хирстом вся теория. Предмет и задачи хирургической стоматологии
 Скачать 1.16 Mb.
|
|
Простая зубонадесневая шина Вебера может применяться самостоятельно или как один из основных элементов при ис-пользовании метода окружающего шва при переломах нижней челюсти. Методика изготовления шины: снимают слепок с зубной дуги нижней челюсти или отдельно с каждого отломка при значительном их смещении. Далее отливают модель, по ко-торой из воска моделируют зубонадесневую шину таким обра-зом, чтобы режущие края и бугорки зубов были свободны от воска; снизу шина должна быть немного выше (на 1—2 мм) нижнего свода преддверия рта. Восковую модель заменяют пла-стмассовой, которую накладывают на альвеолярную часть ниж-ней челюсти и зубы отломков, фиксируя последние. Если слеп-ки снимали отдельно с каждого отломка или если на отлитой гипсовой модели обнаруживают значительное смещение отлом-ков, эту модель разрезают по линии перелома и части модели устанавливают в правильное положение с помощью ранее от-литой модели верхней челюсти. Модели закрепляют в окклю-даторе, моделируют зубонадесневую шину из воска и по по-лученному шаблону варят шину из пластмассы. Можно изготовить зубонадесневую шину непосредственно во рту больного из быстротвердеющей пластмассы. Для этого слизистую оболочку альвеолярной части нижней челюсти и зубы смазывают вазелином. Замешивают быстротвердеющую пластмассу; когда она приобретет тестоподобное состояние, из нее моделируют длинный толстый цилиндр, придают ему ду-гообразную форму, помещают на зубы и альвеолярную часть нижней челюсти, обжимают пальцами, продавливая до обна-жения режущих краев и жевательной поверхности зубов. До затвердевания пластмассы шину извлекают изо рта и помеща-ют в холодную воду для замедления полимеризации. Перед припасовкой шины к зубам ее механически обрабатывают, шлифуют и припасовывают к отломкам. При быстрой полиме-ризации в горячей воде шина деформируется и становится непригодной для использования. Недостатком этого метода является возможность деформации шины при снятии ее с зу-бов, что делает ее непригодной для использования. Мы предлагаем более надежный способ изготовления зубо-надесневой шины: из трех слоев пластинки зуботехнического воска готовят индивидуальную слепочную ложку, границы которой должны быть на 2 мм выше нижнего свода преддве-рия рта. Затем удаляют один внутренний слой воска, шину заполняют замешанной быстротвердеющей пластмассой и сни-мают слепок. Восковую ложку с пластмассовым оттиском по-мещают в холодную воду. После затвердевания пластмассы восковую ложку удаляют, а шину шлифуют и припасовывают к зубам. Если шину применяют как основной элемент при исполь-зовании окружающих швов, к ней привязывают отломки нижней челюсти капроновыми или проволочными лига-турами. Зубонадесневая шина Вебера с наклонной плоскостью отли-чается от простой зубонадесневой шины Вебера тем, что в боковом отделе на уровне моляров имеет наклонную плоскость по высоте, приблизительно равной вертикальному размеру коронок моляров-антагонистов. Методика изготовления та же, что и простой зубонадесне-вой шины Вебера. Дополнительно изготавливают наклонную плоскость в боковом отделе. Применяют шину Вебера с наклонной плоскостью для иммобилизации и предупреждения бокового смещения отлом-ков нижней челюсти за счет упора наклонной плоскости в вестибулярную поверхность зубов-антагонистов верхней челю-сти. Кроме того, шину Вебера используют при значительных дефектах нижней челюсти в результате травматического остео-миелита, огнестрельного ранения или после операций резек-ции нижней челюсти по поводу опухоли. В этих случаях дли-тельное ношение шины (в течение 2—3 мес) может привести к ликвидации выраженного бокового смещения нижней челю-сти после снятия шины. Шина