хирстом вся теория. Предмет и задачи хирургической стоматологии
 Скачать 1.16 Mb.
|
|
1.Предмет, задачи хирургической стоматологии. Структура стоматологической помощи населению в РФ. Основные этапы развития хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. ПРЕДМЕТ И ЗАДАЧИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ Предметом хирургической стоматологии являются хирургические заболевания челюстно-лицевой области, в том числе и ротовой полости. Задачами этой медицинской науки принято считать следующие: - выявление причин заболеваний челюстно-лицевой хирургии; - определение их симптомов; - рекомендуемые методы исследования, которые необходимы для проведения диагностики, в том числе и дифференциальной диагностики; - методы лечения этих заболеваний; - меры профилактики по недопущению развития тех или иных патологических процессов. Востребованность стоматологической помощи в Российской Федерации всегда была высокой. Удельный вес стоматологических заболеваний среди общей заболеваемости населения по обращаемости достигает 20-25%,на 1000 жителей приходится345-550случаев. Распространенность кариеса составляет по разным регионам Российской Федерации от 95% до 100%. У лиц старше 35 лет распространенность тяжелых форм пародонтита достигает 100%, а к 65 годам каждый житель России в среднем имеет5-6зубов из28-32.В 99% случаев стоматологические больные обслуживаются в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Развитие отечественного зубоврачевания, в том числе и отдельных хирургических вмешательств, связано с именем Петра I, с появлением при его дворе иностранных зубных врачей. В этот период впервые в России был построен завод по выпуску хирургического инструментария и мастером Потаповым сконструирован набор инструментов для удаления зубов. В развитии хирургии зубов и полости рта большое значение имели школы ученичества иностранных зубных врачей, подготовки зубных лекарей и дантистов. Впервые зубоврачебную практику и школу ученичества организовал Я.Клере. В XIX в. большое влияние на развитие стоматологии оказала хирургия наряду с другими специальностями медицины. В этот период в хирургии стали складываться, развиваться и приобретать самостоятельность различные ее разделы, в том числе челюстно-лицевая хирургия. На развитие общей хирургии и хирургического раздела зубоврачевания в период царствования Елизаветы Петровны большое влияние оказало открытие Московского университета (26 апреля 1755 г.) и его медицинского факультета (1758). В 1808 г. профессор Ф.И.Буш сделал первую операцию по поводу заячьей губы. В 1820 г. ученик Ф.И.Буша профессор Медицинского университета А.И.Поль разработал методики некоторых операций, в том числе резекции нижней челюсти. В 1843 г. И.В.Буяльский успешно выполнил резекцию нижней челюсти, упростив операцию. Внимание хирургов к хирургическому разделу зубоврачевания способствовало совершенствованию челюстно-лицевых операций в рамках общей хирургии. Основоположником многих из них по праву следует считать замечательного русского врача и ученого Н.И.Пирогова. Им разработаны основы лечения опухолей челюстно-лицевой области. Он предложил одномоментную пластику послеоперационных дефектов, дал основные рекомендации по лечению и хирургической обработке огнестрельных ран лица и челюстей, проведению пластических операций после ранения. В России в конце IX — начале XX в. появились первые зубоврачебные школы, где изучались хирургические аспекты стоматологии. В развитии этого направления специальности немалая заслуга А.К.Лимберга, Г.И.Вильга, И.М.Каварского, Ф.И.Визжинского. Школами челюстно-лицевой хирургии стали хирургические клиники медицинских факультетов Московского и Киевского университетов, Медико-хирургической академии Петербурга. Для организации стоматологической помощи населению имело большое значение зубоврачебное образование, контролируемое государством. Первой учебной школой будущих стоматологов стали приват-доцентские курсы одонтологии при кафедре госпитальной хирургии Московского университета (Н.Н.Знаменский), Петербургской медико-хирургической академии (П.Ф.Федоров) и Петербургских высших женских медицинских курсов (А.К.Лимберг). Все недостатки и трудности стоматологии отчетливо выявились во время русско-японской и первой мировой войн, когда наблюдалось большое количество раненных в челюстно-лицевую область. В период первой мировой войны русский зубной врач С.С.Тигерштедт (1914) предложил методику иммобилизации отломков челюстей при переломах с помощью назубных проволочных шин; Г.И.Вильга (1915) разработал метод закрепления отломков челюстей штампованными колпачковыми шинами с эластическим вытяжением; Р.Фальтин, систематизировав огнестрельные повреждения лица, дал конкретные практические рекомендации по их лечению. Выделение хирургической стоматологии в самостоятельную дисциплину началось после первой мировой войны. 2.Связь хирургической стоматологии с другими медицинскими дисциплинами. Хирургическая стоматология тесно связана и с другими медицинскими специальностями — терапией, хирургией, оториноларингологией, офтальмологией, неврологией, рентгенологией и радиологией, что открывает большие возможности для ее развития и совершенствования. Эта дисциплина основывается также на достижениях естественных наук, физики, химии и многих разделов фундаментальной медицины: нормальной и топографической анатомии, нормальной и патологической физиологии, микробиологии, патологической анатомии, фармакологии, оперативной хирургии и др. 3.