1 занятие. Представления об обезболивании до 1846 г. Пионеры наркоза за рубежом и в России. Создание анестезиологореанимационной службы в нашей стране
 Скачать 66.93 Kb.
|
|
Представления об обезболивании до 1846 г. «Пионеры» наркоза за рубежом и в России. Создание анестезиолого-реанимационной службы в нашей стране. Если рассматривать время в масштабах истории человечества, то методы безопасного лечения сильной боли являются относительно недавними достижениями. Одним из наиболее значительных событий в истории медицины стала публичная демонстрация эфирного наркоза 16 октября 1846 г. Ни об одном человеке нельзя сказать, что он является единственным, кто открыл обезболивание. Анестезиология опирается на открытия, сделанные в разных науках. Значимые открытия нередко совершались небольшими группами увлеченных людей, каждый из которых имел свой уровень образования и багаж знаний. На протяжении всей истории методы, общепринятые в данный период времени, часто представлялись опасными последующим поколениям анестезиологов. Многие значимые нововведения нередко оставались непризнанными до тех пор, пока десятилетия спустя не повторялось их открытие. Развитие анестезиологии во многом происходило из необходимости лечения пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, чье состояние требовало проведения сложных хирургических вмешательств. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ Одним из подходов к изложению истории анестезиологии является рассказ о событиях до и после публичной демонстрации эфирного наркоза, проведенной William T.G. Morton (1819-1868) в 1846 г. Это событие представляет собой отправную точку в истории, когда анестезиология стала специальностью. И хотя демонстрация действия эфира была драматичным событием и предпринималась незаурядными людьми, она была всего лишь прелюдией к дальнейшей истории о стремлении к достижению контроля над болью. В середине XIX в. также не было недостатка в людях с пытливым умом, которые проделали предшествовавшую основополагающую работу и стремились к научному пониманию сердечно-легочной физиологии и боли. Эти фундаментальные открытия заложили физиологическую основу безопасной анестезиологической практики. Стоматологи, священники, музыканты, педиатры, инженеры, офтальмологи, нейрофизиологи, фармакологи, урологи, отоларингологи, хирурги, проповедники, дилетанты, философы, физиологи, миссионеры, химики, южноамериканские индейцы и анестезиологи – все они сыграли свою роль в создании современной практики анестезиологии. Хирургия до 1846 г. Во все времена проблема обезболивания волновала хирургов. В статье Н. А. Богоявленского «Хирургия у русского народа по данным старинных рукописных лечебников» (1947) приведена следующая любопытная запись: «Мастера, кои язвы лечуть... дають коренья мандрагорова болящему пити или ясти. и они от того толь крепко спять, что не чують, егда лекарь у них уды отрезывает или отсекает». В то время существовали и такие методы обезболивания, при которых больного доводили до состояния глубокого обморока кровопусканием или сдавливанием сосудов шеи. Известны также попытки снять болевую чувствительность на определенных участках тела, для чего применяли холод, всевозможные мази, сдавление нервных стволов и сосудов, перетяжку конечности жгутом и т. д. Отсутствие совершенного метода обезболивания компенсировалось скоростью проведения операции. Еще в V веке до н. э. «отец медицины» Гиппократ писал, что, «так как приходится оперируемым страдать, причиняющее боль должно быть в них наиболее короткое время, а это будет, когда сечения выполняются скоро». Греческие и римские хирурги использовали различные хирургические инструменты, которые знакомы нам и сегодня. В раскопках Геркуланума, Помпеи и Реймса были найдены сверла, пилы, шприцы, канюли, зонды и скальпели. Тот же Гиппократ (460-377 гг. до н.э.) написал трактат по хирургии, в котором сострадание к пациенту не являлось основной мыслью. Он советовал пациентам «помогать оперирующему … и сохранять положение тела и оперируемого участка … стараться не падать, не дергаться и не отворачиваться». Фармакология средств для уменьшения боли тех времён знакома с опием, индийской коноплёй, мандрагорой, табаком, белладонной, алкоголем и другими средствами. Ингаляционный способ – снотворная губка – также упоминается в многочисленных средневековых рукописях. Документ, датированный IX в., был найден в бенедиктинском монастыре в Салерно, Италия: «Гипнотическое средство или снотворное годится тем, кому предстоит лечение хирургическим путем: они спят и не чувствуют боли от разреза. Пропись: половина унции опиума, восемь унций сока из листьев мандрагоры, сок свежего болиголова, три унции сока