Программа государственной итоговой аттестации подготовка кадров высшей квалификации в ординатуре по специальности
 Скачать 1.86 Mb.
|
|
несколько минут, приветствует его вновь. Часто приоткрывает дверь в кабинет и вежливо осведомляется, не пришел ли консультант-окулист, а через 5 минут опять спрашивает о том же. Числа, месяца и года назвать не может. Видя вокруг себя людей в белых халатах, догадывается, что его положили в больницу, но в какую — не помнит. Рассказывает, что только вчера приехал из деревни. — «Вот лошадь-то во дворе привязал! Сейчас ходил, сена ей задал!» Вернувшись после консультации в кабинете профессора, всем рассказывал с убежденностью, что профессор угощал его шампанским; сердился, когда ему говорили, что этого не было. Любит поговорить о днях своей молодости. Помнит события школьных лет, правильно воспроизводит эпизоды Гражданской войны, в которой больной принимал участие. Перечисляет своих детей, называет их имена, но внуков путает — то утверждает, что их у него вообще нет, то называет несколько имен, во всякий раз разных. Как Вы назовете такой синдром? а) Тотальное слабоумие б) Корсаковский амнестический синдром Задача №61 Б о л ь н о й Г., 78 л е т , п е н с и о н е р . В течение 2 месяцев находится в психиатрической клинике. Требует за собой постоянного ухода. Сам не может найти свою палату, садится на чужие койки, при еде неряшлив, неопрятен. Временами бывает благодушен, смеется, глядя на других больных. Но чаще — раздражителен, гневлив, ругается, замахивается на санитарок, медсестер. За время пребывание в больнице не смог запомнить ни своего врача, ни соседей по палате. Приходящих к нему на свидание родственников также не узнает, не хочет разговаривать с ними, цинично бранится и уходит изгостиной, забрав с собой принесенные продукты. Иногда больной становится тревожным, что-то ищет под кроватью, связывает постельное белье в узел и садится на него. Со злобой отталкивает от себя врача, заявляет, что все кругом воры, разбойники, он только что снял с себя шубу, а ее украли. Требует, чтобы позвали «полицию», возбуждается, кричит: «Караул!» Однажды больной был продемонстрирован на лекции студентам. Вот отрывок из записи разговора с ним. -Иван Тимофеевич, сколько Вам лет? -40, или, может быть, 30. -Так Вы еще молодой человек? -Какой я тебе молодой, отстань, все вы воры, жулики!... -А какой сейчас у нас год? -Наверное, 1908-й... -Сколько будет, если 12 прибавить 8? -Наверное, 10. -Иван Тимофеевич, а где Вы сейчас находитесь? -Я дома, у себя в избе. -Как Вас здесь кормят? -Какое кормят! Трое суток не ел. Весь хлеб украли. Вот только сейчас под лавку положил!... Что это за состояние? а) Деменция б) Корсаковский амнестический синдром Задача №62 Б о л ь н о й Л., 15 л е т . Низкого роста, телосложение диспластичное. Голова маленькая, со скошенным затылком, разрез глаз косой, нос короткий, с уплощенной переносицей. Мимика бедная, рот постоянно полуоткрыт. В отделении несколько вял, с больными общается мало, застенчив. Старается, держаться поближе к врачу, к медсестре, ласкается к ним и сердится, когда они проявляют внимание к другим больным. Удается привлечь больно го к Выполнению несложных поручений (уборка помещения, раздача пищи). Но при этом сам он инициативы не проявляет, нуждается в постоянных указаниях, что и как сделать. В беседу вступает охотно. Речь односложная, словарный запас беден, Многие слова произносит неправильно. Не умеет ни читать, ни писать, знает лишь отдельные буквы. Ниже приводится отрывок из записи беседы врача с больным Л. -Как тебя зовут? -Саша. - Сколько тебе лет? -Три... - В каком городе ты живешь? -На Казанке. -Разве это город? , -Город... -Какие города ты еще знаешь? -Еще Ленинский район.... -А как называется самый большой город в нашей стране, наша столица? (Больной молчит, не может ответить на вопрос). Скажи мне, для чего нужна эта вещь (врач показывает больному телефонный аппарат)? -Брать трубку и говорить «Алло-алло!». -А для чего же все это делают? (Больной ответить на вопрос не может). -Ты можешь объяснить, чем отличается корова от лошади? -Корова с рогами, а лошадь с ушами. Как Вы назовете описанное состояние? а) Приобретенное слабоумие (деменция) б) Врожденное