хирстом вся теория. Предмет и задачи хирургической стоматологии
 Скачать 1.16 Mb.
|
Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика обострения хронических форм периодонтита.Жалобы на постоянные ноющие боли, усиливающие при легком прикосновении к зубу или накусывании, чувство выросшего зуба. При осмотре глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба. Зуб может быть подвижен. Глубокое зондирование безболезненно. Перкуссия резко болезненна.. Слизистая гиперемированна, отечна.. Рентген у верхушки корня обнаруживаются изменения, смазанность рисунка. Диф диагностика: с радикулярной кистой, хроническим остеомиелитом. Рентгенологически при хроническом остеомиелите определяются большие по размеру участки разрежения костной ткани, на которые проецируются тени формирующихся или сформированных секвестральных капсул. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика хронического гранулирующего периодонтита.Под хроническим гранулирующим периодонтитом понимается такой процесс в тканях апикального периодонта, для которого характерно образование свищей и частые обострения. Клиника Пациенты жалуются на неприятные дискомфортные ощущения в области зуба, которые усиливаются при накусывании. Во время разговора с больным выясняется, что раньше зуб сильно болел или был лечен. Также больные отмечают образование свищей на слизистой оболочке полости рта, иногда с незначительным выделением гноя. При осмотре определяется изменение цвета зуба, наличие кариозного поражения в нем. Зондированием стенок кариозной полости и устья корневых каналов, как правило, не вызывает болезненности. Лишь иногда, когда в апикальной трети корневого канала разрастаются грануляции, отмечается болевая реакция на зондирование в канале. Обычно перкуссия причинного зуба слабоболезненна. Отмечается небольшой отек и гиперемия слизистой оболочки в проекции зуба, пальпация чувствительна, иногда можно прощупать инфильтрат. Если надавить на слизистую в этом месте любым инструментом, то участок слизистой побледнеет, а затем становится гиперемированным. При хроническом гранулирующем периодонтите образуются свищевые ходы, которые открываются в месте проекции верхушки корней больного зуба. Наиболее часто свищи локализуются с вестибулярной поверхности, из них могут выпячивать грануляционная ткань, или выделяться гнойное отделяемое. Дополнительные методы исследования Подтвердить диагноз можно с помощью рентгенограммы, на которой будет наблюдаться очаг деструкции кости с неровными и нечеткими контурами в виде «языков пламени». ЭОД больше 100 Дифдиагностика гранулирующего периодонтита должна проводиться с: фиброзным периодонтитом, для которого при рентгенографии обнаруживается только расширение периодонтальной щели, возле верхушки обычно нет никаких изменений гранулематозным периодонтитом, для которого характерна следующая рентгенологическая картина: деструкция костной ткани с ровным и четкими контурами (гранулема) хроническим пульпитом (нет изменений вокруг верхушки корня на рентгенограмме) радикулярной кистой; актиномикозным поражением челюстно-лицевой области, для диагностики которого помогает микробиологическое исследование (выявляются друзы актиномицетов); хроническим остеомиелитом, при котором на рентгенограмме видны секвестры (очаги затемнения, отграниченные полосой просветления) ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПЕРИОДОНТИТА Хирургическое лечение хронического периодонтита заключается в удалении зуба, реплантации, операции резекции верхушки корня зуба и иногда гемисекции корня зуба. После удаления зуба при гранулирующем и гранулематозном периодонтитах следует тщательно выскоблить грануляционные разрастания или гранулемы. При наличии свищевого хода на десне следует провести его ревизию и выскоблить грануляции по всей его протяженности. В отдельных случаях целесообразно иссечь свищевой ход и рану зашить, наложив 2-3 кетгутовых шва. При хроническом гранулирующем периодонтите, осложненном подслизистой, поднадкостничной, подкожной гранулемами, после удаления зуба проводят выскабливание гранулематозных разрастаний из-под слизистой оболочки, надкостницы, подкожной клетчатки, кожи. При удалении патологических тканей в подкожной клетчатке и на коже лица предварительно рассекают тяж по переходной складке и образовавшуюся рану тампонируют йодоформной марлей. Очаг в мягких тканях выскабливают, иссекают свищевой ход и рану ушивают. С эстетической целью, особенно при значительной втянутости свища и рубцовых изменениях, после его иссечения, проводят пластику тканей перемещением двух встречных треугольных лоскутов. В послеоперационном периоде назначают анальгин, амидопирин и др., на 3— 4-й день — физические методы лечения. 