госпитальная хирургия. Задачи. При ректальном исследовании патологии не выявлено
 Скачать 224 Kb.
|
|
Ваш предполагаемый диагноз? Дифференциальная диагностика? Дальнейшая тактика и лечение? 73. Больная 22 лет, доставлена в клинику с жалобами на боли, припухлость в правой молочной железе, повышение температуры тела до 39оС, общую слабость. Из анамнеза известно, что у больной 2 недели назад были роды. 10 часов назад внезапно повысилась температура тела до 39оС, появились сильные боли в правой молочной железе, общая слабость. Объективно: правая молочная железа увеличена в размерах, в нижне-внутреннем ее квадранте определяется болезненный инфильтрат с нечеткими границами, кожа над ним не изменена. В подмышечной области болезненные лимфоузлы. Ваш предполагаемый диагноз? Какой метод лечения выбрать? Как должна проводиться профилактика заболевания? 74. Больная 35 лет, на приеме у врача в поликлинике предъявляет жалобы на покраснение соска левой молочной железы и его уплотнение. Заболела месяц назад, когда заметила покраснение соска левой молочной железы, зуд, затем мокнутье в области соска. При осмотре: сосок и часть ареолы левой молочной железы покрыты корочкой, имеется мокнутье в области соска. Никаких опухолевидных образований в области ареолы не обнаружено. Регионарные лимфоузлы не увеличены. Ваш предполагаемый диагноз? Дифференциальная диагностика? Какой метод дополнительного исследования поможет уточнить предполагаемый диагноз? 75. Женщина 28 лет обратилась к врачу в поликлинике с жалобами на опухолевидное образование в левой подмышечной области. Больная в течение нескольких лет отмечает наличие опухолевидного образования в левой подмышечной области, которое перед менструацией набухает, увеличивается в размерах, становится болезненным. Объективно: в левой подмышечной области имеется опухолевидное образование 4х4см, мягко-элластической консистенции, дольчатого строения, безболезненное при пальпации. Левая молочная железа не изменена. Регионарные лимфоузлы не увеличены. Ваш предполагаемый диагноз? Дифференциальная диагностика? Как можно уточнить предполагаемый диагноз? План лечения? 76. Больная 23 лет, поступила в клинику с жалобами на боли, припухлость в левой молочной железе, повышение температуры тела до 40оС, озноб, головную боль. Из анамнеза известно, что у больной 20 дней назад были роды. 28 часов назад появились сильные боли в левой молочной железе, припухлость, одновременно повысилась температура до 40оС, озноб. Объективно: левая молочная железа увеличена в размерах, в верхне-наружном квадранте отмечается припухлость, краснота, здесь же при пальпации определяется болезненное опухолевидное образование размерами 5х5см, плотной консистенции, с размягчением в центре. В подмышечной области слева определяются болезненные лимфоузлы. Анализ крови: лейкоцитов 9,5х109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ 30 мм/час. Ваш предполагаемый диагноз? Тактика и план лечения? 77. У больной 53 лет, в смотровом кабинете поликлиники в наружно-верхнем квадранте левой молочной железы выявлено опухолевидное образование округлой формы, до 6см в диаметре, безболезненное, плотной консистенции, фиксированное к коже. Подмышечные лимфоузлы слева увеличены. Ваш предполагаемый диагноз? Как можно его верифицировать? План лечения? 78. Больная 50 лет, обратилась к онкологу на амбулаторном приеме с жалобами на уплотнение в правой молочной железе. Больная случайно обнаружила уплотнение в правой молочной железе 2 дня назад. Когда оно появилось, она не знает. Объективно: правая молочная железа не увеличена, сосок правильной формы, выделений из соска нет. В наружно-верхнем квадранте определяется опухолевидное образование размерами 3х3см, безболезненное, плотной консистенции, фиксированное к коже. Подмышечные лимфоузлы справа увеличены, плотные, безболезненные. Ваш предполагаемый диагноз? Как можно его верифицировать? План обследования и лечения? 