хирстом вся теория. Предмет и задачи хирургической стоматологии
 Скачать 1.16 Mb.
|
|
128.Неогнестрельные переломы нижней челюсти. Классификация. Характер повреждения кости. Механизм смещения отломков. Клинические проявления. Методы временной и постоянной иммобилизации костных отломков. Характер переломов нижней челюсти обусловлен особенностями ее анатомического строения, а смещение отломков - преимущественно сокращением прикрепляющихся к ней мышц. Выделяют переломы , полученные на производстве и вне его (производственная и непроизводственная травмы). Непроизводственную травму подразделяют на бытовую, транспортную, уличную, спортивную и др. Превалирует непроизводственная травма (более 90%), среди которой ведущее место занимает бытовая (более 75%). Наиболее употребительная классификация Б.Д. Кабакова и В.А. Малышева, в соответствии с которой переломы нижней челюсти подразделяют на следующие типы. • По локализации: ■ переломы тела челюсти: - с наличием зуба в щели перелома; - с отсутствием зуба в щели перелома; ■ переломы ветви челюсти: - собственно ветви; - венечного отростка; - мыщелкового отростка - основания, шейки, головки. • По характеру перелома: ■ без смещения отломков; ■ со смещением отломков; ■ линейные; ■ оскольчатые. Перелом нижней челюсти возникает вследствие воздействия на нее силы, превышающей пластические возможности костной ткани. Такой перелом называют травматическим. Если челюсть ломается под воздействием усилия, не превышающего физиологического, перелом определяют как патологический. Если перелом возникает в месте приложения силы, его называют прямым; если на некотором удалении от места удара - непрямым или отраженным. В зависимости от направления щели перелома его подразделяют на продольный, поперечный, косой и зигзагообразный. Кроме того, он может быть крупно- и мелкооскольчатым. По количеству выделяют одиночные, двойные и множественные переломы. Они могут располагаться с одной стороны челюсти - односторонние или с двух сторон - двусторонние. Одиночные переломы встречаются чаще двойных, множественные - реже, чем одиночные и двойные. Переломы тела нижней челюсти подразделяют: • на переломы подбородочного отдела (в пределах от клыка до клыка); • переломы бокового отдела (в пределах от клыка до второго моляра); • переломы в области угла (участок межзубного промежутка между вторым и третьим молярами и лункой третьего моляра). Переломы в пределах тела нижней челюсти в пределах зубного ряда всегда открытые, так как слизистая оболочка альвеолярной части неподвижна и в случае смещения отломков разрывается вместе с надкостницей, при этом щель перелома сообщается с полостью рта. Кроме того, если перелом проходит через лунку зуба, периодонт его частично или полностью разрывается. В этом случае костная рана всегда сообщается с полостью рта через периодонтальную щель. Переломы ветви нижней челюсти обычно закрытые. При переломе мыщелкового отростка различают переломы основания, шейки и головки. В области тела нижняя челюсть ломается в 67%, ветви - в 33%, угла - в 37% и подбородка - в 5% случаев. Механизмы переломов Выделяют четыре механизма переломов нижней челюсти: • перегиб; • сдвиг; • сжатие; • отрыв. Нижняя челюсть при ударе испытывает высокое напряжение в области наиболее изогнутых и тонких участков, таких как мыщелковый отросток, угол челюсти, ментальное отверстие, клык. В этих слабых местах она ломается по механизму перегиба. При этом прямой перелом нижней челюсти чаще возникает в месте приложения силы на нешироком участке, а непрямой - если сила приложена на значительной площади костной ткани. Вследствие механизма сдвига происходит продольный перелом ветви нижней челюсти. При этом сила удара приложена снизу вверх в области основания нижней челюсти, кпереди от угла на узком участке в проекции венечного отростка, т.