1 занятие. Представления об обезболивании до 1846 г. Пионеры наркоза за рубежом и в России. Создание анестезиологореанимационной службы в нашей стране
 Скачать 66.93 Kb.
|
|
11. Сукцинилхолин: механизм действия, распределение и выведение из организма, побочные эффекты. Фармакодинамика При внутривенном введении сукцинилхолин связывается с постсинаптическими никотиновыми рецепторами и оказывает ацетилхолин-подобное действие, то есть вызывает деполяризацию мембран. Этот процесс сопровождается мышечными сокращениями, которые клинически проявляются фасцикуляциями (мышечные подёргивания). Этот период характеризуют как I (первая) фаза нейромышечного блока. Таким образом нарушается проведение нервно-мышечного возбуждения и возникает расслабление скелетных мышц. При высоких или повторных дозах сукцинилхолина наступает II фаза (недеполяризующий блок), механизм которого не ясен. Препарат также связывается с Н-холинорецепторами других органов и тканей, что объясняет его побочные эффекты. Фармакокинетика Поступая в кровоток, сукцинилхолин разрушается путём гидролиза псевдохолинэстеразой и распадается на сукцинилмонохолин и холин, причем настолько быстро, что только примерно 10 % препарата попадает в нервно-мышечный синапс. Затем концентрация препарата в сыворотке крови снижается и молекулы сукцинилхолина начинают диффундировать из комплекса с холинорецепторами в кровоток, и нервно-мышечная проводимость восстанавливается. Период полувыведения сукцинилхолина составляет примерно 47 секунд. Выводится почками. Не проникает через интактный гематоэнцефалический барьер. Не кумулирует. Побочные эффекты: фасцикуляции, рабдомиолиз, гиперкалиемия, брадикардия, остановка сердца у детей с недиагностированной миопатией, резкое повышение внутриглазного давления и давления в полости желудка, миалгии в послеоперационном периоде, злокачественная гипертермия, миоклонус. 12. Виды и особенности действия недеполяризующих миорелаксантов. К недеполяризующим относятся препараты короткого, среднего и длительного действия. В настоящее время чаще всего в клинической практике используются препараты стероидного и изохинолинового рядов. Недеполяризующие миорелаксанты имеют следующие характерные особенности: вызывают наступление нейромышечной блокады в течение 1—5 мин (в зависимости от вида препарата и его дозы), что значительно медленнее по сравнению с деполяризующими препаратами; длительность нейромышечной блокады, вызванной недеполяризующими релаксантами, также значительно превосходит длительность действия деполяризующих релаксантов и зависит от вида препарата, различаясь от 15 до 60 мин; в отличие от деполяризующих блокаторов введение препаратов недеполяризующего ряда не сопровождается мышечными фибрилляциями и вследствие этого — послеоперационными мышечными болями и высвобождением калия; окончание нейромышечного блока с его полным восстановлением может быть ускорено с помощью введения антихолинэстеразных препаратов, хотя делать это рекомендуется в исключительных случаях из-за опасности рекураризации. Правилом должно стать: «Лучше продлить ИВЛ на некоторое время и добиться самостоятельного восстановления спонтанного дыхания, чем форсировать переход на самостоятельную вентиляцию и страдать от последствий рекураризации»; одним из недостатков большинства недеполяризующих мышечных релаксантов является кумулирование всех препаратов этой группы. Наименее выражен данный эффект у тракриума и нимбекса; другим существенным недостатком этих препаратов является зависимость характеристик вызываемого нейромышечного блока от функции печени и/или почек. У больных с нарушением функций этих органов длительность блока и особенно восстановление могут значительно увеличиться. Характеристика недеполяризующих мышечных релаксантов Препараты этой группы разделяются между собой как по времени начала действия, длительности блока и его восстановления, так и по их влиянию на различные органы и системы. Характеристика препаратов: Тубокурарин хлорид. Является производным изохинолинов и выпускается под различными коммерческими названиями. В настоящее время используется редко из-за выраженного кумулятивного и гистаминогенного эффектов. Обычная доза — 0,3—0,4 мг/кг веса, причем полная релаксация при введении в клинически рекомендуемых дозировках наступает через 3— 5 мин. Длительность действия составляет 35—45 мин, причем повторные дозы уменьшают в 2—4 раза по сравнению с первоначальной. До настоящего времени остается невыясненным процесс инактивации