слабоумие (олигофрения) Задача №63 Больной С, 28 лет. Психически больных в ближайшем родстве нет. Но отец — тяжелый по характеру, суровый, требовательный, черствый. Мальчик с ранних лет рос замкнутым, плохо сходился со сверстниками. В детстве панически боялся собак, больниц, уколов. Благодаря своей неловкости и неуклюжести в школе был постоянным объектом насмешек со стороны товарищей, часто дрался с ними. В юношеские годы много читал, увлекался радиолюбительством. Школу окончил успешно, поступил в технический ВУЗ, где также проявил хорошие способности и старательность. По характеру оставался необщительным, с девушками не знакомился — отговаривался занятостью. С 12-летнего возраста неоднократно лечился по поводу ревматизма, врачи находили порок сердца. В связи с этим освобождался от занятий по физкультуре. После окончания института черты замкнутости в характере больного стали еще более заметными. Он стал уединяться, говорил, что люди не выносят его взгляда, казалось, будто бы мать телепатией» внушает ему «плохие мысли». С этого же времени появилась неясная тревога, бессонница, ощущение скованности своих движений. Не мог находиться среди людей, так как чувствовал, что они узнают все его мысли и вызывают у него приятные ощущения в теле. Многократно находился на лечении в психиатрической больнице. В периоды обострений болезни становился злобным, напряженным, угрюмым. Неохотно вступал в разговор с врачом, считая, что речь совершенно не нужна — все могут общаться «пониманием по глазам», намекал на «телепатию», «гипноз». После выписки из больницы прекращал лечение, считая себе здоровым. Вначале больной работал по своей специальности, но с каждым последующим обострением болезни ремиссии становились все менее полноценными, он перестал справляться с работой и был переведен на инвалидность II группы. Дома был груб и деспотичен, не позволял громко разговаривать, включать радио, неоднократно угрожал родителям расправой за то, что его помещали в больницу Перед последней госпитализацией вновь стал угрюмым, раздражительным, в чем-то подозревал членов своей семьи, старался пристально смотреть им в глаза, неожиданно ударил отца. Сам пришел в больницу и попросил положить его, однако в приемном отделении оказал сопротивление, долго отказывался раздеться. В первые дни лечения в больнице больной напряжен, подозрителен, груб. К чему-то прислушивается. На вопросы врача отказывается отвечать, «Вам же известно, что вокруг происходит!» Подолгу лежит в постели, укрывшись с головой одеялом. Матери написал записку следующего содержания: «Настроение плохое, чувствую себя кем угодно, только не человеком. Единственное, что может мне помочь, так это только правда, какая бы она ни была. Я догадался, какая она». Под влиянием лечения аминазином больной стал спокойнее, с ним удавалось вступить в контакт. Рассказал, что за последний месяц мир как-то изменился, «люди воспринимаются не на 100%». Стал замечать «отчужденные взгляды», которые давали понять, что для него готовят гроб или памятник. Казалось, что снимки в газете указывают на «вырождение мира», люди ненавидят, борются друг с другом, а он оказался в центре этой борьбы, должен спасти людей от вымирания. На улице люди взглядом предупреждали, что нельзя ходить, садиться и т. п., что он может заразиться. Каждый встречный мысленно передавал ему: «Я сифилис» или «Я — проказа». Больной старался пройти незамеченным, но все равно продолжал заражаться. Понимал это по ощущению жжения и покраснению ног. Когда проходил под электрическими проводами, казалось, что его «сжигают». Замечал, будто бы люди «жрут друг друга», своим «серым пепельным видом дают понять, что можно стать трупом», отец глазами ест его энергию, порученную из пищи — поэтому и ударил его. Временами же больной чувствовал положительное влияние людей, которые хотели сделать из него великого «знающего» человека и, передав ему знания, сами «сгорали эмоционально» — это было видно по их потухшему взгляду и поникшей позе. Больной представлял себе, что все люди сообщаются между собой, соединены едиными и индивидуальными силовыми полями, которыми управляют высокосознательные люди — одним они передают болезни, других избавляют от них. По мере дальнейшего