Основные принципы диспансеризации и реабилитации хирургических стоматологических больных. Диспансеризация стоматологических больных является комплексным методом раннего выявления больных, нуждающихся в долговременном и динамическом наблюдении, высококвалифицированного обследования и лечения их, проведения индивидуальной и групповой, социальной и медико-биологической профилактики стоматологических заболеваний. Основные принципы системы диспансеризации стоматологических больных декларируются следующими позициями. 1. Плановость — установление последовательности и оптимальных сроков проведения организационных, лечебно-профилактических и санитарно-гигиенических мероприятий. 2. Комплексность: а) направление лечебных мер не только на ликвидацию локального процесса, но и на общее оздоровление организма; б) проведение мероприятий по оздоровлению окружающей среды; в) проведение оздоровительных мероприятий совместно с педиатрами, терапевтами, гигиенистами, врачами других специальностей, средним медицинским персоналом и общественностью. 3. Выбор ведущего звена из общего комплекса мероприятий (особое внимание уделяется при этом тем лечебно-профилактическим мероприятиям, которые при данном виде патологии являются решающими). 4. Дифференцированный подход к назначению оздоровительных мер с учетом: уровня и структуры стоматологической заболеваемости и обусловливающих их факторов; степени обеспеченности населения врачами и состояния материально-технической базы стоматологической службы; оптимального использования имеющихся сил и средств. Под диспансерным наблюдением могут находиться больные с активно протекающим кариесом зубов, а также некариозными поражениями зубов; заболеваниями пародонта и слизистой оболочки рта; одонтогенными невралгиями и невритами тройничного нерва; хроническим остеомиелитом челюстей и хроническим одонтогенным гайморитом; некоторыми предраковыми и злокачественными заболеваниями лица и органов полости рта; врожденными расщелинами губы и неба; аномалиями развития и деформации челюстей и др. Задачей начального этапа медицинской реабилитации является установление правильного диагноза и оказание врачебной помощи в объеме, обеспечивающем преемственное и целенаправленное начало реабилитационных мероприятий. После выполнения этой задачи вышеуказанные группы больных направляются на стационарное лечение. Приемное отделение специализированного лечебного учреждения — это место начального этапа связующее звено между различными лечебными учреждениями амбулаторно-поликлинического типа. В нем уточняется диагноз и начинается проведение врачебных манипуляций, влияющих на дальнейшее течение заболевания и профилактику возможных осложнений. Стационарное челюстно-лицевое отделение — второй этап медицинской реабилитации больных с флегмонами и другими хирургическими заболеваниями челюстно-лицевой области. В задачи его входят: ликвидация острых явлений воспаления, анатомическое восстановление органа и профилактика возможных осложнений как основного, так и сопутствующих заболеваний. Срок стационарного лечения зависит от тяжести флегмонозного воспаления и определяется индивидуально. Постгоспитальный период является заключительным этапом медицинской реабилитации. Задача этого этапа: продолжение преемственного лечения, профилактика возможных осложнений и восстановление утраченной в результате травмы или заболевания функции. Наиболее полно реабилитационные мероприятия на заключительном этапе могут быть осуществлены в кабинете реабилитации хирургических челюстно-лицевых больных. Организация кабинета реабилитации и объем проводимых в нем мероприятий обеспечивает преемственность, непрерывность их выполнения и оптимальный исход медицинской реабилитации. 4.Требования к организации стационара челюстно-лицевой хирургии. Хирургические стоматологические стационары организуются в республиканских, областных, городских больницах. Количество коек определяются численностью населения. В районных и городских больницах для лечения больных со стоматологической патологией выделяются койки в общехирургических отделениях. Самостоятельное стационарное отделение организуется при наличии его состава не менее 30 коек. Стационарное стоматологическое отделение состоит из операционного блока, палат, вспомогательных служебных помещений (ординаторская, столовая, материальная, ванная), ирригационная комната, комната для врача-ортопеда и зубных техников. Операционный блок должен иметь следующие помещения: операционную, предоперационную, стерилизационную, наркозную, инструментальную, материальную, кабинет хирурга. Каждое отделение должно иметь 2 операционные: одну для так называемых операций, вторую - для гнойных. При наличии одной операционной гнойные операции производятся после чистых, но тогда применяется особенно тщательная обработка предоперационной, операционной, инструментария химическими (растворы хлорамина, лизола, сулемы) и физическими (ультрафиолетовое облучение) бактерицидными средствами. В стационаре рекомендуются иметь 2 перевязочные, выделяя одну из них для перевязок больных с гнойно-воспалительными процессами. В перевязочных, кроме