тубарина. Известно, что выделяется он в основном с мочой, причем около 40% его выводится в неизменном виде. Поэтому он должен с осторожностью применяться у больных со скомпрометированной функцией почек. Кроме того, тубокурарин обладает специфическим ганглиоблокирующим действием, в связи с чем его введение может вызвать существенное снижение артериального давления (обычно на 20—25 мм рт. ст.). Панкурониум. Выпускается под коммерческим названием «павулон». Панкурониум, как и другой недеполяризующий мышечный релаксант — пипекурониум (широко известный у нас под коммерческим названием «ардуан» и «аркурон»), является стероидньм соединением, не обладающим гормональной активностью. После введения начальной дозы 0,05—0,08 мг/кг интубация трахеи может быть проведена через 3—4 мин. Мышечная релаксация продолжается 40—50 мин. Для повторного введения доза снижается в 3—4 раза, причем с увеличением дозы и кратности введения увеличивается кумулятивный эффект. Время 90% восстановления контрольной высоты мышечных сокращений при релаксографии составляет около 65 мин. Выделяются из организма с мочой, хотя в некоторой степени экскретируются желчными путями. Один из метаболитов панкурониума обладает примерно половинной активностью исходного препарата, что может быть одной из причин кумулятивного эффекта. Существенным достоинством препаратов этой подгруппы является довольно низкий гистамин-высвобождающий эффект. Векурониум. Аминостероидный мышечный релаксант средней продолжительности действия, выпускается под названием «норкурон». Активность этого релаксанта несколько выше, чем у панкурониума, и в 8,5 раз выше, чем у тубокурарина. ED95 для взрослых больных составляет 0,043 мг/кг, для детей — 0,06 мг/кг. При введении его в/в в дозах 0,08— 0,1 мг/кг веса через 1,5—2,5 мин наступает состояние миоплегии, и может быть выполнена интубация трахеи. Отмечено, что в зависимости от дозы векурониум может рассматриваться или как релаксант средней продолжительности действия, либо, при увеличении дозы до 4 х ED95, как миорелаксант длительного действия. Длительность действия препарата при обычных дозировках обычно составляет около 20—35 мин, при повторном введении — до 60 мин. Для постоянной инфузии рекомендуется скорость введения 0,03—0,06 мг/кг/ч. Из организма векурониум экскретируется главньм образом с помощью печени и частично через почки, так что нарушение функции этих органов ограничивает его использование. Один из метаболитов векурониума (3-ОН метаболит) обладает фармакологической активностью, так что с ним могут быть связаны кумулятивные качества препарата. Векурониум редко вызывает сердечно-сосудистые осложнения и обладает низким гистамин-высвобождающим эффектом. Атракуриум. Выпускается под коммерческим названием «тракриум». Является производным изохинолинового ряда. Внутривенное введение атракуриума в дозах 0,3—0,5 мг/кг позволяет выполнить интубацию трахеи через 1,5—2 мин. Длительность действия 20—35 мин. При фракционном введении последующие дозы снижаются в 3—4 раза, при этом повторные болюсные дозы продлевают мышечную релаксацию на 15—35 мин. Атракуриум очень удобен при использовании в виде постоянной внутривенной инфузии. В организме молекула атракуриума подвергается спонтанной биодеградации по механизму саморазрушения без какого-либо участия ферментов. Этот механизм спонтанной биодеградации препарата известен какэлиминация Хофманна. Такое разложение атракуриума происходит при рН около 7,40 (нормальный рН крови человека) и физиологической температуре тела с постоянной скоростью, так что период полувыведения препарата составляет около 20 мин. Поскольку химическая структура атракуриума включает эфирную группу, в некоторой степени разложение препарата (до 6%) может происходить в виде эфирного гидролиза. Существенно, что ни один из образующихся при элиминации Хофманна и эфирном гидролизе метаболитов атракуриума не обладает свойствами миорелаксанта. В связи с указанными особенностями метаболизма атракуриум практически не кумулируется в организме. Понятно, что обратимость нейро-мышечного блока не зависит ни от числа дополнительных введенных доз, ни от возраста. Недостатком атракуриума является его гистамин-высвобождающий эффект. Мивакуриум. Единственный недеполяризующий релаксант короткого действия. Этот препарат, так же как и атракуриум, является производным изохинолинового ряда. Особенности фармакокинетики двух главных изомеров мивакуриума состоят в том, что они имеют очень высокий клиренс (выше минутного