Программа государственной итоговой аттестации подготовка кадров высшей квалификации в ординатуре по специальности
 Скачать 1.86 Mb.
|
|
Задача №70 Больная 3., 42 года, журналистка. Наследственность не отягощена. Родилась в семье сельского Священника. Родителей лишилась рано, воспитывалась дедушкой и бабушкой. В семье все ее баловали, жалели как сироту, старались исполнить все ее желания. Росла капризной, не в меру требовательной и своевольной. В школе училась хорошо, без всякого труда усваивала учебный материал. Но учителя характеризовали ее как девочку эгоистичную, заносчивую, не терпящую возражений. Участвовала в школьной самодеятельности, успешно выступала в драматическом кружке, пела, танцевала. Любила все красивое, яркое и нетерпимо относилась к темным сторонам жизни. Отличалась большой впечатлительностью, увлекалась художественной литературой, отдавая предпочтение «чувствительным» романам, в мечтах вживалась в образ героини романа. Занимаясь в педагогическом училище, куда больная поступила после окончания 7 классов школы, стала сама писать стихи и небольшие рассказы. После училища поступила ни филологический факультет университета и окончила его с отличием. Недолго работала педагогом в сельской школе — педагогическая работа не нравилась, тянуло к работе, связанной со сменой впечатлений, к общению с разными людьми. Некоторое время работала в райкоме комсомола, в редакции районной газеты, а затем переехала в город. Замуж вышла в возрасте 23 лет, но с мужем прожила лишь 1 год«не сошлись характерами». Ушла от мужа, оставив ему маленького ребенка. Второй раз вышла замуж через 15 лет за человека, который был на 10 лет моложе ее, детей от второго брака не имеет. Муж характеризует больную как женщину добрую, но вспыльчивую. В компании всегда бывает веселой, душа, общества», легко сходится с людьми, но так же легко с ними и ссорится. Может незаслуженно обидеть человека, а потом сама раскаивается в этом. Склонна к неожиданным, необдуманным поступкам — решает все эмоционально, «по наитию». Очень ревнива, из-за ревности часто возникают ссоры с мужем. в повседневной жизни непрактична, хозяйством заниматься не любит, как-то получилось, что все домашние дела постепенно перешли к мужу. Это не мешало ей в кругу друзей жаловаться на трудную жизнь: «Все на мне — и работа и хозяйство!..» Впервые обратилась к невропатологу 7 лет тому назад. В связи с конфликтами на работе стала более раздражительной, вспыльчивой, жаловалась на слабость и повышенную утомляемость. После лечения состояние улучшилось. В последующие годы вновь неоднократно возникали такие же болезненные расстройства, связанные с конфликтами дома и на работе, но к врачам по этому поводу не обращалась. В психиатрическую клинику больная поступила после очередных конфликтов на работе и ссоры с мужем. На праздничном вечере приревновала мужа к сотруднице, дома было неприятное объяснение, после чего муж собрал свои вещи и ушел. Больная слегла в постель, жаловалась на «ужасную головную боль», ни с кем не разговаривала, не ела, плохо спала, намекала на «нежелание жить», не выходила на работу. В отделение психиатрической клиники больную ввели под руки. Ноги передвигает с трудом, волочит их, заявляя, что у нее«паралич». Большую часть времени лежит в постели, выражение лица страдальческое, руки бессильно раскинуты в стороны. Капризна, раздражительна, постоянно требует к себе внимания, осыпает упреками персонал отделения. Настаивает на том, чтобы ее кормили в постели, под руки водили в туалет. Однажды, получив отказ, помочилась в постель. Затем стала вставать с постели сама, но ходит пошатываясь, широко расставляя ноги, держится при этом за стену. Придя в кабинет к врачу, вдруг не смогла говорить, слова произносила еле слышным шепотом, знаками показывая, что у нее пропал голос. К вечеру голос восстановился. Всем окружающим рассказывает, что она очень тяжело больна, ей не оказывают должного внимания, она будет жаловаться, старается настроить других больных против врачей больницы. Узнав от соседки по палате, что та перенесла операцию по поводу рака матки, заявила, что у нее тоже рак, стала жаловаться на «невыносимые боли в животе», просила передать мужу, что домой она уже больше никогда не вернется. Вместе с тем, тщательно следит за своей внешностью, прической, при разговоре с врачом-мужчиной кокетливо улыбается. Об этом враче говорит, что это — «изумительный человек, талантливый и благородный», все же остальные «не стоят его мизинца». К концу третьей недели от начала лечения состояние больной значительно улучшилось. Стала спокойной, общается с больными, подружившись