этого при плановых хирургических вмешательствах необходимо больных подготовить за несколько дней до операции. При экстренных хирургических вмешательствах для предотвращения развития приступа стенокардии врач-стоматолог должен провести разъяснительную беседу и при необходимости корректировать психо-эмоциональное состояние медикаментозными средствами (настой корня валерианы, настойка пустырника, корвалол). Особенности подготовки больного с инфарктом миокарда к операции удаления зуба. Инфаркт миокарда – заболевание сердца, обусловленное острой недостаточностью его кровоснабжения, с возникновением очага некроза в сердечной мышце. Любые неотложные стоматологические вмешательства в остром госпитальном периоде и в раннем восстановительном периоде (от 1месяца до 3 месяцев при мелкоочаговом инфаркте, от 1 месяца до 6 мес. при крупноочаговом инфаркте миокарда) проводятся только по экстренным показаниям с соответствующей премедикацией в условиях челюстно-лицевого стационара с привлечением врача терапевта или кардиолога и с последующим их наблюдением. Плановые стоматологические вмешательства не проводятся до истечения сроков реабилитации. При проведении неотложных стоматологических манипуляций в острый период заболевания необходимо четко отдифферинцировать не являются ли боли в зубах нижней челюсти симптомом инфаркта миокарда. 53. Особенности удаления различных групп зубов и корней на нижней челюсти. Применяемые инструменты. Положение врача и больного во время операции удаления различных групп зубов. Методика удаления каждого из зубов имеет свои особенности. Она зависит от формы, количества и расположения корней, толщины и плотности кости вокруг корня зуба, вида инструмента. Удаление верхних резцов. Центральный резец имеет один конусовидной формы и округлых очертаний корень. У бокового резца тоже один конусовидный корень, но он тоньше и короче, чем у центрального резца. Корень бокового резца слегка сдавлен с боков, поэтому поперечный срез у него имеет форму овала. Верхушка корня иногда загнута в небную сторону. Наружная стенка лунки в области этих зубов тоньше, чем внутренняя. Для удаления резцов врач становится справа и впереди больного. При удалении бокового резца с левой стороны больной должен слегка повернуть голову вправо, при удалении правого бокового резца — влево. Для хорошего обозрения операционного поля и фиксации альвеолярного отростка во время операции врач II пальцем левой руки отодвигает верхнюю губу больного и помещает его с наружной стороны в области альвеолы удаляемого зуба, I пальцем охватывает альвеолу с небной стороны (рис. 36, а). Центральный резец удаляют прямыми щипцами с широкими щечками, боковой резец — такими же щипцами, но с более узкими щечками. Благодаря конусовидной форме и округлому очертанию корней центрального и бокового резцов удаление их проводят путем вращения (ротация). Иногда вращательными движениями не удается вывихнуть эти зубы из лунки. Тогда прибегают к раскачиванию в губную и небную стороны, затем снова производят вращение. После этого зуб становится подвижным и легко извлекается вниз и наружу, где стенка лунки более тонкая. Удаление верхнего клыка. Клык имеет один длинный, массивный и сдавленный с боков корень. Поперечное сечение его напоминает очертания треугольника. Верхняя часть корня в 30 % случаев искривлена. С наружной стороны корня кость тоньше, чем с внутренней. Однако обе стенки альвеолы значительно толще, чем у резцов. Все это создает определенные трудности при удалении клыка. Положение врача и расположение пальцев левой руки такое же, как при удалении резцов. Во время удаления правого клыка больной должен повернуть голову несколько влево, при удалении левого — вправо. Такое положение головы более удобно для проведения операции. Клык удаляют прямыми щипцами с широкими щечками. При удалении сочетают раскачивание в губную и небную стороны с вращением вокруг продольной оси зуба. Первое вывихивающее движение делают к наружной стенке альвеолы, так как она тоньше небной, затем в противоположную сторону. После этого осуществляют вращение. При удалении клыка нередко требуется значительное