хирстом вся теория. Предмет и задачи хирургической стоматологии
 Скачать 1.16 Mb.
|
|
102.Абсцесс и флегмона щёчной области. Топография области. Пути проникновения инфекции. Клиника, лечение, осложнения. Границы щечной области: сверху – нижний край скуловой кости, спереди – наружная граница подглазничной области и подбородочный треугольник, снизу – основание нижней челюсти, сзади – передний край жевательной мышцы. Через жировой комок Биша щечная область сообщается с крыловидно-нижнечелюстным, глубоким отделом околоушно-жевательной области, височной областью, подвисочной и крыловидно-небной ямками, подглазничной областью. В ней расположены лимфатические узлы, которые принимают лимфу от кожи щеки, носа и век. Основными источниками инфицирования щечной области служат воспалительные очаги в окружающих тканях в области премоляров и моляров верхней и нижней челюсти. Иногда абсцесс или флегмона щечной области развивается как осложнение острого гнойного периостита верхней или нижней челюсти в результате прорыва «периостального барьера». В некоторых случаях щечная область поражается в результате распространения инфекции из подглазничной, околоушно-жевательной областей и подвисочной ямки. При абсцессе щечной области больные жалуются на незначительные локальные боли, усиливающиеся при пальпации. Гнойный очаг может формироваться в клетчатке между кожей и щечной мышцей. В таких случаях характерно наличие ограниченного, чаще округлой формы инфильтрата, расположенного в зависимости от зуба — источника инфекции — в верхнем или нижнем отделе щечной области. Незначительно выражен отек в прилежащих к очагу тканях. Довольно быстро инфильтрат спаивается с кожей, она приобретает интенсивно-розовый или красный цвет. При пальпации четко отмечается флюктуация. Расположение подкожного абсцесса соответственно верхней челюсти характеризуется более выраженным отеком тканей в его окружности, флюктуация не всегда определяется, а пальпируется лишь участок наибольшей болезненности. Нередко течение процесса бывает медленным и вялым. Формирование гнойника может продолжаться 1—2 нед и более. После вскрытия гнойника отделяемое скудное, полость абсцесса заполнена вялыми грануляциями. Гнойник, расположенный в клетчатке между щечной мышцей и слизистой оболочкой щеки, отличается значительной припухлостью в щечной области вследствие отека. Кожа несколько изменена в цвете — розовой окраски, в складку собирается с трудом. При ощупывании в толще щеки определяется плотный инфильтрат, часто спаянный с альвеолярным отростком верхней челюсти. Слизистая оболочка щеки резко гиперемирована, отечна, на ней видны отпечатки зубов, отмечается участок болезненности. Через 2—3 дня от начала заболевания намечается размягчение в центральных отделах инфильтрата и появляется флюктуация. Иногда образуется несколько сообщающихся между собой очагов размягчения. При флегмоне щечной области больные жалуются на резкие, самопроизвольные боли, усиливающиеся при открывании рта и жевании. Возникают значительной протяженности инфильтрат в щечной области, выраженный отек окружающих тканей, распространяющийся на нижнее и верхнее веки, вследствие чего глазная щель сужается или полностью закрывается, на верхнюю, иногда нижнюю губу, поднижнечелюстной треугольник. Кожа в щечной области красного цвета, инфильтрирована, в складку не собирается. Наблюдаются отек и гиперемия слизистой оболочки щеки, верхнего и нижнего свода преддверия рта. Нередко слизистая оболочка выбухает и видны отпечатки наружных поверхностей верхних и нижних зубов. Поверхностно расположенный абсцесс щечной области вскрывают в месте наибольшей флюктуации со стороны кожных покровов. При локализации абсцесса ближе к слизистой оболочке или в толще щеки разрез проводят в полости рта со стороны верхнего, реже нижнего свода преддверия рта и тупым путем проходят в полость гнойника. Из эстетических соображений при флегмоне также стараются создать отток экссудата со стороны полости рта, проводя разрез в преддверии рта. При недостаточности оттока из такой раны показан оперативный подход со стороны кожи с учетом направления ветвей лицевого нерва и околоушного протока данной железы. Иногда прибегают к двустороннему опорожнению гнойных очагов внутриротовым и внеротовым разрезами. Дифференцируют от флегмоны подглазничной и скуловой областей, от подкожно-мышечной формы актиномикоза. Гнойный процесс из щечной области может распространяться в околоушно-жевательную область, подвисочную ямку, височную область, а также переходить на крыловидно-нижнечелюстное пространство. 