хирстом вся теория. Предмет и задачи хирургической стоматологии
 Скачать 1.16 Mb.
|
|
130.Основные принципы лечения переломов челюстей. Способы иммобилизации (временная, постоянная). Тактика врача по отношению к зубу в линии перелома. См. вопросы 127-128 стр 510-512(зубы в линии перелома) Тактика врача по отношению к зубу в линии перелома Корни зубов, находящихся в щели перелома, - причина развития воспалительного процесса. До настоящего времени среди специалистов нет единого мнения о врачебной тактике по отношению к этим зубам. Одни исследователи считают, что раннее удаление зубов в щели перелома - основа профилактики развития различных осложнений; другие полагают, что данные зубы необходимо сохранять. Сторонники раннего удаления зуба из щели перелома видят только в нем причину возникновения травматического остеомиелита. Экспериментальные исследования (Швырков М.Б., 1987) показали, что причина развития осложнений, в том числе и травматического остеомиелита, запрограммирована на генетическом уровне. Зуб в щели перелома - проводник микроорганизмов в костную рану. Однако не всякая рана, будучи инфицированной, нагнаивается, поэтому считают, что если не проводить адекватную терапию, консолидация отломков может осложниться развитием травматического остеомиелита. Это осложнение у некоторых больных не возникает, однако причины такого явления изучены еще недостаточно. Щель перелома может проходить через весь периодонт или его часть, возможно обнажение только апикальной части зуба, иногда отмечается перелом корня в различных его отделах или в области бифуркации. Зуб в щели перелома может находиться на большем или меньшем отломке. Достоверно судить в раннем посттравматическом периоде о жизнеспособности пульпы таких зубов не представляется возможным, так как их чувствительность, определяемая с помощью ЭОД, всегда снижается и восстанавливается не ранее чем через 10- 14 сут от момента травмы, а иногда и позже. Клиническая практика показывает, что зубы с обнаженным корнем замедляют процесс консолидации отломков, так как костные балочки растут только из одного отломка в другой и с корнем зуба не срастаются. В этом случае имеется абсолютное показание к раннему удалению зубов. Зубы в щели перелома с периапикальными хроническими очагами инфекции всегда потенциально опасны в плане развития воспалительных осложнений, поэтому показано раннее удаление таких зубов. Особого внимания заслуживают моляры, находящиеся на дистальном отломке. Они при использовании консервативных методов иммобилизации имеют значение для предотвращения смещения вверх незакрепленного дистального фрагмента. Попытка удалить такой зуб на малом отломке в первые дни после травмы сопряжена со значительными трудностями из-за невозможности прочного удержания этого отломка рукой при вывихивании зуба щипцами. Возможны дополнительное травмирование нижнего луночкового нерва или его разрыв. Нередко бывает повреждение височно-нижнечелюстного сустава или вывих. В этом случае для предотвращения гнойного воспалительного процесса в области перелома на 1-2 нед назначают антибактериальную терапию. Через 12-14 дней после образования первичной костной мозоли такие зубы удаляют с меньшим трудом вследствие развития хронического периодонтита, сопровождаемого снижением прочности волокон периодонта и резорбции стенок луночки. Абсолютные показания (по мнению большинства авторов) к раннему удалению зуба из щели перелома: • наличие зубов в щели перелома с патологическими изменениями (переломом или вывихом корня, обнажением цемента, подвижностью зуба, наличием гранулёмы в периапикальных тканях); • зуб в щели перелома, поддерживающий воспалительные явления, несмотря на проводимую медикаментозную терапию; • зубы, мешающие сопоставлению отломков. В сомнительных случаях целесообразно решать вопрос в пользу удаления зуба из щели перелома сразу же или при первых признаках развития воспалительного процесса в области отломков челюсти. Оставляя зуб неудаленным, врач берет на себя ответственность за возможные последствия. 131.