стола для перевязок, должны быть одно или два стоматологических кресла, где больным удаляют зубы, производят в сидячем и полусидящем положении перевязки, при показаниях дают наркоз. В послеоперационных палатах у каждой койки должен быть газорастворительный щиток с централизованной подачей кислорода, закиси азота. В хирургических стоматологических стационарах проводят лечение больных с различными хирургическими стоматологическими заболеваниями оказывается либо экстренная хирургическая помощь, либо выполняются плановые операции, назначенные в определенные операционные дни. Стоматологическое отделение республиканской, областной, городской больницы является организационно-методическим центром, в задачи которого входит: а) осуществление высококвалифицированной помощи стоматологическим больным; б) оказание методической помощи районным стоматологам; в) проведение анализа качественных показателей лечения больных; г) консультации больных; д) организация операции и усовершенствования врачей, среднего медицинского персонала по вопросам ранней диагностики, экстренной помощи стоматологическим больным. 5.Требования к организации хирургического кабинета и отделения в стоматологической поликлинике. В хирургическом отделении стоматологических поликлиники 1 категории и внекатегорийных организуется кабинет хирургической стоматологии на одно или два рабочих места. Он должен иметь площадь не менее 14 м кв. на одно кресло и по 7 м кв. на каждое дополнительное. В отделении также предусматриваются следующие помещения: а)помещение для ожидания больных (из расчета 1,2 м кв. на одного больного) или больные ожидают приема в общем помещении поликлиники; б)предоперационная, площадью не менее 10 м кв.; в)операционная с одним стоматологическим креслом (столом), площадью не менее 23 м кв. при установке каждого следующего кресла (стола) должно добавляться по 7 м кв.; г)стерилизационная, площадью не менее 8 м кв.; д)анестезиологический кабинет; е) комната временного пребывания больных после операции. В стоматологических поликлиниках 2-4 категории кабинет хирургической стоматологии должен иметь не менее 3 помещений: помещение для ожидания больных, комната для стерилизации инструментов, приготовления материалов, подготовки персонала для операции, операционная, площадью не менее 12 м кв. на одно стоматологическое кресло и по 7 м кв. на каждое следующее кресло. К хирургическим кабинетом, операционным предъявляются определенные требования. Стены должны быть гладкими, без щелей. Все углы и места соединения стен, потолка должны быть закругленными, без карнизов и украшений. Стены облицовываются пластиком или плитками из полихлорвинила на высоту не ниже 1,8м, а в операционной на всю высоту. Пол в кабинетах настилается линолеумом или керамической плиткой, а в операционной керамической плиткой. Потолки операционных, предоперационных и стерилизационных окрашиваются красками в белый цвет. Все помещения должны иметь естественное освещение и 2 системы искусственного освещения общее и в виде рефлекторов для каждого рабочего места. Мебель должна быть окрашена нитроэмалевой краской светлых тонов. В стоматологической практике 1 категории предусматривается 2-3 штатные должности хирурга-стоматолога, в поликлиниках 2-3 категории -2, в поликлиниках 4-6 категории-2, в поликлиниках 2-3 категории-2, в поликлиниках – 4-6 категории – 1-2 должности хирурга-стоматолога, внекатегорйных – более 4 штатных единиц хирурга-стоматолога. В стоматологических поликлиниках внекатегорийных, а также 1-3 категорий предусматриваются анестезиологические кабинеты. На 20 врачебных должностей (стоматологов) устанавливается должность врача-анестезиолога. На. 25 должностей врачей предусматривается 1 врач-рентгенолог. На каждую должность врача-хирурга устанавливается 1 медицинская сестра, одна санитарка. В хирургическом стоматологическом отделении (кабинета) производят удаление зубов, неотложные вмешательства по поводу острых или обострившихся хронических воспалительных процессов (н-р: вскрытие абсцессов), оказывается помощь при травме мягких тканей лица, при некоторых видах травм зубов и челюстей (при отсутствии показаний к госпитализации), накладываются по показаниям транспортные шины. В операционной производятся амбулаторные плановые операции при наличии небольших доброкачественных новообразований, дефектах и деформациях мягких тканей лица, операции по поводу пародонтоза, хронического периодонтита, кист челюстей, острых выступов альвеол, экзостозов, биопсии и т.д. Все манипуляции врача и назначения подробно записываются в историю болезни, которая хранится в регистратуре поликлиники. Амбулаторные операции записывают как в историю болезни, так и в операционный журнал установленного образца. Врач ведет ежедневный дневник проделанной работы, заполняет карту диспансерного наблюдения (форма №30). Отчет о проделанной работе за день составляется по форме №39 - стом. На основании записей в дневнике и операционном журнале. По этой форме в конце месяца врач составляет свободный отчет. Установлены следующие нормативы работы на одного хирурга-стоматолога, работающего на хирургическом приеме взрослых: посещений в день - 25, удалений зубов в день - 22, трудовых единиц - 16. При проведении амбулаторных операций уменьшается количество удалений зубов. 6.