хирстом вся теория. Предмет и задачи хирургической стоматологии
 Скачать 1.16 Mb.
|
|
126. Методы постоянного закрепления отломков челюстей. Назубные проволочные шины (виды). Показания к наложению, методика шинирования. Шины Тигерштедта. Вот уже более 80 лет успешно применяют гнутые проволочные назубные шины, разработанные еще в период первой мировой войны зубным врачом киевского военного госпиталя С.С.Тигерштедтом (1915). Им было предложено большое количество различных конструкций шин: про-стая скоба (сейчас называется гладкая шина-скоба), опорная скоба (шина с зацепными петлями), ретенционная скоба (шина с распорочным изгибом), различные варианты скоб с плоскостями, шины с наклонными плоскостями и шарнирами, с рычагами различных принципов действия для перемещения отломков при застарелых переломах, фиксационные пломбочки, якорные скобы и др. Как указывал сам автор, его система позволяла «...быстро, без слепков, без моделей, без колец, гаек и винтов, без пайки и штамповки, без вулканизации сделать все, что нужно». Шины Тигерштедта совершили настоящий переворот в отечественной и зарубежной травматологии. Это было связано с тем, что данный метод лечебной иммобилизации отличается относительно малой травматичностью, простотой, высокой эффективностью и дешевизной используемых материалов. Со временем, в процессе клинического отбора, сохранились и успешно применяются следующие гнутые проволочные назубные шины: гладкая шина-скоба, шина с распорочным изгибом, шина с зацепными петлями и очень редко — шина с наклонной плоскостью. Для изготовления назубных шин необходимы следующие материалы: алюминиевая проволока диаметром 1,8—2 мм и длиной 12—15 см (в случае большой жесткости ее необходимо прокалить и медленно охладить); бронзо-алюминиевая проволока диаметром 0,5—0,6 мм или проволока из нержавеющей стали диаметром 0,4—0,5 мм; инструменты: крампонные щипцы, анатомический пинцет, кровоостанавливающий зажим Бильрота (без зубчиков) или Кохера (с зубчиками), зуботехнические ножницы для резания металла, напильник. Общие правила при наложении назубных шин: • подкожно вести 0,5 мл 0,1 % раствора атропина для удоб ства работы в связи с уменьшением саливации; • выполнить местное обезболивание, лучше проводниковое; • начинать изгибание шины с левой стороны челюсти больного (для левшей — с правой); некоторые авторы рекомендуют начинать изгибание шины со стороны перело ма; • шину изгибать пальцами левой руки, удерживая проволоку в правой руке крампонными щипцами (для левшей — наоборот); • крампонные щипцы располагать на границе проволоки (заготовки) и изогнутого участка шины, предохраняя его от деформации; • после примерки шины к зубам изгибать ее только вне полости рта; • изготовленная шина должна обязательно прилегать к каждому зубу хотя бы в одной точке и располагаться между десневым краем и экватором зуба; • шину зафиксировать к каждому включенному в нее зубу лигатурной проволокой; • закручивать лигатурную проволоку только в направлении движения часовой стрелки (так договорились все врачи). Это обеспечивает преемственность при уходе за шиной, подтягивании и ослаблении лигатуры. Начинают изготовление шины с изгибания большого зацепного крючка или зацепного шипа. При изгибании шины алюминиевую проволоку фиксируют крампонными щипцами, а изгибают ее, прижимая проволоку пальцами к щечкам щипцов, чтобы избежать деформации подогнанного к зубам участка шины. Во рту шину примеряют, а изгибают ее вне рта больного. Для примерки изогнутого участка шины его прикладывают к зубам пациента и фиксируют пальцами правой руки в области большого зацепного крючка или зацепного шипа, т.е. в участке уже изготовленной шины. Это условие весьма существенно. Нельзя примерять шину, удер-живая ее за выступающий изо рта участок проволоки, так как это приводит к неправильному размещению шины на зубах. Изготовив шину на одну половину челюсти, переходят к ее изгибанию на другой половине. При этом длинный конец проволоки заготовки необходимо отогнуть на 180°, оставляя ее кусок, достаточный для изготовления второй половины шины. Гладкая шина-скоба может быть использована для лечения перелома нижней челюсти при условии, что на большем от-ломке находится не менее 4, а на меньшем — не менее 2 устойчивых зубов. При этом зубы, находящиеся в щели перелома, в расчет не принимаются. Показания для наложения гладкой шины-скобы: • односторонний линейный перелом нижней челюсти, рас положенный в пределах зубного ряда, без смещения или с легко вправимыми отломками в пределах фронтальной группы зубов; • переломы альвеолярной части нижней челюсти и альвеолярного отростка