хирстом вся теория. Предмет и задачи хирургической стоматологии
 Скачать 1.16 Mb.
|
|
119.Классификация воспалительных заболеваний слюнных желез. Острый неэпидемический паротит. Этиология, патогенез, клиническая картина. Лечение. Воспалительные заболевания слюнных желез носят названия сиаладенитов. Сиаладениты по течению бывают острые хронические. Этиология и патогенез. Острые сиаладениты вызываются вирусами (фильтрующийся вирус при эпидемическом паротите - "свинке": вирусы гриппа, герпеса) бактериальной флорой (стрептококки, стафилококки, кишечная палочка и др.). Распространение возбудителей может происходить гематогенно, лимфогенно, контактным путем при флегмонах околоушно-жевательной, подчелюстной и подъязычной областей), восходящим путем через проток. Острый воспалительный процесс в слюнной железе может развиваться при попадании в выводной проток инородного тела. Бактериальные сиаладениты (чаще паротиты) обычно развиваются как постоперационные и постинфекционные (при любом тяжелом заболевании, чаще при тифах) Классификация. Острые сиаладениты классифицируются: I. По этиологии: Вирусные Неспецифические (бактериальные) II. По локализации: Паротит (околоушная слюнная железа) Субмандибулит (подчелюстная) Сублингвит (подъязычная) III. По характеру воспалительного процесса: Серозные (вирусные) Гнойные (бактериальные) Гнойно-некротические (бактериальные) Паротитная инфекция, или эпидемический паротит, свинка, заушница, - это острое вирусное заболевание с преимущественным поражением слюнных желез, реже - других железистых органов (поджелудочная железа, яички, яичники, молочные железы и др.), а также нервной системы. Этиология. Заболевание вызывает вирус из семейства парамиксовирусов. Вирусные частицы содержат однонитчатую РНК, которая окружена оболочкой, состоящей из матриксного белка (М), двойного слоя липидов и наружного гликопротеидного слоя. В состав оболочки входят гемагглютинины, гемолизин и нейраминидаза. У вируса эпидемического паротита антигенная структура стабильна, поэтому он не имеет антигенных вариантов. Вирус хорошо размножается в куриных эмбрионах, культурах клеток обезьян, морской свинки, хомяка, а также в культуре фибробластов куриного эмбриона или эмбриона японских перепелов. Из лабораторных животных наиболее чувствительны обезьяны. При введении в проток слюнной железы вируссодержащего материала у обезьян развивается клиническая картина с типичными проявлениями паротитной инфекции: интоксикация и увеличение слюнных желез, при этом вирус обнаруживается в слюнной железе и слюне в первые дни болезни, а в крови появляются специфические антитела. При заражении самок хомяков вирусом эпидемического паротита возникает инфекция у плода, протекающая по типу энцефалита с гидроцефалией и пневмонией. Вирус эпидемического паротита устойчив во внешней среде, быстро инактивируется под действием 1% раствора лизола, 2% раствора формалина. При температуре 18-20°С вирус сохраняется несколько дней, а при более низкой температуре - до6-8мес. Патогенез. Входными воротами возбудителя, местом его первичной локализации являются слизистые оболочки полости рта, носоглотки и верхних дыхательных путей. В дальнейшем вирус проникает в кровь (первичная вирусемия) и разносится по всему организму, попадая гематогенным путем в слюнные железы и другие железистые органы. Излюбленная локализация вируса - слюнные железы, где происходят его наибольшая репродукция и накопление. Выделение вируса со слюной обусловливает воздушно-капельныйпуть передачи инфекции. Первичная вирусемия не всегда клинически проявляется. В дальнейшем она поддерживается повторным, более массивным выбросом возбудителя из пораженных желез (вторичная вирусемия), что обусловливает поражение многочисленных органов и систем: ЦНС, поджелудочной железы, половых органов и др. Клинические симптомы поражения того или иного органа могут появиться в первые дни болезни, одновременно или последовательно. Вирусемия, сохраняющаяся в результате повторного поступления возбудителя в кровь, объясняет появление этих симптомов в более поздние сроки болезни. Патоморфологические изменения при паротитной инфекции. Морфологические изменения при паротитной инфекции возникают в основном в интерстициальной ткани слюнных желез. Очаги воспаления локализуются преимущественно около выводных протоков, вокруг кровеносных сосудов. Железистая ткань органа в патологический процесс практически не вовлекается. Вместе с тем при орхите воспалительные дегенеративные изменения могут быть достаточно ярко выраженными, более того, могут возникать очаги некроза железистой ткани с закупоркой