хирстом вся теория. Предмет и задачи хирургической стоматологии

• Название: Предмет и задачи хирургической стоматологии
• Анкор: хирстом вся теория
• Дата: 16.03.2022
• Размер: 1.16 Mb.
• Имя файла: хирстом вся теория.docx
• Тип: Задача; #399637
• страница: 14 из 29

80. Особенности обследования пациентов с острыми воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.

Порядок обследования больного может быть двояким. В одних случаях, когда картина заболевания не сопровождается ясно выраженными симптомами поражения какого-либо органа или области, обследование начинают с выяснения общего состояния организма (status praesens communis) путем изучения в определенной очередности его систем и органов. В других случаях, когда отчетливо проявляются локальные патологические изменения со стороны какого-либо органа или области, обследование начинают с установления местных изменений (status localis), а затем уже осуществляют несистемное изучение с целью определения общего состояния организма.
81.Острый одонтогенный гайморит. Топографическая анатомия синуса. Классификация. Этиология, патогенез, клинические проявления, диагностика, лечение, осложнения, прогноз.

Острое воспаление верхнечелюстной пазухи одонтогенной этиологии (острый одонтогенный синусит).

Острое воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи всегда сопровождается её отёком, что приводит к сужению или полному закрытию отверстия, сообщающего верхнечелюстную пазуху со средним носовым ходом (ostium maxillae), и к прекращению оттока экссудата.

Процесс воспаления начинается с катаральных изменений, происходящих в слизистой оболочке отёка, гиперемии, многоклеточной инфильтрации. В последующем инфильтрация нарастает: образуются очаги гнойного расплавления инфильтрата, развивается острый гнойный синусит.

Больные жалуются на вялость, ослабление обоняния, на нарастающую по интенсивности боль, сначала локализованную, а затем – иррадиирующую в лобную, височную и затылочную область, а также в область альвеолярного отростка верхней челюсти, что симулирует пульпит или неврит.

В результате прекращения оттока воспалительного экссудата из верхнечелюстной пазухи развивается токсикоз: повышается температура тела до 37,5-39^оС, появляется озноб, головная боль, недомогание, потеря аппетита. Больные отмечают чувство тяжести в соответствующей половине лица, чувство распирания, затруднение дыхания, нарушение сна. Могут наблюдаться светобоязнь, слезотечение.

На начальных этапах развития заболевания видимых изменений в конфигурации лица больного не отмечается. Кожные покровы в цвете не изменены. Слизистая оболочка носа на стороне поражения отёчна и гиперемирована, из него происходит отделение слизи или гноя, усиливающегося при наклоне головы вперёд. Нос заложен. Пальпация кожных покровов в области передней лицевой стенки и перкуссия по скуловой кости может вызвать некоторую боль. При развитии периостита развивается отёк щеки и обеих век. На обзорных рентгенограммах определяется затемнение в области поражённой верхнечелюстной пазухи.

При развитии гнойного синусита все симптомы обостряются и становятся более выраженными. Процесс протекает, как тяжёлое инфекционное заболевание. Резко возрастает интенсивность самопроизвольных пульсирующих болей, которые могут иррадиировать в альвеолярный отросток и область глаза. Температура тела повышается до 39^оС, а при эмпиеме верхнечелюстной пазухи – до 40^оС. Возникает отёк тканей щеки, кожа лоснится. Пальпация кожных покровов соответствующей половины лица и перкуссия по скуловой кости вызывает сильную боль. Определяется боль и при перкуссии зубов, корни которых проецируются в область верхнечелюстной пазухи на стороне поражения. Риноскопия выявляет отёк, резкую гиперемию слизистой оболочки, под средней раковиной гной. Вместе с тем гнойные выделения из ноздри часто отсутствуют.

На рентгенограмме определяется интенсивное затемнение поражённой пазухи, а при развитии эмпиемы – выраженное затемнение. При её пункции обнаруживают гнойный экссудат. В крови – выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ.

Диагноз ставится на основании оценки жалоб и осмотра больного, риноскопии, рентгенографии, результатов исследования пунктата верхнечелюстной пазухи, диафрагмоскопии, эхографии, эндоскопии.

Дифференциальная диагностика одонтогенных и риногенных (гайморитов) синуситов.