объема кровообращения) и низкий объем распределения. Благодаря этому период полувыведения этих двух изомеров составляет около 2 мин. Третий из изомеров мивакуриума имеет только одну десятую потенции двух других изомеров в развитии нейромышечного блока, поэтому считается, что, несмотря на достаточно длительный период полувыведения, составляющий около 55 мин, он не нарушает характеристики нейромышечного блока при инфузии мивакуриума. Мивакуриум в организме подвергается гидролизу плазменной холинэстеразой. Небольшое количество мивакуриума выделяется в неизменном виде с мочой и желчью. Возможны и другие пути его метаболизма, полностью до сих пор не изученные. Существенно, что скорость метаболизма мивакуриума в организме главным образом зависит от активности плазменной холинэстеразы. Именно эта особенность фармакокинетики мивакуриума позволяет считать, что он не кумулируется в организме. ED95 мивакуриума для взрослых составляет 0,07 мг/кг, для детей — 0,1 мг/кг. Для интубации трахеи рекомендуемая доза составляет болюсно однократно 0,20 мг/кг, что позволяет интубировать трахею в течение 2—2,5 мин или дробно 0,15 и затем еще 0,10 мг/кг, тогда интубация возможна в течение 1,5 мин. Следует отметить, что мивакуриум имеет исключительные параметры восстановления (в 2,5 раза короче векурониума и в 2 раза — атракуриума), у взрослых 95% — восстановление происходит в течение 20 мин, у детей — 15 мин. Мивакуриум широко используется и при достаточно длительных операциях, когда он вводится в виде инфузии. Однако высокая цена препарата не позволяет надеяться на его широкое использование при длительных оперативных вмешательствах в нашей стране. На сегодняшний день мивакуриум является мышечным релаксантом выбора при операциях в стационаре одного дня, в частности при эндоскопической хирургии. Также он может быть рекомендован при операциях с непредсказуемой продолжительностью. Рокурониум. Новый мышечный релаксант из группы аминостероидов, выпускается под названием «эсмерон». Этот мышечный релаксант обладает средней продолжительностью действия, его ED95 у взрослых составляет 0,3 мг/кг. При использовании в дозах 0,6 мг/кг начало действия рокурониума быстрее, чем у других релаксантов средней продолжительности действия, так что он может быть приемлемой альтернативой суксаметонию для интубации трахеи, — она может быть проведена в пределах 1 мин. Длительность нейромышечного блока при этом составляет около 30 мин, при увеличении дозы длительность блока возрастает до 50—70 минут. Элиминация препарата главным образом происходит с желчью. Препарат может вводиться в виде болюсов и постоянной внутривенной инфузии. Рокурониум мало влияет на артериальное давление, но может вызвать значительную тахикардию. Как и для большинства других недеполяризующих релаксантов, длительность действия рокурониума у детей короче, чем у взрослых. Цисатракуриум. Новый мышечный релаксант средней длительности. Представляет из себя один из 10 стереоизомеров атракуриума. Подобно атракуриуму, в организме цисатракуриум («нимбекс») метаболизируется органонезависимым способом с помощью элиминации Хофманна. У взрослых ED95 составляет 0,05 мг/кг. В дозах 0,15 мг/кг интубация трахеи может быть произведена в пределах 2 мин при длительности действия 25— 40 мин. Обладая всеми выгодными качествами, присущими атракуриуму (возможность интубации трахеи, предсказуемая длительность и восстановление блока, независимый метаболизм и экскрекция), циатракуриум практически не обладает гистамин-высвобождающим эффектом. Может вводиться как в виде болюсов, так и перфузионно. Оценивая современные тенденции в использовании мышечных релаксантов в анестезиологии, следует отметить прежде всего тенденцию к более частому использованию препаратов короткой (там, где это показано) и средней длительности. При этом они вводятся в виде постоянной внутривенной инфузии с использованием системы taget-controlled infusion или автоматических установок с системой обратной связи. +Также следует иметь в виду, что новорожденные более чувствительны к недеполяризующим мышечным релаксантам, пожилые больные, наоборот, обладают повышенной чувствительностью к деполяризующим препаратам и пониженной к недополяризующим. 