Порта применяется в случае перелома беззубой ниж-ней челюсти без смещения отломков, отсутствия у больного съемных зубных протезов и зубов на верхней челюсти. Шина представляет собой две базисные пластинки на каждую че-люсть, жестко соединенные между собой в положении цент-ральной окклюзии. В переднем отделе шины создают отверстие для приема пищи. Шину Порта используют в качестве иммо-билизующего аппарата только в сочетании с ношением под-бородочной пращевидной повязкой. Шина Ванкевич и Ванкевич—Степанова. Шина Ванкевич представляет собой зубонадесневую шину с опорой на альвео-лярную часть верхней челюсти и твердое небо. Она имеет в боковых отделах две обращенные вниз наклонные плоскости, которые упираются в передние края ветвей или в альвеоляр-ную часть боковых отделов тела нижней челюсти и не позво-ляют отломкам нижней челюсти смещаться вперед, вверх и внутрь. Применяют шину Ванкевич для предупреждения сме-щения отломков нижней челюсти, особенно при значительных ее дефектах, "за счет упора наклонных плоскостей в сохранив-шиеся отломки ветвей нижней челюсти. Шина Ванкевич в модификации Степанова отличается тем, что вместо верхнечелюстного базиса имеется металлическая Дуга, как у бюгельного протеза. Капповые назубные шины с фиксирующими элементами при-меняют для иммобилизации отломков нижней челюсти при наличии дефекта костной ткани в пределах зубного ряда, когда на отломках имеется достаточное количество устойчивых опорных зубов. Можно применить эти шины с целью иммоби-лизации отломков и в случае недостаточной устойчивости опор-ных зубов (например, при пародонтозе), когда использование назубной шины с целью иммобилизации отломков нежелатель-но или противопоказано. Эти шины состоят из металлических коронок, припасован-ных к зубам нижней челюсти. Коронки спаивают между собой и фиксируют на зубах каждого отломка. С помощью различных по конструкции замков (штифты, рычаги и т.д.) отломки после их репозиции закрепляют на срок, необходимый для консо-лидации. Зубы, используемые для шинирования, не препари-руют. Капповые шины трудоемки в изготовлении, требуют нали-чия опытных зубных техников, дорого стоят и потому в на-стоящее время редко применяются для лечения больных с переломами нижней челюсти. Открытый очаговый остеосинтез Костный шов Показания: свежие переломы верхней и нижней челюстей, скуловой кости и дуги, переломы с легковправимыми отломками. Противопоказания: развившийся воспалительный процесс в очаге перелома (воспалительный инфильтрат, абсцесс, флегмона), травматический остеомиелит, огнестрельные повреждения челюстей, мелкооскольчатые и косые переломы челюстей, переломы с дефектом кости. Материал. Для костного шва используют проволоку из нержавеющей стали (марки 1Х18Н9Т, ЭП-400, ЭЯТ-1), титана, тантала или капроновую нить диаметром 0,6-0,8 мм. Методика наложения. Рассекают кожу и обнажают концы отломков с вестибулярной и язычной поверхностей, сопоставляют их и скрепляют проволочной лигатурой, проводимой через просверленные отверстия в кости (рис. 11.40). Костные швы снимают, если в области перелома развиваются воспалительные явления (травматический остеомиелит) или образуется лигатурный свищ. Преимущества: сохранение функции жевания, возможность соблюдения обычной гигиены полости рта, не возникают патологические состояния в области мыщелкового отростка. Накостные металлические мини-пластины Показания: любые переломы челюстей, за исключением мелкооскольчатых. Преимущество мини-пластинок перед костным швом: в ходе операции надкостница отслаивается только с одной (вестибулярной) поверхности челюсти, что значительно уменьшает нарушение микроциркуляции в области перелома. Материал. Для иммобилизации отломков челюстей используют минипластины различной формы и размеров. Они изготавливаются из титана или нержавеющей стали. Длина мини-пластин может составлять 2-24 см, толщина - 1-1,4 мм. Шурупы для крепления мини-пластин имеют диаметр 2 и 2,3 мм и длину 5-19 мм. Методика наложения. Рассекают кожу и обнажают концы отломков на 2-2,5 см от щели перелома с вестибулярной поверхности, сопоставляют их и скрепляют пластинкой, которую прикручивают шурупами (рис. 11.41). В настоящее время мини-пластины накладывают интраоральным подходом, при этом кожные покровы не рассекают. Быстротвердеющие пластмассы (Магарилл Е.