канальцев с последующей атрофией яичка. При менингите наблюдается отек головного мозга, гиперемия, лимфоцитарная инфильтрация мягких мозговых оболочек. Клиника. Продолжительность инкубационного периода – от 11 до 21 сут. Возможен короткий продромальный период. Заболевание начинается остро с повышением температуры тела. В начальной стадии появляется болезненность при жевании, при открывании рта, болезненность за мочкой уха. Припухлость околоушной железы появляется сначала с одной стороны, а через 2-3дня у подавляющего большинства больных – с другой. Увеличенная околоушная железа заполняет пространство между сосцевидным отростком и ветвью нижней челюсти. При значительном увеличении железы ушная раковина оттопыривается, и мочка уха поднимается кверху. Кожа и местная температура над околоушной железой не изменена, при пальпации может быть умеренная болезненность. Один из ранних признаков заболевания – симптом Филатова: болезненность при надавливании на козелок, болезненность за мочкой уха, при надавливании на сосцевидный отросток. В разгар заболевания на слизистой оболочке щеки видна отечность и венчик гиперемии вокруг выводного протока околоушной слюнной железы (симптом Мурсона). Отек пораженных слюнных желез выражен 3-7дней, но иногда сохраняется до 10 дней. Наряду с этим возможно поражение других железистых органов: подчелюстных (субмандибулит), подъязычных (сублингвит) слюнных желез, поджелудочной железы, половых желез. Поражение нервной системы является одним из частых проявлений болезни. Чаще всего наблюдается серозный менингит (более 80 %), значительно реже энцефалит, менингоэнцефалит, невриты черепных нервов. Серозный менингит развивается в разгар поражения слюнных желез на 4-9дни болезни или на фоне стихания болезни. Характеризуется острым началом, головной болью диффузного характера, повторной рвотой, вялостью, менингеальные симптомы выражены умеренно, может проявляться ригидность затылочных мышц или симптом посадки, возможны судороги у детей младшего возраста. При тяжелых и среднетяжелых формах болезни примерно у 50% мальчиков старше 14 лет и взрослых на 5-7день болезни развивается паротитный орхит . Возможно сочетание поражения ЦНС и железистых органов. Стертые и бессимптомные формы часто остаются нераспознанными и выявляются при серологическом обследовании в очаге инфекции или ретроспективно перед плановой прививкой у отдельных пациентов. Лечение. Больные паротитной инфекцией обычно лечатся в домашних условиях. Госпитализируют только детей с тяжелыми формами болезни, особенно в случае возникновения серозного менингита, орхита, панкреатита. Специфического лечения нет. В остром периоде болезни назначают постельный режим на5-7дней. Особенно важно соблюдать постельный режим мальчикам старше10-12лет, так как считают, что физические нагрузки увеличивают частоту орхита. При появлении клинических симптомов панкреатита больной нуждается в постельном режиме и более строгой диете: первые 1-2дня назначают максимальную разгрузку (голодные дни), затем диета постепенно расширяется, но сохраняется ограничение жиров и углеводов. Через 1012 дней больного переводят на диету № 5. В тяжелых случаях прибегают к внутривенному капельному введению жидкости с ингибиторами протеолиза (гордокс, контрикал, трасилол). Для снятия болевого синдрома назначают спазмолитики и анальгетики (анальгин, папаверин,но-шпа).Для улучшения пищеварения рекомендуются ферментные препараты (панкреатин, панзинорм, фестал). Больного с орхитом лучше госпитализировать. Назначают постельный режим, суспензорий на острый период болезни. В качестве противовоспалительных средств применяют глюкокортикостероидные гормоны из расчета (по преднизолону) 2-3мг/ (кг • сут) в3-4приема в течение3-4дней с последующим быстрым уменьшением дозы при общей продолжительности курса не более7-10дней. Специфические противовирусные препараты (специфический гаммаглобулин, нуклеаза) не дают ожидаемого положительного эффекта. Для снятия болевого синдрома назначают анальгетики (нурофен для детей, парацетамол) и десенсибилизирующие препараты (супрастин, пипольфен, фенкарол). При значительном отеке яичка с целью устранения давления на паренхиму органа оправдано хирургическое лечение - рассечение белочной оболочки. При подозрении на паротитный менингит с диагностической целью показана спинномозговая пункция, в редких случаях ее можно проводить и как лечебное мероприятие для понижения внутричерепного давления. С целью дегидратации вводят лазикс. В тяжелых случаях прибегают к инфузионной терапии (1,5% раствор реамберина, 20 % раствор глюкозы, витамины группы