Программа государственной итоговой аттестации подготовка кадров высшей квалификации в ординатуре по специальности
 Скачать 1.86 Mb.
|
|
Задача №66 Больной П., 44 лет Поступил на лечение в психиатрическую клинику с жалобами на головные боли, бессонницу, раздражительность, тягостные ощущения во всем теле. Из анамнеза известно, что больной родился в селе, рос здоровым, крепким ребенком. Окончил 5 классов школы, а затем работал в колхозе. В 17-летнем возрасте ушел на фронт, где воевал с 1943 года в пехоте. Имел несколько легких контузий поповоду которых в госпиталях не лечился. После окончания войны вернулся в село, женился. Вскоре начал выпивать, попал вдурную компанию и за соучастие в тяжелом уголовном преступлении был осужден на 13 лет лишения свободы. Наказание отбывал, работая в шахтах. Там во время работы получил серьезную травму — на голову упало бревно, длительное время был без сознания, лечился в больнице. Вернувшись из заключения. Устроился разнорабочим на завод в Казани. С первой женой разошелся, женился вторично, получив ссуду, построил себе дом. Детей от второго брака не имеет. Вновь стал часто выпивать пил водку, крепленые вина, спирт-сырец, а в случае их отсутствия и одеколон. В течение последних 3—4 лет опохмеляется, но нерегулярно, несколько раз попадал в медвытрезвитель 5 лет назад, будучи в состоянии опьянения, упал с лестницы ударился головой и терял на короткий срок сознание; после этого была тошнота, рвота, сильная головная боль. Лечился в хирургическом стационаре с диагнозом: сотрясение мозга. Первые признаки настоящего заболевания появились лет 20 тому назад, через год после травмы головы. Стал жаловаться на периодические головные боли давящего характера, наиболеевыраженные в затылочной области и сопровождающиеся головокружением и общей слабостью. С началом систематического употребления спиртных напитков головные боли стали постоянными, но усиливались в осеннее и весеннее время. Амбулаторное лечение давало временный эффект. Ухудшение состояния наступило после повторной травмы головы. Заметно вменился характер: появилась вспыльчивость, из-за пустяка мог накричать, оскорбить человека, а потом плакал, просил прощения. На работе раздражал шум, раздражали звуки радио, шум трамвая на улице. Опьянение наступало даже от малых доз алкоголя. В состоянии опьянения становился злобным, раздражительным, ко всем придирался, избивал жену. Однажды. Поссорившись с женой после очередной выпивки, схватил бутыль с керосином, выбежал во двор, полил керосином свой дом и пытался его поджечь — положение спасли соседи, прибежав на крик жены. Проснувшись на следующее утро, лишь смутно помнил об этом происшествии. Часто жаловался на неприятные ощущения в груди, в животе, сердцебиения, боли в области сердца. Сон был тревожным, наполненным кошмарными сновидениями. В течение последних 2 недель перед поступлением на лечение в психиатрическую клинику в связи с разрывом с женой, которая решила уйти от больного, перестал ходить на работу, все время лежал, настроение было подавленным. С целью самоубийства принял 100 таблеток элениума и в состоянии интоксикации был доставлен в терапевтический стационар, откуда был переведен в психиатрическую клинику. В отделении быстро освоился, познакомился с другими больными, играет в настольные игры. Охотно помогает ухаживать за тяжелыми больными и обижается, если его помощью пренебрегают. В беседах с врачом многословен, предъявляет множество разнообразных жалоб: болит голова, немеют руки, в груди «сосет», в ногах жесть. Мышление ригидное, с трудом переключается с одной темы разговора на другую, не сразу понимает смысл задаваемых ему вопросов, наморщив лоб, с усилием вдумывается в них. При разговоре слегка заикается, особенно при волнении. Рассказывая о своей болезни, о семейных неприятностях, волнуется, голос начинает дрожать, на глаза навертываются слезы. Самстесняется этого, безуспешно старается взять себя в руки, себя считает больным, просит помочь ему, облегчить его состояние. Понимает, что пьянство подрывает его здоровье, но алкоголиком себя не признает, все свои алкогольные эксцессы старается объяснить неблагоприятными жизненными обстоятельствами. Раскаивается в своей попытке совершить самоубийство. Просит врача помочь ему помириться с женой, чувствует с виноватым перед ней. Круг интересов у больного достаточно широк. Он в курсе текущих политических событий, интересуется спортивными новостями, новинками техники. Однако прочитанное в газете запоминает плохо, с усилием пытается вспомнить сюжет проем репного накануне телевизионного