госпитальная хирургия. Задачи. При ректальном исследовании патологии не выявлено

• Название: При ректальном исследовании патологии не выявлено
• Анкор: госпитальная хирургия
• Дата: 03.11.2020
• Размер: 224 Kb.
• Имя файла: Задачи.doc
• Тип: Документы; #147633
• страница: 4 из 5

Ваш предположительный диагноз?


Дифференциальная диагностика?


Какие из исследований позволят точнее определить природу узла?
56. Больная 40 лет, перенесла субтотальную резекцию щитовидной железы по поводу полинодозного зоба III ст. Через 2 часа после операции появились жалобы на затруднение дыхания, промокание повязки кровью.

Объективно: повязка промокла кровью. Пульс 95 в мин., АД 110/70 мм рт. ст. Отмечается шумное дыхание до 30 в мин., заметное выбухание и напряжение тканей в области раны на шее.


Какое из послеоперационных осложнений возникло у больной?


Что необходимо предпринять в первую очередь?


План дальнейших действий врача?
57. Больная 38 лет, оперирована в клинике по поводу диффузного токсического зоба средней тяжести. Через 8 часов после субфасциальной субтотальной резекции щитовидной железы повысилась температура тела до 38,6^оС, пульс до 150 в мин., АД 150/80 мм рт. ст. Появилось психомоторное возбуждение, многократная рвота, резкая потливость.


Возможные причины ухудшения состояния больной после операции?


Какое осложнение возникло в послеоперационном периоде?


План лечебных мероприятий?


58. У мужчины 40 лет появился ахоличный стул и темная моча, а через несколько дней – желтушное окрашивание кожи и склер. Из анамнеза известно, что шесть месяцев назад пациенту произведен остеосинтез в связи с переломом бедра.

Объективно: живот обычной формы, при пальпации умеренно болезненный в области правого подреберья, печень увеличена на 3-4 см ниже реберной дуги. Симптом Ортнера слабо положительный, симптом Щеткина-Блюмберга, Курвуазье отрицательные. Отмечается желтушное окрашивание кожи и склер.

Лабораторные показатели: общий билирубин 68,4 мкмоль/л; прямой билирубин 51,3 мкмоль/л; АлТ 75 МЕ/л; амилаза крови 32 МЕ/л; АТ к НВ_S-Ag отрицательный.

УЗИ: холедох расширен до 1 см, умеренное растяжение желчного пузыря, содержащего осадок. Печень увеличена, с явлениями гепатоза, незначительно расширенными внутрипеченочными протоками. Головка поджелудочной железы обычных размеров.


Ваш предварительный диагноз?

Дифференциальная диагностика.


Нужны ли дополнительные методы исследования? Если да, то какие?


Тактика и план лечения?
59. Больная 59 лет поступила в клинику с умеренно выраженными болями в области правого подреберья. Из анамнеза известно, что заболела 3 дня назад, кода внезапно появились сильные боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую лопатку, тошнота, рвота. Приступ болей продолжался около 3 часов, его удалось купировать введением спазмолитиков. После приступа сохранялись ноющие боли в области правого подреберья. Ранее у больной отмечались подобные приступы болей, но они были менее продолжительными.

Объективно: кожа и склеры глаз обычной окраски, температура тела 36,7⁰С, пульс 76 в минуту, ритмичный, хорошего наполнения. АД 150/80 мм рт. ст. Язык влажный. Живот обычной формы, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, напряжения брюшной стенки не отмечается, в области правого подреберья определяется умеренно болезненное опухолевидное образование размерами 11х5 см с четкими контурами, эластичной консистенции, смещаемость его ограничена. Симптомы Ортнера, Мерфи выражены слабо, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Анализы крови и мочи без отклонений от нормы.

УЗИ: печень не увеличена, желчный пузырь размерами 12х5 см, контуры его четкие, толщина стенки 4 мм, полость гомогенная, в области шейки определяется акустическая тень (конкремент) 0,8х0,9 см.


Какие причины могут привести к появлению опухолевидного образования в правом подреберье?


Ваш предполагаемый диагноз?


План лечения?
60. Больная 55 лет поступила в клинику с жалобами на желтушное окрашивание кожи и склер, кожный зуд, чувство тяжести в правом подреберье и подложечной области, общую слабость, потемнение мочи.