103.Абсцесс подъязычной области. Топография области. Пути проникновения инфекции. Клиника, лечение, осложнения. Границы подъязычной области: нижняя — челюстно-подъязычная мышца или диафрагма рта; верхняя — слизистая оболочка полости рта; наружная — внутренняя поверхность тела нижней челюсти; внутренняя — подбородочно-язычная и подбородочно-подъязычная мышцы. Позади заднего края челюстно-подъязычной мышцы, в окружности участка поднижнечелюстной слюнной железы и ее протока, подъязычное клетчаточное пространство широко сообщается с клетчаткой поднижнечелюстного треугольника, а также окологлоточного и крыловидно-нижнечелюстного пространства. Одонтогенные гнойные процессы в подъязычной области развиваются в результате распространения инфекции из одонтогенных очагов на нижней челюсти. Абсцесс переднего отдела подъязычной области характеризуется жалобами на самопроизвольные боли, усиливающиеся при глотании и движении языка. У некоторых больных появляется припухлость в поднижнечелюстной или подподбородочной области. Открывание рта свободное. В переднем отделе подъязычной области на уровне резца, клыка и малых коренных зубов отмечается выбухание подъязычного валика, плотного и резко болезненного. Слизистая оболочка над ним гиперемирована и отечна. Явления воспалительного отека распространяются на слизистую оболочку, покрывающую альвеолярный отросток, подъязычную складку и нижнюю поверхность языка. Флегмона подъязычной области чаще бывает односторонней, у отдельных больных — двусторонней. При односторонней флегмоне подъязычной области больные жалуются на самопроизвольные боли, боли при глотании, невозможность движения языком, ограничение открывания рта. При наружном исследовании обнаруживается незначительная разлитая припухлость в подподбородочном и переднем отделах поднижнечелюстных треугольников вследствие коллатерального отека, а также из-за смещения книзу под давлением воспалительного экссудата диафрагмы рта. Двусторонняя флегмона подъязычных областей отличается припухлостью в подподбородочном и обоих поднижнечелюстных треугольниках. Кожа над припухлостью имеет обычную окраску, собирается в складку. Лимфатические узлы увеличены и болезненны. Вследствие глубокого расположения гнойного очага ощупыванием поднижнечелюстных и подподбородочных треугольников флюктуация не определяется. Открывание рта может быть слегка ограниченным при локализации воспалительных явлений в передних отделах подъязычных областей. При распространенной флегмоне более выражена контрактура внутренних крыловидных мышц. В полости рта в результате отека приподнимается подъязычная складка, появляется увеличивающаяся припухлость в области одной стороны языка, язык отодвинут в непораженную сторону. При поражении обеих подъязычных областей в полости рта подъязычные складки инфильтрированы, сглажены или приподняты нередко до уровня режущих поверхностей передних зубов. Слизистая оболочка на поверхности подъязычных складок покрыта фибринозным налетом. Язык значительно увеличен, приподнят к небу, иногда не помещается в полости рта и больной держит рот полуоткрытым. Глотание, разговор, движения языком резко болезненны, а иногда и невозможны. Абсцесс переднего отдела подъязычной области вскрывают со стороны собственно полости рта разрезом длиной 1,5—2 см через слизистую оболочку подъязычной складки соответственно тем зубам, к которым прилегает выбухание. Далее тупым путем проходят к выбуханию, давая отток скопившемуся там экссудату. Флегмону вскрывают со стороны собственно полости рта разрезом через слизистую оболочку альвеолярного отростка длиной 4—5 см и тупым путем проходят в ткани, где возможно скопление гноя. Двустороннюю флегмону вскрывают двумя аналогичными разрезами, в отдельных случаях делают разрез со стороны кожных покровов в поднижнечелюстном треугольнике и, дойдя до челюстно-подъязычной мышцы, пересекают ее. Хороший эффект дает сочетание проведения внутриротового и внеротового доступов для вскрытия воспалительных очагов. Диф диагностика с абсцессом и флегмоной поднижнечелюстного пространства, абсцессом языка.