особенно с одной из них, занимается рукоделием, читает, собирается написать очерк в газету «о благородных людях, возвращающих больным самое ценное для них — здоровье». Охотно встречается с мужем, с которым наступило примирение, на свидании с ним ласкова и нежна. Выписана в удовлетворительном состоянии на работу. В соматическом и неврологическом статусе патологических изменений не установлено. Анализы крови и мочи — в норме. Какой диагноз Вы поставите? а) Истерический невроз б) Реактивная депрессия Задача №71 Больной Н., 46лет. Отец и бабка по линии отца покончили жизнь самоубийством. Старшая сестра лечилась у психиатров по поводу «циклотимии». Развитие больного в детстве протекало без существенных особенностей. В школе учился хорошо. После окончания 6 классов стал работать слесарем. Женат, имеет 2 детей. По характеру живой, общительный, веселый, впечатлительный Всегда в кругу друзей, любит принимать участие в общественной работе, хороший семьянин. Однако с 16-летнего возраста бодрое,веселое настроение временами стало сменяться периодами беспричинной угнетенности, длящимися около недели: «Что-тозаноет в груди и настроение пропадает». К врачам по этому поводу не обращался. Впервые был помещен в психиатрическую больницу в возрасте 43лет. Перед этим в течение месяца был чрезмерно оживлен,разговорчив. Часто выпивал, домой возвращался поздно, приводил с собой незнакомых мужчин и женщин, устраивал дома кутежи. В жене стал замечать много недостатков, говорил о разводе. Спал не более 3—4 часов в сутки. Рано утром заставлял всех вставать,делать зарядку, обтирания, совершать утренние прогулки. Войдя в большие долги, купил себе мотоцикл. На работе во всевмешивался, затевал ссоры, «отстаивал интересы рабочих», брал машину директора и разъезжал на ней по городу В больницу был доставлен с работы товарищами. В отделении все время в движении, поет, пляшет, собирает вокруг себя больных. В первый же день со всеми познакомился, перешел на «ты», в курсе всех событий, происходящих в отделении. В предпраздничные дни организовал концерт художественной самодеятельности больных, выпустил стенную газету, куда сам написал много стихов патриотического содержания, но примитивных по художественной форме. Сумел послать их также и в редакцию местной газеты, но когда получил отрицательный отзыв, не огорчился: «И раньше многих великих людей не понимали!» Непрестанно заходит в кабинет врачей и вручает им «рацпредложения»: предлагает ввести для всех медицинских работников нагрудные знаки — чашу со змеей, крест в круге и т. п. Держится горделиво, с достоинством, но в то же время весело улыбается, подмигивает, шутит. В беседу с врачом вступает охотно. Рассказывая о своей жизни, тут же придумывает разные невероятные события, а затем со смехом заявляет, что он пошутил, Сам чувствует, как мысли в голове стремительно сменяют друг друга: «Не успеваю за ними. Очень много планов появляется, все хочу сделать, времени не хватает». Больным себя не считает, помещение в больницу считает результатом «происков» его недругов на работе: «Я хотел их воронье гнездо разорить, я их махинации хорошо знаю!» Требует немедленной выписки, при этом возбуждается, стучит кулаком по столу, но тут же успокаивается и начинает добродушно улыбаться: «Вы сами меня до этого довели». Такое состояние продолжалось более 3 месяцев, а затем больной стал спокойным, понимал, что был болен, не мог сдерживать свои желания, а их было чрезвычайно много, просил прощения за нанесенные «обиды». После выписки из стационара в течение 2 лет был совершенно здоров, работал. А затем без видимой причины вдруг стал тихим, молчаливым, плохо спал, начал худеть. Перестал следить за своим внешним видом, редко брился. После работы часами сидел у окна в неподвижной сгорбленной позе. В связи с попыткой самоубийства был вновь помещен в психиатрическую больницу. Данные объективного обследования. На шее — странгуляционная борозда. Страдает запорами. При пальпации петли толстого кишечника расширенные и плотные. Язык обложен белым налетом. Тахикардия — частота пульса достигает 110 ударов в 1 мин. В неврологическом статусе патологических изменений не выявлено. Анализы крови и мочи — без изменений, реакция Вассермана о крови отрицательная. Психическое состояние. В первые дни пребывания в стационаре все время лежит неподвижно в постели, на лице застыло скорбное выражение, глубоко вздыхает. На вопросы отвечает кратко, односложно, а иногда лишь кивком головы. Считает, что ни у одного из больных нет такой тяжелой болезни, как у него, он никогда не поправится, жить он все равно не будет. В то же время называет себя