Клинические рекомендации ППР 20.04.2020. Преждевременное половое развитие

• Название: Преждевременное половое развитие
• Дата: 18.11.2020
• Размер: 0.65 Mb.
• Имя файла: Клинические рекомендации ППР 20.04.2020.docx
• Тип: Документы; #151549
• страница: 7 из 10

3.1 Консервативное лечение

Введение. Терапевтическая тактика определяется этиологическим вариантом ППР. Целью лечения ППР является торможение прогрессирования костного возраста и препятствие прогрессии полового развития, что позволит адаптировать пациентов с психологической и социальной точек зрения.

• 
  Рекомендуется назначение пролонгированных аналогов гонадотропин-рилизинг гормона при установленном диагнозе гонадотропин-зависимого преждевременного полового развития у девочек до 8 лет и у мальчиков до 9 лет [3, 101]. УДД -5 УУР-А.
  
• 
  Возможно назначение пролонгированных аналогов ГнРГ после 8 лет у девочек и 9 лет у мальчиков при наличии приобретенного СТГ дефицита на фоне опухолей ЦНС в том случае, если есть возможность терапии препаратами гормона роста для улучшения ростового прогноза. (GPP)
  

• 
  Рекомендуется включить пациента с гонадотропин-зависимой формой ППР в Федеральный регистр лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности граждан или их инвалидности» [102]. (GPP)
  

Комментарии:

• 
  В группе девочек с гонадотропин-зависимым преждевременным половым развитием в возрасте от 6 до 8 лет достоверного улучшения ростового прогноза не получено. Вопрос о назначении терапии в данной группе пациентов решается индивидуально с учетом психологической составляющей [3, 103].
  
• 
  В России на сегодняшний день зарегистрированы для использования у детей с гонадотропин-зависимым преждевременным половым развитием два препарата из группы пролонгированных аналогов ГнРГ для ежемесячных инъекций: трипторелин 3,75мг и лейпрорелин 3,75мг. Оба препарата имеют схожую эффективность и безопасность. Препарат назначается в/м 1 раз в 28 дней в стартовой дозе 3,75мг вне зависимости от веса ребенка [104, 105, 106, 107, 108].
  

• 
  В России имеется пролонгированные аналоги ГнРГ более длительного действия – трипторелин 11,25мг и лейпрорелин 11,25мг, которые назначаются в/м с частотой 1 раз в 12 недель. Эти препараты используются в Европе и США в лечении детей с преждевременным половым развитием с доказанной эффективностью и безопасностью. [101] Рекомендуется обязательное соблюдение условий терапии пролонгированными аналогами ГнРГ: непрерывность терапии, ведение календаря и соблюдение режима инъекций [101, 109] УДД -5 УУР-А.
  
• 
  Рекомендуется регулярная оценка эффективности проводимой терапии [3, 101] УДД -3 УУР-B.
  

Комментарии:

• 
  Оценка эффективности проводится не раньше, чем через 3 месяца от начала лечения, затем не реже 1 раза в год. Оценка результата лечения проводится только по совокупности клинических и лабораторных показателей [3, 110]
  

• 
  Протокол ведения пациентов, получающих терапию пролонгированными аналогами ГнРГ (GPP):
  

• 
  Оценка полового развития – 1 раз/6мес
  
• 
  Антропометрия – 1раз/6мес
  
• 
  Рентгенография кистей – 1раз/год, при высоких темпах роста и прогрессии полового развития – 1раз/6мес
  
• 
  Гормоны крови: ЛГ (целевой уровень менее 0,5 Ед/л), тестостерон (целевое значение менее 1 нмоль/л) или эстрадиол (целевое значение менее 70 пмоль/л) – 1раз/6мес (анализы производятся за 1-3 дня до очередной инъекции препарата).
  
• 
  УЗИ органов малого таза у девочек – 1раз/6 мес. в первый год лечения и далее по показаниям.
  

