хирстом вся теория. Предмет и задачи хирургической стоматологии
 Скачать 1.16 Mb.
|
|
107.Гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта (ангина Жансуля-Людвига). Топография областей. Пути проникновения инфекции. Клиника, лечение, осложнения. Интернет! Возбудителем ангины Жансуля-Людвига является анаэробная микрофлора, о наличии которой свидетельствуют неприятный запах и грязно-серый цвет экссудата, а также наличие газа в обильных некротических массах, выполняющих рану. Анаэробная микрофлора обнаруживается в симбиозе с кишечной палочкой, стрептококками и др. микроорганизмами. Заболевание характеризуется острым началом и тяжелой интоксикацией больного, сопровождающейся быстро нарастающим отеком мягких тканей, распространяющимся, в частности, на верхние дыхательные пути и приводящим к затруднению дыхания и асфиксии. Температура тела повышается до 39-40 °С, пульс слабый, резко увеличивается до 130-140уд/мин, артериальное давление падает до 90/60мм рт. ст., тоны сердца становятся приглушенными. Возникающее возбуждение больного, а иногда -эйфория, быстро сменяется апатией. Как следствие интоксикации развиваются бессонница, головные боли, рвота, бред. Резко меняется гемограмма:выявляются лейкопения, лимфопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, снижается содержание гемоглобина, СОЭ возрастает до 60мм/ч. На обзорных рентгенограммах шеи в передней и боковой проекциях определяется скопление газа в мягких тканях. В течение первых 1-3 суток кожные покровы лица и шеи бледные, с землистым оттенком, в цвете могут оставаться не измененными, но затем появляются характерные пятна бронзовой окраски. Инфильтрат мало болезнен, не имеет четких границ и распространяется на несколько клетчаточных пространств; происходит омертвение пораженных тканей с отсутствием гноя. Контакт с больным нарушен. Движения его языка затруднены, дыхание прерывисто, резко затруднено и глотание. В последующие сроки наблюдений на коже появляются багровые пятна с синюшным и бронзовым оттенком. При пальпации плотно инфильтрированных и умеренно болезненных тканей определяется крепитация; изредка можно выявить флюктуацию. Общее состояние резко и прогрессивно ухудшается, развивается сепсис. На фоне нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности в результате интоксикации и гипоксии может наступить смерть. При ангине Людвига припухлость, появляющаяся в подчелюстной или подъязычной области, быстро распространяется на соседние клетчаточные пространства. Развитие воспалительного процесса сопровождается лихорадочным состоянием, бессонницей, возбуждением, нередко бредом. Однако эти явления могут отсутствовать и тогда заболевание вначале протекает довольно благоприятно. Голова больного при этом заболевании обычно слегка наклонена вперед, он избегает двигать ею. Лицо бледное, иногда землистого оттенка; нередко имеет желтушную окраску. Из подчелюстных треугольников и подподбородочной области возникший здесь значительный отек распространяется на щечные области и шею. При ощупывании припухшие ткани очень плотны, болезненны. Инфильтрат не имеет отчетливых границ и захватывает всю толщу дна полости рта, в результате чего отечный и увеличенный в размерах язык оттесняется кверху и назад. Движения языка затруднены, глотание почти невозможно, дыхание стеснено. Рот больного полуоткрыт, из него вытекает слюна. В то же время и открывание рта может быть ограничено. Слизистая оболочка подъязычной области бывает резко приподнята и выбухает в виде валика выше уровня коронок зубов; она покрыта фибринозным налетом. Таково течение процесса в первые 3-5дней. В дальнейшем цвет кожи над припухлостью изменяется, на ней появляются синевато-багровые пятна, иногда пузыри. Некоторые участки слизистой оболочки дна полости рта покрываются сероватым налетом. Общее состояние больного непрестанно ухудшается, нарастают явления интоксикации. Температура значительно повышена и часто дает большие колебания в течение суток. Временами появляется проливной пот. Прогноз при гнилостно-некротической флегмоне дна полости рта очень серьезен, во многом зависит от своевременного начала терапии. Такие больные нуждаются в срочном оперативном вмешательстве на фоне общей интенсивной терапии. Оперативное вмешательство необходимо осуществлять под общим обезболиванием. Оно заключается в широком раскрытый клетчаточных пространств всех пораженных и смежных с ними областей. Наиболее рациональным при вскрытии этой флегмоны является воротникообразный разрез. Рассекают карманы, устраняют затёки, иссекают некротизированные ткани. В большинстве случаев из раны выделяется зловонная ихорозная жидкость с пузырьками