госпитальная хирургия. Задачи. При ректальном исследовании патологии не выявлено
 Скачать 224 Kb.
|
Рентгеноскопия грудной клетки: высокое стояние и малая подвижность правого купола диафрагмы, наличие под ним газового пузыря над уровнем жидкости.Анализ крови: лейкоцитов 15х109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ 40 мм/ч. Какое осложнение возникло после аппендэктомии? Какова дальнейшая тактика? План лечения? 15. Женщина 40 лет, доставлена в экстренном порядке с жалобами на боли в надлобковой области, учащенное, болезненное мочеиспускание, субфебрильную температуру тела. Из анамнеза известно, что боли в надлобковой области появились 36 часов назад и сопровождаются учащенным и болезненным мочеиспусканием. При ходьбе боли усиливаются, иррадиируют в правое бедро, область анального отверстия. Последняя менструация 6 дней назад, в срок. Инфекции половой сферы отрицает. При осмотре живот обычной формы, мягкий, слегка напряжен в надлобковой области, там же резко болезнен. Симптомы Ровзинга, Бартомье-Михельсона, Образцова отрицательные. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный, Воскресенского сомнителен. Анализ крови: лейкоцитов 14х109/л, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Анализ мочи: обычного цвета, множество лейкоцитов в поле зрения. Какие заболевания могут сопровождаться такой симптоматикой? Какие исследования необходимо провести? Ваш предполагаемый диагноз? 16. Больной 60 лет находится в клинике с диагнозом аппендикулярный инфильтрат. Получает консервативное лечение (ретроцекальные новокаиновые блокады с антибиотиками, физиолечение). На 10-е сутки пребывания в стационаре состояние больного ухудшилось: вечерняя температура 380С, появились боли в правой подвздошной области, инфильтрат увеличился в размерах, появился симптом «зыбления». Анализ крови: лейкоцитов 12х109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Изменится ли Ваш первоначальный диагноз? Дальнейшая тактика и лечение? 17. Больной 50 лет, поступил в клинику через 72 часа от начала заболевания с жалобами на постоянную ноющую боль в правой подвздошной области, тошноту, общую слабость. Из анамнеза известно, что заболевание началось с появления болей по всему животу, затем через 4 часа они стали локализоваться в правой подвздошной области. К врачу не обращался. Постепенно интенсивность болей уменьшилась, появилась общая слабость. Объективно: температура тела 37,10 С, пульс 78 в минуту, удовлетворительных качеств. АД 120/80 мм рт. ст. Живот обычной формы, в акте дыхания участвует, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области. Здесь же определяется плотное опухолевидное образование 7х4 см. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, симптомы Ровзинга, Ситковского сомнительные. Анализ крови: лейкоцитов 10,1х109/л, лейкоцитарная формула не изменена. Анализ мочи без отклонений от нормы. Ваш предполагаемый диагноз? С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику? Тактика и план лечения? 18. Больному 22 лет произведена операция аппендэктомия. Удален флегмонозно измененный червеобразный отросток. Брюшная полость дренирована. Через 3 часа после операции состояние больного ухудшилось: появилась слабость, кожные покровы и видимые слизистые бледные, пульс 105 в мин. слабого наполнения, АД 100/60 мм рт. ст. Живот умеренно вздут, при пальпации в нижних отделах отмечается выраженная болезненность, при перкуссии – притупление перкуторного звука. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При попытке ввести в брюшную полость антибиотик из дренажной трубки начала выделяться свежая, не свернувшаяся кровь. Анализ крови: эритроциты 3х1012/л, гематокрит 0,29 л/л. Какое осложнение возникло у больного? Наиболее вероятная причина его возникновения? Дальнейшая тактика и лечение? 19. Больной 25 лет поступил в клинику с жалобами на умеренные постоянные боли в правой подвздошной области, тошноту. Заболел 3 часа назад, когда появились ноющие постоянные боли в правой подвздошной области, тошнота. К моменту госпитализации боли стали умеренными. Объективно: температура тела нормальная, пульс 72 в минуту удовлетворительных качеств. Живот обычной формы, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, отмечается небольшая болезненность в правой подвздошной области. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Ровзинга отрицательные. Анализ крови: лейкоцитов 6,2х109/л, лейкоцитарная формула без изменений. Анализ мочи без патологии. В стационаре боли в животе прошли полностью. Жалоб не предъявляет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Ваш предполагаемый диагноз? Дальнейшая тактика? 20. Больная 18 лет поступила в клинику в экстренном порядке с жалобами на боли в правой подвздошной области, тошноту. Заболела 5 часов назад. Сначала боли возникли в эпигастральной области, затем распространились по всему животу и, наконец, локализовались в правой подвздошной области. Была однократная рвота. Объективно: общее состояние больной удовлетворительное. Температура тела 37,50 С. Пульс 82 в минуту удовлетворительных качеств. Живот обычной формы, при пальпации обнаружена выраженная болезненность в правой подвздошной области и легкое напряжение мышц брюшной стенки. Положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Ровзинга, Ситковского. Анализ крови: лейкоцитов 15,2х109/л, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Ваш предполагаемый диагноз? Дифференциальная диагностика? Тактика и лечение? 21. У больной 52 лет во время операции по поводу острого аппендицита хирург неожиданно обнаружил в правой подвздошной ямке плотное опухолевидное образование размерами 6х4 см, состоящее из слепой кишки, петель подвздошной кишки, сальника. Выпота в брюшной полости нет. Брыжеечные лимфоузлы не увеличены. При дальнейшей ревизии другой патологии не выявлено. Сформулируйте клинический диагноз. Каков объем оперативного вмешательства? Дальнейшая тактика и план лечения? 22. Больной 25 лет 5 дней назад произведена аппендэктомия по поводу острого аппендицита. Во время операции обнаружен серозный экссудат брюшной полости и флегмонозной измененный червеобразный отросток. Первые 5 дней послеоперационного периода протекали благополучно. На 6-ой день появились боли внизу живота, затрудненное мочеиспускание, температура тела повысилась до 38,6оС. Живот мягкий болезненный при пальпации над лоном, симптом Щеткина-Блюмберга слабо положителен. Кишечная перистальтика сохранена. Анализ крови: лейкоцитов 12,1х109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Анализ мочи без отклонения от нормы. Ваш предполагаемый диагноз? Как его можно уточнить? Дальнейшая тактика и лечение? 23. Больная 80 лет, доставлена в клинику через 6часов от начала заболевания с жалобами на боли по всему животу, тошноту, рвоту. Заболевание началось с ноющих болей в области пупка, затем боли усилились, распространились по всему животу, появилась тошнота, рвота. Объективно: температура тела 37,4оС. Пульс 76 в мин. удовлетворительных качеств. АД 180/100 мм рт. ст. Язык обложен, сухой. Живот умеренно вздут, ограничено участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий. Отмечается резкая болезненность в правой подвздошной области и не значительная ригидность брюшной стенки. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Бартомье-Михельсона положительные. Анализ крови: лейкоцитов 9,1х109/л, лейкоцитарная формула не изменена. Анализ мочи без отклонения от нормы. Ваш предполагаемый диагноз? Дифференциальная диагностика? Тактика и лечение? 24. Больная 56 лет поступила в клинику для планового оперативного лечения по поводу послеоперационной вентральной срединной грыжи. Грыжа вправимая, грыжевой дефект 30х25 см. Больная с избыточным весом, гиперстенического телосложения. АД 150/90 мм рт. ст. Укажите методы предоперационного обследования больной? Как подготовить больную к операции? Какой метод пластики грыжевого дефекта более предпочтителен? 25. Больная 17 лет поступила в хирургическое отделение больницы с жалобами на боль в области правого пахово-бедренного сгиба, здесь же наличие опухолевидного образования. Считает себя больной в течение 48 часов, когда появилась ноющая боль в области правого пахово-бедренного сгиба, здесь же больная нащупала болезненное опухолевидное образование. Объективно: температура тела 37,70 С, пульс 81 в минуту, удовлетворительных качеств. АД 110/70 мм рт. ст. Живот обычной формы, не вздут, в акте дыхания участвует, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Кишечная перистальтика хорошо прослушивается, газы отходят. В области правого пахово-бедренного сгиба кнаружи от точки пульсации бедренной артерии определяется плотное, болезненное опухолевидное образование 2,5х2,5 см. Кожа над ним не изменена. Симптом кашлевого толчка отрицательный. Ваш предполагаемый диагноз? С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную диагностику? Тактика и план лечения? 