Лечение в терапии. методичка-МДК-02.01-Лечение-пациентов-терапевтического-профиля. Протокол от 2020 г. Утверждаю зам директора фгбпоу
 Скачать 2.18 Mb.
|
|
Тема: Лечение бронхиальной астмы. Принципы лечения в межприступный период. Методы коррекции дыхательной недостаточности. Цель занятия: сформировать у студентов знания по лечению бронхиальной астмы, принципам лечения в межприступный период, методам коррекции дыхательной недостаточности для овладения профессиональными компетенциями в соответствии с Рабочей программой по ПМ 02.01 Лечебная деятельность МДК 02.01 Лечение пациентов терапевтического профиля. Задачи занятия: 1. Ознакомить студентов с методами лечения бронхиальной астмы, принципами лечения в межприступный период, методами коррекции дыхательной недостаточности 2. Закрепить полученные знания путем опроса и разбора типичных ошибок План занятия Приветствие Отметка присутствующих в журнале Контроль знаний (по пройденным темам) Изложение материала по теме занятия Контроль уровня освоения новых знаний – выборочный опрос, разбор типичных ошибок Оценка знаний студентов с занесением в журнал и сообщением студентам критериев оценивания Выводы, обобщения Домашнее задание Содержание лекции ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ В МЕЖПРИСТУПНЫЙ ПЕРИОД. Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, вызывающее гиперреактивность дыхательных путей, приводящее к бронхиальной обструкции. Цели лечения: - достижение и поддержание контроля над симптомами -предотвращение обострений, -поддержание показателей функции внешнего дыхания как можно ближе к нормальному уровню - предотвращение формирования необратимой бронхиальной обструкции -отсутствие побочных эффектов и нежелательных явлений от лекарственных средств при наименьшем эффективном объеме терапии. Принципы лечения бронхиальной астмы - бихевиоральная терапия - фармакотерапия обострений - профилактика рецидивов Бихевиоральная терапия направлена на нормализацию образа жизни пациента. Она включает: полный отказ от курения, устранение контактов с аллергенами и ирритантами профилактика вирусных и бактериальных болезней дыхательных путей (санация очагов хронической инфекции, вакцинация против гриппа, избегать контактов с больными ОРВИ) поддержание нормального ИМТ профилактика стрессов фармакотерапия обострений включает использование лекарственных средств ингаляционно (предпочтительнее) , внутрь или внутривенно. Для ингаляционного введения применяют дозированные аэрозольные ингаляторы и небулайзеры. Небулайзеры генерируют особо мелкодисперсный аэрозоль, проникающий максимально глубоко в дыхательные пути.    ФАРМАКОТЕРАПИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ 1 Глюкокортикоиды – обладают противовоспалительным и бронхорасширяющим действием, снижая бронхиальную гиперреактивность, уменьшают частоту и тяжесть обострений. Они усиливают синтез противовоспалительных белков и снижают синтез воспалительных белков (цитокинов, ферментов). Также, глюкокортикоиды повышают количество легочных бета2адренорецепторов и их чувствительность к лекарствам, а также стабилизируют мембраны тучных клеток, снижают продукцию слизи бокаловидными клетками. Но: чувствительность к глюкокортикоидам снижается под воздействием табачного дыма и вирусов, а также в предменструальный период. По способу введения глюкокортикоиды подразделяют на системные и ингаляционные. Препараты выбора – преднизолон и метилпреднизолон, применяемые внутрь. Они наиболее близки по структуре к природному кортизолу, минимально воздействуют на кору надпочечников. Лечение начинают с высоких доз (30-40 мг в сутки в 2-3 приема после еды), причем 2/3 суточной дозы назначают в утреннее время (ближе к естественному биоритму коры надпочечников). После достижения клинического эффекта суточную дозу постепенно снижают на 0,5-1 таблетку с интервалом в 3-5 суток, начиная с вечера. Пролонгированные формы системных глюкокортикоидов для парентерального приема – депо-медрол, кеналог и дипроспан. Дипроспан является препаратом выбора, обладает быстрым