верхней челюсти; • переломы и вывихи зубов, когда с двух сторон на неповрежденных участках челюсти имеются устойчивые зубы; • шинирование зубов при остром одонтогенном остеомиелите челюсти и пародонтите; • переломы верхней челюсти (при использовании методов Адамса, Дингмана и др.); Шина с распорочным изгибом. Показания к применению: • перелом нижней челюсти в пределах зубного ряда при дефекте костной ткани не более 4—5 см; • односторонний перелом нижней челюсти без смещения или с легко вправимыми отломками, если щель перелома проходит через альвеолярную часть, лишенную зубов. Для изгибания шины-скобы с распорочным изгибом требуются те же материалы и инструменты, что и для изготовления гладкой шины-скобы. Шина с зацепными петлями. Эту шину наиболее часто используют для лечения больных с переломами челюстей. При переломах нижней челюсти изготавливают две шины с зацепными петлями на зубы верхней и нижней челюстей. При переломах верхней челюсти в зависимости от выбранного метода можно использовать как одну, так и две шины с зацепными петлями. Показания к применению: • переломы нижней челюсти за пределами зубного ряда; • переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда при отсутствии на большем отломке четырех, а меньшем — двух устойчивых зубов; • переломы нижней челюсти с трудно вправимыми отлом ками, требующими вытяжения; • двусторонние, двойные и множественные переломы ниж ней челюсти; • перелом верхней челюсти (с обязательным использованием подбородочной пращи); • одновременные переломы верхней и нижней челюстей (дополняется подбородочной пращей). Методика изгибания шины с зацепными пет-лями. Отрезок алюминиевой проволоки длиной 15 см берут в левую руку и с помощью крампонных щипцов, находящихся в правой руке, изгибают зацепной крючок на зуб мудрости (или на другой последний зуб, имеющийся в зубном ряду). Крючок изгибают и затачивают, как при изготовлении гладкой шины-скобы. Изгибают шину до следующего зуба (допустим, им будет второй моляр). Шина должна касаться второго и третьего мо-ляров хотя бы в одной точке и располагаться между эквато-ром и краем десны, захватывают щипцами шину в межзубном промежутке первого и второго моляров, чуть ближе к первому моляру, снимают шину с зубов, выводят ее изо рта, не меняя положения шины в щипцах. Далее приступают к изгибанию зацепной петли. Удерживая щипцы ручками вверх, накладывают щечки на шину под углом 30—40° по отношению к зубу. Извлекают шину изо рта, щипцам с зажатой шиной придают вертикальное положение ручками вниз и первым пальцем левой руки отги-бают проволоку от себя на 90°, плотно прижимая к щечкам щипцов. Взявшись левой рукой за отогнутый (длинный) ко-нец проволоки, перемещают на него щечки щипцов, распо-лагая вплотную к образованному углу. Вторым пальцем левой руки, расположенным около левой щечки щипцов, поворачи-вают на себя длинный конец (на 180°), плотно прижимая его к левой щечке. Щечки щипцов перемещают на основание пет-ли, сближают ее плечи и одновременно отгибают длинный конец проволоки от себя на 90°, сделав его продолжением уже изогнутой части шины. Шину примеряют на зубах. Вершина петли должна быть обращена вниз на нижней челюсти и вверх — на верхней челюсти, длина ее должна быть равна 5 мм, расположена она к зубу под углом 30—40°. Изготовленные шины помещают на зубы челюстей и про-веряют их качество: шины должны прилегать к каждому зубу хотя бы в одной точке, зацепные петли — образовывать угол наклона к оси зуба 30—40°, зацепные петли обеих шин — нахо-диться приблизительно на одном уровне, шина — располагаться между краем десны и экватором. Прикрепляют шину к каждому зубу бронзо-алюминиевой проволокой по описанной методике. После закрепления обеих шин в зависимости от локализа-ции перелома и характера смещения отломков приступают к эластичному и плавному перемещению фрагментов челюсти в правильное (нормальное) положение. Для этого надевают на зацепные петли резиновые кольца. Репонирующая резиновая тяга (косая, вертикальная) должна быть направлена в сторо-ну, противоположную смещению отломков, учитывая тягу мышц и тяжесть отломков. В таких случаях резиновая тяга раз-водит в разные стороны наложившиеся друг на друга или вкли-нившиеся своими концами в порочном положении отломки челюсти. Шинирование по методу Вихрова—Слепченко. А.П.Вихров и М.А.