26. Больной 87 лет поступил в клинику с жалобами на резкие боли по всему животу и в правой паховой области. Заболел за 12 часов до поступления сразу после акта дефекации, когда появились сильные боли в подложечной области, а через некоторое время и в области грыжи, которую вправить не смог из-за болей. Из анамнеза известно, что в течение многих лет страдает правосторонней паховой грыжей, которую ежедневно вправляет без особых затруднений. Указаний на желудочную патологию нет. Объективно: температура тела 37,60 С, пульс 98 в минуту удовлетворительных качеств, АД 100/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложенный серовато-белым налетом. Брюшная стенка особенно резко напряжена в верхних отделах, где отчетливо выражен симптом Щеткина-Блюмберга. В правой паховой области и мошонке имеется опухолевидное образование 10х8 см, эластической консистенции, болезненное при пальпации. Поверхностное паховое кольцо справа расширено. Симптом кашлевого толчка сомнителен. Ваш предполагаемый диагноз? С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную диагностику? Как можно уточнить предполагаемый диагноз? Тактика, план лечения? 27. Больной 65 лет поступил в клинику с жалобами на сильные, схваткообразные боли в левой половине живота, тошноту, рвоту. Заболел 5 часов назад после вправления левосторонней паховой грыжи, которой страдает 20 лет. Раньше без особого труда сам вправлял грыжу. В этот раз вправление грыжи проходило труднее, чем обычно. Сразу после этого появились боли в животе, тошнота, рвота. С момента появления болей в животе газы не отходят, стула нет. Объективно: температура тела 37,40 С, пульс 94 в минуту удовлетворительных качеств. Живот равномерно вздут, мягкий, болезненный на всем протяжении, преимущественно слева. В левой паховой области над паховой связкой, в глубине прощупывается болезненное опухолевидное образование 6х4 см, сместить его не удается. Поверхностное паховое кольцо пропускает кончик указательного пальца, симптом кашлевого толчка отрицательный. Левый семенной канатик увеличен в объеме, болезненный при пальпации. Ваш предполагаемый диагноз? Тактика и лечение? 28. Больной 37 лет поступил в клинику с диагнозом ущемленная косая паховая грыжа. Давность заболевания 5 часов. Во время подготовки больного к операции (бритье волос) грыжа разущемилась. Показано ли грыжесечение по экстренным показаниям? Если да, то, из какого доступа? Если нет, то чем будет руководствоваться хирург в дальнейшем? 29. Больной 45 лет поступил в плановом порядке в клинику с диагнозом прямая паховая грыжа справа. Во время операции, производимой под местной инфильтрационной анестезией, при выделении грыжевого мешка у больного появились позывы на мочеиспускание. Медиальная стенка грыжевого мешка утолщена, при попытке выделить брюшину появилось кровотечение. Изменится ли клинический диагноз после операции? Каковы особенности грыжесечения в данном случае? 30. Больной 69 лет поступил в клинику с диагнозом ущемленная косая паховая грыжа справа, давность заболевания 1 час. Больной взят в операционную, во время обработки операционного поля произошло разущемление грыжи. Показано ли грыжесечение в экстренном порядке? Если да, то, из какого доступа? Если нет, то чем будет руководствоваться хирург в дальнейшем? 31. Больная 44 лет поступила в клинику с жалобами на боль в правой паховой области и внизу живота, неотхождение газов, тошноту, рвоту. 2 года назад у больной после поднятия тяжести появилось опухолевидной образование правой паховой области. Оно появлялось в вертикальном положении больной, а в горизонтальном исчезало. 