Ш.) Показания: переломы в области тела нижней челюсти. Противопоказания: перелом мыщелкового отростка, оскольчатые переломы. Методика наложения. Обнажают отломки нижней челюсти с наружной поверхности, сопоставляют в правильное положение. На их вестибулярной поверхности на протяжении 1,5 см в обе стороны от щели перелома высверливают желоб шириной 0,5 см на глубину кортикальной пластинки. По форме желоб напоминает обратный конус. Резиноподобную пластмассу пакуют в желоб. После застывания ее излишки удаляют фрезой. Рану ушивают. Клей «Остеопласт» (Головин Г.В., Новожилов П.П.) Материал. Клей «Остеопласт» представляет собой модифицированные резорциновые эпоксидные смолы с органическими наполнителями со сроком твердения при комнатной температуре 5-10 мин. Отломки после нанесения клея необходимо удерживать в неподвижном состоянии 10-15 мин до его затвердения, после чего рану ушивают. Скобы из металла с заранее заданными свойствами (Поленичкин В.К.) Материал. Скобы изготавливают из никелево-титановой проволоки (50,8 и 49,2 ат% соответственно) диаметром 1,6 мм. Этот сплав становится мягким и легко деформируется при значительном охлаждении, но восстанавливает свою первоначальную форму и жесткость при комнатной температуре. Методика наложения. Скобы имеют разную форму и используются в зависимости от вида и локализации перелома. Их накладывают на обнаженные концы отломков нижней челюсти. В них сверлят сквозные каналы, отступив от щели перелома на 1-1,5 см; расстояние между отверстиями каналов должно быть больше, чем расстояние между ножками скобы. Скобу охлаждают хлорэтилом, растягивают и ее концы вставляют в просверленные каналы предварительно репонированных отломков. После согревания скоба восстанавливает исходную форму, а ее концы создают компрессию и иммобилизацию отломков (рис. 11.42). Спицы Киршнера Показания: перелом тела нижней челюсти в боковом отделе при трудновправимых отломках и невозможности их репонирования руками, при интерпозиции мягких тканей; перелом мыщелкового отростка со смещением отломков; переломы в области подбородка в сочетании с проволочной лигатурой. Методика наложения. Для наложения спицы обнажают и репонируют отломки. Далее спицу проводят из одного отломка в другой не менее чем на 3 см в каждый. Кусачками спицу укорачивают, оставляя выступающие из кости концы длиной 4-5 мм. После консолидации спицу удаляют. Комбинация костного шва и спицы Комбинацию используют для более прочной и надежной фиксации отломков нижней челюсти (рис. 11.43) Закрытый очаговый остеосинтез Закрытый очаговый остеосинтез применяют при условии легкого вправления отломков руками или при переломах челюстей без смещения отломков. Спицы Киршнера Спицы Киршнера используют в качестве закрытого очагового остеосинтеза. Их вводят в отломки с помощью бормашины или специальной низкоскоростной дрели АОЧ-3 (Макиенко М.