хирстом вся теория. Предмет и задачи хирургической стоматологии
 Скачать 1.16 Mb.
|
|
84.Дифференциальная диагностика одонтогенного гайморита с риногенным и аллергическим гайморитами, острым гнойным периоститом челюсти. Дифференциальная диагностика одонтогенного и риногенного синусита.
85. Методы консервативного и оперативного лечения различных форм одонтогенных синуситов. См.вопросы 81-82 86.Острый одонтогенный лимфаденит. Классификация. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. Осложнения (аденофлегмона). Классификация В зависимости от локализации входных ворот инфекции выделяют группу вторичных лимфаденитов: • одонтогенные;• стоматогенные;• тонзиллогенные;• риногенные; • отогенные;• дерматогенные;• синусогенные. Различают также специфические и неспецифические лимфадениты. В зависимости от характера течения процесса выделяют лимфаденит: • острый: ■ серозный; ■ гнойный; • хронический; • обострение хронического лимфаденита. Этиология . Микробными агентами острого лимфаденита являются патогенные стафилококки, реже — стрептококки и их ассоциации. Наряду с этими возбудителями обнаруживают анаэробные микробы. Патогенез Источником инфекции при лимфадените челюстно-лицевой области может быть одонтогенная инфекция: острый периодонтит или обострение хронического периодонтита, нагноение корневой кисты, затрудненное прорезывание нижнего зуба мудрости, альвеолит. Кроме того, острый лимфаденит осложняет течение острого гнойного периостита челюсти, одонтогенного остеомиелита челюсти, околочелюстных абсцессов и флегмон, одонтогенного гайморита. Лимфадениты челюстно-лицевой области могут также развиваться вследствие распространения инфекции при воспалительных заболеваниях и повреждениях слизистой оболочки рта, из миндалин, тканей наружного, среднего и внутреннего уха. Реже поражение лимфатических узлов челюстно-лицевой области может быть связано с заболеваниями и повреждениями кожных покровов лица и головы. При патоморфологическом исследовании отмечают набухание стенок лимфатических сосудов и увеличение их проницаемости. В результате сужения просвета и слущивания эндотелиальных клеток в лимфатических сосудах образуются тромбы, что вызывает стойкий лимфостаз. При длительном развитии воспалительного процесса наблюдается их облитерация и возникают значительные отёки. При остром лимфадените лимфатические узлы увеличены, полнокровны, сосуды расширены, и, как следствие, возникает отёк. Паренхима лимфатического узла пропитывается серозным экссудатом, ткань разрыхлена. При лимфаденитах вследствие набухания лимфатического узла прекращается отток периферической лимфы и создаются наиболее оптимальные условия для накопления лимфоцитов и фагоцитов. В этом и проявляется барьерная функция лимфатического узла при развитии воспаления. Однако микроорганизмы могут нарушать барьерную функцию узла и даже размножаться в нем, а оттуда через некоторое время проникать в кровь. Клиника Острый серозный лимфаденит характеризуется появлением болезненности и припухания лимфатического узла или нескольких узлов, иногда значительного. Общее состояние удовлетворительное. у отдельных больных отмечаются субфебрильная температура тела, ухудшение общего состояния. Прощупывается увеличенный, болезненный узел, обычно округлой или овальной формы. Кожа над ним н е спаяна, в цвете не изменена. При ликвидации или стихании патологического процесса, послужившего источником инфекции в лимфатическом узле, последний уменьшается, становится мягче, исчезает его болезненность. Изменений в крови, моче не наблюдается, у отдельных больных может быть повышено количество лейкоцитов в крови (9— 10»109 /л). Острый гнойный лимфаденит возникает в результате перехода серозного процесса в гнойный или обострения хронического. Заболевание характеризуется появлением боли в пораженном лимфатическом узле, иногда значительной. Общее самочувствие ухудшается, температура тела повышается до 37,5—38°С. При исследовании определяется припухлость тканей соответственно пораженному лимфатическому узлу. Пальпаторно отмечается болезненный, ограниченный, округлой формы инфильтрат; кожа над ним гиперемирована, отечна, постепенно спаивается с лимфатическим узлом. Вследствие локализации воспалительного процесса в заглоточных, околоушных лимфатических узлах глотание болезненно, открывание рта ограничено. У некоторых больных абсцедирование происходит медленно и постепенно, иногда в течение 1—2 нед, не сопровождаясь отчетливыми общими и местными изменениями. Нарастание воспалительных явлений приводит к выраженному периадениту. Инфильтрат увеличивается в размере, кожа спаивается на большем протяжении с подлежащими тканями, становится багровой, в центре отмечается очаг размягчения (гнойны й ограничен - н ы й периаденит) . Диагноз . Анамнез и клиническая картина заболевания являются основанием для диагностики. Может быть проведено цитологическое исследование пунктата (возможно получение при пункции серозного или гнойного экссудата, а также клеток лимфатического узла). Дифдиагностика. Острый гнойный лимфаденит и гнойный ограниченный периаденит дифференцирую т от специфических заболеваний