(?) Распространение воспалительных явлений из челюстно-язычного желобка на всю подъязычную область, в поднижнечелюстной треугольник, а также на все ткани дна полости рта может привести к опасным для жизни больных осложнениям. 104.Абсцесс челюстно-язычного желобка. Топография области. Пути проникновения инфекции. Клиника, лечение, осложнения. Границы челюстно- язычного желобка: сверху – слизистая оболочка подъязычной области, снизу – задний отдел челюстно-подъязычной мышцы, снаружи – внутренняя поверхность тела нижней челюсти на уровне моляров, медиально – боковая поверхность языка, сзади – мышцы шиловидной группы, спереди – уровень второго моляра. Челюстно-язычный желобок служит дистальным отделом подъязычной области. Одонтогенными источниками инфицирования служат премоляры и моляры нижней челюсти. Воспалительный процесс развивается быстро. Состояние больного бывает удовлетворительным, но отсутствие лечения быстро усугубляет состояние больного до средней тяжести. Появляется боль при глотании, которая усиливается при движении языком. При внешнем осмотре изменений обычно не определяется. Открывание рта значительно ограничено. В полости рта челюстно – язычный желобок выбухает, слизистая оболочка здесь гиперемирована, отечна, определяется флюктуация. Оперативный доступ при абсцессах челюстно-подъязычного желобка внутриротовой. Разрез слизистой оболочки проводят параллельно внутренней поверхности тела нижней челюсти по месту наибольшего выбухания слизистой оболочки. Длина разреза не должна быть меньше 2см. После рассечения слизистой оболочки гнойный очаг вскрывается. Если этого не произошло, т к гнойнику проникают, тупо расслаивая подлежащие мягкие ткани, и дренируют рану. Дифференцировать абсцесс челюстно-язычного желобка надо прежде всего с абсцессом крыло-видно-челюстного пространства. От гнойного периостита нижней челюсти изолированный абсцесс желобка отличается тем, что надкостница челюсти остается не затронутой. При разлитых гнойных процессах подъязычного пространства и остеомиелите тела нижней челюсти абсцесс желобка теряет характер обособленного заболевания. Дальнейшее распространение гнойного процесса на крыловидно-нижнечелюстное, окологлоточное и поднижнечелюстное клетчаточное пространство значительно усугубляет клиническое течение заболевания. 105.Абсцессы тела и корня языка. Топография областей. Пути проникновения инфекции. Клиника, лечение, осложнения. Границы корня языка: сверху – собственные мышцы языка, снизу – челюстно-подъязычная мышца, снаружи – подбородочная и подъязычно-язычная мышца правой и левой стороны. На глоточной поверхности корня языка располагается язычная миндалина, которая входит в состав лимфоэпителиального кольца глотки Вольдера-Пирогова. Основным источником инфицирования могут быть инфицированные раны языка, а также распространение гнойно-воспалительного процесса из язычной миндалины, подъязычного, подподбородочного и поднижнечелюстного клетчаточного пространства. Реже источником инфицирования являются очаги одонтогенной инфекции, находящиеся в области больших коренных зубов нижней челюсти. Гнойные воспалительные заболевания языка могут быть одонтогенной, стоматогенной, тонзиллогенной природы. Одонтогенный абсцесс или флегмона в межмышечных промежутках корня языка возникает при переходе гнойного процесса из области нижних передних зубов. Абсцессы спинки и тела языка развиваются в результате однократных или повторных повреждений слизистой оболочки при прикусывании, травме рыбьей костью, стоматологическими инструментами, острыми краями зубов, зубными протезами и др., а также при стоматите. В некоторых случаях воспалительный процесс в языке развивается на фоне острого тонзиллита. Распространение инфекции из подъязычной, реже из подподбородочной области, также ведет к развитию гнойного процесса. Язык представляет собой мышечный орган. В области спинки и тела языка мышечные пучки имеют продольное, поперечное и вертикальное переплетенные направления. Между