хирстом вся теория. Предмет и задачи хирургической стоматологии

• Название: Предмет и задачи хирургической стоматологии
• Анкор: хирстом вся теория
• Дата: 16.03.2022
• Размер: 1.16 Mb.
• Имя файла: хирстом вся теория.docx
• Тип: Задача; #399637
• страница: 21 из 29

Принципы консервативного лечения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.

Принцип лечения абсцессов и флегмон заключается в комплексном проведении неотложного хирургического вмешательства (вскрытие гнойника) и консервативного лечения, включающего назначение антибактериальной, десенсибилизирующей, дезинтоксикационной терапии, физиотерапевтических процедур, комплекса общеукрепляющей терапии

Консервативное лечение:

• Антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия  (амоксиклав), сульфаниламиды, цефалоспорины, линкомицин (остеотропный АБ), метронидазол (при анаэробной микрофлоре)

• Анальгезирующая терапия (Анальгин, Кетанол)

• Десенсибилизирующая терапия

• НПВС, ненаркотические анальгетики

• Стероидные противовоспалительные средства (короткий курс)(ибупрофен, аспирин)

• Противогрибковые препараты

• Дезинтоксикационная терапия (Мочегонные (фуросемид), гемодез, р-р глюкозы)

• Оксигенотерапия

• Физиолечение (начиная с подострой фазы, при стихании острого воспаления) (УВЧ, СВЧ, UV)

• Общеукрепляющая и иммунокоррегирующая терапия

• Витаминотерапия (Вит С, Е, рибофлавин)

• Назначение лечебно-оздоровительного режима и питания (назначение диетической терапии, стол №15; режима II.)

• Обучение и поддержание гигиены полости рта

114.Осложнения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Одонтогенный медиастинит. Этиология, клинические проявления, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, осложнения, прогноз.

К осложнениям острых одонтогенных воспалительных заболеваний ЧЛО относятся:

1. 
   Медиастинит
   
2. 
   Тромбофлебит лицевых вен. Тромбоз пещеристого синуса.
   
3. 
   Внутричерепные осложнения
   

А. Первичная риногенная гидроцефалия

Б. Базальный арахноидит

В. Гнойный менингит

Г. Менингоэнцефалит

4. Сепсис

1. Медиастинит

Гнойный медиастинит, как осложнение инфекционно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области чаще развивается у больных с флегмонами окологлоточного пространства(1), корня языка(2), дна полости рта(3), подчелюстной(4) и позадичелюстной(5) областей. Распространение инфекционно-воспалительного процесса на клетчатку средостения из окологлоточного пространства, корня языка происходит сначала в позадиглоточное пространство, а оттуда по клетчатке вдоль глотки и пищевода — в заднее средостение. Из подчелюстной, позадичелюстной областей, из области сонного треугольника инфекционно-воспалительный процесс распространяется по клетчатке вниз вдоль основного сосудисто-нервного пучка шеи и далее — в переднее средостение.

Клиническая картина медиастинита

Основанием заподозрить у больного с флегмоной дна полости рта, окологлоточного, позадичелюстного пространств распространение инфекционно-воспалительного процесса в средостение являются:

• 
  появление признаков воспалительного процесса в области шеи, особенно по ходу сосудисто-нервного пучка шеи;
  
• 
  ухудшение общего состояния больного, несмотря на хорошее дренирование гнойных очагов в области головы и шеи (температура до 39-40^оС, озноб, тахикардия)
  
• 
  появление клинических симптомов, характерных для гнойно-воспалительного процесса этой локализации.
  

Характерные симптомы медиастинита

1. Появление воспалительного инфильтрата по ходу основного сосудисто-нервного пучка в нижнем отделе шеи, в надключичной области, в области яремной впадины.

2. Вынужденное положение больного: сидя с опущенной головой, лежа на боку с поджатыми к животу ногами.

3. Резко выраженная одышка в покое (до 45-50 дыхательных движений в минуту)

4. Втяжение тканей яремной впадины при вдохе (симптом Равич-Щерба).

5. Боль за грудиной или в глубине грудной клетки. Боли усиливаются при глубоком вдохе, кашле, глотании, запрокидывании головы (симптом Герке).

6. Характерное покашливание как следствие гиперсекреции слизи из-за раздражения блуждающего нерва и нарушения дренирования бронхиального дерева в связи с появлением/усилением боли при интенсивном откашливании.

7. Боль в глубине грудной клетки при перкуссии грудины, покалачивании по пяткам при разогнутых нижних конечностях.

