хирстом вся теория. Предмет и задачи хирургической стоматологии
 Скачать 1.16 Mb.
|
|
Спицы Киршнера Методика наложения. При переломе нижней челюсти в подбородочном отделе спицу вводят в кость на уровне клыка, перфорируют кость и выводят в подъязычную область, далее продвигают до соприкосновения с костью противоположной стороны и перфорируют челюсть. Если ввести две параллельные спицы, можно добиться прочной фиксации при наличии костного дефекта. Использование спицы Киршнера по методу В.В. Донского при переломе нижней челюсти в области угла. Спицу Киршнера вводят в передний край ветви нижней челюсти в ретромолярной области параллельно и на уровне шеек моляров на глубину 1,5-2 см. Свободный конец спицы изгибают вдоль нижнего зубного ряда в условиях репозиции отломков и привязывают его к зубам лигатурной проволокой. Свежие переломы верхней челюсти с легковправимыми отломками. При переломе верхней челюсти по типу Ле Фор II спицу проводят от одной скуловой кости к другой. Можно провести вторую спицу параллельно первой или в косом направлении для усиления фиксации. Застарелые переломы верхней челюсти с трудновправимыми отломками. Используют наложенную гипсовую шапочку с дугой-козырьком. Спицу проводят под скуловой костью ниже щели перелома (Ле Фор II) или через скуловые кости (Ле Фор I) таким образом, чтобы концы спицы выступали над поверхностью кожи с двух сторон. На эти концы надевают резиновые кольца и с помощью проволочных крючков соединяют с дугой, проводя репозицию в необходимом направлении и последующую иммобилизацию. Внеротовые аппараты для иммобилизации отломков Внеротовые аппараты для иммобилизации отломков челюстей разделяют на статические и динамические. Кроме того, по способу фиксации на челюсти их разделяют на клеммовые и спицевые. Статические аппараты осуществляют только пассивную фиксацию отломков. С помощью динамических аппаратов можно проводить фиксацию, компрессию и дистракцию отломков с перемещением в заданном направлении. Одни аппараты имеют зажимы (клеммы), которые фиксируют на теле нижней челюсти, охватывая ее основание. Другие аппараты имеют спицы, которые вводят в толщу тела челюсти. С их помощью осуществляют скрепление отломков. Статические аппараты Аппарат В.Ф. Рудько (рис. 11.48) используют при лечении линейных и оскольчатых переломов нижней челюсти с недостаточным количеством зубов на отломках. Накостные зажимы накладывают на каждый из отломков отступя от щели перелома на 2 см. Затем отломки репонируют и накостные зажимы соединяют внеротовой штангой. Ю.И. Бернадский предложил для усиления жесткости фиксации использовать две параллельные штанги. Аппараты Я.М. Збаржа, В.П. Панчохи устроены по тому же принципу и отличаются от аппарата Рудько небольшими конструктивными особенностями отдельных деталей. В каждом аппарате есть накостные зажимы для отломков, которые с помощью винтового устройства закрепляют на теле нижней челюсти. Аппараты ЕК (Ермолаева И.И.-Кулагова С.И.) и А.А. Дацко фиксируют на отломках с помощью спиц, вводимых в кость с помощью дрели. Введение спиц через кожу не требует скелетирования отломков. Компрессионно-дистракционные аппараты Показания к остеосинтезу: свежие переломы нижней челюсти, замедленная консолидация отломков, травматический остеомиелит, дефект нижней челюсти, ложный сустав. Аппарат ЕК-1Д (Ермолаева И.И., Кулагова С.И., 1981) состоит из спиц, планок и гаек. Для иммобилизации отломков в их наружную поверхность вводят 1-3 спицы, которые закрепляют рамкой. На рамке укрепляют тальреп, который производит компрессию или дистракцию отломков на расстояние до 1,5 см. Аппарат ЕКО-1 (Ермолаева И.И., Кагановича С.И., Осипяна Э.М.) состоит из спиц, шарниров, направляющих штанг и гаек. Спицы под углом попарно вводят в каждый из отломков нижней челюсти. Каждую пару спиц укрепляют на штангах, которые с помощью гаек фиксируют на двух полуосях с резьбой по всей длине. Направляющие штанги перемещают вдоль полуосей с помощью компрессионных и дистракционных гаек. Аппарат позволяет устранять костные дефекты нижней челюсти величиной до 2 см. Аппарат М.