64.Методы хирургического лечения хронических периодонтитов (коронорадикулярная сепарация). Показания, противопоказания, техника выполнения. Коронорадикулярная сепарация — рассечение нижнего моляра в области бифуркации с последующим кюретажем межкорневой области и дальнейшим закрытием каждого из сегментов коронковой части зуба коронкой. Ее производят при рентгенологически выявленных выраженных деструктивных изменениях твердых тканей зуба и прилежащей костной ткани в области бифуркации. В число основных показаний входит: повреждение пародонтальных тканей II и III степени в месте бифуркации и отмирание верхней части межкорневой перегородки; сильное разрушение зуба в результате неправильной терапии; перфорация полости зуба в связи с развитием деструктивных процессов; наличие экстра-каналов, соединяющих зубную полость с периодонтом в зоне бифуркации. Противопоказания Процедура отменяется, если во время обследования стоматолог обнаружит следующие проблемы: срастание корневой системы; слишком близкое расположение бифуркации к верхушке корней – в противном случае может быть удалена довольно большая часть зуба; воспаление пародонтальных тканей; остеомиелит; деструктивный процесс костной ткани и кариес поддесневой корневой зоны; подвижность зуба – в данном случае сепарация может вызвать сильнейшие разрушения (до 50% длины корня) альвеолярных тканей; непроходимость корневых каналов, требующих сохранения; наличие тонкого слоя костной ткани вблизи корневой системы, которое не позволит молярной единице выдержать большую жевательную нагрузку. Ход операции Операция проводится в следующей последовательности: Подготовка инструментов. Введение анестезии. Разрез слизистой в поврежденной зоне, надрез надкостницы. Отслоение ткани, создание надкостничного лоскута, обеспечение подхода к альвеолярному окончанию. Удаление при помощи бормашины костной ткани над прикорневой областью. Отделение коронковой части. Удаление поврежденных участков коронковой зоны и корня. Шлифование заостренных краев нивелиром. Удаление гранулянта, проведение кюретажа. Антисептическая обработка зоны операции, просушивание раны. Гемостаз. Фиксирование частей органа шиной или норакрилом с рядом стоящими элементами. Возвращение слизистого лоскута в прежнее место. Сшивание внешней поверхности. После операции снимаются оттиски с частей зуба для создания коронок и идет подготовка корней к их установке. 65.Методы хирургического лечения хронических периодонтитов (операция резекции верхушки корня зуба). Показания, противопоказания, техника выполнения. Резекция верхушки корня зуба. В настоящее время эта операция применяется в следующих случаях: 1) по поводу хронических гранулирующих и гранулематозных околоверхушечных периодонтитов, не подлежащих консервативному лечению, или после безуспешной попытки консервативного лечения; 2) в связи с осложнениями, встречающимися при консервативном лечении периодонтитов: а) перфорацией корня, б) выведением за верхушку корня пломбировочного материала в чрезмерном количестве; 3) при наличии в канале корня части сломанной корневой иглы или пульпэкстрактора; 4) по поводу перелома корня зуба в верхней его трети; 5) при удалении однотогенных кист и некоторых внутрикостных доброкачественных опухолей (фиброма). Противопоказаниями к операции резекции верхушки корня зуба служат: 1) значительное разрушение коронки зуба и отсутствие перспективы использовать зуб для протезирования; 2) подвижность зуба за счет разрушения патологическим процессом периодонта более чем на 1/3 протяженности корня либо за счет поражения краевого пародонта; 3) обострение воспалительных явлений в околозубных тканях; 4) острые инфекционные заболевания, болезни крови, болезни сердца с явлениями декомпенсации, острые гломерулонефриты, активный туберкулез и т. д. Подготовка зуба к резекции верхушки корня. При хронических периодонтитах во избежание обострения воспалительного процесса, которое нередко наблюдается вследствие нарушения оттока эксудата