В, полиоксидоний). Профилактика. Заболевших паротитной инфекцией изолируют из детского коллектива до исчезновения клинических проявлений (не более чем на 9 дней). Среди контактных разобщению подлежат дети до 10 лет, не болевшие паротитной инфекцией и не получавшие активной иммунизации, сроком на 21 день. В случаях точного установления даты контакта сроки разобщения сокращаются и дети подлежат изоляции с11-гопо21-йдень инкубационного периода. Заключительная дезинфекция в очаге инфекции не проводится, но следует проветрить помещение и провести влажную уборку с использованием дезинфицирующих средств. За детьми, имевшими контакт с больным паротитной инфекцией, проводится наблюдение (осмотр, термометрия). Вакцинопрофилактика. Единственно надежным методом профилактики является активная иммунизация. Для вакцинации используют живую аттенуированную паротитную вакцину. 124. Слюнные свищи, этиология, классификация. Клиника. Консервативные, хирургические методы лечения слюнных свищей. Свищи слюнных желез бывают: I. По расположению устья свища: Наружные - слюна вытекает на кожные покровы лица и шеи Внутренние - устье свища открывается в полость рта II. По степени выраженности нарушения оттока слюны нормальным путем: Полные - слюна выделяется только через свищ (не выделяется через проток). Такие свищи образуются при поперечном разрыве железы. Неполные - слюна выделяется через свищ и нормальным путем - через выводной проток. III. По происхождению (свищи околоушной железы): Свищи протока (внежелезистой части главного протока) +Свищи паренхимы (свищи протоков отдельных долек железы). Клиническая классификация: Свищ слюнной железы: • наружный, внутренний, • полный и неполный. Все свищи разделяют на полные и неполные. Полные свищи образуются в результате разрыва протока. При этом вся слюна выделяется через свищ, связь железы с периферическим отделом выводного протока полностью отсутствует. Неполные свищи возникают при ранении стенки протока, и в этом случае сохраняется постоянный частичный отток слюны естественным путем через устье протока. Обычно при свищах паренхимы околоушной железы на коже кпереди от ушной раковины, иногда ниже мочки уха или в других участках в пределах анатомических границ железы, определяется точечное отверстие, из которого выделяется прозрачная жидкость. Этот свищ имеет короткий ход и идет в направлении ткани железы. Особенность слюнных свищей - отсутствие в месте их расположения выбухающих грануляций и воспалительной инфильтрации кожи. Расположение отверстия на коже шеи в области жевательной мышцы или впереди от нее, вытекание значительного количества слюны характерны для свища околоушного протока. Если при этом из устья протока слюна не выделяется, то есть основания говорить о полном свище протока. Жалобы: • на наличие свища в околоушной или поднижнечелюстной областях, через который выделяется слюна, усиление выделения происходит во время приема пищи, • покраснение кожи вокруг свища; • косметический дефект. Физикальное обследование: • На коже в области околоушной или поднижнечелюстной слюнной железы имеется точечное отверстие, из которого во время приема пищи или при массировании железы выделяется слюна; • Вокруг свища кожа мацерирована, раздражена; • Могут быть рубцы от предыдущих оперативных вмешательств или травмы. Медикаментозное лечение: • Антибиотикопрофилактика (Цефазолин, Линкомицин) • Нестероидные противовоспалительные средства (Кетопрофен, Ибупрофен, парацетамол) • Опиоидные анальгетики (Трамадол, Тримеперидин) • Гемостатические средства при кровотечениях (этамзилат) • Антибактериальные препараты при возникновении инфекции (Амоксицилин клавулановая кислота) Профилактические мероприятия: • ежедневная обработка раны растворами антисептиков • ирригация полости рта антисептическими растворами. Немедикаментозное лечение: • Режим больного – в ранний послеоперационный период – полупостельный с последующим переходом на общий; • При оперативном вмешательстве стол №1 с переходом на стол №15; • У детей до 3-х лет стол №16. Хирургическое вмешательство: • Иссечение свищевого хода: при неполном свище. • Пластическое восстановление околоушного протока: при полном свище. • Перемещение свищевого хода в полость рта с формированием нового устья протока: при полном свище. Вариант2 Консервативные методы. Иногда в первом периоде сформировавшегося слюнного свища благоприятное действие оказывают препараты, введенные в свищевой ход с целью развития асептического воспаления в стенках его с последующим развитием слипчивого процесса. Такими свойствами обладают 50 % раствор нитрата серебра и 