Б. Швыркова, А.Х. Шамсудинова (рис. 11.49). В отломки вводят одну или две группы спиц по 2-4 штуки в каждой. Группы спиц объединяют планкой, к которой фиксируют муфты, винтовую штангу и на нее навинчивают гайки, с помощью которых осуществляют компрессию, дистракцию и иммобилизацию. Аппарат позволяет устранять дефект костной ткани до 10-15 см. Аппарат О.П. Чудакова состоит из клеммовых зажимов, фиксируемых на теле нижней челюсти, и муфт, которые закрепляют зажимы на дугообразной штанге. Аппарат позволяет устранять дефекты нижней челюсти до 2 см (рис. 11.50). Аппарат Mandible Distractor (AO/ASIF) состоит из раздвигающихся муфт и двух площадок. Накладывают на кость и привинчивают саморезами (рис. 11.51). Конечная часть выступает из-под кожи наружу, с ее помощью производятся дистракция и компрессия. Противопоказания к наложению аппаратов: больные с психическим заболеваниями, невозможность осуществления динамического контроля за больным до снятия аппарата, гнойничковые заболевания кожи, ожоги и отморожения тканей челюстно-лицевой области. 127.Неогнестрельные переломы верхней челюсти. Классификация. Характеристика смещения отломков. Методика клинического обследования. Дифференциальная диагностика. Клиника. Методы временной и постоянной иммобилизации костных отломков. Классификация Переломы верхней челюсти составляют от 2 до 5% переломов костей лица. При неогнестрельном переломе верхней челюсти его щель проходит вдоль швов, соединяющих ее с другими костями лицевого скелета, а также с костями, образующими основание черепа. Именно вдоль них расположена зона пониженной прочности костной ткани. Этим можно объяснить, почему чаще щель перелома проходит не строго в пределах анатомических границ верхней челюсти, а распространяется на соседние, связанные с ней кости. Именно поэтому в клинической практике сталкиваются не столько с переломом верхней челюсти, сколько с выламыванием ее с участками других костей лица и основания черепа. Это обусловливает разнообразие клинических проявлений, тяжесть течения и различные исходы повреждений верхней челюсти. В клинической практике большинство врачей используют классификацию, предложенную Ле Фором в 1901 г., который экспериментально выявил и описал различные типы переломов верхней челюсти. В соответствии с очередностью их описания автор выделил следующие типы переломов: • верхний (Ле Фор I); • средний (Ле Фор II); • нижний (Ле Фор III). Согласно этой классификации, переломы верхней челюсти являются двусторонними, а щели их проходят симметрично. Классификация переломов верхней челюсти и их осложнения (А. А. Тимофеева, 1998): 1 Изолированные переломы верхней челюсти: 1) переломы тела верхней челюсти: – односторонние (сагиттальные); – типичные (по классификациям Ле Фора, Висмунда); – комбинированные; – атипичные; 2) переломы отростков верхней челюсти: – альвеолярного; – лобного; – небного; 3) оскольчатые переломы (тела и отростков). 2 Сочетанные переломы верхней челюсти: 1) с черепно-мозговыми повреждениями; 2) с повреждениями других костей; 3) с ранением мягких тканей. 3 Осложненные переломы верхней челюсти: – ранние осложнения (ранение и смещение глазного яблока, повреждения сосудов и нервов, подкожная эмфизема лица, менингит и др.); – поздние осложнения (паралич мимической мускулатуры лица, птоз, остеомиелит, синусит, деформация лица и др.). Переломы верхней челюсти могут быть прямыми и непрямыми. В случае удара твердым предметом с широкой поверхностью обычно возникают непрямые переломы в наиболее слабых местах верхней челюсти вне зоны приложения травмирующей силы (например, в области соединения верхней челюсти с лицевыми костями и основанием черепа, отрыв альвеолярного отростка и др.). Тяжелая механическая травма - дорожно-транспортное происшествие, падение пострадавшего лицом вниз с высоты, падение тяжелого предмета на лицо (арматура, спортивный снаряд и др.), удар ногой по лицу