Лечение в терапии. методичка-МДК-02.01-Лечение-пациентов-терапевтического-профиля. Протокол от 2020 г. Утверждаю зам директора фгбпоу
 Скачать 2.18 Mb.
|
|
Цели лечения ИЭ: - подавление инфекции антибактериальными ЛС или хирургическое удаление инфицированных тканей - хирургическое лечение порока сердца при необходимости - лечение внесердечных осложнений Принципы проведения антибактериальной терапии при ИЭ Назначается сразу после взятия крови на бактериологическое исследование Назначается эмпирически не позже чем через 2 часа после постановки диагноза при тяжелом течении ИЭ При субклиническом течении подострого ИЭ или нехарактерной клинике назначение антибиотиков можно отложить до получения результатов посева крови (24-28 часов) Выбор антибиотика с учетом чувствительности При неизвестном возбудителе назначают эмпирическую терапию Антибиотики лучше назначать внутривенно При использовании сочетаний антибиотиков их вводят близко по времени для усиления эффекта Преимущества у бактерицидных антибиотиков в высоких дозах для предупреждения развития резистентности Бактериостатические антибиотики назначают только при редких возбудителях (хламидии, микоплазмы, риккетсии, бруцеллы), тогда они – препараты выбора (тетрациклины, эритромицины) Антибактериальную терапию продолжают еще 4-6 недель после стойкой нормализации температуры тела и отрицательного бакпосева крови. Смену антибиотика проводят только при рецидиве лихорадки (резистентность к антибиотику). Эмпирическая антибактериальная терапия ИЭ При остром ИЭ – оксациллин 2г 6 раз в сутки в/в 4-6 недель + гентамицин 3 мг/кг 1-3 раза в сутки 4-6 недель При подостром ИЭ – ампициллин 2 г 4-6 раз в сутки в/в 4 недели или бензилпенициллин 2-3 млн 4-6 раз в сутки в/в 4 недели + гентамицин 3 мг/кг 1-3 раза в сутки 4 недели При негативной гемокультуре с высокой вероятностью редких возбудителей назначают: - ампициллин / сульбактам 2 г 4-6 раз в сутки в/в 4 недели + гентамицин3 мг/кг 1-3 раза в сутки 4 недели или ванкомицин 1г 2 раза в сутки в/в 4 недели+ гентамицин 3 мг/кг 1-3 раза в сутки 4 недели + ципрофлоксацин 0,4 г 2 раза в сутки в/в 4 недели( ИЭ естественных клапанов) или цефтриаксон 2 г 1 раз в сутки 4-6 недель (протезированные клапаны). Длительность антибактериальной терапии: продолжают еще 4-6 недель со дня первого отрицательного результата бактериологического исследования крови. Контроль эффективности антибактериальной терапии. Клинические признаки (динамика температуры тела, симптомов интоксикации, сердечных шумов, симптомов СН, контроль венозных катетеров – менять каждые 3-4 дня) Еженедельная трансторакальная или чреспищеводная ЭхоКГ (вегетации, разрушение клапанов) Ежедневная ЭКГ (АВ-блокады, нарушение проводимости) Повторные посевы крови Ежедневно анализ мочи на грибы Общий анализ крови (гемоглобин, формула крови, СОЭ0 Бихимия крови ( печеночные ферменты и пробы, электролиты, магний при гентамицине, СРБ, почечные пробы) – каждые 2 недели. Иммунотерапия: - антисинегнойная или антистафилококковая плазма в/в капельно 250 мл №4-6 ежедневно или через день - глюкокортикоиды Антикоагулянты: для лечения хронического ДВС Дезагреганты и гепарины (варфарин при протезированных клапанах, гепарин при естественных) под контролем свертываемости крови. Дезинтоксикация Плазмаферрез (удаление ¾ ОЦК с замещением альбумином, СЗП и кристаллоидами) УФО крови Хирургическое лечение ИЭ Протезирование клапанов - Применение механических протезов  - Применение криосохраняемых аллотрансплантантов (человека) - Применение ксенотрансплантантов (от организмов другого вида)  Удаление вегетаций Пластика клапанов Ведение пациентов после выписки из стационара: первые 6 мес – ежемесячные осмотры, затем осмотры 2 раза в год, ЭхоКГ через 3 и 6 мес, анализы мочи и крови 1 раз в 3 месяца в течение первого года. Прогноз: средняя летальность 25%, при грибковом ИЭ – 80% (сепсис, тромбоэмболии, ХСН). Профилактика ИЭ: в группах риска антибактериальная профилактика перед инвазивными вмешательствами (экстракция зуба, тонзилэктомия, операции, исследования) и после них 3-4 часа. Вопросы для контроля усвоения материала лекции студентами: 1 Какова длительность антибактериальной терапии при инфекционном эндокардите? (правильный ответ: продолжается еще 4-6 недель после первого отрицательного бактериального посева крови) 2 Каковы методы протезирования клапанов сердца при пороках сердца? (правильный ответ: криосохраняемый аллотрансплантат, ксенопротезирование, использование механических протезов клапанов). Оценка ответов студентов, разбор типичных ошибок Подведение итогов занятия, выводи и обобщения. Домашнее задание: Э.В.Смолева, Л.Е.Аподиакос «Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи» Феникс, Ростов-на-Дону, 2017, стр. 137-152, 173-188. В.М.Нечаев, Л.С.Фролькис, Л.Ю.Игнатюк «Лечение пациентов терапевтического профиля» ГЭОТАР_Медиа, 2017, с. 59-85. Выучить конспект лекции. ВСР – составление реферата «Принципы лечения ОРЛ». Лекция №6 (комбинированное занятие) – 90 мин. Тема: лечение миокардитов, миокардиодистрофий, перикардитов Цель занятия: сформировать у студентов знания по лечению миокардитов, миокардиодистрофий, перикардитов для овладения профессиональными компетенциями в соответствии с Рабочей программой по ПМ 02.01 Лечебная деятельность МДК 02.01 Лечение пациентов терапевтического профиля. Задачи занятия: 1. Ознакомить студентов с методами лечения миокардитов, миокардиодистрофий, перикардитов. 2. Закрепить полученные знания путем опроса и разбора типичных ошибок План занятия Приветствие Отметка присутствующих в журнале Контроль знаний (по пройденным темам). 4. Изложение материала по теме занятия 5 Контроль уровня освоения новых знаний – выборочный опрос, разбор типичных ошибок 6 Оценка знаний студентов с занесением в журнал и сообщением студентам критериев оценивания 7Выводы, обобщения 8Домашнее задание Содержание лекции ЛЕЧЕНИЕ МИОКАРДИТОВ Миокардит – поражение сердечной мышцы преимущественно воспалительного характера, обусловленное непосредственным или опосредованным через иммунные механизмы воздействием инфекции, паразитарной или протозойной инвазии, химических или физических факторов, а также поражение, возникающее при аллергических и аутоиммунных заболеваниях. Классификация Клиническая -острый миокардит (острое начало, выраженные клинические проявления, лихорадка, изменения лабораторных показателей, предшествующие инфекции верхних дыхательных путей или заболевания ЖКТ) -подострый миокардит (постепенное начало, затяжное течение, менее яркая клиническая картина и умеренные отклонения лабораторных показателей) -хронический миокардит (длительное течение с чередованием обострений и ремиссий) Этиологическая и патогенетическая -инфекционные и инфекционно-токсические миокардиты: вирусные, бактериальные, грибковые, риккетсиозные, спирохетозные, протозойные, паразитарные -аллергические миокардиты: воздействие ЛС (сульфаниламиды, цефалоспорины, дигоксин, добутамин, антидепрессанты и др.), системные заболевания соединительной ткани, трансплантация органов и тканей -токсические миокардиты: наркотики (особенно кокаин), уремия, алкоголь, тиреотоксикоз -другие миокардиты: гигантоклеточный, болезнь Кавасаки (острый системный васкулит артерий), лучевая терапия. По распространенности - очаговый -диффузный По степени тяжести -легкая (нет изменения размеров полостей и