фильма. Как правило, в данный момент больному не удается вспомнить о знакомом событии, забывает даже имена своих сотрудников, с которыми работает в течение многих лет, а потом все это вдруг всплывает в его памяти. Напряжение внимания быстро утомляет больного вызывает усиление головной боли. Данные соматического обследования: среднего роста, правильного телосложения, несколько повышенного питания. Кожные покровы кистей рук и стоп слегка цианотичны, влажные. Язык сухой, обложен буроватым налетом. Тоны сердца приглушены. А Д — 110/70мм рт. ст. Печень пальпируется у края реберной дуги, плотная, безболезненная. Неврологический статус нистагмоид при отведении глазных яблок в обе стороны, положительный окулостатический феномен, в позе Ромберга пошатывается. Болезненность при пальпации в точках выхода ветви тройничного нерва. Сухожильные рефлексы оживлены, справ слегка выше, чем слева, брюшные рефлексы не вызываются Разлитой и стойкий красный дермографизм. На рентгенограммах черепа — усиление пальцевых вдавлений на своде, уплотнение внутренней пластинки костей черепа в лобной и теменной области, задняя спинка турецкого седла слегка паретична. Глазное дно без патологических изменений. Ликвор при спинномозговой пункции вытекал под повышенным давлением (260 мм.ст. в положении лежа), прозрачный. Состав ликвора: общий белок—0,13%о, цитоз— Уз,реакция Панди +, Таката-Ара отрицательная, Вассермана и цитохолевая отрицательны, реакция Ланге—0112100000.На ЭЭГ по всем областям коры больших полушарий мозга преобладают низкоамплитудные асинхронные колебания, реакция биотоков на световое раздражение, открывание глаз и гипервентиляцию отсутствует. Поставьте диагноз психического заболевания: а) Белая горячка б) Травматическая энцефалопатия, осложненная алкоголизмом, поздний травматический психоз в) Алкогольный галлюциноз Задача №67 Больная С, 52 года. Случаев психических заболеваний в ближайшем родстве не было. Родилась и выросла в семье учителя. В детском и подростковом возрасте развивалась нормально, в школе училась хорошо. Окончила медицинский институт, после чего работала гинекологом. Замуж вышла в возрасте 20 лет, имеет двух взрослых сыновей. Менструации с 14 лет, протекали нормально. Последние 3—4 года — менопауза. По характеру была общительной, целеустремленной, но несколько мнительной: внимательно следила за своим здоровьем, регулярно посещала участкового врача. Одной из причин этого были ее частые заболевания. Начиная с детского возраста, перенесла корь, ветряную оспу, гепатит, несколько раз болела пневмонией, часто бывали ангины. 4 года тому назад перенесла инфаркт миокарда, после чего получила инвалидность II группы Дома занималась хозяйством, детьми, намеревалась вернуться к врачебной работе. Но внезапно состояние ее ухудшилось. В период лечения в терапевтическом стационаре появилось чувство распирания в животе, отрыжка, пища не проходила через пищевод», из-за этого ела по полтора — два часа. Ощущала, как у нее «живот напирает на сердце», не могла ходить. Дома по совету соседей лечилась травами. Состояние то улучшалось, то вновь ухудшалось. Стала снижаться память, появилась забывчивость: часто подходила к шкафу, но не могла вспомнить, что ей нужно взять; однажды вернулась из магазина без покупок — забыла, что ей нужно было купить. Стала чрезмерна чувствительной, сентиментальной, из-за этого старалась не смотреть телевизионные передачи: «Душат слезы!» Постоянно беспокоилась о своем будущем, о будущем своих детей, была тревожна, ночью плохо спала, а днем ощущала сонливость, могла задремать, сидя на стуле. Предъявляла массу жалоб, говорила, что скоро умрет. В таком состоянии больная поступила на лечение в психиатрическую клинику. В отделении почти все время лежит в постели, охает, стонет. При всяком проявлении сочувственного к ней отношения начинает плакать. Радуется приходу врача, жалобным голосом раскалывает о своей болезни: «Вот в горле и в носу все склеилось, потому пища по пищеводу двигается медленно — стараюсь прожевать и запить, и кушаю потому по полтора часа... Очень трудно дышать, грудь как будто стянуло, дышать не могу, воздух не поступает... Слух у меня различный бывает — сегодня слышу на левое ухо, а на правое не слышу, завтра же наоборот...» и т. д. Каждый день говорит: «Сегодня чувствую себя особенно плохо, умру, до завтра не доживу!», со слезами заявляет, что она слабеет с каждым днем, пишет сыну «предсмертные» записки. Требовательна и капризна по отношению к младшему медицинскому персоналу. Просит кормить ее в постели, подавать ей судно, хотя может ходить. Часто жалуется