Заболела 3 дня назад, когда впервые внезапно появились сильные боли в правом подреберье и эпигастрии, иррадиирующие в правое надплечье. Приступ продолжался около 2 часов, купировался после внутривенного введения спазмолитиков. Подобный приступ повторился сутки назад. Отмечались тошнота, рвота, повышение температуры тела до 38⁰С. Приступ продолжался около 8 часов. На следующий день появилось желтушное окрашивание кожи и склер, кожный зуд; был обесцвеченный кал.

Объективно: кожа и склеры глаз желтушной окраски. Пульс 78 в минуту удовлетворительных качеств. АД 140/80 мм рт. ст. Язык влажный. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Печень и желчный пузырь не пальпируются. Симптомы Мерфи, Ортнера, Георгиевского-Мюсси, Щеткина-Блюмберга отрицательные.

Лабораторные показатели: общий билирубин 149 мкмоль/л, прямой билирубин 97 мкмоль/л, непрямой билирубин 52 мкмоль/л; АлАТ 415,3 ед. акт./л, АсАТ 162,2 ед. акт./л; щелочная фосфатаза 109,6 ед. акт./л.

УЗИ: малоинформативно.


Предполагаемая причина желтухи?


Дифференциальная диагностика?


Как уточнить диагноз?
61.Больной 78 лет поступил в клинику на 6 сутки от начала заболевания с жалобами на боли в области правого подреберья, рвоту, общую слабость.

Заболевание началось с приступа сильных болей в области правого подреберья, затем появились тошнота, рвота. Через несколько часов интенсивность болей уменьшилась, появилась общая слабость, повышение температуры тела до 38⁰С. Из анамнеза известно, что больной страдает гипертонической болезнью и сахарным диабетом.

Объективно: общее состояние больного средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Температура тела 38,0⁰С. Пульс 90 в мин. удовлетворительных качеств. АД 180/100 мм рт. ст. Язык суховат, обложен сероватым налетом. Живот обычной формы, при пальпации выраженная болезненность в области правого подреберья, здесь же напряжение брюшной стенки. В области правого подреберья пальпаторно определяется болезненное опухолевидное образование 6х5 см, плотной консистенции, с четкими контурами. Симптомы Ортнера, Мерфи, Щеткина-Блюмберга положительные.

Анализ крови: лейкоцитов 14,5х10⁹/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ 30 мм/ч.

УЗИ: печень не увеличена, желчный пузырь размерами 12х5 см, толщина его стенки 8 мм, в просвете его множественные конкременты размерами от 0,5х0,7 см до 0,2х0,2 см.


Ваш диагноз?


Какую тактику следует избрать врачу?

Назначьте лечение (если консервативное, то какими препаратами; если оперативное, то какая операция более целесообразна).
62. Домохозяйка 50 лет доставлена в хирургическую клинику с жалобами на сильные боли в правом подреберье и эпигастрии, тошноту и многократную рвоту, озноб, повышение температуры тела.

Болеет сутки, приступ начался постепенно, через 2 часа после приема жирной пищи. Ранее у больной дважды были аналогичные приступы.

Объективно: больная повышенного питания, частота дыхания 20 в мин., АД 130/80 мм рт. ст., пульс 100 уд. в минуту, ритмичный; температура тела 37,8⁰С. Кожа и слизистые оболочки обычного цвета. Легкие – дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье, здесь же определяется опухолевидное образование 5х7 см, резко болезненное. Печень у края реберной дуги, при пальпации безболезненна. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

УЗИ: желчный пузырь увеличен в размерах, толщина стенки 0,4 см, в просвете множественные конкременты 0,3-0,5 см в диаметре. Холедох – 1 см. Печень и поджелудочная железа не изменены.

Анализ крови: лейкоцитов 10,5х10⁹/л, лейкоцитарная формула не изменена, СОЭ 25 мм/час, гемоглобин и эритроциты в пределах нормы. Анализ мочи без отклонений от нормы. Содержание трансаминаз в сыворотке крови в пределах нормы.


Какие причины могут привести к появлению опухолевидного образования в правом подреберье?


Ваш предполагаемый диагноз?


Какую лечебную тактику следует избрать хирургу?

Назначьте лечение (если консервативное, то какими препаратами; если оперативное, то какая операция показана).
63. Женщина 45 лет перенесла обычную холецистэктомию по поводу хронического калькулезного холецистита. Из холедоха было удалено 2 конкремента, в общий желчный проток был установлен Т-образный дренаж. На 7-й день после операции содержание билирубина в сыворотке крови повышено, был приступ спастических болей в области правого подреберья, иррадиирующих в спину. По дренажу оттекает до 800 мл обычного цвета желчи в сутки.