Обследование хирургического стоматологического больного. Показания к амбулаторному и стационарному лечению. Врачебная этика и деонтология. Целью обследования больного является установление диагноза. Оно состоит из тщательного сбора анамнеза и объективного обследования больного. При опросе выясняют жалобы и анамнез болезни. Во время опроса необходимо установить доверительный контакт с больным, определить его нервно-психический статус, интеллект и на этом основании проанализировать жалобы, ход развития болезни. Врач наводящими вопросами должен помочь больному изложить историю болезни. Обследование начинают с выяснения жалоб. Наиболее характерными из них являются жалобы на болевые ощущения, которые могут быть постоянными или временными, острыми или тупыми, локализованными или разлитыми, самопроизвольными или связанными с прикосновением к зубу, участку тканей лица, челюстей и другими раздражениями. Патологические процессы, развивающиеся в челюстно-лицевой области, в большинстве случаев бывают признаками воспаления, чаще одонтогенной природы. Анамнез жизни слагается из сведений об особенностях родов, о здоровье родителей, условиях труда, быта, питания, отдыха, занятиях физической культурой, выявлении вредных привычек (курение, употребление алкоголя, лекарств, наркотиков). Это позволяет получать правильное представление о физическом и нравственном здоровье. Следует выяснить, какие заболевания перенес больной, как они протекали, какое проводилось лечение и его результаты. Нужно уточнить наличие у больного иммунопатологических заболеваний и состояний. Выявление первичных или вторичных иммунодефицитных состояний и сопутствующих им заболеваний, из связи со стоматологическим патологическим процессом позволит правильно оценить функциональное состояние организма, уточнить диагноз. Обследование больного начинают с общего осмотра и определения его состояния (удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое и крайне тяжелое). В условиях стационара обследование проводят с учетом всех правил, принятых в клинической медицине. В поликлинике следует оценить телосложение больного, установить наличие дефектов и деформаций тела, определить пульс, артериальное давление, морально-психическое состояние. При подозрении на острую инфекцию, сифилис, рожу, опухоль и другие заболевания осматривают кожу всего тела (наличие на ней высыпаний), пальпируют затылочные, латеральные шейные, подключичные, подмышечные лимфатические узлы, исследуют зрачковый рефлекс, симптом Кернига и др. Обследование челюстно-лицевой области включает внешний осмотр, пальпацию, осмотр полости рта, инструментальное исследование (зондами, тупыми и острыми иглами и др.). Клиническое обследование при необходимости может быть дополнено взятием соскоба, проведением пункции или биопсии, биохимическими, микробиологическими, иммунологическими исследованиями, рентгенографией, томографией и др. Осмотр больного проводят в стоматологическом кресле. Его голова должна быть хорошо фиксирована на подголовнике, можно поднимать и опускать кресло, менять положение его спинки (прямо, под тупым углом) и подголовника (голова больного запрокинута или подбородок приближен к груди). При состоянии средней тяжести и тяжелом больного осматривают в кровати, на столе в перевязочной или в стоматологическом кресле, приведенном в горизонтальное положение. Для обследования используют лоток со стерильными инструментами: шпателем (для отведения губ, щек и осмотра преддверия и собственно полости рта, отведения языка и осмотра подъязычной области, тела языка, миндалин, глотки) и стоматологическим или анатомическим пинцетом (для определения подвижности зубов и их перкуссии). В ходе обследования пользуются стоматологическим зеркалом (для осмотра зубов, подъязычной области, неба), зубным зондом, чаще под углом (для зондирования дефектов коронки зубов, десневых сосочков, десневого края, ручкой зонда можно также проводить перкуссию зубов), тонким зондом Баумана, специальными слюнными зондами (для зондирования протоков, свищевых ходов), пуговчатым зондом (для зондирования ран, свищей, перфорационных сообщений с верхнечелюстной пазухой, дефектов неба и др.). Полость носа, глотки, наружного уха лучше осматривать с помощью лобного рефлектора, носового и ушного зеркал. Осмотр заключается в определении симметрии лица — его рельефа, обусловленного соединением костей лицевого скелета, уровнем развития подкожного жирового слоя, состоянием хрящевого отдела носа, глазных и ротовой щелей, ушных раковин и кожным покрытием. Лицо в норме чаще бывает асимметрично. Важно определить нарушение его симметрии вследствие воспалительных, травматических, опухолевых и других изменений. При заболеваниях и травмах челюстно-лицевой области следует обратить внимание на характер нарушения симметрии лица и шеи (отек, инфильтрат, опухолевидное образование, деформация и т.д.). Необходимо провести наклоны, повороты, запрокидывание головы, чтобы определить движения ее. Пальпаторное исследование позволяет уточнить границы патологических изменений, консистенцию тканей, способность кожи собираться в складку, наличие рубцов, свищевых ходов. При наличии припухлости околочелюстных мягких тканей определяют ее консистенцию, спаянность кожи с подлежащими тканями, ее цвет. Если тупой конец инструментов при давлении оставляет след, то это указывает на отек воспалительной природы. Он может иметь место при различных воспалительных заболеваниях и травме лица и челюстей. Проведя обследование пациента, обратившегося в поликлинику, необходимо решить, где будет оказываться ему помощь — в условиях поликлиники или стационара. Поэтому вашему вниманию предлагается схема «Показания к госпитализации после оценки результатов обследования».