лечения аминазином и мажептилом больной стал несколько общительнее, живее, но продолжал считать, что окружающие больные - это великие люди, их воскресили врачи — великие волшебники. Находясь в больнице, «понял», что люди не умирают, а распадаются на душу и тело, тело хоронят, а дух живет, воскрешается в этой больнице. Всех больных знает по именам, но по их взглядам и жестам догадывается, кто из них «государственный деятель». Неохотно сообщил, что себя он считает «властелином мира». Речь больного непоследовательная, временами становится непонятной по смыслу, в одной и той же фразе сочетаются разные понятия без понятной логической связи или же эти сочетания в основе имеют внешнее созвучие слов: «Я себе найду жену такую, что все вы заплачете навзрыд». Слово «гололед» объясняет следующим образом: «Гололед — больные падают и бьются об лед. Болезнь — это гололед, люди болеют и падают, а врачи их лечат и поднимают на ноги». Склонен к пустому рассуждательству на «философские» темы: «Скажите исход болезни у меня... Если есть причина, то она должна обусловить, во что выльется болезненный процесс, если есть причинно-следственная зависимость» и т. п. Вместе с тем, способность к образованию сложных понятий и суждений у больного не нарушена. Он способен сделать остроумное замечание, хорошо улавливает смысл пословиц, по сюжетным картинкам быстро составляет рассказ. Отношению к своей болезни двойственное: себя считает здоровым, но охотно соглашается с тем, что он болен. С гневом требует немедленной выписки, но отказ принимает с полным равнодушием. Н а свидание с родителями выходит неохотно: «С посторонними лучше, не надо притворяться, что любишь их. А с родителями нужно сентиментальничать... А они меня чуть не сожрали!» В последующем в течение 3 лет состояние больного продолжает ухудшаться, несмотря на лечение большими дозами нейролептиков. Почти все время проводит в психиатрической больнице, бездеятелен, ни с кем не устанавливает определенных отношений, бесцельно бродит по отделению, временами вдруг обращается к окружающим с непонятными, ни из чего не вытекающими вопросами или замечаниями. Неожиданно озлобляется, но быстро успокаивается. Длительным пребыванием в больнице не тяготится, домой пойти не хочет: « Я здесь привык...» Стойко держится ассоциативная разорванность в речи. В соматическом статусе: границы сердца расширены влево на верхушке выслушивается систолический шум, усилен 2-й тон над легочной артерией. Диагноз терапевта: ревматизм, неактивная фаза, недостаточность митрального клапана. При неврологическом обследовании знаков органического поражения нерп ной системы не выявлено. Каково Ваше мнение о диагнозе заболевания у описанной, больного? а) Ревматический психоз б) Шизофрения параноидная форма Задача №64 Больная Д., 74 лет. Психически больных в ближайшем родстве не было. Больная выросла в семье врача, получила высшее образование, работала стоматологом. Дважды была замужем. Первый муж умер от холеры, второй был арестован и умер в заключении. Имеет двух взрослых сыновей. По характеру была всегда энергичной, деловитой, вместе с тем упрямой и деспотичной. Близких друзей не имела, хотя круг деловых знакомств у нее был довольно широк. Жила замкнуто, посторонних людей к себе пускать не любила, опасаясь ограбления. После ареста второго мужа одна воспитывала детей, сделала все, чтобы они получили высшее образование. В течение последних 15 лет не работала, получала пенсию. Время проводила в заботах о внуках, домой возвращалась лишь ночевать. Из перенесенных ранее заболеваний отмечаются частые ангины. Первые признаки психического заболевания появились лет 6 тому назад. Стала неряшливой, небрежной, не следила за домом, большую часть времени проводила во дворе в разговорах с соседями. Говорила много, путано, часто вспоминала события времен своей молодости. Заметно снизилась память: больная не могла вспомнить имена своих знакомых, забывала свой адрес, часто ее находили на улице, где она жила 20 лет назад. Когда больная перешла жить в семью сына, то стала особенно заметной ее холодность по отношению к близким. Она не интересовалась жизнью детей, внуков, редко вспоминала о сыне, лечившемся в больнице по поводу инфаркта миокарда, хотя