противовоспалительным эффектом. Такие пролонгированные формы показаны тем пациентам, у которых имеются сопутствующие заболевания верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (эрозии, язвы). ! Ингаляционные глюкокортикоиды в лечении персистирующей бронхиальной астмы являются препаратами первой линии, их используют гораздо чаще системных. Их преимущество – адресная доставка с минимальным риском побочных эффектов (кандидоз полости рта, дисфония, кашель). Чтобы избежать таких побочных эффектов, после ингаляции необходимо прополоскать рот или использовать пропрепараты, которые трансформируются в активную форму не в ротовой полости, а непосредственно в бронхах легких. Ингаляционные препараты реже системных, но все же могут вызывать системные побочные эффекты – остеопения, артериальная гипертензия, угнетение коры надпочечников, нарушение толерантности к глюкозе). Ингаляционные глюкокортикоиды: - негалогенированные (будесонид (апулеин, пульмикорт, бенакорт, тафен), циклесонид (альвеско) - хрорированные (беклометазона дипропионат ( бекотид, беклоджет, кленил, беклазон эко), мометазона фуроат (асманекс) - фторированные: флунизолид (ингакорт), триамцинолона ацетонид, флутиказона пропионат (фликсотид). 2 Антилейкотриеновые препараты назначаются в качестве препаратов второго ряда, редко как монотерапию. Антагонисты рецепторов цистеиниловых лейкотриенов – монтелукаст, зафирлукаст, пранлукаст, побилукаст Ингибитор синтеза лейкотриенов – зилейтон. Обладают противовоспалительным, бронхорасширяющим эффектом, снижают частоту рецидивов. Лучше действуют при легком течении персистирующей БА, менее эффективны при тяжелом течении БА. Зафирлукаст (аколат) – по 1 таблетке 1-2 раза в сутки. Монтелукаст (сингуляр) – по 1 таблетке 1 -2 раза в сутки. 3 Бета-2 агонисты (бета-2-адреномиметики) Не назначаются в качестве монотерапии, так как не угнетают воспаление! Более эффективны в комбинации с ингаляционными ГК. Все они вводятся ингаляционно. Подразделяются на - пролонгированные (формотерол (оксис, форадил), салметерол (сервент), индакатерол – до 12 часов. Формотерол может применяться для купирования приступов БА. - короткого действия (фенотерол (беротек, беродуал), сальбутамол (вентолин, саламол эко), тербуталин (бриканил) – до 2 часов. Применяются для купирования приступов БА. ! Наиболее эффективные комбинации: (для купирования приступа и для поддерживающей терапии) салметерол + флутиказон (серетид) 2 вдоха 2 раза в сутки (ингалятор) или 1 вдох 2 раза в сутки (мультидиск) (суточная доза не более 100 мкг сальмотерола!) Формотерол + будесонид (симбикорт турбухалер) 2 вдоха 3-4 раза в сутки ( не более 24 мкг формотерола в сутки!). Более показан при необходимости увеличить дозу ингаляционных ГК. Системные побочные эффекты: тахикардия, тремор скелетных мышц, гипокалиемия. 4 Ксантины Обладают бронхорасширяющим и противовоспалительным (слабо) действием. Теофиллин Его пролонгированные формы: теотард, теопек, дурофиллин-ретард. Применяются для поддерживающей терапии. Теотард: внутрь, после еды, не разжевывая и запивая водой. Взрослым и детям массой тела более 40 кг в начале лечения обычно по 350 мг 1 раз в сутки (вечером), поддерживающая доза — по 350 мг 2 раза в сутки. Теопек: 1-й день по 150 мг 2 раза в день через рот, затем по 300 мг 2 раза в день. Дурофилин-ретард – 1 драже (125 мг) 2 раза в сутки. Курсом 1 месяц. Аминофиллин (эуфиллин) парентерально для экстренного купирования приступа БА. Побочные эффекты: диспепсия, тошнота, рвота, нарушения ритма сердца, судороги 5 антихолинэргические лекарственные средства (ипратропия бробид, тиотропия бромид, окситропия бромид, тровентол) – альтернативные препараты, назначаются при противопоказаниях к бета 2 агонистам. Ипратропия бромид (атровент) – до 6 час. Входит в состав комплексного препарата: Ипратропия бромид + фенотерол = беродуал – до 6 час Тровентол (тровент) – до 6 час Тиотропия бромид (спирива) – пролонгированного действия – до 24 час Системные побочные эффекты: нарушение аккомодации, повышение внутриглазного давления, дизурия, суправентрикулярная тахикардия. Местные побочные эффекты – горечь и сухость во рту. 6 Стабилизаторы мембран тучных клеток (кетотифен, кромоглициевая кислота (кромогликат натрия) недокромил натрия) – используют в комплексном базисном лечении бронхиальной астмы. Обладают противовоспалительной активностью. Не применяются для купирования приступов бронхиальной астмы. Кетотифен (задитен, астафен) – применяется внутрь 1 мг 2 раза во время еды. Кромогликат натрия (интал) и недокромил натрия (тайлед минт) – ингаляционно. 