5% спиртовой раствор йода, которые вводят в свищевой ход с помощью шприца через тонкую иглу в количестве 0.1-0,2 мл 2-3 раза в неделю. Некоторые авторы рекомендуют прижигание свищевого хода при помощи диатермокоагуляции или кристаллов нитрата серебра. При использовании последнего раскаленный зонд предварительно погружают в палочку нитрата серебра, затем вводят его в свищевой ход. Эти мероприятия оказывают благоприятное действие в основном при неполных свищах. Хирургические методы При полных и длительно существующих слюнных свищах радикальным является хирургическое лечение. Оперативным вмешательством Достигается механическое препятствие для оттока слюны через свищ Создаются условия для оттока слюны в полость рта. При неполных свищах околоушного протока благоприятные исходы лечения наблюдаются после операции создания механического препятствия для оттока слюны в сочетании с временным погашением секреторной функции железы (посредством рентгенотерапии). При этом создаются условия для оттока слюны естественным путем. При этом показаны операции механического закрытия отверстия свищевого хода по К. П. Сапожкову (1926) или М. П. Жакову (1943), или А. А. Лимбергу (1943). Метод Сапожкова заключается в иссечении свищевого хода и наложении на подкожную клетчатку кисетного шва. Метод Лимберга. После выделения и иссечения свищевого хода вокруг раны производят перемещение встречных треугольных лоскутов под углом 45° или языкообразного лоскута, выкроенного в области здоровых тканей. При полных свищах лучше всего подходит операция, позволяющая восстановить непрерывность околоушного протока. Операция заключается в сшивании концов протока над введенной в проток тефлоновой или полиэтиленовой трубкой. Для пластического восстановления околоушного протока применяют методику операции, предложенную Г. А. Васильевым. При операции после выделения из рубцовых тканей оставшейся части протока ее подшивают к языкообразному лоскуту, выкроенному на слизистой оболочке щеки. Языкообразный лоскут выкраивается основанием кпереди и проводится через вертикальный разрез, сделанный у переднего края жевательной мышцы. +При заращении и сужении протоков показано бужирование специальными коническими зондами разных размеров. Если бужирование не дает эффекта, прибегают к хирургическому устранению стриктуры. 125. Анатомо-топографические и физиологические данные слюнных желез. Методы обследования слюнных желез. Острые инфекционные процессы слюнных желез (эпидемический паротит). Методы обследования слюнных желез. Рентгенография, сиалография, пантомосиалография, сцинтиграфия, компьютерная томография, радиосиалография, сиаломотография, сиалография, сканирование слюнных желез, анализ секрета слюнной железы, УЗИ слюнной железы, ОАК, Фистулография; Эпидемический паротит (свинка, заушница) — острое инфекционное вирусное заболевание, характеризующееся воспалением больших слюнных желез. Обычно поражаются околоушные железы, редко — поднижнечелюстные (2,1%) и подъязычные (4,9%) слюнные железы. Нередко воспалительные изменения возникают в области других железистых органов. Наблюдается также поражение нервной системы. . По различным данным, наибольший процент заболеваний приходится на возраст от 7 до 10 лет. Среди взрослых чаще болеют женщины. Характерной особенностью паротита является распространение заболевания во время эпидемических вспышек в крайне ограниченных районах. Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . Возбудитель болезни — фильтрующийся вирус. Заражение происходит путем непосредственной передачи его от больного здоровому капельно-воздушным путем, но возможна также передача вируса при пользовании предметами, с которыми соприкасались больные К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Инкубационный период эпидемического паротита составляет в среднем 2—3 нед. В зависимости от тяжести заболевания могут быть выделены три формы клинического течения: легкая, средняя и тяжелая. Иногда выделяют еще неосложненное и осложненное течение процесса. При легкой форме паротита клинические признаки выражены слабо, температура тела не повышается. Припухание околоушных желез почти безболезненно, из их протоков в умеренном количестве выделяется прозрачная слюна. Нередко поражается лишь одна околоушная железа. Припухлость и боль исчезают на протяжении недели. При средней степени тяжести заболевания после короткого (в течение 2—3 дней) продромального периода, проявляющегося недомоганием, плохим аппетитом, познабливанием, головной болью, болезненностью в области шеи, суставов и мышц конечностей, иногда небольшим повышением температуры