белены перемешать с достаточным количеством воды. Полученную жидкость впитать свежей сухой губкой и тщательно ее высушить. Когда же пользуешься этой губкой, то опусти ее в теплую воду, затем положи ее на нос пациента и заставь его глубоко дышать до тех пор, пока он не заснет. А когда станешь будить его, приложи к его носу другую губку, хорошо пропитанную уксусом, и прекратишь сон». Страдания, связанные с проведением хирургических манипуляций, нашли свое отражение в записях больных, переживших к тому моменту хирургические вмешательства достаточно большого объема. Одна запись принадлежит Фанни Берни (1752-1840), знаменитой писательнице начала XIX в. Вот ее сокращенная запись об операции мастэктомии по поводу рака молочной железы, проведенной ей 30 сентября 1811 г. знаменитым военным хирургом наполеоновской армии Домиником Дж. Ларреем (1766-1842): «Я легла на кровать, и мне на лицо положили батистовый платок. Кровать окружили семеро мужчин, рядом была и моя сиделка. Через ткань я увидела, как блеснул полированный стальной нож. Воцарилось молчание. До чего ужасное ожидание!.. Когда эта сталь, вселяющая страх и ужас, вонзилась мне в грудь, мне уже были не нужны советы не сдерживать крик. Я кричала почти беспрерывно в течение всего времени, что длился разрез, и только удивляюсь теперь тому, что мой крик не стоит у меня в ушах до сих пор, так мучительна была боль». Виртуозная техника хирургов в донаркозную эру не спасала больных от неимоверных страданий, связанных с хирургическими вмешательствами, а способы обезболивания в то время были примитивными и малоэффективными. Открытие наркоза — одно из самых выдающихся достижений хирургии XIX столетия, которое стало возможным благодаря успехам физики, химии, техники. Поскольку хирургия и анестезиология дополняли друг друга и развивались параллельно, то от анестезиологов все время требовалось овладение новыми знаниями и навыками, такими как опыт реанимационных мероприятий, инфузионная терапия, обеспечение проходимости дыхательных путей, респираторная терапия, снижение операционного стресса, а также контроль послеоперационной боли. В 1772 г. английский священник Джозеф Пристли получил в чистом виде закись азота. Через 27 лет, в 1799 г. его соотечественник Хемфри Дэви установил, что ингаляция этого газа вызывает опьянение, эйфорию, беспричинную веселость и устраняет ощущение физической боли. Последнее обстоятельство и натолкнуло Дэви на мысль о возможности использовать «смехотворный газ» для обезболивания хирургических операций. Хемфри Дэви не был врачом — он был химиком и, вероятно, поэтому ничего не предпринял для практического осуществления высказанной идеи. Х.Дэви Именно на этой выставке у стоматолога Horace Wells (1815-1848) возникла идея, воплотившаяся в дальнейшее изучение закиси азота связано с именем американского зубного врача Хораса Уэллса. После нескольких убедительных экспериментов, в том числе и на себе, в декабре 1844 г. Хорас Уэллс добился разрешения на публичную демонстрацию наркоза закисью азота, однако демонстрация не удалась. Компаньон Хораса Уэллса дантист Уильям Мортон решил, что необходимо продолжить исследования в этом направлении. Тем не менее, в 1842 г. его опередил американский хирург Кроуфорд Лонг, выполнивший первую операцию под эфирным наркозом! У.Мортон. По совету опытного химика Чарльза Джексона Уильям Мортон в своей практике стал местно применять серный эфир, который, испаряясь, вызывал локальное снижение температуры и, следовательно, гипостезию. При этом Уильям Мортон неоднократно замечал, что пары эфира оказывают на пациентов общее одурманивающее действие. После повторной консультации с Чарльзом Джексоном Уильям Мортон испытал эфирный наркоз на себе, своих ассистентах и нескольких больных, а затем обратился к ведущему хирургу Массачусетского госпиталя Джону Уоррену с просьбой публично продемонстрировать наркоз. В присутствии сотрудников госпиталя и студентов медицинского колледжа 16 октября 1846 г. Уильям Мортон усыпил двадцатилетнего больного Джильбера Эббота, которому Джон Уоррен успешно удалил опухоль, находившуюся в подчелюстной области. На окружающих это произвело большое впечатление. Название «анестезия» (от греч. «an» – «без» и «esthesia» – «чувство») было предложено Oliver Wendell Holmes (1809-1894) в его частном письме Мортону, датированном 21 ноября 1846 г. Холмс также рассматривал и другие варианты названий нового метода: «антиневрический», «аневрический», «нейролептический»; «нейролепсия», «нейростаз», однако отверг их как «слишком анатомические», поскольку полагал, что изменения, вызываемые эфиром, являются физиологическими. В течение всего нескольких месяцев применение эфирного наркоза распространилось и на Европейский континент, в т.