из патологического очага, пломбирование кариозной полости коронки и канала корня следует проводить непосредственно перед оперативным вмешательством. В качестве пломбировочного материала лучше всего применять жидко замешанный фосфатцемент и стремиться к заполнению корневого канала на всем его протяжении с проталкиванием пломбировочной массы за верхушку корня. Если предполагается использовать зуб в качестве опоры для несъемного протеза или на него должна быть надета коронка, то все ортопедические процедуры заканчивают также до операции. Методика операции. Операцию проводят под проводниковой и инфильтрационной анестезией. В области наружной поверхности альвеолярного отростка делают дугообразный, линейный, углообразный или трапециевидный резрез с таким расчетом, чтобы при зашивании раны линия разреза не проходила на уровне трепанационного отверстия, а лоскут перекрывал его своими краями (рис. 1, а - ж). Отделив от кости с помощью распатора слизисто-надкостничный лоскут, его оттягивают по направлению к переходной складке тупым или острым зубным крючком. Нередко участок передней стенки зубной альвеолы в области хронического околоверхушечного очага бывает изменен. Часто наблюдается порозность наружной компактной пластинки, проявляющаяся в увеличении количества и размеров имеющихся здесь и в обычных условиях мелких отверстий. Иногда наружная стенка лунки бывает узурирована, а околоверхушечный очаг в области образовавшегося костного дефекта спаян с надкостницей. На этом участке отделять слизисто-надкостничный лоскут следует с помощью скальпеля, осторожно рассекая спаянные ткани. Трепанацию наружной стенки зубной альвеолы производят плоским долотом, снимая тонкими слоями ткань до обнажения передней поверхности верхушечной части корня. После этого расширяют отверстие в стенке альвеолярного отростка с помощью желобоватого долота. Им же расширяют до необходимых размеров имеющуюся в некоторых случаях узуру стенки зубной альвеолы. Можно переднюю стенку трепанировать и удалить в необходимых пределах крупными шаровидными, а также фиссурными борами. Обнажив таким путем окруженную грануляционной тканью верхушку корня, приступают к его удалению. Как показали наблюдения, при отсечении верхушки корня долотом нередко бывают косые отломы участков корня зуба. Учитывая это, следует спиливать корневую верхушку фиссурным бором, что предотвращает нежелательные повреждения корня, а также вывихивание зуба. Отделенную верхушку корня удаляют ложкой или пинцетом, после чего выскабливают грануляции и участки размягченной кости. Если при этом обнаруживается, что культя корня немного выступает в просвет полости и препятствует тщательному выскабливанию расположенного позади него участка кости, то ее сглаживают фрезой или крупным шаровидным бором, одновременно обрабатывая ими края костной раны. Иногда во время операции при осмотре поперечного среза культи корня обнаруживают, что в канале зуба нет пломбировочного материала, или заранее устанавливают невозможность пломбирования канала из-за нахождения в нем металлического штифта, застрявшего кусочка бора и др. В таких случаях после удаления верхушки корня пломбируют канал зуба ретроградно. Для этого, сошлифовав фрезой, несколько наискосок культю корня, небольшим шаровидным бором расширяют просвет канала, затем обратно-конусовидным бором формируют в культе корня полость и выполняют ее серебряной амальгамой, которую вводят небольшими порциями и конденсируют пломбировочным инструментом, тут же удаляя ее избытки (рис. 2, а - г). При кровоточивости стенок костной раны осторожно промокают кровь марлевым шариком, тщательно следя за тем, чтобы амальгама не попала на поверхность кости, так как это осложняет заживление раны. В тех случаях, когда обильное выделение экссудата из канала зуба препятствует его пломбированию, рекомендуют трепанировать стенку зубной альвеолы, резецировать верхушку корня, а затем, плотно затампонировав костную рану, закончить обработку канала и запломбировать его цементом. После этого, убедившись путем осмотра культи корня в хорошем выполнении просвета канала пломбировочным материалом, кладут на место слизисто-надкостничный лоскут и по линии разреза накладывают 3-4 узловых шва. Иногда костную рану перед наложением швов промывают раствором перекиси водорода, а затем припудривают стрептоцидом, промывают стафилококковым