врачу на «жестокость персонала», но быстро успокаивается, улыбается в ответ на шутливое замечание. Благодушное настроение легко вновь сменяется раздражением. Речь больной обстоятельна, насыщена множеством ненужных подробностей. Не может кратко сформулировать ответы на задаваемые ей врачом вопросы, отвлекается на описание малозначащих фактов (внешность дежурного врача, погода в день ее госпитализации и т. п.). Круг интересов сужен до пределов ее болезни, любой разговор сводит на свои физиологические отправления. Ничего не читает, не интересуется происходящими в мире событиями: «Куда уж мне, когда так меня болезнь одолела (Ой, вот опять в бок кольнуло!). Я уж писателей всех перезабыла, кроме Пушкина и Толстого». Память умеренно снижена. Неуверенно называет даты общеизвестных событий и событий личной жизни, сомневается, правильно ли она ответила, старается себя перепроверить. Долго не могла запомнить имена мед. сестер, находящихся в ее палате больных, часто путает текущую дату и день недели. При экспериментально-психологическом исследовании из 10 предъявленных цифр не может запомнить и, назвать более четырех, не может по памяти перечислить все 6 предметов, изображенных на рисунке. При соматическом обследовании обращает на себя внимание несоответствующее возрасту одряхление больной, дряблость кожных покровов, множество морщин на лице. Периферические артерии плотные на ощупь, извилистые, заметна их пульсация. Границы сердца расширены влево, тоны глухие. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД в пределах 180\90 — 150/90 мм. рт. ст. Рентгенологически: сердце расширено, тень аорты уплотнена, имеет расширенные границы. Общие анализы крови и мочи без изменений. Содержание холестерина в сыворотке крови— 280 мг%. Неврологический статус: отмечается вялость реакции зрачков на свет и конвергенцию, миоз, сухожильные рефлексы оживлены равномерно с обеих сторон. Поставьте диагноз психического заболевания: а) Истерический невроз б) Атеросклероз сосудов головного мозга с ипохондрическим развитием личности Задача №68 Больной Ю., 52 года, директор средней школы. С детства страдает мезотимпанитом, обострения отита всякий раз сопровождались головными болями. За последние 4 года - гипертоническая болезнь, стенокардия. За 2 месяца до поступления в психиатрическую клинику в связи с употреблением «недоброкачественного вина» появилась рвота, головная боль. Вскоре присоединились головокружения, отвращение к пищи, бессонница. Рвота стала возникать час связи с приемом пищик иногда по ночам. С подозрением на обострение отита был помещен в отолярингологическое отделение, однако этот предвари тельный диагноз не был подтвержден. В период обследована больной обратил на себя внимание странностями в поведении, Ранее подтянутый, аккуратный, вежливый человек стал неряшливым, грубым, ходил по отделению в нижнем белье, курил где попало, заглядывал в чужие тумбочки, без надобности открывал водопроводные краны. В ответ на замечания плоско отшучивался или разражался нецензурной бранью. Не стесняясь окружающих, приставал к сестрам и санитаркам, делал им циничные предложения. Был консультирован невропатологом, который рекомендовал лечение больного в психиатрическом стационаре куда он и был переведен с диагнозом: церебральный атеросклероз с изменением личности. В психиатрической клинике больной находился одну неделю. В отделении большую часть времени проводил в постели, жалуясь на головную боль: «Такая нестерпимая, что ругаюсь!». При усилении головной боли несколько раз возникала рвота. Спал плохо, только после приема снотворных. Настроение у больного неустойчивое: то он эйфоричен, беспечен, разговорчив, то вдруг начинает плакать. Несмотря на разговорчивость больного получить у него необходимые анамнестические сведения трудно он постоянно отвлекается, теряет нить разговора, внимание его легко привлекается случайными предметами. Речь непоследовательна, временами состоит из обрывков фраз. В речи с трудом подыскивает слова, иногда вместо нужного слова употребляет другое, сходное по смыслу или по созвучию. Так, услышав телефонный звонок, спрашивает: «Ну чего он там фикает», при измерении кровяного давления говорит врачу: «Ну тычь, тычь». Смысл задаваемых ему вопросов улавливает с большим трудом часто отвечает невпопад и лишь при повторении вопроса с три дом находит нужный ответ. С таким же трудом понимает смысл даваемых ему инструкций (расстегнуть пуговицу, снять рубашку и т. п.). Не может сразу назвать показываемые ему простые обиходные предметы, а назвав их правильно, продолжает то же название