ними нет значительных соединительнотканных прослоек. У корня языка в промежутках между правой и левой подбородочно-язычными, подъязычно-язычными и шилоязычными мышцами располагается рыхлая клетчатка. В области корня языка имеются и другие щелевидные промежутки, расположенные симметрично несколько кнаружи от предыдущих, где также имеются прослойки клетчатки. Изнутри они ограничены подбородочно-язычными, а снаружи — подъязычно-язычными мышцами. В этих межмышечных щелях среди рыхлой клетчатки справа и слева проходят язычные артерии, располагаются небольшие лимфатические узлы. Абсцесс спинки и тела языка локализуется в правой или левой его половине, в центре языка, в среднем отделе спинки языка. Больные жалуются на боли в языке, отдающие в ухо. Движения языка ограничены и болезненны, речь затруднена, глотание болезненно. Внешне изменений нет, пальпируются увеличенные болезненные лимфатические узлы в подподбородочном или в переднем отделе одного из поднижнечелюстных треугольников. Открывание рта свободное. Отмечается утолщение половины языка вследствие инфильтрации бокового его отдела, плотного, резко болезненного, покрытого ярко-красного цвета слизистой оболочкой. У отдельных больных воспалительный отек распространяется на нижнюю поверхность языка и подъязычную складку. Среди разлитого инфильтрата в толще языка можно отметить участок болезненности, в более поздних стадиях —очаг размягчения и флюктуации. Иногда происходит самопроизвольный прорыв гнойника, после чего воспалительные явления стихают. У некоторых больных процесс может распространиться на другую половину языка. Абсцесс корня языка развивается в соединительнотканных прослойках между парными мышцами языка, над челюстно-подъязычной мышцей. Сравнительно реже абсцесс бывает в межмышечном промежутке, расположенном несколько сбоку от средней линии, в окружности проходящей здесь язычной артерии. Больные с абсцессом основания языка отмечают резкие боли в языке, невозможность глотания. Абсцесс корня языка обычно характеризуется нерезко выраженной припухлостью в средних отделах подподбородочной области. Кожа на этом участке не изменена, хорошо собирается в складку, определяется болезненность в области средней линии. Открывание рта свободное, но болезненное. Язык увеличен, подвижность его ограничена, в связи с чем речь невнятная. Он равномерно отечный и плотный, по средней линии болезненный. Оперативное вмешательство по поводу абсцесса спинки и тела языка проводят продольным разрезом по краю или спинке языка через участок размягчения или болезненности. После рассечения слизистой оболочки тупым путем проходят между пучками мышц и вскрывают гнойный очаг. Проводят активное вакуумное дренирование. Абсцесс или флегмону корня языка вскрывают разрезом длиной до 4 см в подподбородочном треугольнике по средней линии. Раздвинув края раны, рассекают по шву челюстно-подъязычную мышцу. Если гноя в этом участке нет, тупым путем проникают кверху между подбородочно-подъязычными и подбородочно-язычными мышцами или несколько латеральнее и кзади — между подбородчно-язычной и подъязычно-язычной мышцами, где обнаруживают скопление экссудата. Из эстетических соображений проводят дугообразный разрез кпереди от подъязычной кости и параллельно краю нижней челюсти. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, переднее брюшко обеих двубрюшных мышц и по шву челюстно-подъязычную мышцу, а затем тупым путем проникают в межмышечные промежутки корня языка. Дифференциальную диагностику абсцессов верхнего отдела языка проводят с односторонней флегмоной подъязычной области. Для флегмоны характерно тяжелое состояние больных. При односторонней флегмоне подъязычной области, наряду с отеком, гиперемией и инфильтрацией половины языка, имеется выраженная отечность, гиперемия и инфильтрация соответствующей половины указанной области, которая оттесняет в здоровую сторону язык. Кроме этого, при флегмоне подъязычной области, как правило, имеется одонтогенный источник ее возникновения. Гнойные воспалительные процессы в языке могут распространяться от спинки и тела языка в другие его отделы, в подъязычную область, на ткани дна полости рта, в крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства, спускаться в область шеи. Одновременное поражение корня языка, окологлоточных пространств и дна полости рта может вести к стенозу дыхательных путей и асфиксии, что делает прогноз серьезным для жизни пациентов. 