е. на участке кости, не имеющем опоры. Этот участок при переломе сдвигается относительно другого участка этой кости, имеющего опору. Механизм сжатия может проявиться, если действующая и противодействующая силы направлены навстречу друг другу. При нанесении удара снизу вверх по основанию тела нижней челюсти в области угла на широкой площади ветвь нижней челюсти, фиксированная в суставной впадине, подвергается сжатию, вследствие чего она ломается в поперечном направлении, чаще в среднем отделе. Механизм отрыва может проявиться, когда сила удара направлена сверху вниз на область подбородка и при этом зубы плотно сжаты. В этом случае про- исходит рефлекторное сокращение всех жевательных мышц. Мощная височная мышца, будучи прикрепленной к тонкому венечному отростку, может оторвать его от ветви челюсти. Не все авторы признают реальность осуществления такого механизма перелома венечного отростка. Причины смещения отломков Смещение отломков нижней челюсти происходит вследствие: • сокращения прикрепленных к отломкам жевательных мышц (определяющий фактор); • продолжающегося действия приложенной силы; • собственной тяжести отломка. Нижняя челюсть находится под воздействием двух групп мышц. Все мышцы парные и прикрепляются в симметричных точках. Мышцы, опускающие нижнюю челюсть, слабее мышц, поднимающих ее. Нижняя челюсть объединяет поднимающие и опускающие мышцы в единую систему. Синхронность в ее работе исчезает, когда целостность нижнечелюстной дуги нарушена и образуются два неодинаковых по размерам отломка. Жевательные мышцы каждой стороны (задняя группа) воздействуют на неравные по величине отломки разрозненно. В то же время мышцы, опускающие нижнюю челюсть (передняя группа), практически не разъединены. Они преодолевают сопротивление жевательных мышц, прикрепленных к большому отломку, и смещают его конец вниз. Смещение отломков тем значительнее, чем больше площадь прикрепления мышц на каждом из отломков. Таким образом, смещение отломков нижней челюсти может происходить вверх, вниз, кнутри и кнаружи. Клиническая картина При переломах нижней челюсти жалобы больных разнообразны и во многом определяются локализацией перелома и его характером. Больных беспокоят припухлость в околочелюстных тканях, боль в нижней челюсти, которая усиливается при открывании и закрывании рта, неправильное смыкание зубов. Откусывание и пережевывание пищи резко болезненны, иногда невозможны. Иногда отмечается онемение кожи в области подбородка и нижней губы. При сотрясении головного мозга могут быть головокружение, головная боль, тошнота и рвота. Собирая анамнез, врач должен выяснить, когда, где и при каких обстоятельствах получена травма. По клиническим признакам (сохранению сознания, контактности, характеру дыхания, пульса, уровню артериального давления) оценивают общее состояние больного. Необходимо исключить повреждение других анатомических областей. При обследовании определяют нарушение конфигурации лица за счет посттравматического отёка мягких тканей, гематомы, смещения подбородка в сторону от средней линии. На коже лица могут быть ссадины, кровоподтеки, раны. При пальпации нижней челюсти выявляют костный выступ, дефект кости или болезненную точку, чаще в области наиболее выраженной припухлости мягких тканей или гематомы. Важный диагностический критерий - положительный симптом нагрузки (болевой симптом): при надавливании на заведомо неповрежденный участок нижней челюсти в области перелома появляется резкая боль за счет смещения отломков и раздражения поврежденной надкостницы. Если в результате повреждения челюсти и смещения отломков происходит разрыв или травма нижнего альвеолярного нерва, на стороне перелома в области кожи нижней губы и подбородка будет отсутствовать болевая реакция, что устанавливают с помощью острой иглы. Для установления перелома мыщелкового отростка изучают объем движения головки в суставной впадине. Для этого врач вводит пальцы в наружной слуховой проход больного с обеих сторон и прижимает их к передней стенке последнего. Головки пальпируют во время движения челюсти; при этом наличие или отсутствие синхронного движения головок, недостаточность его амплитуды будут свидетельствовать в пользу перелома мыщелкового отростка. Во время открывания и закрывания рта определяют уменьшение амплитуды движения нижней челюсти, боль и смещение подбородка в сторону от средней линии (в сторону перелома). Прикус бывает нарушен из-за смещения отломков за счет неравномерной тяги жевательных мышц. При этом зубы малого отломка будут контактировать с антагонистами, а на большем отломке контакт зубов с антагонистами будет отсутствовать почти на всем протяжении, кроме моляров. Перкуссия зуба, находящегося в щели перелома, может быть болезненной. Особый диагностический признак перелома тела