давать и другим демонстрируемым ему предметам. Так, назвав часы, при показе ему карандаша, пуговицы, ложки повторяет: «Часы... Часы...». В целом, больной производит впечатление человека, находящегося вне времени и пространства. Он не находит своей палаты, не следит за временем, не знает, наступило ли время обеда или нет, не может сказать, где он находится, то говорит, что в терапевтической клинике, то — у сестры в соседнем городе. Грубо нарушена память, больной не может запомнить имени лечащего врача, текущей даты, не может назвать ни одной даты из своей личной или общественной жизни. Данные соматического обследования: общее физическое состояние удовлетворительное. Границы сердца слегка расширены влево, тоны приглушены, акцент 2-го тона на аорте. Пульс слегка напряжен, ритмичен, 75—80 уд. в I мин., АД — в пределах Ч 180\180 до 170/85 мм. рт. ст. При аускультации легких справа в прикорневой зоне выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. В анализе крови — ускорение РОЭ до 20 мм в час; в остальном без патологических изменений. Анализ мочи — в норме. При неврологическом обследовании установлено следующее: парез конвергенции слева, сглажена левая носогубная складка, сухожильные рефлексы слева выше, чем справа, брюшные слева понижены, быстро истощаются. Резко выражены хоботковый и хватательные рефлексы, намек на симптом Кернига с обеих сторон, чуть больше слева. Спинномозговая жидкость прозрачная, давление ее — 280 мм. вод. ст., общее содержание белка 0,66%о, цитоз 7/3, реакции Нонне-Аппельта, Панди и Нейхбродта положительные. На рентгенограмме черепа — небольшое усиление пальцевых вдавлений в лобной и височной областях, усиление сосудистого рисунка в теменной области. На глазном дне соски зрительных нервов с сероватым оттенком, границы их стушеваны, вены расширены, артерии узкие. На ЭЭГ: умеренно выраженная диффузная дизритмия колебаний, в правой задней височной области — очаг патологических медленных волн высокой амплитуды. После обследования больной был переведен в нейрохирургическое отделение, где на следующий день его состояние резко ухудшилось. Была сделана декомпрессионная трепанация черепа, но несмотря на это, больной скончался, не приходя в сознание. На вскрытии установлено: раковая опухоль в области правого средостения с метастазами в головной мозг — в лобную и затылочную области правого полушария. Поставьте диагноз психического заболевания: а) Психические нарушения в связи с опухолью головного мозга б) Гипертонический психоз Задача №69 Больной А., 47 лет, инвалид II группы. Родителей своих не знает. Воспитывался в детском доме. Рос крепким, здоровым мальчиком. По характеру с детства веселый, подвижной, общительный. Своей непоседливостью доставлял много хлопот учителям, хотя сердиться на него долго никто не мог. Обладая хорошими способностями, учился неровно. Окончил 8 классов средней школы и ремесленное училище получил специальность слесаря. В годы Великой Отечественной войны служил в зенитной артиллерии. Дважды был контужен - одна контузия была легкой, другая сопровождалась длительной потерей сознания. После лечения в госпитале вернулся в часть. После окончания войны 3 года продолжал служить в воинских частях за границей. Вернувшись домой, устроился на прежнее место работы. Считался одним из лучших слесарей на производстве, ему поручали самую сложную и ответственную работу. Женат, имеет 2 детей. Младший сын умственно отсталый, учится во вспомогательной школе; старшая дочь здорова. Отношения в семье дружные. Алкогольные напитки употреблял нерегулярно и в умеренных количествах. Заболевание развивалось постепенно. Еще лет 9—10 тому назад на работе заметили, что больной стал менее понятливым, не понимал чертежи, в которых прежде разбирался с легкостью и делал не такие, детали, которые были нужны. Стал чрезвычайно легкомысленным, внушаемым, хвастливым. Товарищи однажды в шутку посоветовали больному/подать заявление директору предприятия с просьбой назначить ему оклад 1000 рублей в месяц, что больной тут же и сделал, вызвав всеобщее недоумение. По дороге с работы домой заходил в магазины и покупал на все имеющиеся у него деньги конфеты, ненужные безделушки. Конфеты съедал сам, а безделушки раздавал детям во дворе. Все свободное время проводил в играх с детьми, причем так увлекался игрой, что всерьез ссорился и даже дрался. Постепенно стал объектом шуток и насмешек соседей, которые для забавы заставляли его плясать, лаять по-собачьи. Все это больной с радостью выполнял, не понимая, что ставит этим себя в глупое положение. Поводом к стационирования