7.Клинические методы обследования больного с хирургической патологией челюстно-лицевой области. Обследование больного с хирургической патологией челюстно-лицевой области - это комплекс исследований, проводимых для выявления индивидуальных особенностей больного, с целью установления диагноза, подбора рационального лечения, наблюдения за течением заболевания, определения прогноза. Обследование больного включает: выяснение жалоб, сбор анамнеза, физикальный (осмотр, пальпация, перкуссия ), инструментальный, лабораторный, рентгенологический, цитологический, патогистологический и другие методы исследований. При опросе больного определяется его нервно- психический статус, интеллектуальное развитие и, на основании этого, следует анализировать жалобы и ход развития заболевания. Сбор анамнеза После уточнения жалоб больных необходимо приступить к сбору анамнеза заболевания. Определяют длительность его течения, начальную симптоматику, возможную причину возникновения, динамику течения, применявшееся лечение(медикаментозное, хирургическое ). При наличии у пациента имеющейся документации по поводу проведенного обследования и лечения (выписка из истории болезни, рентгенограммы, лабораторные анализы, специальные методы исследования, заключения специалистов ) необходимо с ней ознакомиться . Следует уточнить развитие заболевания после оперативных вмешательств, инфекционных заболеваний, болезней внутренних органов. При травме устанавливается время, место и обстоятельства получения травмы, ее причину (бытовая, транспортная, уличная, производственная, спортивная). Выясняют терял ли больной сознание и на какое время, были ли тошнота, рвота, головокружение, кровотечение из носа, ушей, когда и кем была оказана первая медицинская помощь, в чем она заключалась, каким транспортом пострадавший был доставлен в лечебное учреждение . Когда и как вводилась противостолбнячная сыворотка или столбнячный анатоксин, в каких дозировках. Обязательного уточнения требует факт получения травмы в состоянии алкогольного опьянения. При обращении больных с неврогенными болями необходимо собрать неврологический статус пациента. При кровотечениях (после травм, удалений зубов, оперативных вмешательств ) нужно собрать данные о его длительности после ранее перенесенных операций, порезов, ушибов, экстракций зубов и др. Врожденные дефекты и деформации требуют выяснения данных семейного анамнеза (наследственность ), характер течения первой половины беременности (особенно второй и третий месяц внутриутробного развития плода) и родов, особенности развития в детском возрасте и позже. При приобретенных дефектах и деформациях уточняют причину их возникновения (травматические повреждения, неспецифические и специфические воспалительные процессы, ожог, опухолевые заболевания, ранее перенесенные операции и др.). Анамнез жизни посвящается физическому, психическому и социальному развитию обследуемого (выясняются условия труда, быта, характер питания, вредные привычки, перенесенные оперативные вмешательства и заболевания, аллергические реакции на медикаменты ). ♦ Физикальные методы Осмотр больного проводят в стоматологическом кресле. При тяжелом общем состоянии пациента обследование производят на кушетке, на кровати, на операционном столе в перевязочной или в стоматологическом кресле, уложенном в горизонтальном положении. Врач осуществляет осмотр в хирургических перчатках. Для обследования больных используются следующие инструменты: 1. Шпатель - для отведения губ, щек, языка, при осмотре языка, подъязычной области, нёбных миндалин, глотки. 2.Пинцет стоматологический или анатомический - для определения степени подвижности зубов и их перкуссии. 3. Стоматологическое зеркало - для осмотра зубов, задней поверхности языка, подъязычной области, нёба. 4. Зубной зонд (угловой или штыковидный) - для определения глубины зубо-десне-вых карманов и дефектов коронковой части зубов. 5. Тонкий зонд Баумана, затупленные тонкие инъекционные иглы, полиэтиленовые слюнные катетеры - для зондирования протоков больших слюнных желез или свищевых ходов. 6. Пуговчатый зонд - для зондирования оро-антральных сообщений, свищей, глубоких ран мягких тканей, дефектов нёба и челюстных костей. При осмотре наружных покровов челюстно- лицевой области необходимо, в первую очередь, обратить внимание на наличие или отсутствие асимметрии лица. Следует обратить внимание на характер нарушения симметрии (отек, воспалительный инфильтрат, деформация, дефект, опухолеподобное образование и др. ). Определяется изменение кожных покровов (цвета, тургора), наличие свищевых отверстий на коже и характер отделяемого из них . Обращает на себя внимание наличие рубцов (форма, длина ), вели-чина губ, окраска слизистой оболочки красной каймы, размеры ротовой щели, симметричность ее углов, степень открывания рта. После осмотра приступают к пальпации. Пальпация - метод диагностического исследования