всякий раз, садясь за стол, стереотипно задавала один и тот же вопрос: накормлены ли дети? Стала подозрительной, прятала свои вещи, однажды отказалась дать кровь на анализ, с внезапным раздражением заявив: «Черная сотня у меня кровь будет высасывать!» Постоянно ворчала, высказывала недовольство своей жизнью, старалась любыми способами открыть дверь и уйти из дома. В течение последнего года больная стала совершенно бестолковой, беспомощной, нуждалась в постоянном уходе, была неопрятна, неразборчива в еде. Играла с куклой, разговаривала с ней, как с ребенком, называя ее именем внука, а затем оторвала кукле голову, руки и бросила ее. Плохо понимала, что ей говорят; не слушая других, продолжала говорить свое. При соматическом обследовании установлено, что внешний вид больной соответствует ее возрасту. Питание удовлетворительное, кожные покровы дряблые, бледноватые, волосы седые. Тоны сердца приглушены, пульс учащен до 90 ударов в I мин.. АД — 130/90 мм рт. ст. Неврологически — тремор головы, реакция зрачков на свет и конвергенцию вялая, сухожильные и надкостничные рефлексы несколько оживлены, отмечается слабо выраженный хоботковый рефлекс. В анализах крови и мочи существенных изменений нет. В отделении больная суетлива, постоянно в движении, многоречива. Не делает никакой разницы в своем обращении с врачами, младшим медицинским персоналом, другими больными. С видом озабоченности постоянно обращается ко всем с вопросами и просьбами. То просит пойти с ней «вверх» — там подарки будут давать, то спрашивает, как пройти в Ленинский район города, где якобы собрались ее родные и ждут ее прихода, то заявляет, что ей нужно готовить обед — сейчас вернется муж с работы. Часто заглядывает в кабинет врача, деловито спрашивает: все ли в порядке, и не дождавшись ответа, выходит, громко хлопнув дверью. Вмешивается во все дела в отделении, всем мешает, чужие вещи складывает под свою кровать или садится у двери, заявляя, что она собралась ехать в Ленинград и ждет поезда. По ночам будит других больных, стаскивает с них одеяло. Вести с больной целенаправленную беседу совершенно невозможно. Внимание ее отвлекается случайными предметами, ответы ни вопросы лишены смысла, бессвязны, вместо ответа она часто повторяет имя своего покойного мужа, начинает напевать. «Где эта улица, где этот дом...» или декламирует детские стихи на немецком языке. Не может сказать, где она находится: «Я нахожусь тут, где тебе надо... Сейчас лето, потому что все танцуют u все прыгают...» Женщину-врача принимает за своего внука. Свой возраст называет по-разному — в пределах от 14 до 78 лет. Иногда правильно называет свою профессию, предлагает свои услуги: «Приходи, приходи, тебе никто таких зубов не сделает!» Вся речь больной состоит из отрывочных фраз, отдельных слов, но грамматически построена правильно исопровождается выразительными жестами. Настроение у больной, в основном, деловито-серьезное, иногда благодушное. Но временами больная без причины озлобляется, начинает грубо браниться, всех называет «бандитами», возмущенно говорит о «безобразиях, которые творятся вокруг», о «фактах воровства». Поставьте диагноз психического заболевания: а) Старческий психоз б) Пресенильная депрессия в) Пресенильный параноид Задача №65 Больная К., 24 лет. Дядя и двоюродный брат матери страдают эпилепсией. Родители здоровы. Старший брат больной работает инженером, по характеру очень раздражителен, страдает головными болями. Девочка родилась в срок, от 2-й беременности у матери; беременность и роды протекали нормально. С раннего возраста стали отмечаться неправильности в развитии ребенка: ходить начала лишь с полутора лет, произносить первые слова — с двух лет, до 4 лет речь была косноязычной. В 5-месячном возрасте наблюдался приступ судорог в нижних конечностях, «закатила» глаза. Родители расценивали это как приступ «младенческой» и к врачу не обращались. Но в возрасте 4 лет вновь начались припадки, повторявшиеся от одного до нескольких раз в день. Девочка внезапно бледнела, начинала беспричинно смеяться, взгляд ее был устремлен в пространство, все мышцы напрягались, наступало непроизвольное мочеиспускание. Припадок длился 2—3 минуты, затем мышцы расслаблялись, девочка в растерянности