Слепченко (1981) предложили использовать полиамидную нить для усиления крепления шины (гладкой скобы или с зацепными петлями) на зубах. Для этого бронзо-алюминиевую проволочную лигатуру складывают в виде шпиль-ки и вводят оба ее конца в межзубный промежуток изо рта в сторону преддверия рта. Подтягивают лигатуру таким образом, чтобы на язычной поверхности межзубных промежутков обра-зовалась маленькая петля. Аналогичную процедуру выполняют в области всех межзубных промежутков. Полиамидную нить ди-аметром 1 мм пропускают через все петли с язычной сторо-ны, концы нити выводят в преддверие рта позади последних зубов с той и другой стороны. Далее на зубы накладывают ранее изготовленную шину так, чтобы она располагалась между двумя концами одних и тех же ранее проведенных бронзо-алюми-ниевых лигатур, которые затем скручивают. Авторы указали на преимущества своего метода: наличие более прочного крепле-ния, сокращение времени закрепления шины, отсутствие трав-мы слизистой оболочки десны (рис. 5.11). Пластмассовые шины. Основными недостатками металличес-ких шин являются большое число ретенционных пунктов в системе назубная шина — скрученные и изогнутые лигатуры, а также отсутствие в ряде случаев контакта шины с зубом (ди-стопированный зубной ряд, отсутствие достаточной квалифи-кации врача и др.), что приводит впоследствии к расшатыва-нию зубов в результате лигатурной тяги. Учитывая данное об-стоятельство, для изготовления назубных шин было предложено использовать быстротвердеющие пластические массы. Пластмассовые шины Швырков а. В 1968 г. М.Б.Швырков предложил использовать для изготовления ин-дивидуальных назубных шин быстротвердеющую пластмассу «Протакрил». Показания к их применению те же, что и для шин Тигер-штедта. Для изготовления назубных пластмассовых шин необходидеющей пластмассы «Протакрил» (или другой пластмассы); набор пластмассовых бусинок диаметром 1,5—2 мм с отвер-стиями; полиамидная нить (рыболовная леска) диаметром 0,5— 0,6 мм и длиной 50 см; красный зуботехнический воск; ме-таллическая дуга из проволоки диаметром 2—3 мм с радиусом изгиба 3—3,5 см и длиной 12—15 см; спиртовая горелка; ана-томический пинцет, ножницы, зубоврачебный шпатель, гла-дилка, фаянсовый или стеклянный стаканчик, 2 кровоостанав-ливающих зажима. Методика изготовления шин: леску проводят в меж-зубные промежутки, окружая один зуб. На дистальный конец лески нанизывают пластмассовую бусинку и концы лески свя-зывают тремя узлами. К вестибулярной поверхности зуба, та-ким образом, будет фиксирована одна бусинка. Далее один из концов лески вводят в тот же межзубный промежуток и выво-дят через рядом стоящий межзубный промежуток, охватывая второй зуб. Вторую бусинку привязывают таким же способом. Операцию повторяют у всех зубов, которые будут включены в шину. Последнюю бусинку надевают на дистальный конец лес-ки, излишек которой обрезают. Так к каждому зубу будущей Шины привязывают одну пластмассовую бусинку. Далее отрезают пластинку красного воска длиной, равной Длине будущей шины, и шириной 1 см и, размягчив ее над пламенем спиртовой горелки, формируют восковой желобок на проволочной дуге. Еще мягкий восковой желобок снимают с дуги и прижимают к зубам таким образом, чтобы бусинки оказались внутри воскового желобка. Оформляют желобок по вестибулярной поверхности зубов, прижимая его к ним. Выво-дят восковой желобок изо рта и охлаждают, погружая в хо-лодную воду. Приготовляют пластмассу и заполняют ею вос-ковой желобок, высушивают поверхность зубов и бусинок воз-духом или эфиром и прикладывают к ним желобок с пласт-массой. После затвердения пластмассы бусинки оказываются замурованными в ней, и восковой желобок удаляют. Таким образом получают гладкую пластмассовую шину-скобу. Если необходимо изготовить шину с зацепными крючками, то в восковом желобке предварительно разогретой гладилкой делают шесть или более отверстий, обращенных в сторону свода преддверия рта, размером 2x3 мм. При прикладывании желобка с пластмассой к зубам излишек пластмассы выходит через эти отверстия, образуя после застывания зацепные крючки для на-девания резиновых колец. Излишек пластмассы удаляют шпате-лем до затвердевания или фрезой — после полимеризации. Бусинки изготавливают самостоятельно, разрезая пластмас-совые «колбаски», выдавленные из шприца или образованные руками, на отрезки длиной 2 мм и нанизывая их на прово-лочную лигатуру диаметром 0,7—0,8 мм. По мнению автора, преимущества индивидуальных шин из быстротвердеющей пластмассы по сравнению с металлическими шинами состоят в том, что они просты в изготовлении, не требуют в последующем их коррекции и не травмируют сли-зистую оболочку при длительном ношении. Особую актуаль-ность это приобретает при использовании шин при оказании стоматологической помощи при массовых поражениях населе-ния. Однако использование таких шин осложняется отсутстви-ем промышленного набора материалов и