путем ощупывания определенной части тела. При пальпации мягких тканей определяется консистенция припухлости (мягкая, плотная ), болезненность, зона распространения, подвижность, спаянность с окружающими тканями (собирается кожа в складку над припухлостью или нет ), наличие участков размягчения и флюктуации (симптом нахождения жидкости в замкнутой полости ). Последняя будет истинной, если определяется в двух взаимно перпендикулярных направлениях. Флюктуация ощущаемая только в одном направлении, является ложной (при опухолях мягких тканей - липоме). Пальпируются все неровности, утолщения костной ткани, определяется их симметричность, болезненность, уточняются размеры. Следует обратить внимание на состояние регионарных лимфатических узлов. Пальпация лимфатических узлов позволяет установить их величину, консистенцию, болезненность. При острых воспалительных процессах лимфоузлы быстро увеличиваются в размерах, резко болезненные, ограничение их подвижности, может наблюдаться флюктуация. При хронических воспалительных заболеваниях лимфоузлы медленно увеличиваются, малоболезненные, подвижность сохраняется. 8.Дополнительные методы обследования больного с хирургической патологией челюстно-лицевой области. Специальные методы обследования больных помогают уточнить клинический диагноз. Главными методами в исследовании состояния органов и тканей челюстно-лицевой области являются рентгенография, цитология и гистологическое исследование биопсийного материала. Рентгенография: применяют внутриротовые и внеротовые укладки рентгеновских пленок, рентгенографию с контрастным веществом, томографию – метод послойной рентгенографии, телерентгенография – показывает истинные размеры исследуемых отделов скелета: черепа, костей лица и контура покрывающих их мягких тканей, ортопантография. Цитологическое исследование: получают мазок-отпечаток с поверхности язвы с помощью прикладывания предметного стекла к исследуемуму участку. При соскобе берут материал заточенным шпателем с краев язвы и переносят на предметное стекло. При пункции с помощью инъекционной иглы берут материал из патологических тканей и переносят пунктат на предметное стекло и проводят цитологическое исследование. Большую диагностическую ценность представляет патологогистологическое исследование тканей, взятых с помощью биопсии: различают открытую (инцизионную), пункционную, аспирационную и трепанобиопсию. При воспалении, травме и новообразовании необходимо определить жизнеспособность пульпы зубов с помощью электроодонтодиагностики (ЭОД): показатели до 8-10 мА свидетельствуют о нормальном состоянии пульпы, от 10 до 60 и более до 100 – об изменении ее вплоть до гибели, пороги раздражений от 100 до 200 мА свидетельствуют о раздражении электротоком периодонта. Лабораторные исследования: бактериологические, иммунологические, биохимические применяются чаще в стационарных условиях, реже в поликлинических, для диагностики и контроля лечения. 9.Рентгенологические методы обследования больного с хирургической патологией ЧЛО (КТ, МРТ, ЯМР и тд). КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ позволяет получить поперечное послойное изображение любой области человеческого тела, в том числе черепа. Он основан на регистрации энергии пучка рентгеновского излучения, прошедшего через тело человека под различными углами при вращении трубки, высокочувствительными датчиками, которые преобразуют полученную информацию в электрические сигналы. Последние «оцифровываются» и поступают для анализа в компьютер, где программа позволяет рассчитать плотность каждого воксела (объемной единицы слоя) и представить ее на экране дисплея в виде пиксела соответствующей яркости. Для усиления контрастности тканей используется методика контрастного усиления. Серия поперечных срезов может быть трансформирована в плоскостное или объемное изображение в любой продольной плоскости. Исследование необременительно для пациента, при исследовании челюстно-лицевой области не требует специальной подготовки. КТ используется при диагностике заболеваний лицевого черепа и зубочелюстной системы: переломов, опухолей, кист, системных заболеваний, патологии слюнных желез и ВНЧС. Особенно показано КТ-исследование при процессах труднодоступных локализаций (решетчатый лабиринт, основная кость, крылонебная ямка и др.). В спиральных компьютерных томографах предусмотрена новая «дентальная» программа для изучения зубных рядов. Однако использование данного метода сопряжено со значительной лучевой нагрузкой на пациента. Так, при КТ лицевого черепа поверхностная доза в 2-10, а доза на хрусталик глаза в 100 раз превышает таковую при рентгенографии и линейной томографии. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ) - метод лучевой диагностики, основанный на регистрации энергии, испускаемой протонами ядер водорода внутренних сред человеческого тела при возвращении их из возбужденного состояния в исходное (т.