4 дня назад оно увеличилось в размерах, стало болезненным и в горизонтальном положении больной не исчезало. К врачу не обращалась. Позднее появились боли внизу живота, появилась тошнота и рвота, неотхождение газов. Объективно: температура тела 380 С, пульс 90 в минуту удовлетворительных качеств, АД 110/70 мм рт. ст. Язык суховат, обложен беловатым налетом, живот умеренно вздут, в правой паховой области определяется опухолевидное образование размерами 5х4 см, кожа над ним гиперемирована. При пальпации оно плотной консистенции, резко болезненное. Симптом кашлевого толчка отрицательный. Положительный симптом Склярова-Матье. Обзорная рентгенография брюшной полости: газ в ободочной кишке отсутствует, множественные чаши Клойбера, арки. Ваш клинический диагноз? Тактика и план лечения? 32. Больной 45 лет поступил в клинику с жалобами на боль и опухолевидное образование в правой паховой области. Из анамнеза известно, что в течение 3 лет у больного имеется опухолевидное образование в правой паховой области, которое появляется в вертикальном положении больного и исчезает в горизонтальном. 2 часа назад опухолевидное образование появилось вновь, стало болезненным, в горизонтальном положении больного оно не исчезает. Объективно: в правой паховой области имеется опухолевидное образование размерами 6х5 см плотной консистенции, болезненное при пальпации. Симптом кашлевого толчка отрицательный. В положении больного лежа опухолевидное образование прежних размеров. Ваш предполагаемый диагноз? Тактика и план лечения? 33. Больной 52 лет поступил в клинику с жалобами на опухолевидное образование в правой боковой области живота, непостоянные боли при физической нагрузке. Болен в течение 1,5 лет, когда после поднятия тяжести в правой боковой области живота появилось опухолевидное образование небольших размеров, которое постепенно увеличивалось. При физическом напряжении возникали боли. Объективно: при осмотре больного в вертикальном положении в правой боковой области живота кнаружи от прямой мышцы живота имеется опухолевидное образование размерами 5х5 см эластической консистенции, безболезненное. Кожа над ним не изменена. В положении больного лежа оно уменьшается в размерах, симптом кашлевого толчка положительный. Ваш предполагаемый диагноз? С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную диагностику? План лечения? 34. Больная 43 лет поступила в клинику с жалобами на опухолевидное образование в верхней трети правого бедра и боли в этой области. 5 лет назад впервые заметила в верхней трети правого бедра опухолевидное образование размерами 1,5х1,5 см, которое со временем постепенно увеличивалось. Объективно: при осмотре на внутренней поверхности в верхней трети правого бедра определяется опухолевидное образование размерами 4х3 см плотной консистенции. Кожа над ним не изменена. При надавливании опухолевидное образование умеренно болезненное, малоподвижное и не исчезает. Ваш предполагаемый диагноз? С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику? План лечения? 35. Больная 59 лет поступила в клинику с жалобами на боли правой паховой области и в нижнем отделе живота справа, тошноту, рвоту. Из анамнеза известно, что три часа назад после физического усилия в правом пахово-бедренном сгибе появилось опухолевидное образование и одновременно сильные боли в животе. Затем боли усилились, присоединились тошнота, рвота. Объективно: температура тела нормальная, язык влажный, живот обычной формы, участвует в акте дыхания. В правом пахово-бедренном сгибе ниже и кнаружи от лобкового бугорка имеется опухолевидное образование размерами 3х3,5 см плотной консистенции резко болезненное, смещаемость ограничена. Симптом кашлевого толчка отрицательный. Ваш предполагаемый диагноз? С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику? Тактика и план лечения? 36. Больная 53 лет поступила в клинику с жалобами на опухолевидное образование в левом паху, которое увеличивается в вертикальном положении больной. Считает себя больной в течение 2 лет, когда появилось опухолевидное образование в левом паху. При длительной ходьбе и во время физической работы оно увеличивается и вызывает боли. Объективно: живот обычной формы, в левом пахово-бедренном сгибе заметно опухолевидное образование размерами 3х2 см, при натуживании больной оно увеличивается до размеров 5х4 см. При пальпации эластической консистенции, безболезненное, легко вправляется в брюшную полость, находится ниже и кнаружи от лобкового бугорка. Симптом кашлевого толчка положительный. |