1 доза аэрозоля для ингаляций содержит кромогликата натрия 1 или 5 мг; в баллончиках 200 или 112 доз соответственно. Ингаляционно. Тайлед: взрослым (включая лиц пожилого возраста) и детям старше 12 лет начальная доза — 2 ингаляции (4 мг) 4 раза в сутки. При необходимости доза препарата может быть увеличена до 2 ингаляций 6–8 раз в сутки. Дополнительный прием может быть непосредственно перед физической нагрузкой для профилактики астмы физического действия. По достижении адекватного контроля за симптомами заболевания возможен переход на поддерживающую терапию по 2 ингаляции 2 раза в сутки. Терапевтический эффект развивается к концу первой недели приема препарата. Побочные эффекты мало выражены. С осторожностью в 1 триместре беременности. 7 Препараты других групп Отхаркивающие и муколитические средства ( АЦЦ, амброксол, колдрекс, туссин, стоптуссин) Моноклональные антитела к иммуноглобулинам класса Е – омализумаб (ксолар) – при персистирующей БА с высоким уровнем иммуноглобулинов Е и круглогодичными аллергенами. Ксолар вводят только подкожно! Препарат не следует применять внутривенно или внутримышечно. Дозу Ксолара и частоту введения препарата определяют на основании исходной концентрации IgE (МЕ/мл), измеренной до начала лечения, а также массы тела пациента (кг). В зависимости от исходной концентрации IgE (МЕ/мл) и массы тела пациента (кг) рекомендуемая доза препарата составляет от 75 до 375 мг 1 раз в 2 или 4 недели. 8 Аллергенспецифическая терапия – один из видов базисного лечения. Через определенные промежутки времени по схеме подкожно, интраназально или сублингвально вводят аллерген в постепенно возрастающих дозах. Одновременно не более 3 видов аллергенов, вводимых с интервалом не менее 30 мин. Продолжительность курса не менее 3 мес. Наиболее эффективен при аллергенах клещи, грибки, пыльца деревьев, мало эффективен при использовании аллергенов домашней пыли. (СИТ-терапия). СТУПЕНЧАТЫЙ ПОДХОД Современные схемы лечения бронхиальной астмы учитывают степень тяжести заболевания, что отражено в ступенчатом подходе: лечение начинают со ступени, соответствующей степени тяжести заболевания. Затем после достижения определенного клинического эффекта интенсивность терапии надо постепенно менять в зависимости от состояния пациента каждые 3-6 месяцев, чтобы эмпирически установить наименьший объем ЛС, необходимый для достижения контроля над заболеванием. Переход на ступень ниже выполняют при сохранении стойкой клинической ремиссии БА на протяжении минимум 3 месяцев. Если же лечение начато с 4 ступени или же пациент принимает системные ГК, перейти на более низкую ступень можно и раньше. При необходимости базисная терапия на любой ступени может быть дополнена короткими курсами (7-10 дней) ингаляционных бета-2-агонистов быстрого действия и антихолинергических препаратов для улучшения ФВД. Эффективность лечения повышается на фоне проведения кислородотерапии , так как устраняется гипоксия и восстанавливается чувствительность брета-2 рецепторов бронхов. При тяжелом обострении бронхиальной астмы показана госпитализация. Прогноз Бронхиальной астмы определяется степенью ее тяжести, образом жизни пациента. Полное излечение недостижимо, однако контроль над бронхиальной астмой и обеспечение хорошего качества жизни возможны. Наиболее частая причина смерти – острая дыхательная недостаточность при тяжелом обострении или астматическом статусе.  