некоторого инстру-ментария, отсутствием промышленного производства пласт-массовых бусинок и необходимостью их периодического из-готовления, использованием ортопедических материалов в хи-рургическом отделении и др. В связи с этим пластмассовая шина Швыркова в настоящее время не нашла широкого при-менения. Назубные шины из бронзо-алюминиевой проволоки представляют собой варианты лигатурной вязи по типу машинного шва. Метод Обвегезера: крайний зуб в дуге охватывают тонкой проволочной лигатурой длиной 20—25 см и вестибулярный конец ее располагают вдоль зубного ряда. Второй, язычный, конец выводят в преддверие рта ниже вестибулярного конца, а затем возвращают в рот выше этого конца. В резуль-тате этого образуется проволочная петля, захватывающая, как машинный шов, вестибулярный конец лигатуры. Эту операцию повторяют на протяжении всего зубного ряда. Выступающие проволочные петли скручивают, образуя зацепные крючки (рис. 5.12). Недостатками метода являются расположение зацеп-ных крючков в межзубных промежутках и неизбежная травма межзубных сосочков этими крючками и резиновыми колечка-ми. В связи с этим метод Стаута более совершенен. Метод Стаута отличается от метода Обвегезера тем, что проволочные петли располагают на вестибулярной поверхности коронок зубов. Образующиеся после их скручивания зацепные крючки не травмируют слизистую оболочку десны (рис. 5.13). Эти и другие, аналогичные им, методы трудоемки и не всегда позволяют добиться хорошей длительной иммобилиза-ции, поэтому в настоящее время применяются крайне редко. Назубные стандартные шины Для изготовления индивидуальных проволочных или пласт-массовых шин необходимы хорошие мануальные навыки. Кро-ме того, процесс их изготовления требует больших затрат вре-мени и частого поэтапного примеривания к зубной дуге. Осо-бенно трудно изгибать шины при аномалиях прикуса, дистопии зубов и др. С учетом сказанного были предложены стан-дартные шины, которые изготавливаются в заводских услови-ях, не нуждаются в изгибании зацепных петель и тем самым упрощают шинирование. Ленточные шины Васильева. Предложенные В.С.Ва-сильевым (1967) шины нашли особенно широкое применение в российской клинической практике. Эта шина изготовлена из тонкой плоской металлической ленты шириной 2,3 мм и дли-ной 134 мм, на которой имеется 14 зацепных крючков. Шина легко изгибается в горизонтальной плоскости, но не гнется в вертикальной. Шину обрезают до необходимых размеров, из-гибают приблизительно по зубной дуге и привязывают лига-турной проволокой к зубам. Достоинства шины состоят в быстроте ее наложения, од-нако существенным недостатком является невозможность из-гибания шины в вертикальной плоскости, что не позволяет избежать травмирования слизистой оболочки в боковых отде-лах челюстей из-за несоответствия кривой Шпее. Для одноче-люстного шинирования эта шина не годится вследствие низ-кой прочности. За рубежом имеются различные конструкции стандартных шин из стальной проволоки (шины Винтера) и полиамидных материалов, которые можно изгибать в любых плоскостях. Шины легко скручиваются в моток и производятся с заранее выполненными зацепными крючками. Эти шины также недо-статочно прочны и могут использоваться только для двучелю-стного шинирования. Лечебная иммобилизация отломков челюсти с помощью шин лабораторного изготовления (шины Порта, Вебера, Ванкевич и др., капповые аппараты) Шины лабораторного изготовления относят к ортопедичес-ким методам иммобилизации. Они выполняют как самостоя-тельную функцию иммобилизации, так и могут служить в ка-честве дополнительного приспособления при различных хирур-гических способах скрепления отломков. Наиболее часто используют съемные ортопедические кон-струкции, к которым относятся простая зубонадесневая шина или шина с наклонной плоскостью (шины Вебера), шина Порта, шина Ванкевич, шина Ванкевич—Степанова и др. Ре-же используются несъемные ортопедические конструкции — капповые назубные шины с фиксирующими элементами и др. Показания к применению шин лабораторного изго-товления: • тяжелые повреждения со значительными дефектами кост ной ткани, при которых не производится пластика челю сти; • тяжелые сопутствующие заболевания у пострадавшего (са харный диабет, инфаркт миокарда, инсульт и др.), при которых применение хирургических методов иммобили зации противопоказано; • отказ больного от оперативного закрепления отломков; • необходимость дополнительной фиксации отломков одно временно с использованием проволочных шин; • наличие условий для изготовления ортопедических кон струкций (зуботехническая лаборатория, материалы для изготовления ортопедических шин). |