Дифференциально-диагностический фактор	Одонтогенный	Риногенный
Источник инфекции	Зуб (период., кисты, остеомиелит)	Ринит
Вовлечение костных стенок полости	Обычно имеет место	Не наблюдается
Поражение других синусов	Нет, протекает изолированные	Обычно двусторонние гаймориты с другими синуситами
Отделяемое из среднего носового хода	Может отсутствовать	Обязательно наблюдается
Рентген. Обследование	Изменение слизистой дна	Изменение слизистой боковой стенки
Отделяемое через свищ в полость рта	Может быть	Отсутствует всегда
Свищевые ходы	Могут быть	Нет
Эффективность консервативного лечения	Редко приводит к улучшению	Часто приводит к улучшению
Эффективность хирургического лечения	Эффективно	Часто неэффективно

Лечение больного с острым одонтогенным гайморитом проводят с целью, во-первых, ликвидировать очаг и генератор инфицирования – «причинный» зуб, гранулёму, кисту и т.д.; во-вторых, создать отток для образующегося в пазухе эксудата; в-третих, провести антибактериальную, общеукрепляющую и физиотерапию. Кроме того назначают симптоматическое лечение.

Весьма эффективным методом лечения является промывание верхнечелюстной пазухи используя для этой цели, в частности дренажную полиэтиленовую трубку диаметром 2-3 мм, которую вводят в пазуху через пункционное отверстие в нижнем носовом ходе. Возможность длительного дренирования избавляет больного от ежедневных пункций. Для промывания верхнечелюстной пазухи в начале лечения могут быть использованы антибиотики и антисептические растворы (риванол, фурацилин, калия перманганат и т.п.), а в последующие сроки – протеолитические ферменты (трипсин, эрипсин, химотрипсин). С.М.Соломенный – 0,5% р-р этония и 0,5% р-р декаметоксина. Промывание продолжается обычно 6-7 суток, пока не прекратится гнойное отделяемое. Физиотерапия: УВЧ, соллюкс, диатермия.
82. Хронический одонтогенный гайморит. Топографическая анатомия синуса. Классификация. Этиология, патогенез, клинические проявления, диагностика, лечение, осложнения, прогноз.

Хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи.

Хронические гаймориты (синуситы) могут явиться последствием острой стадии их течения или результатом хронического инфицирования околоверхушечных очагов воспаления. Особое место занимает так называемые перфоративные воспаления пазухи.

В отличие от острого катарального синусита при аналогичной хронической форме течения наблюдается отёк и гиперемия на более ограниченном участке слизистой оболочки пазухи, обычно в области нижнего её отдела. Хронический одонтогенный синусит характеризуется поражением не только слизистой оболочки, но и костных структур: оболочка в зоне поражения резко утолщена, инфильтрирована, определяется застойная гиперемия, имеются очаги расплавления с образованием эрозий. Изменения слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при продуктивном воспалении характеризуется гибелью мерцательного эпителия и его замещением плоским многослойным.

Особенностью одонтогенного гайморита является то, что он чаще имеет первично хроническое происхождение. Отсутствие симптомов острого воспаления особенно часто наблюдается в случаях сообщения верхнечелюстной пазухи с полостью рта.

Хронический катаральный синусит часто протекает бессимптомно. Иногда больные жалуются на чувство тяжести в соответствующей половине головы, на периодическое нарушение носового дыхания, некоторое недомогание к концу дня. При риноскопии обнаруживают гипертрофию нижней носовой раковины и синюшность слизистой оболочки носового хода. При наличии ороантрального сообщения наблюдается свободное прохождение воздуха и жидкой пищи изо рта в нос.

При гнойных и полипозных поражениях больные жалуются на быструю утомляемость, гнилостный запах, периодическое выделение гноя из соответствующего носового хода. Наблюдается повышение температуры тела до 37,5-37,8^оС. В крови – небольшой лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

Хронические синуситы необходимо дифференцировать от околокорневой или интерстициальной кисты, а также опухолей в области слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи.

При рентгенографии выявляются снижение пневматизации верхнечелюстной пазухи, при контрастной рентгенографии – утолщение слизистой оболочки, а на участках образования полипов – дефект заполнения.

Диагноз заболевания устанавливается на основании жалоб больного, данных обзорной и контрастной рентгенографии, томографии, риноскопии, синусоскопии, тепловидения, эхографии.

Лечение хронического гайморита может быть консервативным и оперативным, но всегда предусматривает обязательную санацию полости рта больного. При хроническом катаральном гайморите удаления причинного зуба и консервативной терапии обычно достаточно для обеспечения выздоровления больного. Консервативная терапия: сосудосуживающие средства в нос и физиотерапевтические средства (УВЧ и СВЧ-терапия в атермических дозах, электрофорез 10% р-ром йодистого калия). При скоплении воспалительного эксудата в верхнечелюстной пазухе производят её пункцию с последующим промыванием антисептическими растворами, вводят антибиотики и протеолитические ферменты.