и др. Эти переломы, как правило, сопровождаются черепно-мозговой травмой. Отломанная верхняя челюсть может сместиться кзади - по направлению действия приложенной силы, вниз - вследствие собственной тяжести отломка, а также за счет тяги медиальной крыловидной и собственно жевательной мышц (при переломе I и II типа). Вниз она смещается неравномерно: задние отделы челюсти смещаются больше, чем передние, из-за тяги медиальной крыловидной мышцы. Особенности обследования При переломах верхней челюсти отломки смещаются главным образом в зависимости от направления силы, вызывающей травму. Особенности анатомического строения верхней челюсти, ее связь с основанием черепа, близость верхнечелюстных пазух предопределяют тяжесть клинической картины. Неогнестрельные переломы верхней челюсти возникают обычно по линиям слабого сопротивления, разделяющим участки повышенной прочности. Они располагаются по швам, соединяющим отдельные кости лицевого скелета, и участкам соединения верхней челюсти с костями основания черепа. При осмотре больного и распознавании перелома очень важно выяснить, не было ли потери сознания, рвоты и тошноты после получения травмы, не наблюдалось ли появление спинномозговой жидкости и мозгового детрита, нет ли головокружения и головных болей. Указанные симптомы могут свидетельствовать об ушибе, сотрясении головного мозга или наличии перелома основания черепа. При таких переломах иногда наблюдается ретробульбарное кровоизлияние и экзофтальм с одновременным кровоизлиянием в конъюнктиву. Кроме анализов крови, мочи, ЭКГ, рентгенограммы верхней челюсти (полуаксиальная проекция) пострадавшему назначают рентгенограммы черепа в двух проекциях. Для более точной информации необходимы обзорные панорамные рентгенограммы, а лучше — ортопантомограмные рентгеновские снимки черепа и лицевого скелета, по показаниям — компьютерная томография. При диагностировании черепно-мозговой травмы челюстно-лицевой хирург приглашает на консультацию нейрохирурга, совместно с которым составляется план обследования и лечения. При необходимости к консультации привлекаются анестезиолог, реаниматолог, окулист, отоларинголог, травматолог. Для диагностики ликвореи врач должен проверить симптомы: 1) медицинской салфетки: на медицинскую салфетку наносят отделяемое из носа — при наличии ликвора вокруг красного пятна образуется желтый ореол; 2) носового платка: платок, смоченный ликвором, остается мягким, а смоченный носовым отделяемым — жестким (как накрахмаленный); 3) усиление истечения жидкости из носа при наклоне головы; 4) спинномозговая пункция (кровь в ликворе), введение 1%-ного р-ра уронина (краситель) или радиоактивного фосфора (выполняется нейрохирургом или невропатологом). Клиническая картина и диагностика переломов верхней челюсти по типуЛе Фор I (верхний тип, суббазальный перелом, черепно-лицевое разъединение) Щель перелома проходит в зоне соединения лобного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости в области ее решетчатой вырезки. Передний край последней соединяется с носовыми костями, а задний - с передним краем продырявленной пластинки решетчатой кости, участвующей в образовании основания черепа в области его передней ямки. Задние отделы носовой части лобной кости содержат ячейки, которые соприкасаются с решетчатой костью и образуют крышу ее ячеек. Далее щель перелома распространяется по внутренней стенке глазницы до места соединения c верхне- и нижнеглазничной щелями, затем - по наружной стенке глазницы направляется вверх и кпереди до ее верхненаружного угла. Здесь она проходит вдоль лобноскулового шва, затем - кзади и вниз по большому крылу клиновидной кости до нижней поверхности тела и верхнего отдела ее крыловидного отростка. Также ломаются скуловой отросток височной кости и перегородка носа (рис. 11.25). Таким образом, при переломе по типу Ле Фор I верхняя челюсть отделяется вместе с другими лицевыми костями от костей мозгового черепа. В отломанный костный конгломерат, помимо верхней