озиралась по сторонам и вскоре засыпала на 2—3 часа. Через полгода припадки прекратились, но девочка стала раздражительной, капризной, драчливой. Через год припадки возобновились с прежней частотой, но протекали легче, не сопровождаясь последующим наступлением сна. Начала учиться в массовой школе, но учебный материал усваивала с большим трудом, хотя к урокам готовилась старательно. Болезненно реагировала на плохие оценки, вступала в спор с учителями, стараясь доказать, что к ней относятся несправедливо. Из-за злобности, мстительности, драчливости больной другие дети не хотели с ней играть. Девочка же тянулась к ним, жаловалась матери на то, что у нее нет подружек. С большим трудом окончила 3 класса, а затем была переведена во вспомогательную школу. К этому времени стали возникать судорожные припадки, которые начинались душераздирающим криком. Больная падала, руки и ноги вытягивались вдоль туловища, а затем начинала «биться», изо рта вытекала слюна, окрашенная кровью. Дыхание вначале останавливалось, а затем становилось редким и шумным. После окончания припадка наступала вялость, сонливость, обнаруживались прикусы на языке и слизистой щек. Частота припадков была непостоянной — от 1 до 4 раз в месяц; иногда они возникали ночью, во время сна. В 16-летнем возрасте больная окончила вспомогательную школу, и, так как она очень хотела работать, ее устроили на работу уборщицей. Здесь она проявила себя очень аккуратной, старательной, тщательно следила за чистотой, порядком, из-за чего часто ссорилась с сотрудниками, призывала их к честности и правдивости. Года через два у больной периодически, обычно перед началом менструаций, стало изменяться настроение. Она становилась без видимой причины напряженной, злобной, мрачной, резко обрывала собеседника, если к ней кто-либо обращался, нецензурно бранилась, затевала драки. В это время старалась уйти из дома, не ходила на работу, ездила по городу на трамвае, приставала к прохожим. Возвращалась домой к вечеру уже смягченной, ласковой, угодливой, просила прощение за свое грубое поведение. В течение последнего года в связи с раздражительностью и склонностью к конфликтам не могла оставаться на работе, переведена на II гр. инвалидности. Дома удерживается с трудом, часто дерется с родственниками, избивает соседских детей. После драки несколько утихает, опасаясь наказания, заискивает перед домашними, моет посуду, ходит за хлебом, не просится на прогулки. Но через неделю все начинается снова. Судорожные припадки стали возникать реже, но, начавшись, протекают сериями, по 3—4 припадка в сутки. За месяц до поступления в клинику больная вдруг исчезла из дома. Соседи видели, как она вышла полуодетая, выражение лица было сосредоточенное, озабоченное, пробежала мимо, не ответив на приветствие. Через 10 дней родители получили извещение из Московской психиатрической больницы о том, что их дочь находится там на лечении и может быть возвращена в Казань по месту жительства. При встрече с матерью больная бросилась ей на шею, просила увезти ее домой. Не знает, как она оказалась в Москве. Смутно лишь помнит, что слышала стук колес,видела зеленые поля и мужчину в черном костюме с блестящей саблей в руке. В выписке из истории болезни психиатрической больницы указано, что больная при поступлении была не доступна контакту, стремилась куда-то идти, стучала в двери, выкрикивала какое-то мужское имя. При попытке уложить ее оказывала яростное сопротивление, разорвала халат на санитарке. Возбуждение удалось купировать лишь применением очень больших доз нейролептиков и наркотических средств. Через 4 дня сознание у больной стало ясным, она была удивлена тем, что находится в другом городе, сообщила свой адрес. Накануне поступления в психиатрическую клинику у больной с интервалами в 20—30 минут возникли 4 судорожных припадка. После их окончания стала злобной, отгоняла всех от себя, бесцельно бродила по комнате, не отвечая на вопросы. При поступлении в стационар оглушена, на вопросы не отвечает или даёт ответы невпопад, подолгу пристально смотрит в одну точку. Затем появилось возбуждение. В течение нескольких дней больная злобна, напряжена, стучит в дверь, требует отпустить ее домой, сбрасывает с себя одежду, треплет