Оказание первой помощи при переломах челюстей. Показания и методы оперативного остеосинтеза. См. вопросы 127-128 (лечение) При переломах челюстей в зависимости от условий первая помощь может заключаться во временном скреплении отломков (на 1-3 суток). Временное скрепление отломков производится для остановки кровотечения, снятия боли от подвижности отломков, исключения травмирования тканей острыми краями отломков (чтобы предупредить возникновение кровотечения), предупреждения асфиксии (если образовавшийся перелом ведет к потере опоры языка на нижней челюсти). Кроме того, временное скрепление отломков дает возможность наложить несколько направляющих швов при рваных ранах мягких тканей лица. Временные повязки могут быть наружными (в виде подбородочной пращи при переломе верхней или нижней челюсти) и внутриротовыми (в виде лигатурных повязок или проволочных шин при переломе нижней либо верхней челюсти, если на отломках челюстей сохранились зубы), а также комбинированными наружными и внутриротовыми (в виде верхнечелюстной шины с внеротовыми стержнями, укрепленными в головной гипсовой шапочке при переломе верхней челюсти). Последовательность действий при переломах такая: Необходимо накладывание пращевидной повязки, которая помогает удерживать нижнюю челюсть. Так можно предотвратить дальнейшее разрушение костных тканей. Используют асептическую повязку и тампоны, чтобы побороть кровотечение. Пережимают артерию, если имеется сильная струя крови, она ярко-красного цвета и напористая. Нужно дать пациенту возможность свободно дышать. Пострадавшему очищают ротовую полость от комков крови и следов рвотного вещества, отодвигают подальше язык, если он запал. Стоит использовать холодный компресс для уменьшения отеков при закрытом переломе. Нужно быть очень осторожным с остатками костей и здоровыми зубами, которые все еще привязаны к надкостнице. Выпадающие зубы сразу удаляются с ротовой полости, ведь они могут способствовать развитию инфицирования. Не полностью прикрепленные к базилярной костной массе участки альвеолярного отростка, потерявшие связь с мягкими тканями, нужно также устранять. Накладывают хирургические швы на кожный покров и слизистую оболочку, в основном губ, эти действия проводятся с большой осторожностью, чтобы не испортить лицо пациента. Мягкие ткани в идеале правильно расположены, это обеспечивается сближением их краев с помощью зашивания и липкого пластыря. Пострадавшего срочно везут в больницу к травматологу, транспортируя его сидя. Применяют анальгетики для предотвращения болевого шока с возможной потерей сознания. Сломанная верхняя челюсть требует идентичного алгоритма действий, только пациента транспортируют в лежачем положении. 132.Вторичные кровотечения. Причины возникновения. Меры предупреждения. Методики перевязки наружной сонной артерии. Перевязка наружной сонной артерии Показания: Ранение артерии или крупных ее ветвей. Травматическая аневризма. Предварительный этап при удалении злокачественных опухолей челюстно-лицевой области (верхней челюсти, нижней челюсти, языка), удалении метастазов в лимфатические узлы шеи (операция Крайля), некоторых доброкачественных опухолей (артериальные кавернозные гемангиомы челюстей и мягких тканей челюстно-лицевой области, огромные адамантиномы нижней челюсти, проросшие в глубокие боковые отделы лица). Положение больного: на спине с подложенным под плечи валиком. Голова запрокинута назад и несколько повернута в противоположную сторону. Обезболивание – инфильтрационная анестезия 0,5% раствором новокаина с адреналином, общее обезболивание. Этапы операции: Разрез по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от уровня угла нижней челюсти до уровня щитовидного хряща. Рассечение кожи, подкожной клетчатки и подкожной мышцы. Перевязка и пересечение или отодвигание лежащей под платизмой в верхнем отделе раны наружной яремной вены. Вскрытие по желобоватому зонду передней стенки влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы, освобождение его переднего края. После этого мышцу тупым крючком оттягивают кнаружи. Рассекают заднюю стенку влагалища. Для ориентировки пальцем прощупывают пульсацию сонной артерии. Расслоение клетчатки и фасции, покрывающей сосуды, выделение расположенной над сонной артерией общей лицевой вены с впадающими в нее венозными стволами. Вену перевязывают и пересекают. Обнаружение бифуркации и отходящей от нее наружной сонной артерии на уровне щитовидного хряща. Наружную сонную артерию узнают по отходящим от нее сосудам. От внутренней сонной артерии никаких сосудов не отходит. Отделение артерии от внутренней яремной вены и блуждающего нерва. Артерию перевязывают между верхней щитовидной и язычной артериями. Толстую шелковую лигатуру иглой Дюшана осторожно со стороны вены подводят под артерию, оставляя в стороне блуждающий нерв. При перевязке артерии более надежным является наложение на каждый конец по 2 лигатуры (особенно - на центральный конец). 