ч. в Российскую Империю. Большую роль в изучении и распространении наркоза сыграл Н. И. Пирогов (1810-1881), перу которого принадлежит первая в мировой литературе монография, посвященная эфирному наркозу «Практические и физиологические исследования по этеризации» (научный и аналитический подход, шаг к доказательной медицине). Документально первая в России операция под эфирным наркозом была произведена в факультетской хирургической клинике Московского университета проф. Ф. И. Иноземцевым или 1, или 7 февраля 1847 г., так как в протоколе этой операции стоит дата 1 февраля, а в отчете, представленном автором медицинскому факультету,— 7 февраля. В этот день Ф. И. Иноземцев оперировал больную 48 лет по поводу рака правой молочной железы с метастазами в подмышечную область. 14 февраля 1847 г. операцию под эфирным наркозом провел Н. И. Пирогов, о чем были помещены заметки в газете «Друг здравия» № 8 и в журнале «Современник» № 3 за 1847 г. 12 февраля 1847 г. в Харькове операцию под наркозом сделал проф. Т. Л. Ванцетти, а спустя 6 дней, 18 февраля 1847 г. в Киеве оперативное вмешательство под наркозом выполнил проф. В. А. Караваев. В том же году, когда эфирная анестезия вошла в медицинскую практику, уже начался поиск других обезболивающих средств, применение которых позволило бы избежать трудностей, связанных с применением эфира. И хотя эфир был на удивление безопасным анестетиком даже в неопытных руках, у него, тем не менее, имелись существенные недостатки, среди которых была легкая воспламеняемость, длительный ввод в наркоз, неприятный и стойкий запах, тошнота и рвота, которые часто возникали при их применении. Акушер из Эдинбурга, Шотландия, James Young Simpson (1811-1870) стал применять эфир в 1846 г., однако, был полон решимости отыскать более подходящее обезболивающее средство. Уже в январе 1847 г. он начал проводить опыты с различными растворителями и летучими жидкостями. 4 сентября 1847 г. Симпсон устроил торжественный обед, на котором он и его друзья познакомились с удивительными свойствами хлороформа. Симпсон активно способствовал распространению применения хлороформа, который был принят и стал широко использоваться в Англии. Будучи акушером, он выступал за его использование в акушерской практике, приветствуя, наряду с другими докторами, применение обезболивающих средств во время родов. С самого начала его взгляды резко расходились с мнением медицинских властей, которые считали небезопасным использование такого нововведения при родах, так же, как и с мнением видных религиозных деятелей, но Симпсон был не робкого десятка и достойно ответил на их противодействие, прямо цититруя Святое Писание в поддержку своих воззрений: «И навел Господь Бог на человека крепкий сон; и, когда он уснул, взял одно из ребер его и закрыл то место плотию» (Книга Бытия, глава 2, стих 21). 30 ноября 1847 года впервые у нас в стране хлороформ испытал Н. И. Пирогов. Испытания закончились первой публичной демонстрацией, которую учёный провел, опираясь на доказательства, полученные в ходе экспериментов над животными и на себе. Это было в декабре 1847 г. в Первом военно-сухопутном госпитале в присутствии членов Военно-медицинского комитета. В «Началах общей военно-полевой хирургии» Н. И. Пирогов пишет, что во время Крымской войны (1854—1855) ни одна операция под его руководством не была сделана без хлороформа. О наркозе эфиром автор не упоминает. На 10 000 операций в Крыму Н. И. Пирогов не имел ни одного случая смерти от наркоза! Однако сообщения о неблагоприятных исходах наркоза все чаще появляются на страницах медицинской печати. Это удерживало хирургов от использования наркоза и многие операции продолжали производиться без всякой анестезии. Даже такой крупный хирург, как проф. В. А. Басов, был противником хлороформа и проводил операции без обезболивания. Такое предубеждение сохранилось надолго и после описываемого периода. Вследствие провальной публичной демонстрации Уэллса возрождение закиси азота как анестетика, применяемого в хирургии, задержалось до начала ее повторного использования тем же самым Гарднером К. Колтоном, чью лекцию и демонстрацию в 1844 г. посетил Уэллс. В период между 1864 и 1897 гг. стоматологическая ассоциация Колтона излечила почти 200 000 пациентов без единого смертельного исхода. В июне 1867 г. Колтон демонстрировал ингаляцию закиси азота на Первом международном конгрессе по медицине в Париже, и с этого момента началось ее широкое применение в Европе. Знаменитый русский терапевт С. П. Боткин поручил своему молодому ординатору С. Кликовичу испытать закись азота с целью проверки ее эффективности в терапевтической клинике. С. Кликович (1881) проверил