нижней челюсти - образование гематомы не только в преддверии рта, но и с язычной стороны альвеолярной части. При ушибе мягких тканей она определяется только с вестибулярной стороны. Иногда в полости рта обнаруживается рваная рана слизистой оболочки альвеолярной части, распространяющаяся в межзубной промежуток, где проходит щель перелома. Абсолютно достоверный признак перелома - симптом подвижности отломков челюсти. Врач фиксирует предполагаемые отломки пальцами обеих рук в области основания челюсти и со стороны зубов. Далее осторожно производит покачивание отломков на излом, при этом происходит нарушение целостности зубной дуги вследствие смещения отломков. В случае перелома в области угла удобнее фиксировать меньший отломок в области ветви нижней челюсти, расположив I палец левой руки со стороны полости рта на ее переднем крае, а остальные пальцы (снаружи) - на заднем. Пальцами правой руки захватывают большой отломок и смещают его так, как изложено выше. Данные клинической картины необходимо подтвердить результатами рентгенологического исследования. Рентгенограммы позволяют уточнить топическую диагностику перелома, выраженность смещения отломков, наличие костных осколков, отношение корней зубов к щели перелома. Обычно делают два рентгеновских снимка (в прямой и боковой проекциях) или ортопантомограмму. При переломах мыщелкового отростка дополнительную информацию дают специальные укладки для височно-нижнечелюстного сустава. При множественных переломах нижней челюсти смещение отломков кажется хаотическим. На самом деле оно имеет свои закономерности и зависит от тяги прикрепленных к ним мышц, массы отломка, направления повреждающей силы, локализации щели перелома и скоса плоскости перелома. Средние отломки могут поворачиваться внутрь, заходить друг за друга, подтягиваться кверху или смещаться вниз. Это может сопровождаться разрывом слизистой оболочки альвеолярной части, выраженным нарушением прикуса. Могут быть сопутствующие переломы и вывихи зубов. Нередко отломки свободно смещаются из-за разрыва мышц. При таких переломах часто возникают существенные повреждения мягких тканей и сочетанная черепно-мозговая травма. 129.Хирургическая обработка ран челюстно-лицевой области. Показания. Сроки проведения, обезболивание. Последовательность обработки ран. См. учебник стр 553-564 Неотложную помощь проводят на догоспитальном этапе для предотвращения инфицирования раны и кровотечения из мелких сосудов. Кожу вокруг раны обрабатывают раствором йода*, кровотечение останавливают наложением повязки. При ссадинах первичную повязку можно выполнить с помощью защитной пленки из наносимых на рану пленкообразующих препаратов. При одновременном повреждении кости накладывают транспортную иммобилизацию. Амбулаторное лечение Показания: ушибы, ссадины; резаная, колотая, рваная, ушибленная и укушенная раны небольших размеров, требующие небольшого иссечения краев и последующего одномоментного ушивания. Лечение ушиба: холод в первые 2 сут, затем - тепло для рассасывания гематомы. Лечение ссадины: обработка антисептиком, дальнейшее заживление под корочкой. Лечение резаной, колотой, рваной, ушибленной, укушенной ран. Проводят первичную хирургическую обработку (ПХО) раны - комплекс мероприятий, направленный на скорейшее и без осложнений заживление раны. ПХО должна быть радикальной, одномоментной и окончательной. Выделяют следующие этапы ПХО. • Обработку раны и кожи вокруг нее теплой водой с мылом или растворами перекиси водорода*, спиртом или бензином. Волосы вокруг раны сбривают. • Проведение местного или общего обезболивания. • Ревизию раны, удаление инородных тел. • Экономное иссечение краев раны (размозженных или явно нежизнеспособных тканей). • Мобилизацию краев раны. При необходимости выкраивают встречные треугольные лоскуты. • Послойное ушивание раны. При проникающих ранениях в полость рта сначала зашивают слизистую оболочку, затем мышцу и кожу. При ранении губ сначала сшивают мышцу, далее сопоставляют кайму и на границе с кожей накладывают первый шов, затем зашивают слизистую оболочку и кожу. Глухой шов накладывают на рану в сроки до 48 ч; если пострадавший с момента травмы принимал антибиотики, - до 72 ч. В более поздние сроки рану зашивать наглухо нельзя. В области естественных отверстий рану ведут на резиновой трубочке