Клинические рекомендации ППР 20.04.2020. Преждевременное половое развитие
 Скачать 0.65 Mb.
|
2.1 Жалобы и анамнезПри сборе анамнеза рекомендуется уточнить следующие вопросы: Время появления молочных желез у девочек: появление молочных желез на первом году жизни чаще встречается при изолированном телархе [28, 44] УДД – 3, УУР – B Скорость прогрессии вторичных половых признаков: для овариальных эстрогенпродуцирующих кист яичников характерно интермиттирующее течение полового развития [45, 46, 47, 48]. УДД – 3 УУР - B Скорость роста за период 3-6 мес.: при преждевременном изолированном телархе и адренархе не отмечается ускорения роста. Также отсутствие ускорения роста наблюдается при ППР на фоне гипопитуитаризма при арахноидальных кистах, септо-оптической дисплазии, опухолях ЦНС, после облучения ЦНС и при пороках развития гипотоламо-селлярной области. [49, 50, 51]. УДД – 2 УУР - A Наличие неврологической симптоматики и симптомов несахарного диабета: преждевременное половое развитие может быть последствием органического поражения ЦНС [52, 53] УДД – 3 УУР- B Наличие признаков частых компонентов синдрома МакКьюна-Олбрайта-Брайцева: фиброзная дисплазия и/или пятна цвета кофе-с-молоком с неровными «географическими» краями [16, 17, 37, 38, 39]. УДД – 3 УУР – B Наличие признаков синдромальной патологии (возможные синдром Вильямса, Сильвера-Рассела, Темпла): стигмы дисэмбриогенеза, отставание в развитии, низкорослость, поведенческие особенности, пороки развития сердца, гиперкальциемия, признаки мышечной гипотонии, низкорослость и т.д. 2.2 Физикальное обследованиеРекомендуется для подтверждения преждевременного полового развития выполнять: Антропометрию – превышение роста более 2SD относительного целевого роста на данный возраст является признаком ППР [54] УДД – 3 УУР – B Подсчет скорости роста за предшествующие 6-12 мес. – увеличение скорости роста более 2SD за предшествующий период свидетельствуют в пользу ППР [54] УДД – 3 УУР – B. Рекомендуется проводить клиническую оценку преждевременного полового развития на основании шкалы Таннер (GPP) Рекомендуется проводить оценку объема гонад у мальчиков по тестикулометру Прадера - при несоответствии размера яичек степени полового развития можно говорить о гонадотропин-независимом преждевременном половом развитии (GPP). Рекомендуется проводить оценку менструальной функции у девочек – регулярный менструальный цикл помогает заподозрить гонадотропин-зависимое ППР, а периодические менструалоподобные реакции характерны для синдрома МакКьюна-Олбрайта-Брайцева [17]. УДД – 3 УУР – B. Комментарии: Дополнительно при осмотре можно выявить сопутствующие симптомы, характерные для отдельных нозологических форм: Наличие пятен цвета кофе-с-молоком с неровными географическими краями характерно для синдрома МакКьюна-Олбрайта-Брайцева Наличие округлых/овальных пятен цвета кофе-с-молоком, веснушек в подмышечных областях, нейрофибром характерно нейрофиброматоза 1 типа, при котором развитие ППР обусловлено глиомами зрительного нерва. Наличие деформаций костей конечностей по типу пастушьего посоха, деформаций и асимметрий черепа характерно для синдрома МакКьюна-Олбрайта-Брайцева. Наличие неврологической симптоматики (нистагм, косоглазие, шаткость походки и т.п.) может свидетельствовать в пользу органического поражения ЦНС. 2.3 Лабораторная диагностикаРекомендуется определение уровня гонадотропных гормонов и половых стероидов (эстрадиол и тестостерон) для подтверждения преждевременного полового развития и дифференциальной диагностики его формы. [55, 56, 57, 58]. УДД -3 УУР-B Комментарии: Наибольшей информативностью в диагностике гонадотропин-зависимого ППР обладает уровень ЛГ, но только при использовании высокочувствительных методик (ICMAС чувствительностью 0,01 Ед/л или ECLIA с чувствительностью 0.1 Ед/л) и наличии в лаборатории допубертатных нормативов. Значение ЛГ выше 0,3 Ед/л при использовании вышеуказанных методик с высокой вероятностью свидетельствует о наличии гонадотропин-зависимого ППР [55, 56, 57, 58]. УДД -3 УУР-B Значение ЛГ менее 0,3 Ед/л не позволяет исключить гонадотропин-зависимое ППР, так как до 