растворимость закиси азота в различных средах и установил противорвотный эффект последней. Ему принадлежит приоритет в применении закиси азота эндотрахеальным путем. Открыв противокашлевый эффект этого наркотического вещества, он начал использовать закись азота при бронхиальной астме и коклюше, то есть первым в России после Н. И. Пирогова использовал наркоз не только с обезболивающей, но и с лечебной целью. С. Кликович впервые применил закись азота для обезболивания родов (в клинике К. Ф. Славянского) и сделал вывод о полной безопасности этого вещества для жизни плода и матери, а также указал на то, что закись азота не замедляет течения родового акта. В дальнейшем наркоз закисью азота не нашел, к сожалению, широкого распространения из-за отсталости промышленности в царской России. Из зарубежных врачей для изучения, совершенствования и пропаганды методов наркотизации во второй половине XIX в. много сделал Джон Сноу. Он был первым, кто после открытия наркоза всю свою деятельность посвятил хирургическому обезболиванию. Он последовательно отстаивал необходимость специализации этого вида медицинской помощи. Его труды способствовали дальнейшему совершенствованию анестезиологического обеспечения операций. По сути был первым профессиональным анестезиологом Открытие местной анестезии кокаином принадлежит русскому ученому В. К. Анрепу, который впервые применил этот метод в 1879 г. На Гейдельбергском съезде офтальмологов (1884) было доложено, что первым открыл анестезирующее свойство кокаина К. Коллер. По этому поводу В. К. Анреп в 1884 г. в журнале «Врач» опубликовал статью «Кокаин как средство местноанестезирующее», которая начинается следующими словами: «Сколько мне известно, я первый указал на местноанестезирующее свойство кокаина. В моей работе о физиологических свойствах кокаина, напечатанной еще в 1879 г., в числе показаний к терапевтическому применению этого вещества я поставил на первом месте местную анестезию»[«Врач», 1884, т.5, №46, стр. 773]. А. А. Зыкову (1954) удалось отыскать одну из работ В. К. Анрепа за 1880 г., которая посвящена кокаину. В 1898 г. Бир, введя раствор кокаина в субарахноидальное пространство, впервые осуществил один из вариантов регионарной анестезии, за которым впоследствии закрепилось название спинномозговой анестезии. Из русских хирургов о своем опыте применения спинномозговой анестезии первым сообщил Я. Б. Зельдович в 1900 г. Во второй половине XIX в. хирургия достигла более значительных успехов, чем за многие предшествовавшие столетия. В процессе развития хирургии, по мере освоения более сложных операций требования к анестезиологическому обеспечению их возрастали. В 1902 г. профессор Военно-медицинской академии Н. П. Кравков предложил проводить наркотизацию с помощью гедонала, который является неингаляционным средством. Впервые это средство было апробировано в хирургической клинике академии, которой руководил проф. С. П. Федоров. Сначала гедонал, введенный парентерально, дополняли ингаляцией хлороформа (1903), а затем (1909) стали использовать его у нас без комбинации с другими наркотическими средствами. Этот принципиально новый метод наркоза оказался весьма эффективным. С ним связан первый этап на пути внедрения в практику неингаляционного наркоза. В 1926 г. на смену гедоналу пришел авертин. В 1927 г. была предпринята попытка использования для внутривенного наркоза перноктона — первого наркотического средства барбитурового ряда. Наиболее значительный успех в развитии неингаляционной общей анестезии связан с появлением производных барбитуровой кислоты — натрия эвипана (1932) и тиопентал-натрия (1934). Эти два барбитурата в 30—40-х годах получили высокую оценку и в течение многих лет были основными неингаляционными общими анестетиками. В нашей стране в изучение и внедрение в практику барбитурового наркоза большой вклад внес И.С. Жоров. В рассматриваемый период не прекращались и поиски новых ингаляционных анестетиков. В 1922 г. в клинических условиях были апробированы этилен и ацетилен. В результате была признана возможность использования их в практике. В 1934 г. на смену им пришел близкий по химической структуре циклопропан, который имел значительные преимущества по сравнению с этиленом и ацитиленом. В том же году впервые в клинических условиях был применен трихлорэтилен. Важным вкладом в развитие анестезиологии того периода явилось предложение Уотерса о включении поглотителя углекислоты в дыхательный контур аппаратов ингаляционного наркоза. Наиболее значительный успех в развитии неингаляционной общей анестезии связан с появлением производных барбитуровой кислоты — натрия эвипана (1932) и тиопентал-натрия (1934). Эти два барбитурата в 30—40-х годах получили высокую оценку и в течение многих лет были основными неингаляционными общими анестетиками. В нашей стране в изучение и внедрение в практику барбитурового наркоза большой вклад внес И.