тела и сухостью в полости рта, возникает болезненное припухание околоушной железы. В большинстве случаев через 1—2 дня припухает также другая околоушная железа. Отмечается дальнейшее повышение температуры тела, обычно в пределах 37,5—38 °С. Припухлость быстро увеличивается. При этом почти всегда одна сторона бывает изменена больше другой. У некоторых больных наблюдается гиперемия слизистой оболочки рта и устья околоушного протока. Саливация обычно понижена. Через 3—4 дня воспалительные явления начинают стихать. При тяжелой форме вначале после выраженных продромальных явлений припухает околоушная железа, часто обе. Очень скоро наступает коллатеральное воспаление в окружности. При этом припухлость, локализовавшаяся вначале по наружной поверхности ветви нижней челюсти, распространяется вверх до уровня глазниц, кзади доходит до сосцевидных отростков и спускается ниже углов челюсти, иногда до ключиц. Кожа над припухлостью имеет нормальную окраску, но напряжена. При вовлечении в процесс поднижнечелюстных и подъязычных желез припухлость распространяется на шею. Увеличившаяся в размерах, болезненная при пальпации, околоушная железа оттесняет кнаружи мочку уха, сдавливает и иногда значительно суживает наружный слуховой проход. Иногда отмечается затрудненное открывание рта. Часто развивается катаральный стоматит, наблюдается покраснение слизистой оболочки зева, области устья околоушного протока. Проток пальпируется в виде тяжа. Наблюдается резкое уменьшение или даже прекращение слюноотделения из припухшей железы. В редких случаях, особенно в начальном периоде заболевания, саливация бывает повышена. При гнойно-некротическом процессе из протока выделяется гной. Температура тела может достигать 39—40°С. На 5—6-й день температура тела постепенно падает, после чего коллатеральный отек и воспалительный процесс в области железы подвергаются обратному развитию. Может наступить абсцедирование. При осложненной форме эпидемического паротита нередко наблюдается поражение нервной системы — менингит, энцефалит, иногда с параличом черепных и спинномозговых нервов, изменениями зрительного, глазодвигательного, отводящего, лицевого и преддверноулиткового нервов, а также психическим расстройством. Нередким осложнением является орхит. При эпидемическом паротите могут наблюдаться мастит, панкреатит, нефрит. Эпидемический паротит у большинства больных заканчивается выздоровлением. Однако наблюдались летальные исходы в случаях развития гнойно-некротического процесса в железе, поражения нервной системы. Д и а г н о з . Характерным для эпидемического паротита является первичность поражения слюнной железы. Общие симптомы в отличие от острого сиаладенита появляются одновременно при осложнении какого-либо другого инфекционного заболевания. При эпидемическом паротите в крови обычно нормальное количество лейкоцитов или лейкопения, умеренный моноцитоз и лимфоцитоз, СОЭ в пределах нормы. Наблюдаются изменения содержания сахара в крови и количества диастазы в моче. Диагноз подтверждается выделением вируса эпидемического паротита, реакцией связывания комплемента, реакцией торможения гемагглютинации, кожной аллергической реакцией и др. Помогает установлению диагноза эпидемиологический анамнез. Л е ч е н и е эпидемического паротита в основном симптоматическое и заключается в уходе за больным и предупреждении осложнений. Необходим постельный режим на период повышенной температуры, т. е. на протяжении 7—10 дней, особенно для взрослых. Назначают на область околоушных (при показаниях и поднижнечелюстных) желез согревающие компрессы, различные мазевые повязки, физиотерапевтические процедуры: соллюкс, УВЧ, ультрафиолетовое облучение. Необходимо обеспечить регулярный уход за полостью рта (полоскания, ирригации). Отмечено, что применение интерферона в виде орошения полости рта 5—6 раз в день значительно улучшает состояние больного, особенно в случаях раннего применения его — на 1—2-й день. При значительном снижении функции слюнных желез в их протоки вводят до 0,5 мл раствора антибиотиков (по 50 ООО—100 ООО ЕД пенициллина и стрептомицина в1 мл 0,5% раствора новокаина), а также проводят новокаиновую блокаду с пенициллином или стрептомицином. При прогрессировании гнойного воспалительного процесса и обнаружении очагов размягчения необходимо оперативное вмешательство в условиях стационара. При возникновении осложнений общего характера лечение следует проводить в контакте с другими специалистами. Профилактические мероприятия включают проведение влажной дезинфекции помещения и вещей больного, кипячение столовой посуды, проветривание помещения. |