133.Внеротовая фиксация при переломах челюстей. Внеочаговый чрескожный остеосинтез (компрессионный, компрессионно-дистракционный). Аппараты Кагановича, ЕКО-1. Принципы действия. См. учебник стр 524-526 134.Лечение переломов верхней челюсти, способы репозиции и закрепления отломков (временная, постоянная иммобилизация, хирургические методы). См. вопрос 127 135.Принципы комплексного лечения при повреждениях челюстно-лицевой области. Уход за полостью рта, особенности питания больных. Реабилитация. Врачебно-трудовая экспертиза. См. вопросы 127-128 и стр 536-537 Консервативные методы иммобилизации Лечение пострадавших с переломами челюстей состоит из репозиции и иммобилизации отломков, а также медикаментозного лечения и физиотерапии. Репозиция включает сопоставление или перемещение отломков костей лицевого скелета в правильное положение. Если сопоставить сместившиеся отломки одномоментно не удается, их репонируют постепенно, в течение нескольких суток, с помощью эластичного вытяжения. Иммобилизация - закрепление отломков в правильном положении на срок, необходимый для их сращения (консолидации), т.е. до образования костной мозоли. В среднем этот срок составляет 4-5 нед для неосложненного течения заживления перелома верхней челюсти и одностороннего перелома нижней челюсти. При двустороннем переломе нижней челюсти срок иммобилизации увеличивается до 5-6 нед. Медикаментозное лечение и физиотерапия необходимы для профилактики развития осложнений в период консолидации отломков (применяют антибактериальные, противовоспалительные, антигистаминные препараты; препараты, улучшающие реологические свойства крови и тканевую микроциркуляцию; иммуностимуляторы; препараты, оптимизирующие остеогенез). Кроме того, в обязательном порядке решается вопрос о целесообразности сохранения зубов в щели перелома и необходимости лечебных мероприятий по отношению к этим зубам. Выбор физических методов лечения зависит от сроков, прошедших после травмы. В первые 1-2 дня после травмы для уменьшения отёка и инфильтрации тканей сочетают гипотермию и диадинамотерапию на область перелома. В дальнейшем проводят УВЧ-терапию или воздействие на очаг инфракрасными лучами, парафиновыми аппликациями. Эту терапию рекомендуют чередовать с УФ-облучением тела пациента, что способствует повышению иммунитета, вызывает образование в организме витамина D. Для уменьшения боли и воздействия на травмированный нижний луночковый нерв используют импульсные токи, электрофорез анестетиков, дарсонвализацию, ультратонотерапию и др. После стихания острых воспалительных явлений для усиления кровообращения в зоне повреждения применяют постоянный электрический ток или вакуумную терапию на область перелома, что позволяет добиться сокращения сроков нетрудоспособности пациентов. При инфицированных открытых переломах костей используют переменное магнитное поле с частотой 50 Гц в сочетании с апротинином, биогенными стимуляторами (ФиБС*, алоэ* и др.) и антибиотиками. Под влиянием магнитного поля, обладающего противовоспалительным действием, уменьшается посттравматический отёк, ускоряется созревание мозоли, восстанавливается трофика тканей в зоне повреждения, повышается бактерицидный эффект антибиотиков. Курс лечения включает 10 процедур по 20 мин каждая. При удовлетворительном общем состоянии больного через 1-2 дня после травмы показан курс лечебной гимнастики, способствующий быстрой психической адаптации больного, улучшению дыхания и усилению обменных процессов. Если для иммобилизации отломков использовались остеосинтез или гладкая шина-скоба, больному рекомендуют производить осторожное открывание рта во время приема пищи и совершать движения нижней челюстью без нагрузки на нее. При использовании двухчелюстных шин с зацепными петлями и резиновых колец открывание рта можно производить через 3-4 нед после шинирования (время наступления консолидации отломков). В эти сроки обычно отмечается ограничение открывания рта из-за контрактуры в области височно-нижнечелюстных суставов и изменений со стороны жевательных мышц в результате длительного обездвиживания нижней челюсти. Именно поэтому для разработки движений в суставах рекомендуют проводить лечебную гимнастику, состоящую из повторяющихся движений нижней челюсти. С этой целью также используют резиновые пробки, распорки или роторасширитель, которые вводят в рот и используют для осуществления насильственных движений нижней челюсти. В.