А.) таким образом, чтобы ее длина в каждом отломке была не менее 3 см. Окружающий шов (вариант метода Black) Данный шов используют при значительном наклоне щели перелома в передне-заднем направлении. Методика наложения. Лигатуру окружающего шва проводят таким образом, чтобы она проходила через середину щели перелома и сжимала отломки в вертикальном направлении, не позволяя им перемещаться в продольном направлении. Метод может применяться самостоятельно или в сочетании с использованием зубонадесневой шины или протеза. Закрытый внеочаговый остеосинтез Окружающий шов (Black) Показания: отсутствие зубов или недостаточное количество устойчивых зубов на отломках, травматический остеомиелит, нагноение костной раны, патологический перелом. Методика наложения. Для наложения окружающего шва используют проволочную или капроновую лигатуру диаметром 0,6-0,8 мм, которую проводят с помощью изогнутой толстой полой иглы без канюли. При одностороннем переломе нижней челюсти накладывают один окружающий шов с каждой стороны от щели перелома, отступив от нее на 1,5-2 см, и один - с противоположной стороны (рис. 11.44). Обычно окружающий шов используют для одночелюстного закрепления отломков в случае одиночных, двойных или двусторонних переломов нижней челюсти в пределах зубного ряда. При этом используют зубонадесневую шину или съемный зубной протез больного. На альвеолярную часть нижней челюсти помещают зубонадесневую шину, которую фиксируют окружающими швами к отломкам. В первую неделю больной должен принимать жидкую пищу, а спустя 8-12 дней он может питаться мягкой пищей. S-образные крючки (Швырков М.Б., Стародубцев В.С., Афанасьев В.В. и др.) Показания: отсутствие необходимого количества зубов на нижней челюсти для наложения назубных шин, пародонтит II-III степени, низкие коронки зубов, глубокий прикус, гипертрофический гингивит. Методика наложения. Крючок изгибают в форме рыболовного, используя проволоку из нержавеющей стали марки 1X18H9T, сечением 1,2-1,5 мм. В нем выделяют тело, малый и большой изгибы. Конец большого изгиба затачивают, как у инъекционной иглы, для свободного и малотравматического прохождения в тканях. Предварительно на зубы верхней челюсти накладывают шину с зацепными петлями. Крючок захватывают крампонными щипцами, заостренный конец большого изгиба крючка вводят в нижний свод преддверия рта, направляя его вниз, скользя по наружной поверхности челюсти. Продвигают его ниже основания нижней челюсти, поворачивают вокруг продольной оси на 90°, подводя большой изгиб под основание тела нижней челюсти. Одновременно придают ему вертикальное положение (рис. 11.45) и вводят его жало на внутреннюю поверхность тела нижней челюсти, подтягивают крючок вверх, проверяя его устойчивое положение. S-образные крючки располагают отступя от щели перелома на 1,5 см. После наложения крючков проводят межчелюстное вытяжение и скрепление отломков с помощью резиновых колечек. После окончания лечения крючок извлекают, совершая обратные движения. Унифицированные крючки (Швырков М.Б., Стародубцев В.С., Афанасьев В.В.) Показания: отсутствие достаточного количества зубов на обеих челюстях для наложения шины, пародонтит II-III степени, низкие коронки зубов, глубокий прикус, гипертрофический гингивит, широкие межзубные промежутки, конические зубы, полное отсутствие зубов при наличии съемных зубных протезов. Материал. Для изготовления крючков используют проволоку диаметром 1,2 мм из нержавеющей стали марки 1Х18Н9Т. Их изгибают в виде буквы Г. Размер длинного плеча крючка (хвостовика) составляет 12-14 мм, короткого - 5-6 мм. На конце короткого плеча изгибают зацепной крючок. Методика наложения. Для наложения специальных крючков шаровидным бором просверливают каналы в альвеолярном отростке верхней и нижней челюстей выше верхушек корней зубов в межзубных промежутках. Унифицированный крючок вводят хвостовиком в трепанационный канал до слизистой оболочки. На зацепные крючки надевают резиновые колечки и проводят межчелюстное вытяжение и скрепление отломков (рис. 11.46). После консолидации отломков крючки извлекают. Метод Федершпиля-Дингмана- Эриха Показание: застарелые