для предупреждения сужения их рубцами после заживления. При больших дефектах кожу временно сшивают со слизистой оболочкой. При ранении околоушной железы послойно ушивают паренхиму, околоушно-жевательную фасцию, клетчатку и кожу. ПХО раны необходимо проводить до появления клинических признаков раневой инфекции. ПХО, проведенная до истечения 24 ч после ранения, называется ранней; между 24 и 48 ч после ранения - первично-отсроченной (осуществляют для профилактики раневой инфекции и создания наиболее благоприятных условий для заживления раны); после 48 ч - первично-поздней (проводят при позднем обращении больного). Вторичную (повторную) хирургическую обработку ран проводят в целях ликвидации раневой инфекции (можно проводить в любой фазе раневого процесса). Она особенно целесообразна в фазе воспаления, поскольку обеспечивает наиболее быстрое удаление омертвевших тканей, перевод процесса в фазу регенерации. Во время вторичной хирургической обработки проводят иссечение стенок гнойной раны (полную хирургическую обработку гнойной раны). При невозможности вскрытия карманов и рассечения раны осуществляют выборочное иссечение нежизнеспособных тканей (частичную хирургическую обработку гнойной раны). Обезболивание. Выбор метода обезболивания зависит от вида, распространенности и локализации раны. Операция выполняется под местной инфильтрационной и/или проводниковой анестезией с премедикацией, а также под эндотрахеальным наркозом. Хирургическую обработку ран челюстно-лицевой области следует проводить как можно раньше. Хирургическое вмешательство должно быть по возможности щадящим, одномоментным и окончательным, выполняться в объеме первично-восстановительной операции. Хирургическая обработка раны начинается после тщательного осмотра раны и полости рта пострадавшего. Сопоставляя клинические и рентгенологические данные, выявляют повреждения зубов и костей черепа, смещение костных отломков, наличие свободных костных фрагментов, а также инородных тел. Во время осмотра ротовой полости уточняют размеры разрыва слизистой оболочки, повреждения языка. При ранениях, проникающих в полость рта, и ранах приротовой области до туалета кожи проводят обработку ротовой полости, межзубных промежутков и раневых каналов 1-2% раствором перекиси водорода с последующим промыванием полости рта и раны струей теплого раствора перманганата калия или фурацилина (1:5000). После этого рану тампонируют марлей, увлажненной антибиотиками или антисептиками, и производят обработку кожи возле раны, бритье волос с последующей антисептической обработкой раны. Обработку окружающих тканей антисептиками проводят движениями от раны. После окончания обработки кожи осторожно проводят механическую очистку самой раны. Ассистент крючками разводит края раны, хирург очищает рану от гематомы, удаляет пинцетом поверхностно лежащие в ране инородные тела (металлические и костные осколки, комки грязи) с последующим осторожным протиранием раны марлевыми шариками, смоченными раствором перекиси водорода, перманганата калия, фурацилина. Производится остановка кровотечения из раны для последующей ее ревизии. В ходе ревизии уточняются размеры раны, ход раневого канала, степень повреждения органов и тканей по ходу канала, наличие свободных костных отломков, инородных тел. Уточняется наличие сообщения с ротовой, носовой, верхнечелюстной полостями. Остановку кровотечения со всей поверхности раны осуществляют применением физических (механических, термических) и медикаментозных средств. На кровоточащие сосуды накладывают кровоостанавливающие зажимы с последующей электрокоагуляцией или лигированием. При кровотечении из раны с большой площадью поверхности применяют тампоны, пропитанные растворами перекиси водорода, капрофером, а также гемостатические салфетки и гемостатические губки. Во время ревизии производится окончательная остановка кровотечения. При ревизии костной раны удаляют подвижные свободные осколки кости, лишенные надкостницы. Сглаживают острые края и шипы на концах костных отломков. Удаляют инородные тела, выбитые зубы, а также зубы, расположенные в щели перелома, препятствующие репозиции отломков челюстей в правильное положение. Костные отломки, особенно крупные, связанные с окружающими тканями, сохраняют, возвращают их в исходное правильное положение и