79. У больной 70 лет, при обследовании в смотровом кабинете поликлиники обнаружено опухолевидное образование в правой молочной железе, в верхне-наружном квадранте размерами 2х2см, округлой формы, плотной консистенции, безболезненное, с четкими контурами. Регионарные лимфоузлы не увеличены. Из анамнеза выяснить не удалось, когда появилось это образование. Маммография: узел 2х2см с тяжами, идущими радиарно, микрокальцинаты до 3мм в диаметре. Цитологическое исследование пунктата – мастопатия. При осмотре через месяц аналогичные данные. Ваш предполагаемый диагноз? Дифференциальная диагностика? План обследования и лечения? 80. На прием к онкологу в поликлинике обратилась женщина 19 лет с жалобами на опухолевидное образование в правой молочной железе. Считает себя больной в течение года, когда сама прощупала небольшое безболезненное опухолевидное образование в правой молочной железе. Постепенно это образование несколько увеличилось в размерах. Последние месячные закончились несколько дней назад. Объективно: в верхнем наружном квадранте правой молочной железы определяется одиночный безболезненный узел округлой формы размерами 4х4 см, плотно-эластической консистенции. Узел подвижный, четко отграничен от окружающих тканей. Сосок не изменен, выделений нет. Регионарные лимфоузлы не увеличены. Ваш предполагаемый диагноз? Дифференциальная диагностика. Как можно верифицировать диагноз? План лечения? 81. К онкологу на прием в поликлинике обратилась женщина 30 лет с жалобами на тупые, ноющие боли в обеих молочных железах, очаги уплотнения. Считает себя больной в течение 4 лет, когда появились боли в молочных железах, дающие ощущение распирания, тяжести. Боли усиливаются в предменструальном периоде. Отмечаются болезненные участки уплотнения в обеих молочных железах. Объективно: кожа молочных желез не изменена, соски правильной формы, выделений из них нет. При пальпации нечетко определяются небольшие очаги уплотнения. Подмышечные лимфоузлы не увеличены. Бесконтрастная маммография: множественные тени неправильной формы с нечеткими границами. Ваш предполагаемый диагноз? План лечения? Нуждается ли больная в диспансерном наблюдении? 82. Больной 42 лет экстренно госпитализирован в клинику с жалобами на резкие опоясывающие боли в верхних отделах живота, многократную рвоту. Заболел 24 часа назад, когда после употребления алкоголя появились сильные боли в эпигастрии с иррадиацией в спину, тошноту, рвоту содержимым желудка, а затем желчью. Боли несколько стихли, а затем возобновились с новой силой. Объективно: пульс 92 в мин. удовлетворительных качеств, АД 130/80 мм рт. ст. Язык сухой. Живот умеренно вздут, напряжен и болезнен в подложечной области и правом подреберье. Симптомы Воскресенского, Мейо-Робсона, Керте положительные. Перитонеальных симптомов нет. Кишечная перистальтика прослушивается. Анализ крови: лейкоцитов 11,2х109/л, лимфоцитопения. Амилаза мочи 512 ед. Вольгемута. Ваш предполагаемый диагноз? С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику? Какие дополнительные методы обследования необходимы для уточнения диагноза? Тактика и план лечения? Больная 62 года экстренно госпитализирована в клинику с жалобами на боль в верхней половине живота, тошноту, многократную рвоту, общую слабость. Заболела 30 часов назад, когда внезапно через час после приема обильной жирной пищи возникла сильная боль в эпигастрии и области левого подреберья. Вскоре боль усилилась, стала почти нестерпимой, присоединилась многократная рвота первоначально желудочным, а затем дуоденальным содержимым. Стул был двое суток назад, газы последние 24 часа не отходили. Объективно: больная стонет, просит о помощи. Кожные покровы бледные, влажные. Число дыханий в минуту 25. В легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Пульс 110 в мин., ритмичный слабого наполнения. АД 100/75 мм рт. ст. Тоны сердца глухие. Язык сухой обложен серовато-белым налетом. Живот умеренно вздут в эпигастрии, в акте дыхания участвует ограничено. При пальпации