переломы верхней челюсти любого типа с трудносопоставимыми отломками. Противопоказания: одновременный перелом свода костей черепа, необходимость трепанации черепа, плоский затылок пострадавшего. Методика наложения. Предварительно на зубы верхней челюсти накладывают гладкую шину-скобу. Стальную проволоку диаметром 6-7 мм дугообразно изгибают и примеряют к голове больного так, чтобы дуга находилась в плоскости козырька и отстояла от лба на 6-8 см, концы проволоки должны почти касаться висков над ушными раковинами. Концы проволоки (дуги) загибают на 180° с образованием петель. Далее изготавливают гипсовую шапочку, в которую загипсовывают изготовленную ранее проволочную дугу. Прокалывают полой иглой мягкие ткани щёк на уровне моляров и премоляров с обеих сторон и через иглы проводят капроновые или металлические лигатуры, которые одним концом фиксируют к гладкой шине-скобе, а другим - к проволочной дуге, осуществляя иммобилизацию отломков верхней челюсти. Метод Адамса Показание: свежие переломы верхней челюсти с легковправимыми отломками. Методика наложения. Перед операцией на зубы верхней челюсти накладывают гладкую шину-скобу или шину с зацепными петлями, обращенными вершинами вниз и расположенными в области моляров. В случае переломов верхней челюсти по типам Ле Фор II или Ле Фор III лигатуру проводят вокруг скуловой дуги с обеих сторон в преддверие рта на уровне первых верхних моляров и фиксируют их к назубной шине (рис. 11.47). При переломе верхней челюсти по верхнему типу лигатуру проводят через отверстие в наружном крае орбиты на 1 см выше щели перелома. Один конец лигатуры проводят в преддверие рта с внутренней стороны скуловой кости на уровне первого моляра, другой - с внутренней стороны скуловой кости, но на уровне первого верхнего премоляра. Фиксируют лигатуры к назубной шине. При значительном смещении отломков и невозможности одновременной их ручной репозиции М.Б. Швырков для сопоставления фрагментов использовал нижнюю челюсть. Для этого лигатуры с помощью резиновых колец фиксировал к шине с зацепными петлями, заранее наложенной на нижнюю челюсть. Метод Вижнела-Бийе Показание: переломы верхней челюсти, сопровождающиеся переломом лобной кости. Методика наложения. Метод применяют в случае, когда имеются показания к трепанации черепа. Предварительно на зубы верхней челюсти накладывают гладкую шину-скобу Тигерштедта. Оперативное вмешательство проводят совместно с нейрохирургом. После дугообразного разреза в теменно-височной области отслаивают от кости языкообразный лоскут и выделяют щель перелома с одной стороны. Кзади от нее накладывают два фрезевых отверстия на расстоянии 1-2 см друг от друга. Через них проводят лигатуру. Оба ее конца с помощью полой иглы проводят в преддверие рта. Лоскут укладывают на место, рану ушивают. Подобную операцию проводят и с другой стороны. Далее вправляют отломки и фиксируют концы лигатур к верхнечелюстной шине. М.Б. Швырков предложил делать на черепе одно фрезевое отверстие, на котором фиксируют S-образный крючок. Один конец крючка вводят между твердой мозговой оболочкой и теменной костью, второй - плотно прижимают к наружной поверхности кости. За этот конец фиксируют лигатуру, которую вышеописанным способом проводят в преддверие рта и фиксируют к шине. П.К. Пубис при сочетанных переломах верхней челюсти и лобной кости предложил укреплять отломок с помощью завязывания лигатур на темени. Для этого делают дугообразный разрез до кости в теменно-затылочной области, отслаивают лоскут мягких тканей. Подкожно проводят лигатуры с двух сторон в преддверие рта и фиксируют их к назубной шине. После репозиции отломков концы лигатур скручивают в ране на темени, рану ушивают. Данный метод непригоден для использования у больных с черепом яйцеобразной формы. |