закрепляют, используя различные методы фиксации. В отличие от ран других отделов тела человека края раны на лице в ходе хирургической обработки не иссекают, а экономно отсекают лишь нежизнеспособные ткани: размозженные, раздавленные, синюшного цвета, а также отсекают мелкие и лишенные кровоснабжения лоскуты тканей, не способные в дальнейшем прижиться. Не следует пытаться удалить инородное тело, расположенное в труднодоступных местах, если это связано с нанесением дополнительной травмы. Последним этапом хирургической обработки раны является ее ушивание. При ранах, проникающих в ротовую полость, сначала накладывают швы на слизистую оболочку. Последнюю зашивают особенно тщательно с таким расчетом, чтобы максимально сохранить глубину сводов преддверия рта. Для этого путем предварительных разрезов можно выкроить подвижные лоскуты слизистой оболочки, которые перемещают на ножке. После ушивания слизистой оболочки накладывают швы на мышцы, подкожную жировую клетчатку кетгутом или викрилом. Раны языка обрабатывают по тем же щадящим принципам, что и лицевые покровы, при обязательном введении в окружающие рану ткани антибиотиков. Ранения нижней поверхности языка с одновременным повреждением слизистой оболочки дна полости рта или альвеолярного отростка обязательно требуют раздельного наложения первичных швов на язык и слизистую оболочку для разобщения раневых поверхностей. При кровотечении из раны корня языка, если не удается остановить кровотечение, производится перевязка наружной сонной артерии. На свежие раны языка накладывают редкие кетгутовые швы в продольном направлении (рис 11.1). Раны верхней губы, нижней губы и углов рта без дефекта тканей ушивают послойно с обязательным восстанавлением линии красной каймы. Если имеется посттравматический дефект губ, то его устраняют пластикой местными тканями. При ранениях с дефектами тканей нижней губы и угла рта (слизистой оболочки и кожи) производят мобилизацию краев раны или перемещение мягкотканных лоскутов на питающей ножке из соседних областей с последующим наложением швов на слизистую оболочку и кожу. При ранениях бокового отдела лица определяют, проникает или не проникает рана в полость рта, имеется ли повреждение околоушной слюнной железы или выводного протока. При повреждении слюнной железы швы накладывают на железу, фасцию и кожу для предотвращения образования в последующем слюнного свища. При ранениях выводного протока выполняется пластика последнего с применением микрохирургической техники. При ранах щеки, сообщающихся с полостью рта, производят ее дренирование со стороны полости рта полихлорвиниловой трубкой или резиновым выпускником. Это позволяет обеспечить отведение слюны в полость рта и первичное заживление кожной раны. На раны век, крыльев носа и губ всегда накладывают первичный шов независимо от сроков хирургической обработки и состояния раны. Во всех остальных отделах лица (щеки, поднижнечелюстная область, область околоушной слюнной железы и др.) после обработки раны наложение первичного шва возможно, если хирургическую обработку выполняют в первые 24 ч после ранения. Введение антибиотиков в первые часы после ранения позволяет расширить показания к наложению первичных швов на раны лица независимо от локализации. Если с помощью первичного шва при дефекте тканей не удается закрыть наружную рану лица без того, чтобы не вызвать при этом деформацию соседних отделов лица, выполняют пластику местными тканями перемещением треугольных лоскутов или лоскутов на ножке, взятых по соседству При обработке позднее 48 ч производят лишь сближение краев раны обычными или пластиночными швами с одновременным дренированием раны. Пластиночные швы также накладывают при ранах покровов лица с изъяном тканей, отечными и инфильтрированными краями, если после первичной хирургической обработки не удается сблизить края раны до полного их соприкосновения. Для наложения пластиночных швов используют стандартные вогнутые алюминиевые пластинки с одним или двумя отверстиями, свинцовые дробинки и бронзоалюминиевую лигатурную или латунную проволоку диаметром 0,4 мм или полиамидную нить сечением 0,4-0,5 мм. При значительных дефектах мягких тканей и невозможности выполнения первичной пластики хирургическую обработку завершают обшиванием раны путем сшивания слизистой оболочки и кожи. |