усилие в связи с анатомическими особенностями. Последовательно проводя раскачивание и вращение, разрывают волокна периодонта, удерживающие корень, и раздвигают стенки лунки. После этого зуб выводят вниз и кнаружи. Удаление верхних малых коренных зубов. Корни этих зубов сдавлены в переднезаднем направлении. Корень первогох малого коренного зуба в 50 % случаев полностью расщеплен на два тонких корня (щечный и небный), редко — на три (два щечных и один небный). Корень второго малого коренного зуба сплющен, на боковых поверхностях имеет продольные желобки, верхушечный отдел его бывает расщеплен. Если корень первого малого коренного зуба расщеплен, то небный корень располагается глубоко в кости. Наружная стенка альвеолы этих зубов тоньше, чем внутренняя. Во время удаления туловище больного наклонено кзади, голова запрокинута. Удаление правого малого коренного зуба удобнее проводить, когда голова больного несколько повернута влево, а при удалении левого — вправо. При удалении этих зубов врач стоит справа и спереди больного, I пальцем левой руки (при удалении справа) или II пальцем той же руки (при удалении слева) он оттягивает верхнюю губу и угол рта кнаружи. Соответственно II или I палец он помещает со стороны неба и фиксирует альвеолярный отросток с вестибулярной и небной сторон в области удаляемого зуба (рис. 36, б). Верхние малые коренные зубы расположены в среднем отделе зубного ряда, поэтому удаление их осуществляют специальными щипцами, имеющими S-образный изгиб. Такая форма щипцов позволяет правильно наложить их на зуб и проводить боковые вывихивающие движения, не встречая препятствия со стороны нижней челюсти. Малые коренные зубы удаляют путем раскачивания в вестибулярную и небную стороны. Первое вывихивающее движение делают наружу, в сторону более тонкой и податливой стенки альвеолы. Движения должны быть плавными, особенно при удалении первого малого коренного зуба, так как при резких движениях может произойти перелом тонких его корней. Извлекают эти зубы из лунки вниз и кнаружи. Удаление верхних больших коренных зубов. Первый и второй большие коренные зубы имеют по три корня: два щечных, один небный. Щечные корни сдавлены с боков, короче и тоньше, чем небный. Небный корень массивный, конусовидной формы. Иногда (особенно у второго большого коренного зуба) происходит сращение щечных корней между собой или щечного с небным, реже — всех трех корней. У первого большого коренного зуба корни длиннее, чем у второго, и больше расходятся в стороны (особенно небный корень). Верхняя часть корней этих зубов может быть слегка искривлена. Наружная стенка альвеолярного отростка у первого большого коренного зуба утолщена за счет скулоальвеолярного гребня, у второго — тоньше, чем небная. За счет расхождения корней эти зубы имеют мощные костные межкорневые перегородки. Все это осложняет их удаление. Положение больного, врача и пальцев левой руки такое же, как при удалении малых коренных зубов. Первый и второй большие коренные зубы удаляют S-образно изогнутыми щипцами, имеющими различное строение щечек для зубов левой и правой сторон. Одна из щечек имеет на конце шип, ее накладывают с наружной стороны зуба. Шип входит в бороздку между щечными корнями. Другая щечка с полукруглым или плоским концом располагается с небной стороны. Удаляют большие коренные зубы раскачиванием в щечную и небную стороны. Вывихивание первого большого коренного зуба начинают в небную сторону, второго — в щечную. Зуб извлекают из лунки вниз и кнаружи. Удаление третьего большого коренного зуба· Этот зуб имеет несколько, часто слившихся между собой корней, образующих конгломерат конусовидной формы. Коронка зуба меньше, а корни короче и более искривлены, чем у первого и второго больших коренных зубов. Для удаления этого зуба применяют специальные щипцы. Они имеют короткие и широкие щечки с закругленными концами и ямками (для охвата коронки зуба) с внутренней стороны. Вывихивают зуб путем раскачивания, вначале в щечную, затем в небную сторону. Удаление зуба со слившимися корнями обычно не представляет трудностей. Более сложным бывает удаление зуба с расходящимися, искривленными, загнутыми корнями. 