Комментарии:

• 
  К критериям эффективности терапии относятся следующие параметры:
  

• 
  Скорость роста – снижение до возрастной нормы;
  
• 
  Отсутствие прогрессии полового развития или регресс вторичных половых признаков;
  
• 
  Прогрессия костного возраста не более чем на 1 год за 1 год (проводится 1 раз в год, при необходимости через 6 мес);
  

• 
  Базальный уровень ЛГ и стероидных гормонов (тестостерон для мальчиков, эстрадиол для девочек) может служить критерием эффективности только в том случае, если изначально определялся повышенный уровень этих гормонов; умеренно повышенный уровень ФСГ не является признаком отсутствия эффекта от терапии;
  
• 
  Через 6 месяцев от начала терапии в сомнительных случаях (при неполном соответствии критериям эффективности терапии) проводится проба с аналогом ГнРГ (за один день до очередной инъекции аналога Гн-РГ), критерием эффективности лечения является отсутствие выброса ЛГ на пробе более 4 Ед/л [111, 112, 113, 114, 115, 116, 117, 118].
  
• 
  В случае недостаточного подавления гонадотропинов на фоне лечения проводится коррекция терапии. Возможно увеличение дозы препарата с 3,75мг/28 дней до 7,5мг/28 дней или сокращение интервала между инъекциями с 28 дней до 21 дня или с 12 недель до 10 недель.
  
• 
  Считается доказанным отсутствие негативного влияния длительной терапии пролонгированными аналогами ГнРГ на набор веса и снижение минеральной плотности костной ткани у детей с ППР [110] УДД -3 УУР-B.
  
• 
  В настоящее время не существует четких критериев, определяющих сроки отмены терапии, каждый случай рассматривается индивидуально, принимая во внимание следующие критерии [3] УДД -3 УУР-B:
  

• 
  Достижение пубертатного возраста (девочки 10-12 лет, мальчики 11-13 лет)
  
• 
  Достижение костного возраста (девочки 12-13 лет, мальчики 14 лет)
  
• 
  Снижение скорости роста менее 2 SD для данного костного возраста
  
• 
  Достижение роста, соответствующего костному возрасту (конечный прогнозируемый рост, близкий к целевому)
  
• 
  Психологическая готовность ребенка и родителей
  

Лечение гонадотропин-независимого ППР.

• 
  Для лечения врожденной дисфункции коры надпочечников применяют глюкокортикоиды; при сольтеряющей форме ВДКН также назначаются минералокортикоиды (см. протокол ведения пациентов с ВДКН). [118] УДД -5 УУР-А.
  
• 
  Для лечения гонадотропин-независимых форм преждевременного полового развития в настоящее время используются ингибитор ароматазы 3 поколения – летрозол#, антиэстрогены – тамоксифен# или фулвестрант#, препараты, блокирующие действие андрогенов#; не существует единых общепринятых схем терапии гонадотропин-независимых форм преждевременного полового развития [100, 118] УДД -3 УУР-С.
  

Комментарии:

• 
  Ни у одного из использующихся с этой целью препаратов в настоящее время в показаниях к назначению не имеется преждевременного полового развития, при назначении лекарственного препарата вне зарегистрированных показаний рекомендуется разрешение этического комитета, информированное согласие родителей и инициация или согласование терапии в специализированных научных центрах
  

• 
  Лечение гонадотропин-независимого преждевременного полового развития при синдроме МакКьюна-Олбрайта-Брайцева у девочек назначается в случае опережения костного возраста на 2 года и более от паспортного, частых эпизодов кровянистых выделений и в настоящее время рекомендуется назначение ингибитора ароматазы 3 поколения – летрозол# 2,5 мг х 1 раз в день. При неэффективности данной терапии – сочетание или замена на антиэстрогены – тамоксифен# или фулвестрант 4 мг/кг/месяц#.
  
• 
  Для лечения гонадотропин-независимого преждевременного полового развития при синдроме МакКьюна-Олбрайта-Брайцева у мальчиков, сопровождающегося опережением костного возраста на 2 года и более от паспортного, и для лечения тестотоксикоза в настоящее время рекомендуется назначение ингибитора ароматазы в сочетании с антиандрогенами.
  

• 
  Возможна трансформация гонадотропин-независимого ППР в гонадотропин-зависимое при костном возрасте, близком к пубертатному. Для диагностики данного состояния используется стандартная проба с аналогом ГнРГ (см. Диагностика). При доказанном гонадотропин-зависимом характере ППР у детей с первично периферическим ППР возможно применение пролонгированных аналогов ГнРГ [118, 120] УДД -3 УУР-B.