газа. Лечение -комплексное. Оперативное вмешательство, учитывая его объемность, должно осуществляться в условиях полноценного обеспечения анестезиологического пособия. Широко раскрывают пораженные клетчаточные пространства, чем достигаются дренирование и аэрация тканей. Раскрытые клетчаточные пространства обрабатывают антисептическими растворами. При наличии больших участков некроза тканей проводят некрэктомию. При показаниях накладывают трахеостому. Назначают специфическое лечение. Оно заключается в применении смеси антигангренозных сывороток, а по мере выяснения возбудителя заболевания, вводят только одноименную сыворотку. Одной лечебной дозой сыворотки считается 10 ее профилактических доз, т. е. по 50 000MEкаждой (всего150тыс.ME). Во избежание развития анафилаксии сыворотку вводят под наркозом внутривенно, разведя ее предварительно изотоническим раствором натрия хлорида. Одновременно переливают 100-150мл крови. Кроме внутривенного введения, обязательно вводят антигангренозную сыворотку внутримышечно (5-8доз), создавая тем самым в организме депо антител. При показаниях введение сыворотки может быть повторено. Перед введением сыворотки проводят пробу на индивидуальную переносимость. Из тест-ампулы (сыворотка в разведении 1:100) вводят внутрикожно 0,1мл жидкости; если образуется папула диаметром 1см с гиперемией кожных покровов вокруг нее, проба оценивается как положительная. Если проба оказывается отрицательной, вводят 0,1мл сыворотки подкожно и, при отсутствии каких-либо реактивных проявлений, через 30мин вводят полную лечебную дозу сыворотки внутримышечно или капельно внутривенно. Кроме того, назначают антибактериальную, антитоксическую, гипосенсибилизирующую, общеукрепляющую и иммунно-корригирующую терапию. Антибактериальная терапия должна включать полусинтетические пенициллины, тетрациклины. Дезинтоксикация достигается введением большого количества жидкостей (до 4л/сут): кровезаменителей дезинтоксикационного действия (гемодез, реополиглюкин), белковых кровезаменителей, переливанием крови, назначением обильного питья. К патогенетической терапии относится гипербарическая оксигенация тканей тканей или, при отсутствии возможности ее применения -местная оксигенация, достигаемая периодической инсуффляцией кислорода в рану через катетер. Для очищения раны от остатков некротизированных масс используют протеолитические ферменты. Больному должны быть обеспечены покой, полноценное питание; он должен получать сердечно-сосудистые средства и необходимую симптоматическую терапию. Абсцесс и флегмона подглазничной и скуловой областей. Топография областей. Пути проникновения инфекции. Клиника, лечение, осложнения. Флегмона подглазничной области. Границы и топографии. Подглазничная область включает ткани, расположенные на передней стенке верхнечелюстной кости. Границы: сверху- нижний край глазницы, снизу - альвеолярный отросток верхней челюсти, изнутри - боковая граница носа, снаружи - скулочелюстной шов. Между рядами, находящихся здесь мимических мышц имеются неодинаково выраженные клетчаточные прослойки, в которых и располагаются гнойные очаги при воспалительных процессах. Источники инфекции: 1. Периодонтиты верхних клыков, первого премоляра, иногда бокового резца или второго премоляра. 2. Фурункулы, карбункулы, а также инфицированные раны подглазничной области. 3. Нарушение асептики при подглазничной анестезии. 4. Распространение инфекции из соседних областей. Клиническая картина Жалобы больного: сильная, пульсирующая боль в подглазничной области, иррадиирующая в глаз, зубы верхней челюсти. Резко выраженная асимметрия лица за счет инфильтрации тканей подглазничной области, отека век. Носогубная складка сглажена. Кожа над инфильтратом гиперемирована, напряжена. Пальпация болезненна, может определяться флюктуация. Переходная складка свода преддверия рта сглажена, слизистая оболочка гиперемирована Диффузный отѐк, расположѐнный в области передней поверхности верхней челюсти, распространяющийся на верхнюю губу, нижнее, а иногда и верхнее веко, скуловую область. При пальпации определяется резко болезненный инфильтрат подглазничной области. Кожа над инфильтратом натянута, плохо собирается в складку, часто гиперемирована, лоснится. Заболевание сопровождается самопроизвольными сильными болями. Прогрессирующий гнойный процесс из подглазничной области нередко распространяется по протяжению в щѐчную и скуловую области, значительно реже в полость глазницы, а в единичных случаях - в полость черепа на венозные синусы. Хирургическое Вмешательство: Разрезы со стороны полости рта по верхней переходной складке на уровне от резцов до премоляров. В некоторых