волосы, нападает на других больных, стараясь их ударить, при попытках успокоить ее разражается нецензурной бранью. На свидании с матерью грубо ругает ее, угрожает убить, когда вернется домой, отказалась взять у матери принесенные ей продукты. Временами начинает истово молиться, громко распевает молитвы, стоя на коленях в углу, кланяется, ударяясь лбом об пол, или надолго застывает в экстазе с выражением необыкновенного блаженства на лице. Удается выяснить, что больная при этом видит перед собой религиозно-мистические сцены, ангелов в сияющей одежде, все вокруг представляется залитым красным цветом. Себя больная называет «христовой невестой». Временами становится дурашливой, утрированно кокетливой, прячется под кровать или залезает в платяной шкаф, играет в куклы, укладывая их спать. С больными контакта не устанавливает, но часто ходит по отделению, подходя то к одной, то к другой группе больных и прислушиваясь к их разговорам, следит за их работой. Иногда неожиданно делает какое-нибудь довольно дельное замечание поучающе - пренебрежительным тоном. Такое состояние продолжалось более 2 недель. Затем постепенно больная стала спокойнее, поведение ее более упорядочено. Однако продолжает оставаться раздражительной, капризной, упрямой. Лечится охотно, пунктуально следит за приемом лекарств, требует «свои» порошки (смесь Серейского), долго не может привыкнуть к новой схеме лечения. Иногда, забыв, что уже приняла лекарство, вновь приходит за ним и не успокаивается, пока ей под видом лекарства не дадут какую-либо индифферентную таблетку (плацебо). Все это не мешает ей утверждать, что лекарства ей не помогут, а излечить ее болезнь могут только монахи. Крайне педантична, не любит менять свои привычки: спит всегда на одном месте, молится в одном и том же углу. Любит всех поучать, свои суждения высказывает безапелляционным тоном. Если же с ней не соглашаются, то глубоко обижается и долго помнит обиду. Требует, чтобы и врач подтвердила ее правоту, иначе озлобляется, старается как можно больнее задеть самолюбие врача, ругает ее «нехристем», «бусурманкой». Любит поговорить на тему о болезнях и лечении. Часто говорит на сексуальные темы, подчеркивает, что она — «девица», ей «нужно замуж», хвастается своими нарядами, любит, когда ее хвалят — тогда и сама начинает льстить, угощает конфетами. Суждения больной наивны, примитивны, круг интересов и знаний резко ограничен. Плохо знает таблицу умножения, с трудом производит вычитание даже однозначных цифр. Из известных ей государств назвала СССР, США, Францию, а также «Западный восток» и «Северный восток», убежденно пояснив, что «Западный восток — это Швейцария». Мысли свои выражает длинно, путано, не умея выделить существенное и второстепенное, отвлечься от конкретных свойств предмета. Так например, в ответ на просьбу объяснить, что такое самолет, говорит: «Самолет — это там летают люди, ну самолет предназначен... ну, допустим, надо лететь ни Дальний Восток... Если надо быстро туда попасть, садится на самолет и добирается туда. Я, когда была маленькая, летала... Меня возили из Москвы до Казани...» На отвлеченные темы говорит неохотно. Память снижена, особенно логическая. Механически же неплохо запоминает 4- и 5-значные цифры. Соматический статус: больная диспластична, череп несколько удлиненной формы, губы толстые, переносица уплощена. Со стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено, анализы мочи и крови в норме. При неврологическом обследовании обнаружено лишь снижение брюшных рефлексов с обеих сторон. На рентгенограмме черепа — усиление сосудистого рисунка в теменной области за счет диплоическчх вен, уплотнение венечного шва. Глазное дно в норме. На ЭЭГ по всем областям коры больших полушарий отмечается дизритмия колебаний, альфа-ритм нерегулярен, неравномерен, по частоте и амплитуде, чередуется с группами высокоамплитудных бета-волн с частотой 15—18 в 1 сек. и медленных колебаний. В височных областях обоих полушарий регистрируются апериодические острые волны с амплитудой до 120 мкв. Гипервентиляция в течение 2 минут резко усиливает пароксизмальные вспышки гиперсинхронных волн по всем областям головного мозга. Поставьте диагноз болезни: а) Олигофрения б) Эпилепсия |