нет СН) - среднетяжелая (кардиомегалия без признаков СН в покое) -тяжелая (кардиомегалия и ОСН или ХСН) Цели лечения - предотвращения развития ХСН -предупреждение угрожающих жизни состояний (тяжелых нарушений ритма и проводимости) Показания к госпитализации - подозрение на миокардит, острый клинически выраженный миокардит Лечение тяжелых острых миокардитов проводят в отделении интенсивной терапии (возможно развитие кардиогенного шока, ОСН, нарушений ритма) Немедикаментозное лечение - ограничение физической активности до возвращения ЭКГ к исходной до заболевания - при тяжелых формах – постельный режим - питание с ограничением соли и жидкости - кислородотерапия Медикаментозное лечение Этиологическое Вирусы Коксаки, полиомиелита, кори, краснухи, эпидемического паротита – этиологического лечения нет. Вирусы гриппа АиВ – как можно раньше (в первые 48 часов) начать ремантадин внутрь 100 мг 2 раза в сутки 7 дней Вирус ветряной оспы, опоясывающего и простого герпеса, Эпштейна-Барр – Ацикловир в/в капельно 10 мг / кг 3 раза в день 7-10 дней, Фоскарнет натрия в/в капельно через инфузомат за 1 час 40 мг/кг 3 раза в сутки 14-21 день Цитомегаловирус – ганцикловир 5 мг/кг в/в капельно 2 раза в день 14-21 день или Фоскарнет натрия в/в капельно через инфузомат за 1 час 40 мг/кг 3 раза в сутки 14-21 день ВИЧ – Зидовудин внутрь 200 мг 3 раза в сутки в 1 день, затем 250 мг 1 раз в сутки 4 дня, или кларитромицин внутрь 250 мг 2 раза в сутки 6-14 дней Хламидии и риккетсии – доксициклин в/в капельно 100 мг 2 раза в день 6-10 дней Боррелии – Азитромицин внутрь 500 мг 2 раза в сутки в 1 день, затем 500 мг 1 раз в сутки 4 дня, или доксициклин внутрь 100 мг 2 раза в сутки 20-30 дней, или цефотаксим в/в капельно 2г 1 раз в сутки 20-30 дней, или цефтриаксон 2г в/в капельно 1 раз в сутки 20-30 дней Стафилококки, энтерококки – ванкомицин 1г 2 раза в сутки 10 дней Дифтерийная палочка – противодифтерийная сыворотка в/в капельно 20000-120000 МЕ (в зависимости от тяжести заболевания) за 1 час однократно + бензилпенициллин в/в капельно 2-3 млн ЕД 2 раза в сутки 14 дней или эритромицин 500 мг в/в капельно 2 раза в сутки 14 дней Грибы – Амфотерицин В в/в капельно за 4-6 часов 0,3мг/кг 1 раз в сутки (на курс не менее 1г) + фторцитозин внутрь 100-150 мг/кг в сутки за 4 приема. Токсоплазма – пириметамин внутрь 100 мг 1 раз в сутки в 1 день, затем 50 мг 1 раз в сутки 4-6 недель + сульфадиазин внутрь 1-2 г 3 раза в сутки 4-6 недель + фолиевая кислота внутрь 10 мг 1 раз в сутки 4-6 недель (профилактика угнетения кроветворения). Трипаносома, трихинелла – нет. Ревматизм, СКВ, тиреотоксикоз, феохромацетома – лечение основного заболевания Аллергические реакции – устранение аллергена, антигистаминные ЛС, блокаторы Н-рецепторов (гидроксизин внутрь 10-50 мг 3-4 раза в сутки 7-14 дней или терфенадин внутрь 60 мг 2 раза в сутки 7-14 дней) Токсические миокардиты – устранение причины, симптоматическая терапия Болезнь Кавасаки – иммуноглобулин человеческий нормальные в/в 400 мг/кг на 1 литре физиологического раствора 1 раз в сутки через каждые 4 дня + аспирин внутрь 50-100 мг/кг в сутки за 2-4 приема. Лучевая терапия – лечение не разработано. Преднизолон внутрь 30 мг 2 раза в сутки (утром и днем после еды) до эффекта с последующим постепенным снижением дозы до полной отмены. Гигантоклеточный миокардит – лечения нет, симптоматическое. Отторжение трансплантанта (в первые 3 месяца после трансплантации сердца) – увеличение дозы циклоспорина, высокие дозы ГК, в том числе пульс-терапия: метилпреднизолон в/в капельно 30 мг/кг 1 раз в сутки 3 дня. Миокардит Абрамова-Фидлера – преднизолон внутрь 30 мг 2-3 раза в сутки 2-5 недель с последующим