наибольшая болезненность отмечается в подложечной области, здесь же при попытке более глубокой пальпации определяется защитное напряжение брюшной стенки. В других отделах живот мягкий, умеренно болезненный. Симптом Щеткина слабо положительный. Симптом Воскресенского отрицательный, симптом Мейо-Робсона положительный. Кишечная перистальтика едва прослушивается. При перкуссии в верхних отделах живота равномерный тимпанит, укорочение перкуторного звука в правых отделах живота. При ректальном исследовании тонус сфинктера сохранен, ампула не раздута, болезненности не отмечается. Анализ крови: лейкоцитов 17х109/л, формула в пределах нормы, СОЭ 10 мм/час. Мочевина крови 17 ммоль/л, кальций плазмы крови 1,9 ммоль/л. При рентгенологическом исследовании обнаружено небольшое количество жидкости в левом плевральном синусе и изолированное вздутие поперечно-ободочной кишки. Ваш предполагаемый диагноз? С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику? Тактика и план лечения? Мужчина 55 лет, доставлен в хирургическую клинику в экстренном порядке с массивным кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. До этого эпизода жалоб на состояние здоровья не было. В момент госпитализации признаков продолжающегося кровотечения нет. Нв 90 г/л, АД 120/60 мм рт. ст. Какие заболевания могут сопровождаться такой симптоматикой? С чего следует начать обследование? Какие исследования необходимы для уточнения источника кровотечения? Мужчина 40 лет доставлен в клинику через 1 час от начала заболевания. Из анамнеза известно, что после нескольких эпизодов сильной рвоты (на кануне употреблял алкоголь) появилась рвота кровью. Объективно: пульс 86 в мин. удовлетворительных качеств. АД 110/70 мм рт. ст. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптом Щеткина отрицательный. Кишечная перистальтика прослушивается, газы отходят. Во время эндоскопического исследования был обнаружен разрыв слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода длиной 2 см, переходящий на малую кривизну желудка. Признаков продолжающегося кровотечения нет. Ваш клинический диагноз? Тактика и план лечения? 86.Больной 58 лет, поступил в клинику с жалобами на черный стул, общую слабость, головокружение. Из анамнеза известно, что больной страдает язвенной болезнью ДПК в течение 15 лет с нечастыми обострениями. Больным себя считает в течение 3 дней, когда появилось головокружение, общая слабость, затем черный жидкий стул. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски. Пульс 98 в мин., удовлетворительных качеств. АД 100/50 мм рт. ст. Язык чистый влажный. Живот обычной формы, при пальпации мягкий безболезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Кишечная перистальтика хорошо прослушивается. При ректальном исследовании тонус сфинктера сохранен, болезненности не отмечается, на перчатке черный жидкий кал. Анализ крови: Нв 92 г/л, эритроциты 2,9х1012/л, лейкоциты 10,1х109/л. Ваш предполагаемый диагноз? Какие исследования необходимы для уточнения источника кровотечения? Дальнейшая тактика и лечение? 87. Больной 41 года, поступил в клинику с жалобами на сильные боли в заднем проходе и постоянные обильные кровотечения при дефекации. Болен в течение 8 лет, когда стал отмечать появление крови при дефекации. Лечился консервативными средствами: свечи, диета, слабительные. Последние 3 месяца свечи перестали помогать, появились сильные боли при дефекации, тенезмы. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Пульс 72 в мин., удовлетворительных качеств. АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный при пальпации во всех отделах. При ректальном исследовании резкий спазм сфинктера, исследование прямой кишки болезненно, особенно на задней стенке, где определяется плотноватая трещина. Выражены внутренние и наружные геморроидальные узлы легко кровоточащие при дотрагивании. Ректороманоскопия до 30 см без особенностей. Ваш клинический диагноз? Тактика и план лечения? 