При более глубоких изменениях в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи санации полости рта недостаточно, но она положительно влияет на процесс выздоровления в условиях последующего оперативного лечения больного, которое следует проводить в стационаре. При профилеративных формах воспалительного процесса (полипозном гайморите) и в тех случаях, когда консервативное лечение оказывается безуспешным, необходимо проводить гайморотомию, которая позволяет удалить изменённую слизистую оболочку и создать широкое соустье между верхнечелюстной пазухой и нижним носовым ходом для оттока раневого эксудата в послеоперационном периоде. Оперативное лечение показано также при обнаружении (проталкивании) в пазухе корня зуба и остеомиелитическом поражении альвеолярного отростка верхней челюсти с перфорацией дна верхнечелюстной пазухи.

Наибольшее распространение в настоящее время получила радикальная гайморотомия по Колдвеллу-Люпу. Эта методика применима при риногенных гайморитах. Однако она не обеспечивает доступа к патологическим очагам в альвеолярном отростке, являющихся причиной одонтогенного гайморита. При одонтогенном гайморите необходимо одновременное вмешательство на верхнечелюстной пазухе и альвеолярном отростке. Такой доступ возможен при использовании при гайморотомии разрезов Моцера и Вессмунда-Рерманна. Трепанация передней стенки верхнечелюстной пазухи и соустье с нижним носовым ходом осуществляют обычно с помощью долота и костными кусачками. Для уменьшения травматичности этого этапа Г.Н.Марченко предложил набор трепанов, которые позволяют снизить травматичность этой манипуляции, получать ровное перфоративное отверстие и соустье. После вскрытия верхнечелюстной пазухи производят удаления только изменённых её участках (чаще всего в области передне-нижней её стенки), неизменённая слизистая оставляется.

В нашей клинике начиная с 60-х годов мы отказались от тампонады верхнечелюстной пазухи, так как тампонада не обеспечивает дренирования пазухи, а применяем, по предложению Г.Н.Марченко, систему дренажных трубок. Поливиниловая трубка диаметром 8-10 мм вводится в верхнечелюстную пазуху, конец которой выводится через соустье в нижний носовой ход. После операции на 2,3,4 день в эту трубку вводится трубка меньшего диаметра (4-5 мм) через которую со шприца вводится подогретый антисептический р-р фурацилина, 0,02% р-р хлоргексидина. Тампонада верхнечелюстной пазухи осуществляется только при наличии кровотечения.

Большое место в практической деятельности врача имеет лечение гайморитов возникших в результате образования соустья или свищевого хода между верхнечелюстной пазухой и полостью рта. Соустьем считают сообщение верхнечелюстной пазухи с полостью рта через лунку удалённого зуба, которое функционирует 7-10 дней. В дальнейшем оно эпителизируется и формируется свищевой ход.

При отсутствии в верхнечелюстной пазухи воспалительных явлений и инородного тела (корня, зуба, пломбировочного материала), то есть, при её случайном вскрытии, следует немедленно приступить к устранению соустья. При наличии в верхнечелюстной пазухе воспалительных явлений или инородных тел следует проводить гайморотомию с пластикой соустья.

Для проведения радикальной гайморотомии с одновременной пластикой свища предложены и широко применяются методики Моцера и Вассмунда-Рерманна.

Методика Моцера: заключается в следующем – производят вертикальный разрез слизистой и надкостницы от переходной складки на середину второго резца и далее продолжая его вдоль края десны до области восьмого зуба. Отсепаровывают слизисто-надкостничный лоскут и обнажают переднюю поверхность верхней челюсти. Проводят операцию по методу Колдуэлл-Люка и иссекают края десны соответственно свищевому ходу. Соединять края раны автор начинает от дистального отдела, при этом лоскут перемещается в дистальном направлении. В результате перемещения лоскута щёчная поверхность альвеолярного отростка, соответствующая боковому резцу и клыку остаётся без слизистой оболочки на треугольном участке.

Для устранения этого недостатка операции Моцера вертикальный разрез следует производить под углом 60^о и можно его дополнять его разрезом от верхнего полюса под углом 60^о к первому. Это позволяет после смещения лоскута назад полностью закрывать образованную после смещения раневую поверхность.
83.Методы оперативного лечения ороантральных перфораций и свищей. Техника выполнения. Послеоперационное ведение раны.