челюсти, входят бумажная пластинка решетчатой кости, слезная кость, часть лобной, скуловой и клиновидной костей. Следует отметить, что глазничная поверхность лобной кости, решетчатая кость и тело клиновидной кости образуют переднюю черепную ямку, а тело и большое крыло клиновидной кости принимают участие в образовании средней черепной ямки. Следовательно, перелом верхней челюсти по типу Ле Фор I неизбежно сопровождается переломом основания черепа. Этот тип перелома можно отнести к перелому только верхней челюсти условно, и существующие в литературе термины «черепно-лицевое разъединение», «суббазальный перелом» более точно отражают суть перелома костей средней зоны лица. Перелом по типу Ле Фор I - наиболее тяжелый: превалируют признаки перелома основания черепа и повреждения головного мозга различной степени тяжести. При сохранении сознания больной жалуется на двоение в глазах при вертикальном положении тела, снижение остроты зрения, болезненное и затрудненное глотание и открывание рта, неправильное смыкание зубов, ощущение инородного тела в горле, позывы на рвоту, поперхивание и тошноту. Последние признаки не связаны с травмой головного мозга, а возникают вследствие механического раздражения рефлексогенной зоны задней стенки глотки или корня языка маленьким язычком, сместившимся кзади и вниз вместе с твердым и мягким нёбом. При осмотре отмечают выраженный отёк в области век, корня носа, подглазничной, щёчной и височной областях. Лицо больного приобретает лунообразную форму. В области скуловых дуг может определяться западение тканей. Хорошо выявляется кровоизлияние в верхнее и нижнее веки, а также в другие ткани периорбитальной зоны, конъюнктиву, что носит название «симптом очков». Иногда отёк конъюнктивы столь значителен, что она выбухает между сомкнутыми веками. В горизонтальном положении лицо больного уплощено, может отмечаться энофтальм. В положении сидя (вертикальном) лицо больного удлиняется, глазные яблоки перемещаются книзу, а глазная щель расширяется. Субъективно это сопровождается усилением диплопии. Иногда больной, пытаясь устранить диплопию, закрывает один глаз или подводит палец под глазное яблоко, приподнимая его. Открывание рта ограничено. Если попросить больного плотно сомкнуть зубы, можно отметить, что глазные яблоки перемещаются кверху, а глазная щель суживается, при этом субъективно двоение в глазах уменьшается. Возвращение больного в горизонтальное положение сопровождается уплощением лица и изменением взаимоотношения зубов верхней и нижней челюстей, уменьшением диплопии. Иногда при пальпации можно определить костный выступ между носовой частью лобной кости и лобным отростком верхней челюсти, а также в зоне скулолобного шва (верхненаружного отдела глазницы) и скуловой дуги. Изредка в области корня носа может определяться крепитация, вызванная воздушной эмфиземой. В случае повреждения глазничного нерва (n. ophthalmicus) снижается или исчезает болевая чувствительность кожи в области лба, верхнего века, внутреннего и наружного углов глазной щели. Открывание рта сопровождается болезненностью в области верхней челюсти. При максимальном открывании рта расстояние между верхними и нижними резцами меньше, чем в норме, вследствие смещения верхней челюсти вниз. Определяется открытый прикус. При перкуссии зубов верхней челюсти отмечается тупой (низкий) звук. Мягкое нёбо смещается кзади и вниз. Язычок его касается корня языка и задней стенки глотки. При надавливании на крючки крыловидных отростков клиновидной кости, твердое нёбо или последние моляры отмечается болезненность по ходу предполагаемой щели перелома (положительный симптом нагрузки). Надавливание на твердое нёбо вверх приводит к укорочению средней зоны лица, сужению глазных щелей и сморщиванию кожи у корня носа. При осторожном смещении альвеолярного отростка во фронтальном участке определяется синхронная подвижность в лобно-носовой и лобно-скуловой областях и по протяжению скуловой дуги (зоны перелома). Обнаружение патологической