случаях, при недостаточности оттока гноя, показан разрез со стороны кожи в пределах нижнего края глазницы. Абсцесс и флегмона скуловой области. Источники инфекции:очаги одонтогенной инфекции в области 16, 15, 14, 24, 25, 26 зубов, инфекционновоспалительные поражения кожи, инфицированные раны скуловой области. Вторичные поражения в результате распространения инфекционно- воспалительного процесса из соседних областей: подглазничной, щечной, околоушной, околоушно-жевательной. Границы скуловой области: Верхняя - передненижний отдел височной области и передненаружный край глазницы, нижняя - передневерхний отдел щѐчной области, передняя - скуловерхнечелюстной шов, задняя - скуловисочный шов Клиническая картина Асимметрия лица за счет инфильтрации тканей скуловой области. Кожа над инфильтратом напряжена, гиперемирована, пальпация болезненна, может определяться флюктуация, а при распространении процесса на передний отдел m. Masseter – ограничение открывания рта. Самопроизвольные боли отѐк распространяется на подглазничную, височную, щѐчную, околоушно-жевательную области. В скуловой области - плотный инфильтрат размягчается и происходит самопроизвольное вскрытие очага. Хирургическое лечение: Раскрывают инфильтрат в месте наиболее выраженной флюктуации, делая разрез параллельно ходу ветвей лицевого нерва. Флегмона височной области. Топография области. Пути проникновения инфекции. Клиника, лечение, осложнения. Абсцесс и флегмона височной области. Границы и топография: верхняя и задняя –височная линия лобной и теменной костей, нижняя – подвисочный гребень основной кости, передняя – скуловая кость и скуловой отросток лобной кости, внутренняя – височная площадка, образованная височной, теменной и основной костями, наружная - скуловая дуга. Источники инфекции: 1. Распространение из соседних областей (щѐчной, околоушножевательной, крыловидно-челюстного пространства, а также из подвисочной ямки). 2. Инфецированные раны, ссадины, фурункулы, карбункулы височной области. 3. Реже при околочелюстных гнойных процессах. Клиническая картина Жалобы: на боль пульсируюрующего характера в височной области. Отѐк височной области, распространяющийся на теменную и лобную, скуловую области, верхнее и нижнее веко. Открывание рта ограничено. При пальпации определяется инфильтрат в височной области. Флюктуация появляется поздно. Общее состояние тяжѐлое. Асимметрия лица за счет припухлости тканей височной области, гиперемия кожных покровов, болезненность при пальпации. При локализации процесса в подкожно-жировой клетчатке воспалительный инфильтрат часто не имеет четких границ и может распространяться в соседние анатомические области (лобную, околоушно-жевательную, скуловую, окологлазничную область), тогда как воспалительный инфильтрат при абсцессе, флегмоне подапоневротического, подмышечного клетчаточного пространства вверху строго ограничен пределами височной области- линией прикрепления височного апоневроза. При абсцессе межапоневротического пространства воспалительный инфильтрат занимает нижний отдел височной области и имеет четко очерченную границу по скуловой дуге, наблюдается ограничение в открывании рта из-за воспалительной контрактуры жевательных мышц. Хирургическое лечение Внеротовые разрезы в височной области параллельно ходу артериальных стволов и волокон мышц (веерообразные). Редко в настоящее время применяется широкий дугообразный разрез по ходу височной линии, с добавочным разрезом над скуловой дугой (описан Вассмундом). Флегмона глазницы. Топография области. Пути проникновения инфекции. Клиника, лечение, осложнения. Границы Соответствует стенкам глазницы Источники инфекции 1. Распространение инфекции из соседних областей и верхнечелюстной пазухи. 2. Воспалительные процессы (периодонтит, периостит, остеомиелит), исходящие от верхних моляров. 3. Повреждение кожи век. 4. очаги одонтогенной инфекции в области 15, 14, 13, 23, 24, 25 зубов, инфекционновоспалительные поражения кожи век, распространение инфекционного процесса по протяжению из верхнечелюстного синуса, подглазничной, скуловой областей, подвисочной и крылонебной ямок. Клиническая картина Состояние тяжѐлое, выражена общая реакция, выражен отѐк век и конъюктивы (хемоз), экзофтальм, ограничена подвижность глазного яблока. Жалобы на головную боль и боли в глазнице, усиливающиеся при надавливании на глазное яблоко, могут быть нарушения зрения и диплопия. Осложнения Может быть распространение инфекции на основание черепа, оболочки головного мозга, головной мозг. Лечение Хирургическое: разрез внеротовой в области верхнего или нижнего края глазницы до кости, при наличие гнойного гайморита проводится гайморотомия с удалением части стенки пазухи в дисталь ном отделе, вскрытием надкостницы и фиксации дна глазницы. Длительное сдавливание зрительного нерва может привести к его атрофии, т.