хирстом вся теория. Предмет и задачи хирургической стоматологии
 Скачать 1.16 Mb.
|
|
136.Временная иммобилизация фрагментов при переломах челюстей (повязки, стандартные шины, лигатурная вязь). Сроки заживления переломов, возможности их ускорения. Осложнения, их предупреждение и лечение. К осложнениям неогнестрельных переломов челюстей относят: • травматический остеомиелит; • травматический гайморит (верхнечелюстной синусит); • замедленную консолидацию отломков; • сращение отломков в неправильном положении; • ложный сустав (псевдоартроз). Травматический остеомиелит Травматический остеомиелит встречается в 10-30% случаев переломов челюстей. Наиболее часто развивается при переломах нижней челюсти. Этиология Травматический остеомиелит развивается в случаях: • позднего оказания специализированной помощи больному с переломом челюсти и длительного инфицирования костной ткани; • значительного скелетирования концов костных фрагментов, что ухудшает кровообращение и трофику тканей в зоне перелома; • наличия зубов (корней) в щели перелома, а также рядом расположенных от нее зубов с хроническими одонтогенными очагами инфекции; • несвоевременного удаления зуба из щели перелома; • недостаточно эффективной иммобилизации отломков челюстей или ее отсутствия; • снижения иммунологической реактивности организма и при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний; • несоблюдения лечебного режима больным и при неудовлетворительном гигиеническом состоянии полости рта; • совокупности нескольких вышеперечисленных факторов. Выделяют три стадии травматического остеомиелита - острую, подострую и хроническую. Острая стадия Острая стадия развивается через 3-4 дня от начала травмы. Состояние больного ухудшается, повышается температура тела, появляются повышенная потливость, слабость, усиливается боль в области перелома, возникает неприятный запах изо рта. В околочелюстных тканях увеличивается постравматический отёк. Затем образуется воспалительный инфильтрат с последующим формированием абсцесса или флегмоны. Открывание рта ограничено, определяется инфильтрат в тканях преддверия и собственно полости рта. Возможно формирование поднадкостничного гнойника. У ряда больных появляется симптом Венсана. Из зубодесневых карманов зубов, расположенных кпереди и кзади от щели перелома, выделяется гной. Острая стадия травматического остеомиелита протекает менее бурно и с признаками менее выраженной интоксикации организма по сравнению с острой стадией одонтогенного остеомиелита, так как при открытом переломе воспалительный экссудат оттекает в полость рта, а не всасывается. Диагностировать острую стадию можно не ранее чем через 4-5 дней от начала его развития. Таким образом, в первые дни заболевания отличить по клиническим признакам нагноение костной раны от острой стадии травматического остеомиелита не представляется возможным. Заподозрить ее развитие можно в процессе адекватного лечения развившегося воспалительного процесса в ране в течение 4-5 дней и его неэффективности (недостаточной эффективности). Лечение в острой стадии травматического остеомиелита предполагает вскрытие гнойников, удаление зуба из щели перелома, проведение антибактериальной, дезинтоксикационной, десенсибилизирующей, общеукрепляющей и симптоматической терапии. Обязательна эффективная иммобилизация отломков челюсти. Вследствие проводимого лечения воспалительные явления в ране стихают, улучшается самочувствие больного, нормализуются лабораторные показатели крови. Однако окончательного выздоровления не наступает: послеоперационная рана полностью не эпителизируется, формируются свищи, через которые выделяется гной. Самопроизвольно свищи не закрываются. Заболевание переходит в подострую стадию. Подострая стадия В подострой стадии погибшая костная ткань начинает отграничиваться от здоровой с формированием секвестра. При зондировании тканей через свище- вой ход можно обнаружить шероховатую поверхность мертвой кости. Наряду с деструкцией в костной ткани происходят репаративные процессы, направленные на образование костной мозоли, которая в данном случае выполняет и роль секвестральной капсулы (коробки). При пальпации можно определить утолщение нижней челюсти. Подострая стадия длится 7-10 дней. Лечение. В этот период необходимо предупреждать обострение воспалительного процесса, стимулировать защитные силы организма в целях ускорения формирования секвестров и оптимизации условий для образования костной мозоли. Для этих целей применяют витаминотерапию, аутогемотерапию, дробное переливание плазмы крови, общее УФО, УВЧ-терапию, рациональное питание. Хроническая стадия В хронической стадии отмечается припухание тканей в области нижней челюсти за счет ее утолщения по нижнему краю и наружной поверхности вследствие образовавшейся секвестральной коробки (костной мозоли). На коже часто определяются свищи с незначительным гнойным отделяемым. При зондировании через свищевой ход иногда