Тактику лечения одонтогенного верхнечелюстного синусита с ороантральным сообщением целесообразно разделить на несколько этапов в зависимости от сроков его возникновения.

При спонтанном возникновении ороантрального сообщения (например, при экстракции больного зуба) и отсутствии выраженного воспаления слизистой оболочки пазухи в целях профилактики развития синусита обычно сохраняется сгусток крови в лунке удаленного зуба [4, 9]. По мнению A. Borgonovo [5], спонтанные ороантральные сообщения менее 3 мм без присоединения инфекции и без эпитализации свищевого хода должны быть вылечены немедленно, в крайнем случае в течение 24—48 ч [5]. По данным S. Visscher и соавт., Gacic и соавт. [4, 12], дефекты до 2—5 мм могут закрываться самостоятельно. При сформированных эпитализированных ороантральных свищах более 5 мм и длительностью более 3 нед необходима пластика свища [8, 12].

Многие авторы отмечают, что при спонтанной перфорации пазухи считается целесообразной тампонада нижней трети лунки зуба йодоформным тампоном, гемостатической губкой или же рыхлой тампонадой на 5—7 дней для лучшего сохранения и организации сгустка. Возможна фиксация тампонов тонкой проволокой с помощью назубной алюминиевой шины, защитных пластинок, изготовленных из тантала или различных пластмасс.

Описано успешное закрытие раны с помощью фибринового клея, фибриновой пленки, стабилизированного сгустка крови и тканевого клея гистокрил.

При наличии стойкого сформированного ороантрального свища отмечают длительное воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, наличие периодонтита, поражение кости альвеолярного отростка с признаками продуктивного воспаления (наличие грануляций, кист, стеопороза), вследствие чего ОПВС считают первично-хроническим заболеванием.

Традиционно при ОПВС, как и при риногенном верхнечелюстном синусите, больному производится радикальная операция на верхнечелюстной пазухе с довскрытием клеток решетчатого лабиринта, наложением соустья с полостью носа по Колдуэллу—Люку и пластикой ороантрального сообщения слизисто-надкостничным лоскутом [14, 15].

Следует помнить, что после радикальной операции на верхнечелюстной пазухе возможны рецидивы, образование рубцовой ткани, склеротическое изменение стенок пазухи, коллапс синуса, образование постоперационных кист верхней челюсти, «болезнь оперированной пазухи».

В свете современного развития эндоскопических технологий и стремления ринохирургов к более щадящим оперативным вмешательствам в настоящее время производятся эндоназальные оперативные вмешательства и эндоскопические микрогайморотомии с ревизией естественного соустья. При данных вмешательствах удается уменьшить травматизацию стенок пазухи, в особенности передней (лицевой) стенки.

Существует мнение, что при изолированном одонтогенном верхнечелюстном синусите, т. е. при изменениях только нижней (альвеолярной) стенки с широким естественным соустьем пазухи, отсутствием признаков поражения других стенок и без поражения решетчатого лабиринта возможно проведение гайморотомии с удалением слизистой оболочки только на нижней стенке и последующей пластикой свища.

Однако следует отметить, что всем больным с клиническими проявлениями заболеваний околоносовых пазух необходимо проводить эндоскопию носа, так как преобладающая часть острых, рецидивирующих и хронических синуситов имеет риногенные причины .

По мнению отечественных и зарубежных авторов, радикальное удаление функционально полноценной слизистой оболочки приводит к нарушению или отсутствию мукоцилиарного клиренса [9, 15]. Однако согласно исследованиям В.Т. Пальчуна и Е.Б. Владимировой [20], слизистая оболочка синуса восстанавливается после радикальных операций на верхнечелюстных пазухах.

Методы пластики стойкого сформированного альвеолярного свища делятся на 4 типа: вестибулярный лоскут, альвеолярный лоскут, щечный лоскут, комбинированный тип. Данные типы с перемещением и ротацией лоскута применяются при закрытии дефектов более 5 мм в диаметре.

Наиболее часто хирурги используют вестибулярный и щечный лоскуты трапециевидной формы с основанием в области переходной складки, который после мобилизации подшивается к краям дефекта .

Методика В.В. Скоробогатого предусматривает отслаивание слизистой оболочки с целью обнажения собачьей ямки, формирования периостально-костно-слизистого лоскута на передней стенке пазухи.