13. Реверсия нейромышечного блока. Принципы нейромышечного мониторинга. Требования к «идеальному» миорелаксанту. Реверсия нейромышечного блока (декураризация) Процесс фармакологического прекращения нейромышечной блокады называется декураризацией. Восстановление нейромышечной передачи происходит по мере окончания действия миорелаксанта и уменьшения его концентрации в синаптической щели. Этот процесс можно ускорить, путём повышения относительной концентрации ацетилхолина или значительно уменьшить концентрацию миорелаксанта в синаптической щели нейромышечного соединения 13 . Первая задача решается путём применения ингибиторов АХЭ (неостигмин), вторая, благодаря применению препарата нового класса, избирательно связывающего миорелаксант в плазме (сугаммадекс). В клинической практике анестезиолога отсутствуют абсолютные показания и противопоказания для декураризации. Решение о декураризации анестезиолог должен принимать исходя из множества факторов: состояние пациента, наличие противопоказаний для применения препаратов и риска осложнений, план послеоперационного лечения пациента, особенности организации работы операционной и палаты пробуждения, экономические аспекты. В настоящее время есть три варианта устранения (реверсии) НМБ, вызванного миорелаксантами (декураризации): 1. Спонтанное восстановление НМП за счёт постепенного метаболизма миорелаксантов (деполяризующих и недеполяризующих) +2. Введение ингибиторов АХЭ (только при недеполяризующем блоке); 3. Введение сугаммадекса (только для рокурония). Мониторинг нейромышечного блока. Традиционно полноту миорелаксации анестезиологии оценивали по клиническим симптомам – ресничному и роговичному рефлексу, напряжению дыхательного мешка на вдохе. Давно известно, что тонус диафрагмы восстанавливается быстрее мимической мускулатуры, поэтому клиническая оценка полноты миорелаксации не всегда бывает адекватной. Это может создавать проблемы при выполнении операций, требующих полного обездвиживания. Современная анестезиология предоставляет возможность инструментального мониторинга полноты нейромышечного блока. Наиболее простые и надежные мониторы выпускают фирмыDatex(“RELAXOGRAPH”),OrganonTeknika(“TOP-GUARD”). В последние годы появились приборы и отечественного производства. Принцип нейромышечного мониторинга состоит в том, что проводится электростимуляция мышечного сокращения и оценивается ответ на него. Электроды чаще всего накладываются в проекции лучевого нерва в дистальной трети предплечья. Стандартом для современных мониторов стал специальный режим стимуляции, обозначаемый как TOF(train-of-four). Суть методики состоит в том, что подается серия из четырех коротких импульсов с интервалом 0,5 секунды. По характеру ответа можно не только судить о полноте миорелаксации, но и отличить деполяризующий блок от антидеполяризующего. В практических целях можно оценивать нейромышечную функцию и без использования достаточно дорогих мониторов, т.е. с помощью одних только специальных электростимуляторов (типа МиниСтим), которые недороги и просты в употреблении. При их использовании электростимуляция проводится как и при полном нейромышечном мониторинге, однако оценка ответа проводится визуально - в типичном примере по сокращению большого пальца при раздражении локтевого нерва. Особе значение имеет диагностика восстановления нейромышечной проводимости после операции. Самым известным и надежным среди них является тест поднятия головы(headlifttest) – способность больного поднять голову и удерживать ее в течение 5 секунд. Кроме того, оценивается способность открывать глаза, высовывать язык, кашлять. Эти параметры дают основание для экстубации трахеи и перевода больного в отделение реанимации. Обычно анестезиолог не рискует экстубироватьбольного, пока не будет полностью уверен в восстановлении нейромышечной проводимости. Вместе с тем, поздняя экстубация сопряжена с опасностью ларингоспазма, рвоты, повышением АД и неприятными ощущениями для больного. Мониторинг позволяет более точно определить готовность пациента к экстубации и уменьшить риск связанных с этим осложнений. +Важно, что современный нейромышечный мониторинг неинвазивен. Особенно ценно его применение при окончании ИВ Л для дифференциальной диагностики причин продленного апноэ и решения вопроса о целесообразности введения антихолинэстеразных препаратов. Требования к идеальному миорелаксанту (Foldes, 1957) • Недеполяризующий механизм действия • Быстрое начало действия • Короткая продолжительность действия • Быстрое восстановление • Отсутствие кумулятивности • Отсутствие побочных эффектов на ССС • Отсутствие высвобождения гистамина • Обратимость под действием ингибиторов ХЭ • Высокая потенциальная способность • Фармакологически неактивные метаболиты • Доступная цена |