определяется подвижный секвестр, поверхность которого шероховатая. В полости рта на фоне отёчной слизистой оболочки могут определяться свищевые ходы с выбухающими грануляциями, иногда - прорезывающийся секвестр. Имеется тугоподвижность отломков. В случае отсутствия сращения отломков (нет секвестральной коробки, не образовалась энхондральная мозоль) подвижность отломков будет выраженной. На рентгенограммах нижней челюсти определяется деструкция костной ткани в зоне перелома в виде повышенной прозрачности костной ткани (рис. 11.55). В поздние сроки видны зона остеосклероза на концах отломков, контрастная тень различной величины и формы - секвестр. Нередко он может быть краевым. Между костными фрагментами прослеживается менее плотная тень костной мозоли (секвестральной капсулы). Лечение. В хронической стадии удаляют секвестр внеротовым, реже внутриротовым доступом. Оптимальные сроки для секвестрэктомии - 3-4 нед после перелома, чаще - 5-6 нед. Учитывая, что гнойно-некротический процесс в кости угнетает репаративный остеогенез и может быть причиной образования ложного сустава, желательно удалять секвестр в оптимальные сроки - сразу же, как он сформировался, иногда - не дожидаясь образования проч ной секвестральной коробки (костной мозоли). В случае недостаточной прочности секвестральной коробки костные фрагменты после удаления секвестра закрепляют (мини-пластинками или аппаратами). Если образуется костный дефект более 2 см, его восполняют трансплантантом. Костную рану изолируют от полости рта, накладывая глухие швы на слизистую оболочку. Внутриротовым доступом удаляют небольшие секвестры. Профилактика травматического остеомиелита • Ранняя иммобилизация костных отломков. • Своевременное удаление зубов из щели перелома. • Тщательная изоляция щели перелома от полости рта после ее промывания антисептическими растворами, наложение глухих швов на разорванную слизистую оболочку. • Проведение терапии, направленной на восстановление микроциркуляции в отломках (назначение антикоагулянтов; введение растворов, улучшающих реологические свойства крови, и др.). • Раннее применение антибиотиков, чувствительных к костной ткани. • Проведение общеукрепляющей терапии, направленной на создание оптимальных условий для репаративного остеогенеза. • Использование физиотерапии. • Тщательный уход за полостью рта, соблюдение гигиенических мероприятий. Травматический гайморит (верхнечелюстной синусит) Травматический гайморит (верхнечелюстной синусит) является осложнением перелома верхней челюсти или скуловой кости. Осложнение развивается, если при переломе указанных костей образуются мелкие костные осколки, которые смещаются в верхнечелюстную пазуху вместе с инородными телами, осколками зубов. При повреждении стенок пазухи ее слизистая оболочка отслаивается и разрывается. Скелетированные участки пазухи покрываются грануляционной тканью, которая, созревая, превращается в рубцовую. Внутри нее могут быть замурованы инородные тела. В пазухе развиваются полипы. Вколоченные в пазуху костные фрагменты могут срастаться. Покрываясь слизистой оболочкой, они образуют самостоятельные изолированные полости, которые могут нагнаиваться. Больные жалуются на плохое самочувствие, быструю утомляемость, затрудненное носовое дыхание на стороне перелома, гнойное, с неприятным запахом отделяемое из половины носа, головную боль и чувство тяжести в области верхней челюсти, усиливающееся при наклоне головы вперед. Некоторые больные указывают на свищ с гнойным отделяемым во рту или в подглазничной (скуловой) области, периодическое припухание мягких тканях в области верхней челюсти. При осмотре может быть выявлена деформация средней зоны лица, на коже определяются рубцы или свищи со скудным гнойным отделяемым в подглазничной (скуловой) области. При передней риноскопии отмечаются гипертрофия носовых раковин, гиперемия слизистой оболочки носовых ходов и раковин. Под средней носовой раковиной может быть гной, выделяющийся из соустья пазухи. В полости рта также могут быть свищи и рубцы, деформация альвеолярного отростка. На рентгенограммах околоносовых пазух определяется неравномерное снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи. Могут быть видны тени инородных тел. Конфигурация пазухи на стороне поражения чаще изменена за счет деформации ее костных стенок, отдельные участки которых могут отсутствовать. Лечение больных с хроническим травматическим верхнечелюстным синуситом - только оперативное. Проводят радикальную гайморотомию с созданием искусственного соустья с нижним носовым ходом. Профилактика развития хронического травматического верхнечелюстного синусита - своевременная и радикальная хирургическая обработка раны в области костей средней зоны лица, ревизия верхнечелюстной пазухи, иссечение ее нежизнеспособной слизистой оболочки, формирование искусственного соустья с нижним носовым ходом. Замедленная консолидация отломков нижней челюсти Отломки нижней челюсти срастаются в течение 4-5 нед. К концу 4-5-й недели происходит минерализация первичных коллагеновых структур. Подвижность костных фрагментов исчезает. Консолидация отломков, однако, может запаздывать на 2-3 нед. Причиной этого может быть генетическая предрасположенность, которая реализуется при неблагоприятных условиях (Швырков М.