Недостаток вестибулярных лоскутов — деформация преддверия полости рта, что в дальнейшем затрудняет зубопротезирование [5, 12]. Модификация пластики свища по С.З. Пискунову, Т.Г. Быкановой обеспечивает двуслойное закрытие перфорации слизисто-надкостничным лоскутом [9, 21].

А.А. Лимберг использовал лоскут, выкроенный со стороны твердого неба, который довольно толстый и хорошо васкуляризован за счет верхней большой небной артерии. Недостатком этой методики является длительное заживление раны твердого неба вторичным натяжением, необходимость изготовления и ношения защитной пластинки на небо, а также высокая вероятность некроза.

При небольших свищах производится иссечение краев раны вокруг свищевого отверстия, делается два параллельных разреза, идущих со стороны преддверия рта на небную сторону, гемостаз и ушивание слизистой оболочки над свищом.

Описаны также методики закрытия альвеолы лоскутом со щеки с жировой клетчаткой. Такие лоскуты следует использовать при перфорациях больших размеров, локализованных в задних отделах альвеолярного отростка. Однако длительное время этот лоскут мало использовался в связи с возможной травматизацией крыловидно-верхнечелюстного пространства. H. Tideman (цит. по [12, 22]) подробно описал анатомию, васкуляризацию и оперативную технику использования щечного лоскута с жировой «подушкой», известной как комок Биша. Преимущество использования данной методики состоит в эпителизации щечного лоскута с комком Биша за более короткие сроки.

В доступной литературе описаны методы взятия дистального лоскута с боковой или задней поверхности языка [12]. Язычный лоскут, как и небный, обладает хорошей васкуляризацией и удобен для закрытия больших ороантральных сообщений. Недостатком язычного лоскута является травматичность и необходимость дополнительной анестезии, а также наличие так называемого «второго» операционного поля.

Возможно использование комбинированного способа закрытия перфорации дна верхнечелюстной пазухи путем сочетанного использования тканей, взятых в преддверии полости рта и на твердом небе [9].

Стоит обратить внимание, что немедленная пластика спонтанного ороантрального сообщения без признаков воспаления верхнечелюстной пазухи, по данным статистики, более успешна (95%) по сравнению с пластикой длительно персистирующего ороантрального свища (67%) [12].

Во всех случаях пластики лоскут должен располагаться без натяжения, а линия швов — на костной основе [9].

Однако, несмотря на достаточно низкий процент рецидивов свища (от 5 до 15%, по данным Г.Б. Трошковой), пластика ороантрального сообщения лишь слизисто-надкостничным лоскутом не решает проблему костного дефекта нижней стенки верхнечелюстной пазухи и исключает возможность дальнейшей дентальной имплантации в этой области и проведения комплексной реабилитации пациентов (цит. по [9]).

В настоящее время в литературе описано множество способов устранения костного дефекта аутотрансплантатами и остеопластическими материалами при одонтогенном верхнечелюстном синусите.

Остеопластические материалы, применяемые для закрытия ороантрального свища, можно разделить на аутогенные, аллогенные, ксеногенные, синтетические и др.

В современной стоматологической остеопластике на первое место при выборе материала ставится не просто рациональное замещение костного дефекта, а выраженность индуктивного потенциала материала — его способность формировать полноценную кость [23].

Высоким индуктивным потенциалом, безусловно, обладают аутотрансплантаты (генетически одинаковые материалы). В литературе встречаются примеры использования фрагмента медиальной и передней стенок верхнечелюстной пазухи для пластики небольших ороантральных сообщений. Для дефектов большего размера применялась spina iliaca anterior superior, ребро, материал из скуловидного отростка, подбородочной области, тела и ветви нижней челюсти [12, 24—26]. R. Haas [26] брал костный фрагмент из подбородочной области с использованием металлических винтов для фиксации кости. Он рекомендует данную локализацию забора материала при атрофии верхней челюсти для увеличения пазухи. Y. Kitagawa и соавт. [27] производили успешную трансплантацию третьего моляра в область лунки с ороантральным сообщением. К недостаткам аутотрасплантатов относится наличие донорской зоны, т. е. двух операционных полей — дополнительная травматизация пациента, ограниченность объема необходимого пластического материала, трудоемкость его выделения. Необходимо отметить, что проксимально взятые аутогенные импланты предпочтительнее дистальных, так как они уменьшают затраты времени на выделение костных фрагментов, а также не вызывают послеоперационного дискомфорта у пациента.