подвижности верхней челюсти - прямое доказательство ее перелома. Иногда дополнительно происходит разъединение верхней челюсти на две половины. Щель перелома никогда не проходит по среднему шву, а располагается параллельно ему. У таких больных могут быть обнаружены кровоизлияние на твердом нёбе вдоль средней линии, костная ступенька или рваная рана слизистой оболочки твердого нёба и небольшая щель между отломками латеральнее средней линии, ведущая в полость носа. При переломе верхней челюсти по верхнему типу часто повреждается зрительный нерв, при этом снижается острота зрения, выпадают поля зрения. При повреждении глазодвигательного (III пара), блокового (IV пара), отводящего (VI пара) или глазничного нервов может частично открываться глаз, появляться сходящееся или расходящееся косоглазие, диплопия, нарушение болевой чувствительности кожи в области верхнего века, наружного и внутреннего углов глазной щели. При обследовании больных с подозрением на перелом верхней челюсти по типу Ле Фор I необходимо участие невропатолога и нейрохирурга. Имеются наблюдения, при которых верхняя челюсть выламывалась единым блоком с лобной костью (Швырков М.Б.). На рентгенограмме в прямой проекции у больных с переломом верхней челюсти по типу Ле Фор I щель перелома локализуется в области корня носа, скуловой дуги, большого крыла клиновидной кости и лобно-скулового сочленения; также понижается прозрачность верхнечелюстных и клиновидных пазух. На боковой рентгенограмме могут быть признаки перелома тела клиновидной кости. Клиническая картина и диагностика переломов верхней челюсти по типу Ле Фор II (средний тип) При этом типе щель перелома проходит в месте соединения лобного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости в области ее решетчатой вырезки, по внутренней стенке глазницы до нижнеглазничной щели. Далее распространяется кпереди по нижней стенке глазницы до нижнеглазничного края. Щель перелома пересекает его вдоль скуло-верхнечелюстного шва или рядом с ним. Затем идет вниз и кзади по передней поверхности верхней челюсти, пересекает скуло-альвеолярный гребень, проходит по подвисочной поверхности ее и распространяется на крыловидный отросток клиновидной кости (иногда на границе его верхней и средней третей). Ломается перегородка носа. Иногда щель перелома проходит по подглазничному каналу и через подглазничное отверстие с повреждением подглазничного нерва (рис. 11.26). Существующие в литературе термины «челюстно-лицевое разъединение» и «суборбитальный перелом» наиболее достоверно отражают суть перелома верхней челюсти по данному типу. При переломе по типу Ле Фор II редко бывают перелом основания черепа и повреждение головного мозга. Пациенты жалуются на боли в области верхней челюсти, усиливающиеся при смыкании зубов и пережевывании пищи, ощущение инородного тела в горле, позывы на рвоту, затрудненное дыхание не только носом, но и ртом, иногда - на двоение в глазах, онемение кожи в подглазничной области и в зоне верхней губы, нижнего века, крыла и кожной части перегородки носа, онемение резцов, клыков, премоляров и слизистой оболочки альвеолярного отростка с вестибулярной стороны в пределах эти зубов. Иногда отмечается снижение или потеря обоняния при разрыве или ущемлении обонятельных нитей, проходящих через продырявленную пластинку решетчатой кости. При повреждении (сплющивании) носо-слезного канала возможны жалобы на слезотечение. При осмотре определяется изменение конфигурации лица за счет посттравматического отёка, иногда за счет подкожной эмфиземы и кровоизлияния в мягкие ткани подглазничной и скуловой областей. Имеется кровоизлияние в зоне орбиты. Оно более выраженно в области корня носа, верхнего и нижнего век, конъюнктивы и склеры глазного яблока и менее интенсивно или не определяется в области верхненаружного квадранта глазницы. Однако ушиб мягких тканей околоорбитальной зоны в момент получения травмы может обусловить равномерность расположения зоны кровоизлияния вокруг орбиты. Кровоизлияние