50% здоровых девочек со второй стадией полового развития имеют допубертатный уровень ЛГ [58, 59, 60, 61] УДД -3 УУР-B Уровень ЛГ у здоровых девочек младше 2 лет может соответствовать пубертатным значениям в соответствии с характерным для этого возраста «мини-пубертатом», что следует иметь в виду при интерпретации результатов [62, 63]. УДД -3 УУР-B У девочек с пальпируемыми молочными железами возрастом до 3 лет повышенный уровень ФСГ при допубертатных значениях ЛГ указывает на наличие неполной формы ППР – преждевременного телархе. [64, 74]. УДД -3 УУР-B Рекомендуется проведение пробы с аналогом гонадотропин-рилизинг-гормона детям с целью дифференциальной диагностики гонадотропин-зависимого варианта ППР и гонадотропин-независимых форм ППР [58, 64]. УДД -3 УУР-B Комментарии: при клинической картине, соответствующей стадии полового развития 3 по Таннеру и выше, в сочетании с пубертатным уровнем ЛГ, в проведении пробы с аналогом Гн-РГ нет необходимости. Методика проведения пробы с гонадотропин-рилизинг-гормоном: определяется базальный уровень ЛГ и ФСГ крови, вводится препарат ГнРГ короткого действия, на фоне стимуляции определяется в динамике уровень ЛГ и ФСГ крови. Препараты ГнРГ, использующиеся для пробы, и временные точки забора крови представлены в таблице 2. Критерии оценки пробы с гонадотропин-рилизинг-гормоном: повышение ЛГ более 6 Ед/л на фоне стимуляции свидетельствует в пользу гонадотропин-зависимого ППР. Комментарии: Таблица 2. Варианты проведения пробы с препаратом гонадотропин-рилизинг гормона.
Ранее пороговым значением ЛГ на пробе с аналогом ГнРГ, подтверждающим центральное ППР, считалось значение 10 Ед/л, однако в соответствии с данными международных исследований и клиническим опытом в ФГБУ НМИЦ эндокринологии, рекомендовано снизить пороговое значение до 6 Ед/л [65,66,67,68,69,70,71,73,74,75]. Отсутствие повышения ЛГ свидетельствует в пользу гонадотропин-независимого ППР. Превышение уровня ФСГ над уровнем ЛГ свидетельствует в пользу изолированного телархе. Стоит ли включить пункт, где оговариается в каких случаях не требуется проведение пробы (например базальный ЛГ 3 Ед/л с сочетании с характерной клинической картиной полного ППР) Определение в крови тестостерона у мальчиков, эстрадиола у девочек позволяет подтвердить диагноз ППР при выраженной прогрессии полового развития и не является информативным на ранних стадиях истинного преждевременного полового развития (GPP). Значительное превышение уровня эстрадиола крови на фоне допубертатных значений гонадотропных гормонов характерно для эстрогенсекретирующих кист и опухолей яичников [17, 19, 20, 46, 47, 48, 76]. УДД -3 УУР-B Значительное превышение уровня андрогенов крови на фоне допубертатных значений гонадотропных гормонов характерны для гиперфункции яичек, опухолей яичек или надпочечников [11, 13]. УДД -3 УУР-B Рекомендуется у мальчиков с ППР обязательное определение уровня 17ОН-прогестерона (17ОНР) крови для исключения врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН), альфа-фетопротеина, бета-субъединицы хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ) для исключения герминогенных опухолей, дегидроэпиандростерона (ДГЭА) и/или дегидроэпиандростерон-сульфата (ДГЭА-С) для исключения андроген-продуцирующих опухолей надпочечников [77, 78 78, 80]. УДД -3 УУР-B Рекомендуется у девочек с преждевременным адренархе обязательное определение в крови 17ОНР и ДГЭА/ДГЭА-С для исключения ВДКН; андростендиона, ДГЭА-С и тестостерона для исключения андроген-продуцирующих опухолей яичников или надпочечников [77, 78, 80]. УДД -3 УУР-B Комментарии: при идиопатическом преждевременном адренархе уровень ДГЭА-С (ДГЭА-С менее вариабельный показатель по сравнению с ДГЭА) соответствует 2 стадии по Таннер (40-135 мкг/дл или 1,1-3,7 мкмоль/л), тогда как при андроген-продуцирующих опухолях надпочечников ДГЭА-С превышает 500мкг/дл (15 мкмоль/л). Уровень 17ОНР выше 15 нмоль/л (5нг/мл) с высокой вероятностью свидетельствует о неклассической форме дефицита 21-гидроксилазы. В сомнительных случаях (уровень 17ОНР 6-15 нмоль/л) рекомендовано дообследование (изложены в протоколах по ВДКН). |