8. Рентгенологическое исследование выявляет расширение тени средостения, выпот в плевральной полости, а при наличии гнилостно-некротического процесса, вызванного анаэробной инфекцией, присутствие газа в средостении и парависцеральной клетчатке шеи.

ЛЕЧЕНИЕ.

Вскрытие гнойного очага – медиастинотомия. Наиболее чаще используется чрезшейная по Разумовскому – через разрез по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, начиная от уровня верхнего края щитовидного хряща и на 2-3 см ниже грудино-ключичного сочленения. После вскрытия промывают фурацилином и дренируют.
115.Осложнения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Сепсис. Этиология, клинические проявления, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, осложнения, прогноз.

В настоящее время различают следующие фазы общей гнойной инфекции:

1.Гнойно-резорбтивная лихорадка - общий синдром, тесно связанный с местным гнойным процессом, характерный для всех гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-линевой области.

2.Начальная фаза сепсиса. Диагностируется при наличии гнойно-резорбтивной лихорадки после устранения гнойного очага, его дренирования и проведения медикаментозной терапии и высевании патогенной флоры из крови. В этой фазе при интенсивной терапии заболевание ликвидируется в течение 15-10 дней.

3.Септицемия - характеризуется тяжелым общим состоянием больного (температура тела выше 38 градусов, потрясающий озноб, сильная головная боль, бессонница). Из крови высевается патогенная флора. Пиемические очаги не выявляются.

4.Септикопиемия. В этой фазе помимо явлений септицемии характерно появление метастатических гнойников в результате переноса бактерий гематогенным путем из первичного очага. Для данной стадии характерны следующие симптомы: температура тела выше 38 градусов, тахикардия выше 100 ударов в минуту, анемия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ более 60 мм/ч, гипопротеинемня, токсический гепатит и нефрит, выделение при посевах крови патогенных микроорганизмов.

Тяжелым осложнением сепсиса является септический токсико-инфекционный шок. Пусковым моментом для развития шока является одномоментное или многократное наводнение кровотока микроорганизмами и их токсинами. При септическом шоке наблюдаются нарушения функции ЦНС, легочного газообмена, периферического и центрального кровообращения, органические повреждения. Летальность от септического шока в настоящее время остается очень высокой, составляя 50 % и более.

Лечение.

Лечение сепсиса должно быть комплексным и включает в себя следующие компоненты:

• 
  Ревизия очагов гнойной инфекции и при необходимости «довскрывание» первичных флегмон, абсцессов, гнойных затеков.
  
• 
  Обеспечение хорошего дренирования гнойных очагов с помощью перфорированных полиэтиленовых и полихлорвиниловых трубок, введенных через основной разрез и выведенных через дополнительный (контрапертуру). Гнойный очаг промывают антисептиками.
  
• 
  Антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам.
  
• 
  Дезинтоксикационная инфузионная терапия.
  
• 
  Иммунотерапия (введение лейкоцитарной взвеси, гаммаглобулина, антистафилококковой плазмы если возбудитель - стафилококк)
  
• 
  Симптоматическая терапия (в зависимости от поражения различных органов и систем)
  
• 
  Полноценное питание, витамины.
  

116-117.Осложнения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Тромбоз кавернозного синуса. Этиология, клинические проявления, дифференциальная диагностика, лечение, осложнения, прогноз.

Флебит лицевых вен. Тромбоз кавернозного синуса. Этиология, клинические проявления, дифференциальная диагностика, лечение, осложнения, прогноз.

Патогенез.

В развитии данного осложнения основное значение имеет

• 
  Богатое кровоснабжение челюстно-лицевой области
  
• 
  Отсутствие клапанов на венах лица
  

Наличие анастомозов между поверхностными венами лица, венами глазницы и венозными синусами твердой мозговой оболочки (пещеристым синусом): угловая вена (v. angularis) - между венами глазницы и лицевой веной,

Клиника.

Тромбофлебит лицевых вен характеризуется появлением но ходу угловой или лицевой вены болезненных «тяжей» инфильтрированной ткани, гиперемией кожи с синюшным оттенком, распространением отека далеко за пределы инфильтрата. Отмечается повышение температуры тела, изменения в картине крови, характерные для воспаления.

Наиболее серьезным осложнением тромбофлебита лицевых вен является тромбоз пещеристого синуса. Это осложнение можно отнести к внутричерепным. Общими симптомами являются сильная головная боль, общая слабость, повышение температуры тела до 38-40°С, лейкоцитоз, повышение СОЭ до 40-60 мм/ч.