лимфатических узлов, главным образом от актиномикоза. Для актиномикоза лимфатических узлов характерно более медленное и вялое течение заболевания. Помогает установлению диагноза исследование гноя. Диагностика и дифференциальная диагностика Распространенность диагностических ошибок при лимфаденитах на разных его стадиях колеблется от 25 до 56%. Неспецифические лимфадениты челюстно-лицевой области необходимо дифференцировать: • от одонтогенных абсцессов и флегмон; • одонтогенной гранулёмы; • сиаладенита; • нагноившейся дермоидной или эпидермоидной кисты; • специфического лимфаденита; • лимфогранулематоза; • лимфолейкоза; • опухолей. Одонтогенная мигрирующая гранулёма - заболевание, связанное с хроническим гранулирующим периодонтитом. При остром воспалении глубоких околоушных лимфатических узлов, локализующихся под околоушно-жевательной фасцией или в толще околоушной железы, возникает так называемый ложный паротит Герценберга. Пальпаторно определяется плотный, болезненный инфильтрат, подвижность его ограничена. Цвет кожных покровов обычно не изменен. Из околоушного протока выделяется прозрачная слюна. При нагноении лимфатического узла, который расположен в толще околоушной железы, могут наблюдаться прорыв гноя через капсулу узла и его опорожнение через выводные протоки слюнной железы. В этих случаях развивается лимфогенный паротит. Сиаладенит отличается от острого серозного лимфаденита наличием серозно-гнойного отделяемого из выводного протока большой слюнной железы. При слюннокаменной болезни наличие слюнного камня в протоке или в паренхиме железы можно определить пальпаторно или с помощью рентгенологического исследования. Отмечено, что увеличение слюнной железы связано с приемом острой пищи. Хронический лимфаденит околоушно-жевательной области следует дифференцировать от смешанной опухоли околоушной железы. Воспалившиеся дермоидные и эпидермоидные кисты клинически могут быть сходными с хроническим лимфаденитом. Пункция кисты и получение характерного пунктата облегчают диагностику. При туберкулёзном лимфадените чаще поражаются шейные лимфатические узлы. В процесс вовлекаются несколько узлов, они медленно увеличиваются, соединяются между собой в так называемые пакеты, образуя плотные конгломераты с бугристой поверхностью. Все узлы находятся на разных стадиях развития: в одних - творожистый некроз, в других - гнойное расплавление. Может наблюдаться как одно-, так и двустороннее поражение лимфатических узлов. При осмотре полости рта первичные патологические очаги не обнаруживаются. Характерен длительный субфебрилитет. Реакции Пирке и Манту положительные. При рентгеноскопии грудной клетки можно выявить изменения в лёгких. В пунктате лимфатического узла у больных с туберкулёзным лимфаденитом выявляются гигантские клетки Пирогова-Лангханса. Туберкулёзный лимфаденит может также развиваться при туберкулёзном остеомиелите челюсти у больных открытой формой туберкулёза. Сифилитический лимфаденит возникает через неделю после появления твердого шанкра. Имеется прямая зависимость локализации пораженного лимфатического узла от расположения твердого шанкра. При этом заболевании лимфатический узел может достигать значительного размера. Он безболезнен и имеет хрящеподобную консистенцию. Отличительная особенность сифилитического лимфаденита - значительная твердость лимфатического узла, возникающая за счет склерозирования. Это дало основание назвать данный лимфаденит склераденитом. При этом патологическом процессе узлы остаются не спаянными между собой и окружающими тканями и могут располагаться в виде цепочки. Еще одна особенность сифилитического лимфаденита - отсутствие нагноения. Реакция Вассермана положительная. В пунктате обнаруживают бледные трепонемы. Актиномикотическое поражение лимфатических узлов характеризуется вялым течением. Сначала увеличиваются лимфатические узлы, а затем в процесс вовлекаются окружающие ткани, и возникает периаденит. В дальнейшем в центре очага наблюдается размягчение, кожа над ним истончается и приобретает сине-багровый цвет. Содержимое лимфатического узла может прорываться наружу, при этом образуется свищ, вокруг которого отмечается склерозирование ткани, поэтому он кажется втянутым. Заболевание развивается медленно, периоды ремиссии сменяются обострениями воспалительных явлений. Внутрикожная проба с актинолизатом положительная. В отделяемом находят большое количество друз актиномицетов. Характерная особенность актиномикотического лимфаденита - отсутствие положительного эффекта от обычной терапии. Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) сопровождается увеличением шейных лимфатических узлов, которые бывают различной величины и плотности, могут располагаться как одиночно, так и группами, в виде цепочки. В поздних стадиях заболевания они становятся плотными, малоподвижными. Одновременно отмечается увеличение лимфатических узлов в других областях тела. Лимфатические узлы имеют неравномерную плотность и могут образовывать конгломераты. Для лимфогранулематоза характерны зуд кожи, повышенная потливость, волнообразная температурная реакция, эозинофилия, в пунктате обнаруживают клетки Березовского-Штернберга. При лимфолейкозе наблюдается увеличение размеров шейных лимфатических узлов, которое можно заметить уже в начале заболевания. В крови отмечается увеличение числа лимфоцитов (до 98%), появление пролимфоцитов и даже лимфобластов. Для хронического лимфолейкоза характерны так называемые тени Боткина-Гумпрехта - разрушенные при приготовлении мазка ядра лимфоцитов, в которых среди глыбок хроматина можно заметить нуклеолы. Заболевание чаще встречается у детей. В последние годы достигнут большой успех в диагностике поражений лимфатической системы. Ее осуществляют с помощью методов прямой и непрямой лимфографии, дистанционной инфракрасной термографии, сканирования. Для морфологического подтверждения диагноза необходимо проводить цитологическое исследование содержимого лимфатического узла, выполняя пункционную биопсию. При необходимости проводят инцизионную биопсию. Цитологическое исследование пунктатов, полученных при неспецифических и специфических поражениях лимфатических узлов, в большинстве случаев позволяет сделать заключение о морфологическом субстрате узла. Начальные стадии воспалительных изменений, возникающих при специфических и неспецифических поражениях, имеют много сходных цитологических данных, что указывает на их низкое дифференциальное значение. Лечение острого лимфаденита. При остром лимфадените прежде всего необходимо соответствующее вмешательство в области одонтогенного источника инфекции (удаление зуба или вскрытие верхушечного отверстия при периодонтите, обработка зубной альвеолы удаленного зуба при альвеолите и др.), чтобы предотвратить дальнейшее поступление микроорганизмов в лимфатические узлы. Только при серозном лимфадените лечение может быть консервативным. Показаны физиотерапевтические процедуры. Хороший лечебный эффект дают согревающие повязки с мазью и йодидом калия, а также повязка по Дубровину. Хорошие результаты отмечаются при пункции узла под инфильтрационной анестезией с тримекаиновой, новокаиновой или лидокаиновой блокадой, когда ткани, окружающие воспалительный очаг, инфильтрируют раствором анестетика, иногда с добавлением антибиотика, фурацилина, ферментов. При остром, гнойном или хроническом с обострением лимфадените проводят хирургическое лечение — первичную хирургическую обработку гнойной раны: разрез соответственно локализации процесса (вскрытие гнойника), выскабливание некротизированных тканей, медикаментозное воздействие на очаг воспаления. Назначают общеукрепляющее, стимулирующее, десенсибилизирующее лечение, иммунотерапию. Ослабленным больным, лицам старшей возрастной группы проводят курс лечения антибиотиками и сульфаниламидами. Делают перевязки, дренируют рану, проводят местное ее лечение с применением препаратов фуранового типа, ферментов, антистафилококковой плазмы и др., накладывают повязки с лекарственными веществами. Осложнения (аденофлегмона). Аденофлегмона. Иногда происходит расплавление капсулы лимфатического узла и гной проникает в окружающую его клетчатку. Возникает разлитое гнойное воспаление лимфатического узла и окружающей его клетчатки — аденофлегмона. Больные предъявляют жалобы на самопроизвольные, иногда интенсивные боли в пораженной области, ухудшение общего самочувствия. Из анамнеза можно выявить наличие характерных для серозного, гнойного или хронического лимфаденита симптомов — появление болезненного «шарика» или «горошины», постепенно увеличивающихся. Аденофлегмона отличается резким нарастанием воспалительных признаков: нарушается общее самочувствие, температура тела повышается до 38—38,5 °С и более, появляются озноб и другие симптомы интоксикации. У отдельных больных аденофлегмоны развиваются медленно, температура тела не превышает 37,5— 38 "С. Клиническая картина аденофлегмон часто характеризуется нормергической или гипергической воспалительной реакцией, у некоторых больных наблюдается бурное течение гнойного заболевания с распространением процесса на соседние области (гиперергическая воспалительная реакция). Последнее отмечается чаще при локализации процесса в верхнебоковых отделах шеи. Местная картина аденофлегмоны зависит от ее локализации и соответствует местным клиническим симптомам флегмон поднижнечелюстного, подподбородочного треугольников, областей шеи и др. (рис. 70). При аденофлегмоне наблюдаются увеличение количества лейкоцитов (до 12—15»109 /л), нейтрофильных лейкоцитов, СОЭ — до 35—40 мм/ч. В зависимости от типа воспалительной реакции при аденофлегмонах возможны изменения крови, аналогичные описанным при флегмонах. Диагноз ставят на основании клинической картины и лабораторных показателей. Проведение пункции и цитологическое исследование пунктата помогают подтвердить диагноз. Аденофлегмону следует дифференцировать от актиномикоза и туберкулеза. Последние развиваются медленнее, более вяло, общие и местные симптомы выражены не так ярко, как при аденофлегмоне. При вскрытии гнойных очагов при актиномикозе отделяемое крошковатой консистенции, при туберкулезе — в виде творожистого распада. Лечение аденофлегмоны проводят по той же схеме, что и флегмоны | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||