Какова причина болей, возникших на 7-й день после операции?


Каков следующий шаг в ведении больной?
64. Женщина 30 лет перенесла лапароскопическую холецистэктомию по поводу хронического калькулезного холецистита. Через 72 часа после операции у нее появились боли по всему животу, тошнота, многократная рвота с желчью, слабость.

При осмотре общее состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, АД 100/60 мм рт. ст., пульс 110 в мин., температура тела 38,2⁰С. Живот умеренно вздут, при пальпации мягкий, болезненный во всех отделах, симптомы раздражения брюшины положительные. Перистальтика не выслушивается, газы не отходят. Повязка в области дренажа промокла светлой желчью.


О каких послеоперационных осложнениях можно подумать?


Нужны ли дополнительные методы обследования?


Ваш диагноз?


Тактика и лечение?
65. Больная 68 лет поступила в клинику с жалобами на сильные боли в правой половине живота, больше в правом подреберье, рвоту, общую слабость.

Заболела 20 часов назад, когда после приема жирной пищи возникли боли в области правого подреберья, тошнота, рвота съеденной пищей. Через 4 часа боли несколько стихли, но полностью не прошли. Через 18 часов от начала заболевания наступило ухудшение: появились резкие боли в правой половине живота, озноб, повторная рвота.

Объективно: больная заторможена, отмечается цианоз кожных покровов и губ. Температура тела 38,4⁰С. В легких дыхание везикулярное. Границы сердца расширены влево. Пульс 102 в мин., ритмичный, слабого наполнения, АД 100/50 мм рт. ст. Язык сухой, обложен серовато-белым налетом. Живот умеренно вздут, в акте дыхания не участвует, при пальпации мягкий, отмечается ригидность брюшной стенки справа на всем протяжении, выраженная болезненность в правых отделах живота, более выраженная в области правого подреберья. Симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный. Симптомы Мерфи, Ортнера выражены. Кишечная перистальтика ослаблена. При ректальном исследовании: выраженная болезненность тазовой брюшины.

Анализ крови: лейкоцитов 18х10⁹/л, выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево.


Ваш предполагаемый диагноз?


Какую тактику следует избрать хирургу?


План лечения?

66. Мужчина 30 лет, доставлен в приемное отделение больницы с жалобами на сильные боли в животе, общую слабость.

Час назад внезапно ощутил острейшую боль в эпигастрии, любое движение вызывает усиление боли.

Объективно: живот в акте дыхания не участвует, виден рельеф мышц передней брюшной стенки. Пальпаторно доскообразное напряжение передней брюшной стенки на всем протяжении, резкая болезненность при пальпации и перкуссии. Симптомы раздражения брюшины резко положительные.


Ваш предположительный диагноз?


Дифференциальная диагностика?


Какие дополнительные физикальные и специальные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?


Тактика и лечение?
67. Больной 43 лет, поступил в клинику через 2 часа от начала заболевания с жалобами на резкие боли в подложечной области, тошноту, общую слабость, жажду.

Из анамнеза известно, что в течении 3 лет страдает язвенной болезнью желудка. 2 часа назад после приема обильной пищи возникли резкие боли в подложечной области, была тошнота, любое движение усиливает боль.

Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски. Пульс 68 в мин. удовлетворительных качеств. АД 100/500 мм рт. ст. Язык суховат, умеренно обложен беловатым налетом. Живот в акте дыхания не участвует, при пальпации брюшная стенка напряжена на всем протяжении, выраженная болезненность подложечной области. Симптом Щеткина положительный. Признак Спижарного положительный. Перкуторно в области печени определяется тимпанит.

Анализ крови: лейкоцитов 7,0х10⁹/л, лейкоцитарная формула не изменена. Анализ мочи без отклонений от нормы.


Ваш предполагаемый диагноз?


Дифференциальная диагностика?


Какие дополнительные методы исследования помогут уточнить диагноз?


Тактика и план лечения?
68. Больной 52 лет, поступил в клинику с типичной картиной прободной язвы желудка через 6 часов после прободения.