Местно отмечаются:

• 
  Отек и гиперемия кожи век и лба
  
• 
  Инфильтрация мягких тканей орбиты
  
• 
  Экзофтальм, хемоз конъюнктивы, офтальмоплегия, расширение зрачка,гиперемия глазного дна
  
• 
  Может отмечаться ригидность затылочных мышц
  

Лечение.

При появлении первых признаков заболевания назначают интенсивную антибактериальную (антибиотики широкого спектра, иммунотерапия), дезинтоксикационную и десенсибилизирующую терапию. При гнойно-септическом тромбофлебите лица применяют введение препаратов непосредственно в наружную сонную артерию. Внутриартериально кроме антибиотиков вводят антикоагулянты прямого действия (гепарин) для предотвращения внутрисосудистого свертывания крови. При абсцедировании тромбированных вен и инфильтратов проводят хирургическое лечение с активным дренированием гнойников. Для предотвращения тромбоза пещеристого синуса при тромбофлебите лицевых вен рекомендуется перевязка

угловой или лицевой вены. Лигатуру накладывают через всю толщу тканей без предварительного выделения вены.

Лечение больных с развившимся тромбозом пещеристого синуса проводят по тем же принципам. Наряду с интенсивной антибактериальной показана десенсибилизирующая, дезинтоксикационная, дегидратационная, гормональная и антикоагулянтная терапия. Необходим строгий постельный режим. Для усиления эффекта терапии антибактериальные препараты рекомендуется вводить внутриартериально. Необходимо отметить, что проведение активной антикоагулянтной терапии при тромбозе пещеристого синуса не является общепринятым, так как это небезопасно в связи с возможностью кровоизлияния и инфаркта мозга. Различные авторы предлагают использовать фибринолитические средства, «мягкие» антикоагулянты (ацетилсалициловая кислота, бутадион).
118. Принципы хирургического лечения абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области. Выбор метода обезболивания. Уход за послеоперационной раной.

Хирургическое лечение абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи подразумевает проведение хирургической обработки гнойного очага, включающей выполнение ряда последовательных этапов:

1. Подготовка операционного поля.

2. Обезболивание.

3. Удаление причинного зуба (при одонтогенных абсцессах и флегмонах).

4. Создание оперативного доступа (проведение разрезов) с ревизией очага гнойного воспаления и обеспечение адекватного оттока экссудата.

5. Антисептическая обработка очага гнойного воспаления.

6. Дренирование гнойной раны.

7. Наложение асептической повязки (при наружных разрезах).

При локализации абсцесса в жевательной мыш­це, крыловидно-нижнечелюстном пространстве, подвисочной ямке, височной области у лиц с со­путствующими заболеваниями, старшей возраст­ной группы лечение проводят в условиях стацио­нара. Больных с флегмонами также лечат в ста­ционаре.

При хирургическом лечении следует учитывать стадию клинического развития воспалительного процесса, протяженность патологических измене­ний и их характер, индивидуальные особенности организма, а также особенности микробной фло­ры и ее чувствительность к антибактериальным препаратам.

В стадии отека и серозной инфильтрации хи­рургическое лечение должно быть направлено на ограничение зоны воспалительных изменений

тканей. Оно заключается во вскрытии воспалите­льного инфильтрата, снятии напряжения тканей и создании оттока из них, проведении блокад анес­тетика: 1—2 % 1,8—3,6—5,4 мл на 40—60—80 мл изотонического раствора хлорида натрия в окруж­ности пораженных тканей. Целесообразно в со­став блокад добавлять антибиотики, в том числе линкомицин, ферменты и другие средства. Одно­временно создают отток экссудата от зуба консер­вативными методами или по показаниям удаляют зуб.

+В стадии некроза и гнойного расплавления тка­ней проводят первичную хирургическую обработ­ку гнойной раны: вскрытие гнойных очагов, некротомию, создают широкий отток для экссудата; осуществляют лекарственное воздействие на рану. При создании оттока из гнойных очагов использу­ют различные методы дренирования, разные спо­собы местного диализа, прерывистое или посто­янное отсасывание экссудата, промывание, оро­шение, повязки, озонотерапию и др.

Выбор метода обезболивания у пациентов с воспалительными заболеваниями лица, челюстей и шеи зависит от характера воспалительного процесса, функционального состояния организма, нервно-психического статуса и условий проведения операций.

МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Местное неинъекционное непотенцированное обезболивание. К нему относят аппликации и смазывание слизистой оболочки полости рта различными химическими веществами, аэролизация ее хлорэтилом. Для аппликационной анестезии можно использовать: анести тэбс, ксилестезин-спрей (Германия), Топикейл (США), Ксилогель, Ксилокаин 10 % спрей (Швеция), раствор дикаина 0,5‒2 %, пиромекаин 1–2 %, раствор лидокаина 10 % (аэрозоль).

Местное инъекционное непотенцированное обезболивание. Инъекционное обезболивание направлено на исключение болевой чувствительности соответствующего участка организма путем введения раствора анестетика:

а) вблизи периферических нервных волокон или их окончаний (инфильтрационная анестезия);

б) вблизи нервного ствола (проводниковая анестезия).

При проведении хирургической обработки абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи могут использоваться как инфильтрационные, так и проводниковые методики обезболивания или их сочетания. При явлениях воспалительной контрактуры собственно жевательной или крыловидных мышц при необходимости можно применять проводниковые анестезии в зоне нижнечелюстного нерва по Берше‒Дубову или по Laguardia.

Учитывая рН среды в очаге гнойного воспаления, при хирургической обработке абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи для инфильтрационной анестезии целесообразнее применять анестетики из группы сложных амидов: пиромекаин, лидокаин, мепивакаин, прилокаин, артикаин, бупивакаин, этидокаин, ультракаин.

Для усиления глубины и продолжительности местного обезболивания, уменьшения болевой чувствительности к местным анестетикам можно добавлять сосудосуживающие препараты: адреналин, норадреналин, вазопрессин, фелипрессин, мезатон, левонорфедрин. Местное обезболивание можно сочетать с некоторыми методами общего обезболивания, например нейролептаналгезией, атаралгезией.

ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Состояние обратимого торможения центральной нервной системы достигается фармакологическими средствами, воздействием физических или психических факторов. Такое обезболивание подавляет восприятие болевых раздражений, достигает нейровегетативную блокаду и мышечную релаксацию, выключает сознание, поддерживает адекватное газообмену кровообращение, регулирует обменные процессы. К общему обезболиванию относится нейролептаналгезия, атаралгезия, центральная аналгезия, аудиоанастезия, гипноз, обезболивание иглоукалыванием, наркоз.

Общее обезболивание при проведении хирургической обработки абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи показано в тех случаях, когда местная анестезия не может в достаточной мере обеспечить нормальное обезболивание тканей и органов в зоне гнойно-воспалительного процесса. Наиболее целесообразно применять наркоз при вскрытии флегмон глубоких отделов челюстно-лицевой области и шеи: дна полости рта, окологлоточного и крыловидно-нижнечелюстного пространств, крылонебной ямки, области орбиты, клетчаточных пространств шеи и средостения. При этом должны быть обеспечены следующие условия по М. В. Мухину (1974):

‒ безопасность для больного и удобство манипуляций для хирурга;

‒ сохранение проводимости дыхательных путей;

‒ быстрое пробуждение больного с восстановлением глоточного, гортанного и трахеального рефлексов сразу же после окончания операции.

Этим требованиям в наиболее полной мере отвечает наркоз закисью азота, смесью закиси азота с фторотаном, смесью Шейна‒Ашмана (О. П. Чудаков, И. О. Походенько-Чудакова, Л. И. Тесевич, А. М. Дзядзько, 2008).

При угрозе асфиксии, связанной с воспалительным отеком верхних дыхательных путей или со сдавлением их воспалительным инфильтратом, для обеспечения адекватного анестезиологического пособия показано наложение превентивной трахеостомы и использование ее для проведения наркоза.

Первичн о-отсроченные или вторичные швы накладывают под местной и нфильтрационной анестезией, у отдельных больных с премедикаuией . После обычной обработки тканей, удаления избыточных грануляций сближают края ран ы швами с большими промежутками (0,6- 1 см). При наложении первично-отсроченных швов оставляют в ране диализаuионные отсасывающие трубки или водят дренажи из перчаточной резины. В зависимости от регресса воспалительных явлений дренажи удаляют на 2-3-й день, диализ и отсасывание экссудата прекращают на 3-4-й день, швы снимают на 7-8-й день. В послеоперационном периоде продолжают по показаниям общеукрепляющее , стимулирующее лечение , иммуномодулирующую терапию, применяют физические методы и ЛФК.