н. релаксация). Резонансное возбуждение ядер и эффект спина возникают под воздействием радиочастотных импульсов, генерируемых при взаимодействии магнита, создающего статическое магнитное поле, и дополнительной высокочастотной катушки. Последняя одновременно служит и для регистрации сигнала релаксации. Мощный компьютер анализирует получаемую информацию. МРТ позволяет получить изображение слоев тела человека в любой плоскости - фронтальной, сагиттальной, аксиальной и др., которые затем можно реконструировать в объемные образы. Для усиления контрастности изучаемых тканей применяют химические вещества, содержащие ядра с нечетным числом протонов и нейтронов (соединения фтора, парамагнетики), которые изменяют время релаксации воды. Данный метод имеет преимущества в визуализации мягких тканей, таких как мышечная, жировая, хрящевая и т.п., что делает его применение особенно необходимым при исследовании ВНЧС, слизистых оболочек придаточных пазух носа и полости рта, слюнных желез и других мягкотканных структур головы и шеи. Метод необременителен для больного, не несет вредного воздействия на его организм. Противопоказанием для МРТ-исследования является наличие у пациента металлических инородных тел (в т.ч. некоторых типов коронок). 10.Характеристика методов местного обезболивания в стоматологии. Местная анестезия предполагает обезболивание тканей операционного поля без выключения сознания больного, когда воздействие осуществляется на периферические механизмы восприятия и проведения болевого раздражения, т. е. на периферические отделы нервной системы. Различают инъекционный (инфильтрационная, проводниковая) и неинъекционный методы (химический, физический, физико-химический) местной анестезии. Неинъекционная местная анестезия позволяет получить только поверхностное обезболивание тканей. Для этого используют лекарственные средства (химический или аппликационный метод), воздействие низкой температурой (замораживание), лучами лазера, электромагнитными волнами (физический метод), введение в ткани анестетика с помощью электрофореза (физико-химический метод). Инъекцией раствора анестетика проводят инфильтрационную и проводниковую анестезию. При инфильтрационной, аппликационной анестезии и обезболивании охлаждением выключают периферические рецепторы, воспринимающие болевые раздражения. При проводниковой анестезии блокируют нервный ствол (главный или чаще его периферические ветви), проводящий болевые импульсы из зоны оперативного вмешательства. Показания и противопоказания к проведению местного обезболивания. Любое вмешательство в полости рта и на лице, сопровождающееся болью, является показанием к проведению местного обезболивания. Это операции на мягких тканях челюстно- лицевой области, на челюстях и зубах, органах полости рта. Местное обезболивание показано у ослабленных больных, у стариков, у лиц с дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью, т. е. в тех случаях, когда и «малые наркозы связаны с большим риском». Местная анестезия противопоказана при выполнении длительных и травматических операций, при непереносимости местных анестетиков или повышенной чувствительности к ним, при выраженной лабильности или неполноценности психики больного. Нежелательно применение местной анестезии при некоторых пластических операциях, когда введенный обезболивающий раствор значительно изменяет соотношение и объем тканей. 11.Местные анестетики, применяемые в хирургической стоматологии. Клинико-фармакологическая характеристика. Показания к применению различных групп анестетиков. Современные местноанестезирующие средства можно разделить на следующие группы: I. Природное соединение - эфир бензоилекгонина: кокаин. II. Синтетические азотистые соединения 1. Эфирные соединения (производные ПАБК): а) легкорастворимые в воде: новокаин (прокаин), дикаин (тетракаин); б) малорастворимые в воде: анестезин (бензокаин), ортокаин. 2. Амидные соединения: лидокаин (ксикаин), тримекаин, этидокаин (дуранест), прилокаин (цитанест), артикаин (ультракаин), пиромекаин (бумекаин), маркаин (бупивакаин) [3, С.78]. Определенное местноанестезирующее действие имеют гвоздичное масло, фенол, аминазин, димедрол, но как местные анестетики они не используются. К местных анестетикам относится ряд требований. Это высокая избирательность и достаточная продолжительность действия, большая ее широта. Они не должны раздражать ткани. Желательно, чтобы эти средства сужали сосуды или хотя бы их не расширяли. Они должны выдерживать стерилизацию. Все местноанестезирующие средства состоят из трех частей: гидрофильной аминогруппы, промежуточной алифатической цепи, которая построена по типу сложных эфиров или амидов, и липофильной ароматической группы. Все местноанестезирующие средства являются основами, которые плохо растворяются в воде. Поэтому их применяют в виде солей (хлоридов), которые водорастворимые, но не имеют местноанестезирующего действия. Последняя проявляется после диссоциации соли и высвобождения основы. Такая диссоциация происходит в здоровых тканях, которые имеют щелочную реакцию (рН 7,4). В очаге воспаления, где наблюдается ацидоз, местноанестезирующие средства теряют свою эффективность. Таким образом, ароматическое кольцо, промежуточная цепочка и аминогруппа играют решающую роль для проявления физико-химических свойств, а следовательно и фармакокинетики местных анестетиков. В то же время от фармакокинетики (всасывания, связывания с белками плазмы крови и тканей, метаболизма и выведения) зависит концентрация препарата на рецепторе, т.