или стрептококковым бактериофагом или и тем и другим в сочетании вводят антистафилококковую плазму. Во избежание образования послеоперационной гематомы больному на губу соответственно области операции накладывают давящую повязку на 10-12 ч. Для устранения послеоперационных болей рекомендуются анальгин, амидопирин, фенацетин, в чистом виде или в смеси с кофеином и фенобарбиталом, беналгин, раствор хлорида кальция. Имеется ряд особенностей при операции резекции верхушки корня у отдельных зубов. Так, при резекции верхушек корней нижних малых коренных зубов следует разрез производить выше (на уровне середины корня зуба), чтобы не повредить сосудисто-нервный пучок, выходящий из подбородочного отверстия. При резекции клыков на верхней и нижней челюсти разрез делают ниже и соответственно выше десневой борозды во избежание ранения развитой сети сосудов, расположенных там. При резекции верхнего первого малого коренного зуба надо до операции знать количество каналов (визуально при пломбировании их и по рентгенограмме). Если обнаружился только один, то следует резецировать межкорневую перегородку и далее - второй корень. При резекции первого и особенно второго малого коренного зуба следует помнить о возможности прободения верхнечелюстной пазухи и проталкивания туда грануляционных разрастаний или верхушки зуба. Следует также иметь в виду возможность перфорации костной стенки твердого неба. Осложнения. Во время резекции верхушки корня первого, а также второго верхних резцов возможно случайное прободение дна носовой полости, а при вмешательстве в области верхних малых коренных зубов и реже клыка — дна верхнечелюстной пазухи. Чтобы предупредить эти осложнения, на основании рентгеновского снимка надо знать отношение корней зубов к дну носовой или верхнечелюстной пазухи и осторожно удалять грануляционную ткань в верхнем отделе костной раны. При случайном вскрытии полости перфорационное отверстие не зондируют и не тампонируют. Операцию следует закончить по всем правилам, удалив грануляции и ампутировав верхушку корня. Костную рану закрывают, как обычно, слизисто-надкостничным лоскутом и накладывают швы. Во время резекции верхушек корней нижних малых коренных зубов возможно повреждение подбородочного нерва. Для предупреждения этого осложнения следует отсепаровать слизисто-надкостничный лоскут настолько, чтобы стали видны подбородочное отверстие и выходящий из него сосудисто-нервный пучок. После этого костную ткань наружной стенки лунки резецируемого зуба трепанируют выше уровня подбородочного отверстия и, осторожно обходя его, расширяют костную рану; затем отделяют фиссурным бором верхушку корня, удаляют ее, выскабливают грануляции и размягченную кость, после чего зашивают рану. Рекомендуется на 3-4 нед выключить зуб из прикуса. Исход резекции верхушки корня, как правило, хороший; зубы с резецированными верхушками корней сохраняются многие годы, участвуя в жевании и являясь опорой для несъемных протезов. Неудовлетворительные результаты являются следствием нарушения консервативных методов лечения и техники операции. 66-67.Методы хирургического лечения хронических периодонтитов (гемисекция). Показания, противопоказания, техника выполнения. Методы хирургического лечения хронических периодонтитов (ампутация корня). Показания, противопоказания, техника выполнения. Одним из методов хирургического лечения зубов, пораженных хроническим периодонтитом, является гемисекция и ампутация корней (рис.3). При гемисекции удаляют корень вместе с прилежащей к нему коронковой частью зуба. Ампутация корня предполагает удаление лишь корневой части зуба до места его отхождения, т. е. бифуркации. Сохранившуюся часть зуба впоследствии используют для фиксации мостовидного протеза. Показания к гемисекции и ампутации корней зубов значительно шире, чем при резекции верхушек корней. Эту операцию следует производить при наличии глубоких внутрикостных карманов в области одного из корней нижнего моляра, одного из двух щечных корней или небного корня верхнего моляра, при резорбции костного вещества межкорневой перегородки, при перфорации в области бифуркации корней. Гемисекция и ампутация корней противопоказаны при значительной резорбции костной ткани у всех корней, наличии сросшихся корней, не поддающихся разъединению, наличии непроходимых каналов в корнях, подлежащих сохранению. |