106.Флегмона дна полости рта. Топография области. Пути проникновения инфекции. Клиника, лечение, осложнения. Дно полости рта состоит из 2х этажей. Границы верхнего этажа; сверху – слизистая оболочка дна полости рта, снизу – мышечная диафрагма из мышц, опускающих нижнюю челюсть., спереди и снаружи – внутренняя поверхность нижней челюсти, сзади – подъязычная кость. Границы нижнего этажа: сверху – вышеназванная диафрагма, спереди и по сторонам – внутренняя поверхность нижней челюсти, сзади – задние брюшки двубрюшной мышцы и мышцы, идущие от шиловидного отростка и нижняя – собственная фасция шеи и платизма. Одонтогенным источником гнойного процесса чаще всего бывают премоляры и моляры или распространение инфекции из других областей. Больной предъявляет жалобы на боль при глотании, разговоре, движении языка. Из-за механического сдавления гортани отеком окружающих тканей или при отеке надгортанника может затрудняться дыхание. Заболевание протекает с выраженными явлениями интоксикации и сопровождается высокой температурой тела. Положение больного может быть вынужденным, ему трудно лежать, он сидит, наклонившись вперед. Речь невнятная, голос изменён. При внешнем осмотре определяется значительная припухлость в поднижнечелюстных и подподбородочных областях за счет отека и инфильтрации тканей. Кожа над инфильтратом гиперемирована, напряжена, лоснится, в складку не собирается. Пальпаторно определяется выраженная флюктуация. Рот больного полуоткрыт, из него исходит неприятный запах. Язык сухой, покрыт налетом грязно-серого цвета, движения его ограничены, нередко выступает из полости рта. Слизистая оболочка в подъязычных областях гиперемированная и отечная. Дифференциальная диагностика флегмоны дна полости рта с гнилостно-некротической флегмоной этой же локализации, так называемой ангиной Жансуля Людвига, достаточно сложна. Общие и местные симптомы этих двух воспалительных процессов во многом схожи. Острое начало, одинаковые клинические проявления, естественно, вызывают затруднения в распознавании ангины Жансуля — Людвига. Однако при внимательном обследовании можно найти и своеобразные симптомы, обусловленные различными процессами, протекающими при каждой из них. Флегмона дна полости рта обусловлена гнойным процессом, распространившимся из других клетчаточных пространств. Ангина Жансуля — Людвига является гнилостно-некротическим процессом, вызванным главным образом анаэробной инфекцией, проникающей как одонтогенным, так и неодонтогенным путем. При этом все ткани дна полости рта некротизируются, как отмечает В. И. Лукьяненко (1968), «не считаясь с анатомией». Это и определяет значительно более тяжелое течение ангины Жансуля — Людвига, сопровождающейся гораздо более сильной интоксикацией (высокая температура септического характера, возбуждение, бред), чем при гнойной флегмоне дна полости рта. В первые дни заболевания при ангине Жансуля — Людвига кожные покровы над инфильтратом в подчелюстных и подподбородочной областях имеют выраженную бледность, а затем на них появляются сине-багровые и бронзовьге пятна, такие, какие наблюдаются при газовой гангрене. При гнойной флегмоне дна полости рта кожа над инфильтратом гиперемирована, напряжена, блестяща. При вскрьтии гнилостно-некротической флегмоны (ангины Жансуля — Людвига) из раньг вьгделяется незначительное количество зловонной жидкости цвета мясньгх помоев, отмечается некроз клетчатки и мьгшечной ткани. При вскрьгтии обьгчной флегмоньг дна полости рта вьгделяется гной. Вскрытие флегмоны дна полости рта производят в зависимости от локализации гнойного очага. Если гнойник расположен в нижнем этаже, то разрезы выполняют в поднижнечелюстных областях справа и слева, оставляя между ними кожную перемычку шириной 1-2 см. При затруднении оттока гноя из подподбородочной области дополнительно проводят разрез по средней линии в этой области. При выраженном процессе целесообразно делать воротникообразный разрез. Дренирование обязательно должно быть активным. |