лодырем, тунеядцем, считает, что его должны судить «народным судом», он настолько ничтожный человек, что люди стараются на него не смотреть. Ест и спит очень много. Спустя две недели под влиянием лечения антидепрессантами состояние больного улучшилось. Появилось желание выздороветь, перестал высказывать мысли о своей «виновности», однако жаловался, что тоска по- прежнему не проходит: нет никаких желаний, людей он «не чувствует», не знает, о чем с ними говорить и потому предпочитает одиночество. Самое плохое состояние по утрам. К вечеру становится немного легче, больной выходит в комнату отдыха, сидит среди больных, хотя участия в общей беседе не принимает. В течение последующего месяца состояние продолжало улучшаться. Больной стал живее, активнее, при разговоре на лице стала появляться слабая улыбка, охотно рассказывал о себе, о своих болезненных переживаниях. Состояние резко улучшилось после повышения суточной дозы мелипрамина до 300 мг и 2 сеансов электросудорожной терапии. Больной стал активным, общительным, выровнялось настроение. Вместе с тем, исчезли запоры, сон стал продолжительным и глубоким, больной прибавил в весе 5 кг. Выписан в хорошем состоянии и приступил к работе. Какой Ваш диагноз? а) Биполярное аффективное расстройство б) Прогрессивный паралич Задача №72 Больная X., 35 лет. Дед больной страдал эпилепсией. Родилась от пятой беременности у матери, первая половина беременности сопровождалась токсикозом. С детства подвижная, энергичная, веселая. Среди сверстников была «заводилой», умела подчинять своему влиянию даже детейстарших по возрасту. В школе училась хорошо, стремилась быть во всем первой, командовать. Любила порядок и нетерпимо относилась ко всяким проявлениям безалаберности, неорганизованности. Выступая на комсомольских собраниях, непримиримо обличала тех, кто плохо учится или нарушает дисциплину. Болезненно переживала любую обиду. Получив низкую оценку за ответ или за сочинение, чувствовала себя несправедливо ущемленной, вступала в спор с учителями. После окончания средней школы недолго работала продавцом в магазине, но там не ужилась с коллективом. После ряда конфликтов с сотрудниками и покупателями вынуждена была уйти и устроилась работать на химический завод аппаратчицей. Сама больная себя считает «принципиальной», обидчивой и злопамятной: «если кто нагрубит — никогда не забуду!» Говорит, что люди отзываются о ней как о человеке с тяжелым характером: «Да, я люблю отомстить». Обижена на мать за то, что та говорила дочери о своем нежелании родить ее. С радостью уехала от родителей и с тех пор отношений с ними почти не поддерживает. С братом, который живет в том же городе, отношения также натянутые: «он меня все уму-разуму учит. А я сама взрослая, нечего меня поучать!». Живет одна. Несколько лет назад вышла замуж, но с мужем прожила только 4 месяца, постоянно с ним ссорилась, ни в чем ему не уступала, ссоры часто заканчивались дракой. С тех пор новых знакомств с мужчинами не заводит — «никто не по душе». Любит ходить в кино, смотреть фильмы, сентиментальные по содержанию. Из книг предпочитает произведения Пушкина, Достоевского, так как «там написано, как надо быть честным и правдивым». Постоянных друзей не имеет. Сменила 3 квартиры, везде ссорилась с соседями по пустяковым поводам, писала жалобы в милицию, в суд, обвиняя соседей в грубости, пьянстве, хулиганстве. Эти обвинения, как правило, не подтверждались, и в последний раз суд взыскал с нее штраф за необоснованные обвинения в адрес соседей. Переехав на новую квартиру, вновь завела тяжбу с соседом. Рассказывает, что тот якобы избил ее, и она лежала в неврологическом отделении с «сотрясением мозга в тяжелой степени». На работе в течение последних 3 лет сложились плохие отношения с начальником цеха и сменным мастером. Неоднократно совершала прогулы, отказывалась выполнять распоряжения начальника, на замечания реагировала грубостью, нецензурно бранилась, могла даже плюнуть в лицо своему «обидчику». После очередного прогула была уволена за нарушение трудовой дисциплины. После этого началась длительная тяжба с производством. X. написала десятки писем с жалобами на руководство Предприятия в разные инстанции, требуя восстановления в прежней должности и оплаты «вынужденного прогула». Когда же директор предприятия согласился восстановить ее на работе, но с переводом в другой цех, сама отказалась, считая, что это было бы «признанием ее вины». Устроиться работать на другом заводе также не хочет, так как намерена «добиться справедливости». В течение нескольких месяцев живет на скромные свои сбережении, испытывая большие материальные трудности. В