С. Жоров. В рассматриваемый период не прекращались и поиски новых ингаляционных анестетиков. В 1922 г. в клинических условиях были апробированы этилен и ацетилен. В результате была признана возможность использования их в практике. В 1934 г. на смену им пришел близкий по химической структуре циклопропан, который имел значительные преимущества по сравнению с этиленом и ацитиленом. В том же году впервые в клинических условиях был применен трихлорэтилен. Важным вкладом в развитие анестезиологии того периода явилось предложение Уотерса о включении поглотителя углекислоты в дыхательный контур аппаратов ингаляционного наркоза. Таким образом, первые десятилетия XX в. ознаменовались значительным расширением арсенала средств для общей анестезии и дальнейшим совершенствованием методики ее проведения. Однако! Наркоз в руках неквалифицированного фельдшера, либо наркотизатора представлял значительную опасность, поэтому многие хирурги начали отдавать предпочтение местной анестезии. Синтезирован новокаин (1905), который в несколько раз менее токсичен, чем кокаин, возможность успешного использования инфильтрационного и проводникового обезболивания существенно возросла. Быстро накапливавшийся опыт показал, что под местным обезболиванием можно выполнять не только небольшие, но и средние по объему и сложности операции, включая почти все вмешательства на органах брюшной полости. В рассматриваемый период среди отечественных хирургов сторонников широкого применения местного обезболивания становилось все больше. Метод стали систематически описывать в хирургических журналах, появились посвященные ему монографии. Первой в России крупной работой по местному обезболиванию является монография А. Ф. Бердяева (1912). Автор поддерживает тезис, что «где достижимо местное обезболивание, там недопустимо обезболивание общее». Основным методом местной анестезии в нашей стране стало инфильтрационное обезболивание, являющееся наиболее простым и доступным. Распространению этого метода во многом способствовал А.В. Вишневский, разработавший оригинальную технику инфильтрационного обезболивания, которая основана на введении большого количества 0,25% раствора новокаина, создании в соответствующих замкнутых фасциальных пространствах тугого инфильтрата и обеспечении таким путем широкого контакта анестетика с сосудисто-нервными путями в области операции. Помимо инфильтрационного обезболивания, повысился интерес к проводниковой и спинальной анестезии. В ряде клиник нашей страны и за рубежом эти методы получили высокую оценку. В разработке и пропаганде проводниковой анестезии большая заслуга принадлежит известному отечественному хирургу В.Ф. ВойноЯсенецкому, который изучал метод в течение многих лет и основные результаты своей работы представил в 1915 г. в докторской диссертации. Последовательно расширялись показания и к применению спинномозговой анестезии. Из советских хирургов, придававших большое значение этому методу, следует выделить С.С. Юдина. Его монография (1925), основанная на большом собственном опыте, способствовала более широкому использованию спинномозговой анестезии в нашей стране. В 20—30-х годах ХХ века отчетливо проявилось различие в подходе к анестезиологическому обеспечению операций советских и большинства зарубежных хирургов. В то время как у нас местное инфильтрационное обезболивание стало преобладающим методом, хирурги Западной Европы и США при операциях среднего и большого объема отдавали предпочтение общей анестезии, для проведения которой привлекался специально подготовленный медицинский персонал. Эти особенности в подходе к выбору анестезии сохранялись и во время второй мировой войны. После войны проблема анестезиологического обеспечения операций стала приобретать особую важность и остроту. Без решения этой проблемы развитие хирургии, особенно новых сложных ее разделов, оказалось невозможным. К тому времени стало очевидным, что практикуемый подход, предусматривающий только устранение боли, не обеспечивает должной безопасности многих хирургических вмешательств. Практический опыт, связанный с освоением ряда сложных операций на жизненно важных органах, свидетельствовал о необходимости специальных мер профилактики опасных функциональных расстройств. Прежде всего это относилось к системам дыхания и кровообращения. Следовательно, прогресс хирургии требовал принципиально нового подхода к обеспечению безопасности операций. Это явилось главной предпосылкой для формирования анестезиологии как особой отрасли клинической медицины. |