и отёк век иногда столь выражены, что с трудом удается осмотреть глазное яблоко. Пропитывание конъюнктивы кровью значительно, выражен хемоз, конъюнктива при этом выбухает между сомкнутыми веками. При кровоизлиянии в ретробульбарную клетчатку может определяться экзофтальм. В горизонтальном положении лицо больного уплощено за счет смещения отломка кзади и выраженного контурирования скуловых костей. В вертикальном положении лицо больного несколько удлинено за счет смещения верхней челюсти вниз. При пальпации мягких тканей подглазничной области и корня носа иногда ощущается крепитация - признак подкожной эмфиземы. Последняя возникает вследствие отслаивания слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при смещении отломка верхней челюсти и образования своеобразного клапана. Это сопровождается созданием отрицательного давления. При разрыве слизистой оболочки атмосферный воздух устремляется в зону пониженного давления и проникает в подкожно-жировую клетчатку. Болевая чувствительность снижена или отсутствует в зоне иннервации малой гусиной лапки. При пальпации нижнего края глазницы определяется костный выступ - ступенька. В области корня носа определить ее сложно из-за выраженного отёка тканей. В случае повреждения носо-слезного канала помимо слезотечения возможно появление крови из слезных точек. Открывание рта болезненно, ограничено. Прикус нарушен. Чаще контактируют только моляры (открытый прикус). При перкуссии зубов верхней челюсти перкуторный звук низкий (тупой). Имеется кровоизлияние в ткани верхнего преддверия рта соответственно большим и частично малым коренным зубам. Пальпируется костный выступ в зоне передней стенки верхней челюсти, скулоальвеолярного гребня и области бугра верхней челюсти. Болевая чувствительность слизистой оболочки десны снижена или отсутствует в пределах резцов, клыков и премоляров. Мягкое нёбо смещено кзади. Маленький язычок касается задней стенки глотки или корня языка. В верхнем отделе крыловидно-нижнечелюстной складки, передней нёбной дужке и мягком нёбе может быть кровоизлияние вследствие пропитывания их кровью, стекающей от места перелома в области бугра верхней челюсти и крыловидного отростка клиновидной кости. В случае образования гематомы в окологлоточном пространстве выбухает боковая стенка глотки. Симптом нагрузки положительный: при надавливании на крючки крыловидных отростков клиновидной кости или верхние моляры возникает боль по щели перелома. При определении симптома нагрузки одновременно смещаются вверх костные фрагменты лобного отростка верхней челюсти, нижнего края глазницы и скулоальвеолярного гребня, что определяется пальпаторно. Кроме того, появляется кожная складка в области корня носа. На рентгенограмме лицевых костей в носоподбородочной и боковой проекциях отмечаются нарушение непрерывности кости в области корня носа, нижнего края и дна глазницы, скулоальвеолярного гребня, снижение прозрачности верхнечелюстных пазух за счет гемосинуса. Клиническая картина и диагностика переломов верхней челюсти по типу Ле Фор III (нижний тип, альвеолярный перелом) Щель перелома проходит через край грушевидного отверстия кзади по передней поверхности верхней челюсти, несколько выше дна верхнечелюстной пазухи. Далее пересекает скулоальвеолярный гребень, идет по бугру верхней челюсти и распространяется на нижнюю треть крыловидного отростка клиновидной кости. Иногда щель перелома заканчивается в области бугра. При переломе по нижнему типу ломается перегородка носа в горизонтальной плоскости, отламывается дно носа и верхнечелюстной пазухи. Разрываются нервные стволики, проходящие в костных канальцах стенок верхней челюсти и принимающие участие в образовании верхнего зубного сплетения или отходящие от него, что проявляется нарушением болевой чувствительности в зоне иннервируемых ими тканей. Иногда может быть перелом одной верхней челюсти, тогда щель перелома проходит через твердое нёбо в сагиттальной плоскости. При нижнем типе перелома больные жалуются на