психиатрическую больницу поступила после демонстративной попытки самоубийства. В отделении сразу же подружилась с больной, страдающей истерией, считает эту больную необычной, очень умной женщиной. С другими больными постоянно ссорится, проявляет мелочную обидчивость, требует к себе «справедливого отношения». Настроение постоянно меняется в зависимости от ситуации и темы разговора. Много и с жаром говорит о «несправедливом отношении» к ней на работе, увольнение считает необоснованным. Если замечает сочувствие и поддержку, то начинает с жаром доказывать свою правоту, стараясь еще более расположить к себе собеседника. О своих недоброжелателях говорит со злобной усмешкой, ожесточением. Всякие же попытки отговорить ее от продолжения тяжбы решительно и с раздражением отметает: «Нет, не уговаривайте меня. Я свое дело все равно не оставлю, буду добиваться справедливости». В речи X. обращает на себя внимание чрезмерная обстоятельность, склонность к детализации событий, неумение выделить среди них главные. Суждения поверхностны, однобоки и крайне необъективны. Задания в психологическом эксперименте выполняет небрежно, не вдумывается и их смысл. Любой разговор тут же поворачивает на тему о борьбе за справедливость, себя считает «жертвой подлых людей». При соматическом обследовании патологических изменений со стороны внутренних органов не выявлено. При осмотре выявляется умеренно выраженная асимметрия лицевого черепа, высокое, куполообразное твердое небо, плоскостопие, акроцианоз, акрогипергидроз. На рентгенограмме черепа — незначительное усиление сосудистого рисунка на своде, обызвествление межклиновидных связок. ЭЭГ — без патологических изменений. Какой диагноз поставите Вы в этом случае заболевании? а) Психопатия б) Невроз навязчивых состояний в) Шизофрения Задача №73 Больной Ш., 6 лет. Первый ребенок в семье. Родители здоровы. Вскоре после рождения ребенка у него стали отмечаться отклонения от нормального развития. Он был вялым, сонливым, плохо сосал грудь. Поздно стал фиксировать взор, не тянулся к игрушкам. Головку стал держать с 8 месяцев, ходить — с 2 лет. Первые слова начал произносить лишь с 2,5 лет, фразовая речь так и не развилась. Не проявлял интереса к книжкам, к игрушкам, ломал их и бросал. С того времени, как ребенок стал ходить, обнаружилась его чрезмерная подвижность. Не мог ничем заниматься более 2—3 минут, все время был в движении, хватал все попадающиеся под руку вещи, бросал их, во время кормления не мог усидеть на месте, все время вертелся. Из-за отсутствия интереса к сверстникам и крайней непоседливости никогда не играл с другими детьми. Мать больного оставила семью, когда мальчику было 2 года. Воспитывается отцом, который много раз показывал ребенка врачам. Но проводимое лечение не давало заметных результатов. Последний раз при обследовании ребенка была поставлена проба Феллинга (реакция мочи с полуторахлористым железом на присутствие в моче фенилпировиноградной кислоты). Проба оказалась резко положительной. Данные объективного обследования ребенка. Мальчик по физическому развитию не отстает от своих сверстников. Отмечаются дизрафические признаки: высокое твердое небо, неправильная форма ушных раковин, плоскостопие. Волосы очень светлые, глаза светло-голубые. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. Неврологический статус — без выраженных знаков органического поражения нервной системы Анализы крови в норме, реакция Вассермана отрицательная. Психическое состояние. Мальчик, войдя в кабинет врача, не поздоровался и не обратил никакого внимания на присутствующих. Немедленно схватил первую попавшуюся на глаза вещь и бросил ее. Потом сдернул со стола скатерть. Все время в движении, но в этой подвижности отсутствует осмысленное поведение: встает, садится, подбегает к столу, к двери, но ни к чему не проявляет устойчивого интереса. На замечания и окрики отца не обращает никакого внимания. Вступить в разговор с мальчиком очень трудно, так как с большим трудом удается привлечь его внимание. Произносит лишь отдельные слова, большей частью не к месту, а иногда лишь отдельные слоги: «Па. Де-де» и т.п. На предложенные яркие игрушки и книжку с картинками даже не посмотрел и побежал в другой конец комнаты, приставил к шкафу стул и полез на него. Поставьте диагноз болезни: а) Олигофрения б) Эпилепсия Задача №74 У больного 35 лет периодически по ночам возникают внезапные приступы, во время которых он издает резкий крик, затем наблюдаются тонические и клонические судороги. В этот период не реагирует на окружающее. Через 2–3 минуты приходит в себя. Ничего не помнит. Как называется такое состояние? |