е. потери зрения. Абсцесс и флегмона подвисочной и крылонебной ямок. Топография областей. Пути проникновения инфекции. Клиника, лечение, осложнения. Границы Подвисочная область: сверху - гребешок большого крыла основной кости, сзади - шиловидный отросток с отходящими от него мышцами, кнутри - крыловидный отросток основной кости и боковая стенка глотки, снаружи - ветвь нижней челюсти, спереди - бугор верхней челюсти. Крылонѐбная ямка широко сообщается с подвисочной и располагается кнутри от неѐ. Передняя граница - бугор верхней челюсти, задняя - передняя поверхность крыловидного отростка основной кости, верхняя - тело основной кости, книзу - крыловидная ямка переходит в крыловидный канал, внутренняя - вертикальная пластинка нѐбной кости. Источники инфекции 1. Воспалительные процессы (периодонтиты, периоститы, остеомиелиты, исходящие от верхнего зуба "мудрости", реже от второго и первого моляра. 2. Распространение из соседних областей встречается значительно чаще (из крыловидно-челюстного пространства, височной, щѐчной и позадичелюстной области). 3. Нарушение асептики и антисептики при туберальной анестезии. Клиническая картина подвисочной ямки: Жалобы: на боль в глубине бокового отдела головы с широкой зоной иррадиации в височную область, глаз, зубы верхней челюсти. Местные признаки: В полости рта сглаженность заднего отдела свода преддверия полости рта, гиперемия слизистой оболочки. Пальпируется болезненный инфильтрат за бугром верхней челюсти. Открывание рта умеренно ограниченно. Клиническая картина крылонебной ямки: Жалобы: боль в области верхней челюсти с иррадиацией в глаз, висок, головная боль. Местные признаки: припухлость тканей, инфильтрация и болезненность в нижнем отделе височной области, открывание рта ограниченно, гиперемия слизистой оболочки верхнего свода преддверия полости рта, отечность, инфильтрация. Общее: Иногда заметен отѐк мягких тканей щѐчной и скуловой областей, распространяющийся на нижний отдел височной области. При пальпации со стороны кожных покровов инфильтрат обычно не определяется. Воспалительная контрактура в результате вовлечения в процесс крыловидных мышц. При осмотре преддверия рта обнаруживается отѐк и гиперемия слизистой оболочки на уровне верхних моляров. При пальпации там же определяется болезненный инфильтрат. Характерны самопроизвольные боли, иррадиирующие в висок и глаз. Хирургическое лечение Разрез длиной до 4 см со стороны верхнего свода преддверия рта позади скуло-альвеолярного гребня. В рану вводят изогнутые ножницы или желобоватый зонд, продвигают инструмент вверх и внутрь, обходя бугор в/ч и вскрывают гнойный очаг. Наружный разрез применяют в их случаях, когда флегмона подвисочной и крылонѐбной ямок возникла при прогрессировании флегмон крыловидночелюстного и окологлоточного пространств. Особенности течения флегмон у больных с сопутствующими заболеваниями. Лечение, осложнения. Сопутствующие заболевания ирают определённую патогенетическую роль в атипичном, хроническом течении гнойно-воспалительных процессов. Многочисленные клинические наблюдения свидетельствуют о том, что фоновая, сопутствующая патология оказывает негативное влияние на характер клинического течения воспалительного процесса и способствует его хронизации. Флегмонозное воспаление, протекающее на фоне общесоматических процессов, ухудшает течение сопутствующих заболеваний, что, в свою очередь, приводит к ослаблению иммунитета и утяжелению течения флегмоны. Из-за снижения реактивности организма, уменьшения локальных реакций на внедрение микрофлоры, отсутствия чётко выраженной способности к развитию активных репаративных процессов в ответ на гибель воспалённых тканей микрофлора в очаге воспаления нередко осумковывается, вследствие чего длительное время поддерживается локальный хронический воспалительный процесс. При периодическом 15 обострении развиваются новые (метастатические) очаги хронического воспаления в различных органах (лёгкие, миокард, эндокард, почки, печень и т.д.). Особенно тяжело протекает флегмона при локализации её в околоушной области, дна полости рта и в области шеи. Тяжелые формы сопутствующих заболеваний (декомпенсированный сахарный диабет, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночная/почечная недостаточность, врожденные и приобретенные пороки сердца с декомпенсации, алкоголизм и др) являются противопоказанием для оперативного вмешательства.( Вскрытие и дренирование абсцесса и флегмон мягких тканей) |