в психиатрическую больницу послужил случай, когда больной на вокзале подошел к незнакомой женщине, взял у нее чемодан и, не торопясь, ушел с ним. Был задержан милицией, заявив при этом, что он просто пошутил. Поведение больного показалось странным, в связи с чем он был направлен на консультацию в психоневрологический диспансер и помещен ни лечение в больницу. В процессе обследования сообщил, что во время службы за границей имел интимную связь с малознакомой женщиной, после чего спустя некоторое время на половом члене появилась небольшая язва. Скрыв это от врача воинской части, тайком лечился у частного врача. Язва исчезла, и в дальнейшем больной не вспоминал об этом. Консультант- невропатолог установил, что у больного имеется ослабление реакции зрачков ни свет, миоз, неравномерность сухожильных рефлексов, отсутствие брюшных рефлексов, гиперкинезы лицевой мускулатуры. Анализ ликвора обнаружил следующее: жидкость прозрачная, содержание общего белка — 1,23‰, цитоз — 125/3, лейкоцитарная форма — лимфоциты, реакция Панди + + +, Таката-Ара по дегенеративному типу + + +, Вейхбродт ++, Вассермана + + +, Ланге — 6665420000. В крови реакция Вассермана ++. Больной получил курс лечения большими дозами пенициллина. Была рекомендована II группа инвалидности. С тех пор не работает, время проводит в безделии, благодушен, всем доволен, но своим домашним доставляет немало хлопот: то уйдет из дома и заблудится, то оставит дверь квартиры открытой, то поставит в неловкое положение жену, делая ей при посторонних людях сексуальные предложения и т. п. Трижды вновь поступал на лечение в психиатрическую больницу. Существенного улучшения в состоянии больного не наблюдалось, но за последние 5—6 лет не отмечалось и прогрессирования процесса. Последнее стационирование в психиатрическую клинику было вызвано нелепым поведением больного на улице. Больной замахнулся палкой на незнакомую пожилую женщину и начал нецензурно ее ругать за то, что она везла детскую коляску. При этом заявлял, что он — «председатель горисполкома» и будет наводить «порядок» на улице. При соматическом обследовании существенных изменений со стороны внутренних органов у больного не обнаружено. Неврологический статус: лицо гипомимичное, маскообразное, зрачки узкие, правый зрачок уже левого. Реакция зрачков на свет резко ослаблена, на конвергенцию значительно живее. Коленные рефлексы не вызываются, ахилловы рефлексы понижены, брюшные отсутствуют. Отмечается смазанность речи, почерк неровный, буквы разного размера. В позе Ромберга пошатывается, походка с закрытыми глазами резко нарушена. Реакция Вассермана в крови положительная (+). Психическое состояние. В отделении больной спокоен, постоянно благодушен, с лица не сходит улыбка. Поведение лишено целенаправленности. Пребыванием в больнице не тяготится и не высказывает никаких желаний. Бесцельно бродит по отделению, подходя то к одной, то к другой группе больных. В разговор с врачом вступает с большой готовностью. Фамильярен, к врачу обращается на «ты», нелепо смеется. В окружающей обстановке и собственной личности ориентирован правильно, но текущую дату, месяц и год назвать не может. Не понимает, зачем его поместили в больницу, но и не делает попыток в этом разобраться. Интеллект снижен. В памяти больного сохранилось многое из прежних его профессиональных знаний, называет разные, типы станков, слесарного оборудования, но объяснить их назначение не может. Па вопрос о том, какие события международной жизни ему известны, сказал, что «китайцы воюют с Гитлером». Не понимает разницы между скупостью и бережливостью, миром и перемирием: «Это все одно и то же!» Не может обобщить в виде единого понятия такие простые предметы, как шкаф, стол, стул, диван. Благодаря грубому нарушению способности к образованию суждений обнаруживает крайнюю внушаемость, неспособность возможное отличить от невозможного. Так на вопрос, можно ли деревянный стол превратить в каменный? — отвечает: «Нельзя». — А если его поджечь? — «Тогда можно». Внимание резко нарушено, с трудом концентрируется на смысле задаваемых больному вопросов. При чтении слова и фразы в тексте заменяет своими, из-за чего смысл текста утрачивается. Счет в пределах 2 десятков совершает с большими ошибками, но при настойчивых просьбах решить задачу правильно поправляется. Плохо запоминает и воспроизводит текущие события, имя лечащего врача, при экспериментально- психологическом обследовании из 10 предъявленных для запоминания слов, не может запомнить более двух. Какой Ваш диагноз? а) Маниакально-депрессивный психоз б) Прогрессивный паралич |