боль в области верхней челюсти, усиливающуюся при смыкании зубов или попытке пережевывания пищи; невозможность откусить пищу передними зубами; онемение всех зубов и слизистой оболочки десны, нередко - слизистой оболочки твердого и мягкого нёба (если травмируются нервы, проходящие в крылонёбном канале); неправильное смыкание зубов; затрудненное носовое и ротовое дыхание; ощущение инородного тела в глотке, поперхивание, изредка периодические позывы на рвоту (вследствие смещения мягкого нёба кзади и раздражения маленьким язычком слизистой оболочки задней стенки глотки, нарушения иннервации мягкого нёба). При осмотре определяются изменение конфигурации лица за счет посттравматического отёка мягких тканей нижней трети лица (верхней губы, щёчной и скуловой областей), кровоизлияние в ткани приротовой области, иногда - подкожная эмфизема. Носогубные складки сглажены. На коже лица могут быть ссадины, кровоподтеки, рвано-ушибленные раны. В случае значительного смещения отломка вниз при вертикальном положении больного удлиняется нижний отдел лица. При смыкании зубов костная часть перегородки носа имеет тенденцию к перемещению кверху. Определяется кровоизлияние в ткани верхнего свода преддверия рта вдоль всего зубного ряда. Нередко имеется кровоизлияние в верхнем отделе крыловидно-нижнечелюстной складки. Прикус нарушен. Чаще он открытый, но может быть прямым, прогеническим (если до травмы был ортогнатическим), что зависит от выраженности и характера смещения отломков. Если отломок не сместился, прикус не изменяется. При перкуссии зубов перкуторный звук низкий (тупой). Мягкое нёбо смещено кзади, а маленький язычок касается корня языка или задней стенки глотки. При пальпации передней и подвисочной поверхностей тела верхней челюсти можно выявить костную ступеньку (выступ) в пределах кровоизлияния, т.е. по всему периметру тела челюсти. Однако при незначительном смещении отломка, когда вдоль щели перелома надкостница не разрывается, а также при выраженном посттравматическом отёке и гематоме пропальпировать ступеньку бывает достаточно сложно. Более четко этот признак можно выявить при незначительном смещении отломка в области скулоальвеолярного гребня, так как профиль его достаточно хорошо контурируется. Симптом нагрузки положительный: надавливание на крючки крыловидных отростков клиновидной кости с обеих сторон, последние моляры или твердое нёбо сопровождается болевыми ощущениями по ходу щели перелома. Иногда при этом фронтальный участок отломка опускается вниз. Этот признак имеет большое диагностическое значение, так как он бывает положительным даже при отсутствии четко определяемых костных выступов в типичных местах. Для определения патологической подвижности отломка следует пальцами правой руки, захватив альвеолярный отросток во фронтальном отделе, аккуратно сместить предполагаемый отломок вперед и назад. В зоне предполагаемой щели перелома, там, где пальпируется костный выступ (в области скулоальвеолярных гребней), можно ощутить подвижность отломка. При касании иглой слизистой оболочки десны отмечается отсутствие или снижение болевой чувствительности в пределах всех зубов верхней челюсти. Это связано с травмой передних, средних и задних луночковых ветвей подглазничного нерва, проходящих в толще стенок верхней челюсти. Перелом верхней челюсти по нижнему типу следует дифференцировать от перелома бокового отдела альвеолярного отростка верхней челюсти. Симптом нагрузки, проведенный по описанной выше методике при переломе альвеолярного отростка, будет отрицательным. Кровоизлияние в верхний свод преддверия рта при этом будет с одной стороны, а подвижность верхней челюсти будет отсутствовать. На рентгенограмме костей лицевого скелета в передней полуаксиальной проекции в вертикальном положении больного определяется нарушение целостности стенок грушевидного отверстия и скулоальвеолярного гребня слева и справа, а также затемнение верхнечелюстных пазух вследствие кровоизлияния в них. Дифференциальная диагностика    |