Экстренная операция: в пилорическом отделе желудка обнаружена каллезная язва с прободным отверстием в центре размерами 0,2х0,2см. Произведено ушивание язвы двухрядными швами, из брюшной полости удалено желудочное содержимое, дренирование брюшной полости.

Первые 3 суток послеоперационный период протекал обычно. На четвертые сутки появились интенсивные боли в верхнем отделе живота, тошнота, повторная рвота. Температура тела 38,3^оС. Пульс 100 в мин., АД 100/60 мм рт. ст. Язык сухой обложенный. Живот вздут, болезненный при пальпации в эпигастрии. Симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный. Газы не отходят, стула не было.

При ректальном исследовании: выраженная болезненность в области дугласова пространства. Анализ крови: лейкоцитов 12,6х10⁹/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.


Что произошло с больным на четвертые сутки послеоперационного периода?


Ваш предполагаемый диагноз?


Что следует предпринять?
69. Больному 39 лет, в рентгеновском кабинете в поликлинике производилась рентгеноскопия желудка. После тугого заполнения желудка бариевой взвесью, у больного внезапно появились резкие боли в эпигастрии, тошнота, общая слабость. Больной уложен на кушетку.

Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледные. Пульс 66 в мин. удовлетворительных качеств. АД 105/55 мм рт. ст. Слизистая губ сухая, отмечает сильную жажду. Живот ладьевидно втянут, в акте дыхания не участвует. При пальпации доскообразное напряжение брюшной стенки на всем протяжении, Выраженная болезненность в подложечной области. Симптом Щеткина-Блюмберга резко положителен.


Ваш предполагаемый диагноз?


Какие исследования в условиях поликлиники позволят уточнить диагноз?


Дальнейшая тактика?
70. Больной 32 лет, доставлен в клинику с жалобами на боли в животе, больше в правой подвздошной области, тошноту, рвоту, общую слабость, жажду.

Заболел 7 часов назад, когда внезапно появились резкие боли в подложечной области, тошнота, была однократная рвота. Через 3 часа боли стали менее интенсивными и сосредоточились в основном в правой подвздошной области.

Объективно: температура тела 37,8^оС. Пульс 90 в мин. удовлетворительных качеств. АД 100/70 мм рт. ст. Язык суховат, обложен беловато-серым налетом.

Живот умеренно вздут, слабо участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий болезненный в подложечной и правой подвздошной областях, выявляется напряжение брюшной стенки в правой подвздошной области. Положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Раздольского, Ровзинга, Бартомье-Михельсона. При перкуссии живота – тимпанит, кишечная перистальтика ослаблена.

Анализ крови: лейкоциты 16,0х10⁹/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.


Ваш предполагаемый диагноз?


Дифференциальная диагностика?


Как можно уточнить диагноз?


План лечения?
71. Мужчина 28 лет, доставлен в приемное отделение больницы с жалобами на сильные боли в животе, общую слабость, сильную жажду.

Полтора часа назад внезапно появилась острейшая боль в эпигастрии, тошнота. Любое движение усиливает боль.

Объективно: живот втянут, виден рельеф мышц брюшной стенки, в акте дыхания не участвует. При пальпации – доскообразное напряжение брюшной стенки на всем протяжении, выраженная болезненность. Симптомы раздражения брюшины резко положительны. При перкуссии в области печени определяется тимпанит.

При ректальном исследовании отмечается болезненность в области дугласова пространства.

При обзорной рентгеноскопии брюшной полости – свободный газ.


Ваш клинический диагноз?


Какую тактику следует избрать хирургу?


План лечения?
72. Больной 40 лет, доставлен в клинику с болями в животе.

Заболел 6 часов назад, когда внезапно возникли сильные боли в эпигастрии. Была однократная рвота желудочным содержимым. Через 2 часа боли почти полностью прекратились, больной самостоятельно ушел домой. На следующий день обратился к врачу с жалобами на небольшие боли в правом подреберье, повышение температуры до 37,5^оС.

Из анамнеза известно, что в течение 8 лет страдает язвенной болезнью ДПК. При осмотре: пульс 84 в мин. удовлетворительных качеств, АД 110/70 мм рт. ст., живот мягкий, безболезненный за исключением правого подреберья, где имеется болезненность и защитное напряжение мышц. Симптом Щеткина-Блюмберга слабо положительный, Френикус-симптом – отрицательный. Печеночная тупость сохранена.

Анализ крови: лейкоцитов: 8,0х10⁹/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.