Б.). К ним относят неэффективную иммобилизацию отломков, неправильное их стояние (не устранено смещение), интерпозицию мягких тканей между отломками, трофические расстройства в отломках в связи с повреждением нижнего луночкового нерва. Этому также способствуют авитаминоз, диабет, инфекционные заболевания и др. Большое значение в развитии замедленной консолидации имеет низкое значение потенциальной остеоиндуктивной активности кости (Сумароков Д.Д.). Это зависит от недостаточной активности остеокластической резорбции в первой фазе репаративного остеогенеза. Она оказывается растянутой во времени, и концентрация морфогенетического белка (остеоиндуктивного фактора) не достигает концентрации, необходимой для неосложненного остеогенеза. Со временем резорбция усиливается, продолжительность ее увеличивается, и остеоиндуктор достигает пороговой концентрации, необходимой для неосложненного остеогенеза. Однако остеогенез замедляется, стадийность его нарушается. В условиях затянувшейся гипоксии метаболизм тканей смещается в сторону анаэробного гликолиза. Пополняется пул хондро- и фибробластов, а дифференцировка остеобластов замедляется. Синтезируется коллаген, бедный гидроксипролином и гидроксилизином. Оссификация замедляется. Зона между отломками длительное время (до 2-3 нед) остается аваскулярной, роста сосудов в ней нет. Эндостальный остеогенез тормозится. Преобладает периостальный энхондральный остеогенез. Это обусловлено выраженной гипоксией тканей, в условиях которой перициты трансформируются в фибробласты, а вблизи немногочисленных сосудов, где гипоксия выражена меньше, - в хондробласты. Происходит энхондральное окостенение. К концу 6-й недели в образовавшейся костной мозоли еще имеется хондроидная ткань, которая позже исчезает (Сумароков Д.Д., Швырков М.Б.). При замедленной консолидации к концу 3 нед имеется небольшая припухлость мягких тканей в области перелома. Она обусловлена формирующейся периостальной хрящевой мозолью (энхондральный остеогенез). К концу 4-й недели сохраняется подвижность отломков. Если в дальнейшем в течение 2 мес сохраняется подвижность отломков, их необходимо фиксировать методом остеосинтеза - это единственный способ предотвратить формирование ложного сустава. Уменьшение деформации лица и отсутствие подвижности костных отломков свидетельствуют о резорбции хрящевой костной мозоли и образовании костного сращения отломков челюстей. Профилактика и лечение этого осложнения - стимуляция защитных сил организма, медикаментозная оптимизация репаративного остеогенеза с учетом его стадийности. Ложный сустав (псевдоартроз) Ложный сустав может быть неблагоприятным исходом замедленной консолидации или травматического остеомиелита. При этом осложнении нарушена целостность кости и имеется подвижность ее фрагментов, что приводит к нарушению функции нижней челюсти. Ложный сустав возникает при условии потери костной ткани не более 5 мм. При утрате костной ткани более 5 мм возникает дефект нижней челюсти. Сформировавшийся ложный сустав представлен утолщенными или истонченными концами отломков, покрытых корковой замыкающей пластинкой. Они соединены между собой фиброзной перемычкой или тяжом, а снаружи покрыты фиброзной капсулой. Причины формирования ложного сустава: • поздняя и недостаточно эффективная иммобилизация отломков нижней челюсти; • неправильное стояние костных фрагментов; • внедрение мышцы между концами отломков; • патологический перелом челюсти; • развитие воспалительного процесса в области концов костных отломков; • неадекватная общая терапия. На фоне замедленной консолидации к концу 3-й недели образовавшаяся фиброзная ткань покрывает концы отломков и проникает в щель перелома. Через 4 нед вдоль капилляров, врастающих в уже имеющуюся хрящевую мозоль, начинает образовываться костная ткань. Остеогенез на концах отломков происходит быстрее в связи с тем, что ветвление капилляров в этой зоне более энергичное, чем врастание их внутрь костного отломка. На фоне образовавшейся компактной костной ткани несколько позже на концах отломков формируется замыкательная пластинка. В основе формирования ложного сустава как исхода травматического остеомиелита лежит выраженная гипоксия тканей, что обусловливает преобладание фиброгенеза над остеогенезом. При обследовании обнаруживают подвижность отломков. Лицо может быть деформировано, прикус нарушен. При открывании рта определяется самостоятельное смещение каждого из отломков. Симптом патологической подвижности отломков положительный. На рентгенограмме видна замыкательная пластинка на концах костных фрагментов. Лечение больных