Схемы комплексной ступенчатой терапии бронхиальной астмы. Ступень 1. Интермиттирующая бронхиальная астма. Базисная терапия – не требуется. Альтернативная терапия – не требуется. Ступень 2. Легкая персистирующая бронхиальная астма. Базисная терапия – ингаляционные ГК (500 мгк беклометазона или эквивалентная доза другого ГК/ сутки) Альтернативная терапия – пролонгированный теофиллин, или стабилизатор тучных клеток, или антагонист лейкотриенов. Ступень 3. Персистирующая БА средней тяжести Базисная терапия – ингаляционные ГК ( до1000 мкг беклометазона или другого ГК) + ингаляционные пролонгированные бета-2-агонисты Альтернативная терапия – ингаляционные ГК (500-1000 мкг беклометазона или другого) + пролонгированный теофиллин Или ингаляционные ГК (500-1000 мгк беклометазона или другого) + пероральные пролонгированные бета-2-агонисты Или ингаляционные ГК (500-1000 мкг беклометазона или другого) + антагонисты лейкотриенов Или ингаляционные ГК в высокой дозе (более 1000 мкг беклометазона или другого ГК). Ступень 4. Тяжелая персистирующая БА Постоянно: ГК ингаляционные (более 1000 мкг беклометазона или другого) + ингаляционные пролонгированные бета-2-агонисты+ при необходимости один или несколько из перечисленных ниже препаратов: Пролонгированный теофиллин Антагонисты лейкотриенов Пероральные пролонгированные бета-2-агонисты Пероральные ГК Методы коррекции дыхательной недостаточности. Дыхательная недостаточность (ДН) – патологическое состояние организма, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови или оно достигается за счет напряжения компенсаторных механизмов внешнего дыхания. Цели терапии ДН Устранение причины ДН Поддержание проходимости дыхательных путей Нормализация транспорта кислорода Снижение нагрузки на аппарат дыхания Параллельно с коррекцией причинного заболевания проводят устранение гипоксии методом оксигенотерапии. Способы оксигенотерапии: - Активное вдыхание чистого кислорода или дыхательной смеси кислорода и гелия (60-80%) (гелиос), имеющей низкую плотность и устраняющей перегрузку дыхательной мускулатуры, через носовые канюли или маску.   Активное вдыхание кислорода или гелиоса показано всем пациентам, у которых парциальное давление кислорода в артериальной крови менее 55 мм и сатурация менее 88%, а также всем пациентам с хроническим легочным сердцем и вторичным эритроцитозом. При парциальном давлении кислорода в артериальной крови в покое более 60 мм рт ст кислородотерапия не проводится. Кислородотерапия методом активного вдыхания должна проводится длительно, не менее полугода ежедневно по 15 часов в сутки. ИВЛ искусственная вентиляция легких с помощью аппарата ИВЛ  ГБО – метод лечения с использованием 100% кислорода под повышенным давлением.  Ведет к повышению концентрации кислорода в плазме, лимфе, межтканевой жидкости.Проводится в барокамерах, курсами, с соблюдением режимов давления и экспозиции во избежание баротравмы и гипероксигенации. Высокие концентрации кислорода могут быть токсичны и приводить к развитию респираторного дистресс-синдрома взрослых. Для профилактики данных осложнений пациентам назначают антиоксиданты (витамин А 600 мг в сутки, аскорбиновую кислоту 5% 60 мл в сутки, мексидол или мексикор 1000 мг в сутки), витамины группы В, витамин Е. Вопросы для контроля усвоения материала лекции студентами: 1 Что представляет собой ступенчатый подход к лечению бронхиальной астмы? (правильный ответ: определение схемы лечения с учетом тяжести течения бронхиальной астмы и состояния пациента). 2 Назовите показания к кислородотерапии и способы ее проведения (правильный ответ – РаО2 менее 55 мм рт ст, сатурация менее 88%, способы – активное вдыхание через носовые канюли или маску, ИВЛ, ГБО). Оценка ответов студентов, разбор типичных ошибок. Подведение итогов занятия, выводы и обобщения. Домашнее задание: Э.В.Смолева, Л.Е Аподиакос «Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи» Феникс, Ростов-на-Дону, 2017, стр. 54-70, В.М.Нечаев, Л.С.Фролькис, Л.Ю.Игнатюк «Лечение пациентов терапевтического профиля» ГЭОТАР-Медиа, 2017, с. 35-49. Выучить конспект лекции. ВСР - Составление презентации «Ступенчатый подход в лечении БА». Лекция №5 (комбинированное занятие) – 90 мин. |