е. местноанестезирующая активность, а также способность всасываться в кровь и оказывать системное действие, в том числе токсическое. Поэтому при выборе местных анестетиков следует учитывать, что их химическая структура и физико-химические свойства непосредственно связаны с терапевтической активностью и токсичностью препаратов и их метаболитов. Согласно классическим представлениям Н.Е. Введенского, местные анестетики воздействуют на функциональное состояние чувствительных нервных окончаний и проводников, изменяя их проводимость и возбудимость. Основными проводниками сенсорной информации являются периферические нервные волокна группы А и С. В смешанных нервных стволах к действию местных анестетиков наиболее чувствительны тонкие немиелинизированные волокна группы С, затем тонкие миелинизированные волокна (группы А), которые возбуждаются при нанесении раздражения большой силы и вызывают ощущение сильной боли. Толстые миелинизированные волокна (группа А), способные возбуждаться от слабых тактильных раздражителей, менее чувствительны к действию местных анестетиков, которые могут воздействовать на них только в области перехватов Ранвье. Поскольку полное обезболивание достигается при блокаде проведения возбуждения по всем сенсорным волокнам, иногда ощущение давления на ткани полностью не снимается, и пациенты, особенно эмоционально лабильные, воспринимают его как болевое. Проведение импульсов по двигательным нервам обычными дозами местных анестетиков полностью не блокируется [8, С.60]. Являясь слабыми основаниями, местные анестетики плохо растворимы в воде. Для улучшения растворимости их используют в виде солей, наиболее часто в виде стабильных в растворе гидрохлоридов. При этом рН коммерческих растворов местных анестетиков варьирует от 3,2 (растворов с вазоконстрикторами) до 6,5 (без вазоконстрикторов). Транспорт лекарств через мембрану нервных окончаний и волокон, основу которой составляют липопротеиды, зависит от липофильности. Поэтому для проявления местноанестезирующего действия в тканях должен произойти гидролиз соли с образованием анестетика-основания, хорошо растворимого в липидах и проникающего через мембрану нервного волокна (Ritchie J. N., Greengard P., 1961; Ritchie J. N., Greengard P., 1966; Narahashi T., Frazier D. T., Yamada V. 1970 и др.) [7]. Поскольку константа диссоциации (рН) основных местных анестетиков в коммерческих препаратах лежит в пределах от 7,5 до 9,0 менее 3% препарата находится в растворе в виде неионизированного свободного основания. Для увеличения содержания в растворе анестетика-основания, можно повысить рН раствора, добавляя к нему, например, бикарбонаты, чтобы приблизить рН раствора к рН анестетика. В этих условиях в растворе увеличится процент анестетика-основания, что ускорит и увеличит его проникновение к рецептору, уменьшит латентный период и повысит интенсивность нервной блокады. Однако повышение рН уменьшает стабиль6ность раствора, может вызвать его преципитацию и сделать непригодным к употреблению. Хорошо растворяясь в воде, соли местных анестетиков удобны для инъекционного введения и легко диффундируют в водной среде межклеточного пространства. Это свойство солей местных анестетиков, вводимых в малой концентрации и большом объеме, используется при проведении инфильтрационной анестезии, когда необходимо воздействовать на окончания нервных волокон. Однако диффузия такого раствора через мембрану нервного волокна будет недостаточной для его блокады. Поэтому для проводниковой анестезии предпочитают использовать растворы более высокой концентрации, но объем вводимого препарата использовать меньший. В стоматологической практике большие объемы анестетиков не используются, что позволяет применять 1-4% растворы местноанестезирующих средств при проведении проводниковой и инфильтрационной анестезии. Гидролиз соли местного анестетика должен происходить в тканях на месте введения. При прочих равных условиях анестетик тем быстрее и сильнее действует, чем выше концентрация анестетика-основания на наружной стороне мембраны нервного волокна, а эта концентрация зависит от рН препарата и рН тканей. Большинство местных анестетиков имеет константу диссоциацию (рН) 7,6-7,8, поэтому гидролиз хорошо идет в слабощелочной среде интактных тканей (физиологическое значение рН экстрацеллюлярной жидкости - 7,4). Диффузия местного анестетика в мембрану нервного волокна осуществляется быстро, но только до тех пор, пока его концентрация вне нерва будет выше, чем на внутренней стороне мембраны. Чем ниже рН местных анестетиков, чем ближе она к рН среды, тем больше анестетика-основания на наружной стороне мембраны и быстрее идет его диффузия. Поэтому местные анестетики с относительно низкой константой диссоциации (лидокаин, мепивакаин, артикаин) действуют быстро (через 2-5 минут), а препараты с более высокой рН (бупивакаин и особенно новокаин, имеющий рН 8,9) действуют медленнее и имеют латентный период от 8 до 18 минут. На скорость наступления эффекта оказывает влияние также доза и концентрация местных анестетиков в тканях. Так, артикаин и лидокаин имеют одинаковую рН, но артикаин используется в виде 4% раствора, а лидокаин - 2% раствора, поэтому артикаин действует быстрее [3]. Основными показаниями к применению местных анестетиков служат различные виды местного обезболивания поверхностного или инъекционного применения. 12.Местные анестетики группы сложных эфиров. Механизм действия, максимально допустимые дозы. Показания и противопоказания к применению. |