88. Больной 40 лет, поступил в клинику с жалобами на дисфагию и похудание. Заболел 6 месяцев назад, когда появились тупые боли после еды за грудиной, затруднение похождения пищи. Дисфагия в начале была не постоянной, затем усилилась, за последнее время. Объективно: больной умеренного питания, похудел, кожные покровы бледной окраски. Пульс 72 в мин., удовлетворительных качеств. АД 130/80 мм рт. ст. Сердечные тоны глухие. ЭКГ – диффузное изменения в миокарде. Рентгеноскопия пищевода: имеется сужение пищевода на уровне средней трети на протяжении 5 см. В месте сужения контуры пищевода ровные, рельеф слизистой сохранен, пассаж бария замедлен. Анализы крови без отклонений от нормы. Ваш клинический диагноз? Дифференциальная диагностика? Тактика и лечение? 89. Больной 38 лет, поступил в клинику с жалобами на обильные регулярные кровотечения алой кровью при каждой дефекации, запоры. Болен в течение 6 лет, успешно лечился консервативными средствами, но в последнее время свечи и диета перестали помогать. Появились постоянные запоры, стул только с помощью послабляющих средств. К кровотечениям присоединились в последнее время боли в анусе во время, и после дефекации. Объективно: при ректальном исследовании в точках, проецирующихся на 3, 7, 11 часов по циферблату большие мягкие легко выпадающие внутренние геморроидальные узлы, резко кровоточащие при дотрагивании. Кожа вокруг ануса мацерирована, следы расчесов. Ректороманоскопия до 30 см без патологических изменений. Анализ крови: Нв 90 г/л, эритроциты 2,8х1012/л, лейкоциты 9,5х109/л, СОЭ 14 мм/час. Ваш предварительный диагноз? С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную диагностику? План лечения? 90. Больной 44 лет, поступил в клинику с жалобами на частый стул до 20 раз в сутки, с примесью крови, температура 38оС, боли в левой подвздошной области. Заболел остро 5 дней назад, когда появились ноющие боли в животе, затем боли усилились, стали в основном локализоваться в левой половине живота, появились тенезмы, жидкий стул с примесью крови до 20 раз в сутки, температура повысилась до 38оС. Появились общая слабость, недомогание. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледноваты, пульс 90 в мин., ритмичный, удовлетворительных качеств. АД 110/70 мм рт. ст. Язык суховат, обложен серовато-белым налетом. Живот при пальпации мягкий болезненный по ходу ободочной кишки, кишечная перистальтика прослушивается. Ректороманоскопия: тонус сфинктера снижен, слизистая оболочка резко гиперенирована, отечная, слизь, имеются поверхностные разных размеров кровоточащие язвы. При рентгенографии: складки слизистой оболочки утолщены, умеренное диффузное расширение ободочной кишки, на фоне которой возникают циркулярные спастические сокращения. Анализ крови: Нв 110 г/л, лейкоцитов 15,0х109/л, сдвиг формулы влево, СОЭ 30 мм/час. Бактериологическое исследование кала – дизентерийных бактерий, амеб не выявлено. Ваш предполагаемый диагноз? Дифференциальная диагностика? Тактика и план лечения? 91. Больной 50 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в правой половине живота, недомогание поносы. Считает себя больным в течение 7 дней, когда появились боли в правой половине живота, субфебрильная температура, недомогание, частый жидкий стул до 8 раз в сутки. Объективно: пульс 84 в мин., ритмичный удовлетворительных качеств. АД 150/90 мм рт. ст. Язык влажный чистый. Живот обычной формы, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий болезненный в правой подвздошной области, здесь же пальпируется плотное болезненное, малоподвижное опухолевидное образование 5х4см. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Симптомы Ровзинга, Бартомье-Михельсона, Образцова отрицательные. При колоноскопии выявлены язвы в виде продольных щелей, глубокие, слизистая между ними выглядит как «булыжная мостовая» с очагами гранулематозного воспаления. В анализе крови: анемия, диспротеинемия. Ваш предполагаемый диагноз? Дифференциальная диагностика? План лечения? |