54. Особенности удаления зубов и корней на верхней челюсти. Применяемые инструменты. Положение врача и больного во время операции удаления различных групп зубов. На верхней челюсти для удаления зубов и корней применяют следующий инструментарий: щипцы и прямой элеватор. Щипцы. Для удаления верхних резцов и клыка применяют прямые щипцы, щечки узкие и имеют небольшой зазор, для удаления корней также применяются прямые щипцы, щечки у них еще уже, чем у коронковых щипцов и они сходятся. Продольные оси щечек и ручек находятся у них в одной плоскости. Обе щечки одинаковой формы, с внутренней стороны имеют углубление (желобок), концы закруглены. Удаление малых коренных зубов производят щипцами, имеющими s-образный изгиб. щечки у них расположены под тупым углом к ручкам, они шире, а также зазор между щечками больше, чем у прямых щипцов. S-образная форма щипцов позволяет правильно наложить их на зуб и при удалении его избежать препятствия со стороны нижней челюсти. Щечки устроены также, как и у прямых щипцов. Для удаления корней применяют также s-образные щипцы, но щечки сомкнутые и узкие. Удаление больших коренных зубов (первого и второго моляра) производят s-образными щипцами, изгиб у которых похож на щипцы для удаления премоляров, но щечки у них устроены по-иному. Они короче и шире и зазор между ними значительно шире. Обе щечки с внутренней стороны имеют углубление и у одной щечки конец полукруглый или плоский, у другой щечки заканчивается выступом (шипом). Во время удаления шип входит и находится между щечными корнями: медиальным и дистальным, а потому он находится с наружной стороны, а другая щечка находится с небной стороны, охватывая небный корень. Если шип находится с правой стороны, то эти щипцы для удаления моляров с левой стороны, т.е. левосторонние щипцы, и если шип находится с левой стороны, то щипцы носят название правосторонние, для удаления моляров с правой стороны. Такое устройство щипцов обеспечивает плотный захват моляров и облегчает их вывихивание. Удаление зубов мудрости верхней челюсти производят специальными щипцами. Продольная ось щечек параллельна оси ручек, между замком и щечками имеется переходная часть. Обе щечки одинаковые, широкие с тонким и закругленным по краям концом. На внутренней стороне имеются углубления, при смыкании щипцов имеется большой зазор, щечки не сходятся. Конструкция зубов дает возможность ввести их глубоко в полость рта, при этом нижняя челюсть не мешает проведению операции удаления зуба. Для удаления корней больших коренных зубов применяют щипцы, которые имеют 4 названия: корневые – для удаления корней, штыковидные – имеющие форму штыка, байонетные (в переводе штыковидные) и универсальные – этими щипцами можно не только удалять корни на верхней челюсти, но, при отсутствии коронковых щипцов, и осуществлять экстракцию зубов на верхней челюсти с сохранившейся коронкой. При отсутствии коронковых и корневых щипцов на нижней челюсти можно штыковидными щипцами удалять корни и зубы на нижней челюсти. Эти щипцы имеют переходную часть, от которой отходят длинные сходящиеся щечки с тонким полукруглым концом и желобком вдоль внутренней поверхности. Продольная ось щечек и ось ручек у них параллельны. Различают щечки узкие, средние и широкие и как у всех корневых щипцов щечки плотно смыкаются и не имеют зазора между собой. Для удаления корней на верхней челюсти применяют прямые элеваторы. Прямой элеватор состоит из рабочей части (щёчек), соединительной части и ручки, все они расположены на одной прямой линии. Щёчка на одной стороне выпуклая, полукруглая, с другой стороны – выпуклая, имеет вид желобка, конец её истончён и закруглён. Ручка грушевидной формы с продольными гранями, суживается по направлению к соединительному стержню. Прямым элеватором удаляют корни однокорневых зубов на верхней челюсти или разъединённые корни многокорневых зубов. Этим элеватором удаляют и зубы на верхней челюсти, расположенные вне зубной дуги. Очень часто прямые элеваторы используются при удалении нижних зубов мудрости и иногда разъединённые корни нижних больших коренных зубов. |