с ложным суставом - оперативное. Иссекают рубцы и фиброзную спайку между отломками. Склерозированные концы костных фрагментов отсекают до обнажения кровоточащей зоны. Костный дефект восполняют трансплантатом, сопоставляют отломки под контролем прикуса и фиксируют их, используя методы хирургического остеосинтеза, показанные в конкретной клинической стадии. Сращение отломков в неправильном положении Причины сращения отломков в неправильном положении: • неправильно выбранный метод иммобилизации; • погрешности ведения больного или нарушение им лечебного режима; • позднее обращение больного за помощью и несвоевременное ее оказание. Отломки нижней челюсти могут срастись, сместившись по вертикали или горизонтали. Возможна комбинация вариантов. Больные жалуются на неправильный прикус, затрудненное пережевывание пищи. При обследовании обнаруживают западение тканей на здоровой стороне, смещение подбородка в сторону перелома, припухлость на стороне перелома. При пальпации определяется утолщенный участок кости, соответствующий расположению сместившихся и сросшихся отломков. Нарушение прикуса зависит от локализации перелома и характера смещения отломков. При консолидации отломков верхней челюсти в неправильном положении возможны жалобы на диплопию, слезотечение, нарушение носового дыхания, потерю обоняния, тяжесть в области верхней челюсти, неправильное смыкание зубов. При обследовании больного можно отметить деформацию лица,иногда опущение нижнего века и косоглазие, энофтальм, нарушение проходимости носо-слезного канала. При пальпации определяются костные выступы, западения в средней зоне лица. Прикус нарушен. На рентгенограмме определяются характер и выраженность смещения отломков. Лечение больных - в основном хирургическое. Однако, если с момента травмы прошло не более 4-5 нед и имеется тугая подвижность отломков, возможна попытка восстановления правильного положения отломков с помощью вытяжения. Если с момента перелома прошло несколько месяцев, проводят репозицию отломков с последующей их иммобилизацией. Возможно использование компрессионно-дистракционного метода. 137.Сочетанные переломы верхней, нижней челюстей и других костей лица. Клиника. Особенности лечения, сроки заживления. Исходы. Сочетанная травма –– повреждение не менее двух анатомических областей одним и более повреждающими факторами. По данным различных авторов частота сочетанных повреждений лица колеблется от 15,1%-15,6%. Величина этого показателя в существенной степени зависит от глубины обследования больных, использования электрофизиологических методов исследований, а также определяется такими факторами, как возрастной состав больных, обстоятельства и причины полученных травм, их тяжесть, характер повреждения лица, профилизация лечебного учреждения. Сочетанные повреждения, как правило относят к наиболее тяжелому виду травм. Тяжесть клинических проявлений подобных повреждений обусловлена возникновением и развитием “синдрома взаимного отягощения “, что приводит к усугублению течения травмы. Общее состояние пострадавшего с переломами челюстей, сочетающихся с повреждением других сегментов тела, крайне затрудняет проведение обследования и установление диагноза. Большинство больных с подобной травмой находятся в бессознательном состоянии или же у них резко нарушено сознание. У пострадавших подчас невозможно выяснить жалоб, а тем более собрать анамнез. Следует также подчеркнуть, что и рентгенологическое обследование затруднено из-за двигательного возбуждения находящихся в бессознательном состоянии больных. Обследование челюстно-лицевой области у таких пострадавших должно быть проведено наиболее тщательно. Несомненно, что в обследовании больных с сочетанной травмой, должны принимать участие общий хирург (травматолог), невропатолог (нейрохирург) и нередко оториноларинголог, и офтальмолог. Для объективной оценки тяжести сочетанных и множественных повреждений лица и характера индивидуальной реакции пострадавших на травму можно использовать метод прогнозирования тяжести травматического шока, разработанный в ЛНИИ скорой помощи им. Джанелидзе И. И.. На основании учета нескольких показателей состояния пострадавшего, легко определяемых при его поступлении в лечебное учреждение, этот метод позволяет с вероятностью до 90% предсказать исход сочетанной и множественной травмы (± Т), т. е. выживет или погибнет больной, а также установить длительность шока при благоприятном исходе продолжительность жизни при неблагоприятном прогнозе. Наличие знака плюс (+) перед показателем Т предполагает благоприятный исход травмы, а числовое эначениехарактеризует длительность периода нестабильной гемодинамики в часах. Наличие знака минус (-) указывает на неблагоприятный исход, гибель пострадавшего, а цифровой показатель характеризует длительность жизни в часах. Для выбора рациональной лечебной тактики в соответствии с данными прогноза всех пострадавших распределяют на 3 группы: |