А. Козлов и соавт. (1978) рекомендуют временно снимать резиновые кольца (при одиночных переломах - на 9-11-е сутки, при двойных - на 14-16-е сутки после шинирования) на время приема пищи 3 раза в день, что позволяет обеспечить достаточную васкуляризацию тканей в зоне перелома, нормализовать процессы минерального обмена, оптимизировать регенерациюкостной ткани за счет большего усвоения солей кальция и фосфора в результате раннего функционирования органа. Уход за полостью рта Уход за полостью рта имеет большое значение при лечении больных с переломами челюстей. В этот период во рту появляется много дополнительных ретенционных пунктов из-за наличия различных элементов проволочных шин, где задерживаются остатки пищи, являющиеся средой для развития болезнетворных микроорганизмов. Назубные шины, лигатуры, отсутствие движений нижней челюсти - причины ухудшения самоочищения полости рта и зубов и задержки остатков пищи. В этих условиях дополнительные гигиенические мероприятия должны включать специальную обработку полости рта. Врач во время перевязок должен тщательно очищать шины и зубы от остатков пищи с помощью орошения и промывания преддверия рта антисептическими растворами. Далее проводят очистку шин от остатков пищи с помощью пинцетов или зубочистки. Съемные шины промывают щеткой с мылом после каждого приема пищи и перед сном. Во время перевязок контролируют положение шины, ее зацепных петель и состояние проволочных лигатур. Ослабленные лигатуры подкручивают и аккуратно подгибают к зубам. Больной должен полоскать рот антисептиками после каждого приема пищи и в промежутках между едой и перед сном, чистить зубы пастой и зубной щеткой, с помощью зубочистки извлекать оставшиеся после чистки остатки пищи. Организация полноценного питания Больной с переломом челюсти не может принимать обычную по консистенции пищу и пережевывать ее. Это затрудняет нормальное течение репаративных процессов костной ткани. Именно поэтому необходимо организовать его полноценное питание. При бимаксиллярном скреплении отломков кормление проводят с помощью поильника с резиновой трубкой, длинной узкой ложечки или зонда. Резиновую трубку вводят через дефект на месте отсутствующего зуба или в ретромолярную щель за зубом мудрости. Пищу из поильника, подогретую до температуры 45-50 °С, вводят мелкими порциями до чувства насыщения больного. Питание через желудочный зонд осуществляют врачи или средний медицинский персонал. Зонд вводят в желудок через нижний носовой ход. Пищу небольшими порциями вводят через зонд с помощью шприца или воронки не реже 4 раз в сутки. При этом ее количество распределяют таким образом (Руденко А.Т.): • на завтрак - 30% суточного объема пищи; • на обед - 40%; • на ужин - 20-25%; • на второй ужин - 5-8% объема. Кормление с помощью желудочного зонда проводят в течение 10-14 сут. После извлечения зонда переходят на кормление больного из поильника. Бессознательное состояние больного и затруднение глотания - показания к проведению парентерального питания. Для этого используют специальные питательные составы, которые вводят внутривенно капельно. При невозможности энтерального приема пищи ее вводят ректально в виде питательных клизм. Используют 0,85% раствор поваренной соли, 5% раствор глюкозы*, 4-5% раствор очищенного этанола (Кабаков Б.Д., Руденко А.Т.). Пища должна быть жидкой или кашицеобразной и содержать полный набор суточного объема белков, жиров, углеводов и витаминов, клетчатку. Пищевой рацион больных с челюстно-лицевой травмой в стационарных условиях включает первую и вторую челюстные диеты. Первый челюстной стол имеет консистенцию сливок. Его назначают больным с нарушением функций жевания и глотания на весь срок иммобилизации. Суточная энергетическая ценность первого челюстного стола составляет 3000-4000 кал. Второй челюстной стол назначают пациентам, у которых используют методы иммобилизации, позволяющие открывать рот во время приема пищи. Эта диета - переходная к общему столу. При парентеральном питании для внутривенного введения используют смеси простейших полипептидов и аминокислот (гидролизин Л-103*, гидролизат казеина*). Дополнительно вводят растворы глюкозы*, поваренной соли и витамины. Суточный объем питательных смесей составляет в среднем 1,0-1,5 л. Их вводят 2-3 раза в сутки капельно очень медленно (20-25 капель в минуту). |