снижением до полной отмены + аминохолиновые препараты: гидроксихлорохин внутрь 0,2г 1 раз в сутки 4-8 мес или хлорохин внутрь 0,25г 1 раз в сутки 4-8 мес. Глюкокортикоиды Показаны при тяжелом течении миокардита, при средней тяжести с отсутствием эффекта от проводимого лечения, при миоперикардите, больным с иммунодефицитом, диффузными заболеваниями соединительной ткани. При миокардите средней тяжести: -преднизолон 15-30 мг/сут курсом 5 нед-2 мес При тяжелой степени: 60-8- мг/сут курсом 5 нед-2 мес. Дозу преднизолона снижают постепенно до полной отмены препарата. Иммунодепресанты (циклоспорин, азатиоприн) - при гигантоклеточном миокардите - при диффузных заболеваниях соединительной ткани Антикоагулянты (не назначаются при сопутствующем перикардите!) Гепарин 5-10 тыс МЕ 4 раза в сутки п/к 7-10 дней с последующим снижением дозы в течение 10-14 дней и переходом на непрямые антикоагулянты – варфарин внутрь 10 мг/сутки в 1-2 приема 2-4 дня под ежедневным контролем МНО (при МНО 2,0-3,0 – 2-10 мг 1 раз в сутки длительно, контроль МНО каждые 4-6 недель, или фениндион внутрь 30 мг 3-4 раза в сутки под ежедневным контролем МНО 2-3 дня, при МНО 2,0-3,0 – 30 мг 1-2 раза в сутки длительно, контроль МНО каждые 4-6 недель. Лечение_осложнений_миокардита'>Лечение осложнений миокардита Лечение СН Лечение нарушений ритма Лечение и длительная профилактика тромбоэмболических осложнений Хирургическое лечение миокардита При значительном снижении сократительной способности миокарда – установка имплантируемого кардиовертера- дефибриллятора (ИКД)    При наличии брадиаритмий и блокад – имплантация временного ЭКС Диспансеризация При всех формах – ЭКГ и Эхо-КГ в динамике, при легком течении осмотр кардиолога 1 раз в 6-12 месяцев, при средней тяжести – раз в 3 месяца, при тяжелом – повторная госпитализация. Прогноз: правило «трех третей» 1/3 – выздоравливают 1/3 – развивается устойчивая дисфункция ЛЖ 1/3 – переход в дилатационную кардиомиопатию (ДКМП) ЛЕЧЕНИЕ КАРДИОМИОПАТИЙ Кардиомиопатия (КМП) – группа заболеваний различной этиологии, сопровождаемых механической и/или электрической дисфункцией миокарда и часто его - гипертрофией или дилатацией. Клиническая классификация кардиомиопатий -дилатационная -гипертрофическая -рестриктивная -аритмогенная дисплазия ПД -неклассифицируемая По этиологии: Первичная КМП – изолированное или преимущественное поражение миокарда Вторичная АМП – поражение миокарда при системном заболевании Среди вторичных (специфических) КМП различают воспалительные (инфекционные, аутоиммунные, идиопатические), ишемические, гипертонические, метаболические (при эндокринных заболеваниях, электролитных нарушениях, нарушении питания – дефиците белка, селена, тиамина_, при амилоидозе, при наследственных болезнях (гемохроматоз и др.), при коллагенозах (СКВ, дерматомиозит, узелковый периартериит, системная склеродермия и др.), при нейромышечных болезнях (мышечная дистрофия Дюшена), при токсических и аллергических реакциях (алкоголь, радиоактивное излучение, тяжелые металлы, ЛС – амфетамины, антидепрессанты, циклофосфамид, альфа-интерферон и др.), при беременности ( в последний месяц беременности или первые 3 месяца после родов). Дилатационная кардиомиопатия – первичное поражение миокарда под воздействием различных факторов, в результате чего происходит расширение ЛЖ или обоих желудочков с нарушением сократительной функции миокарда. Признаки: кардиомегалия Снижение ФВ (менее 50%) Уменьшение МОС Застойная СН Лечение: Немедикаментозное: ограничение физической нагрузки, при декомпенсации ХСН – постельный режим Диета с ограничением жидкости до 1,5л/сутки, бессолевая. Медикаментозное: лечение ОСН и ХСН, антиаритмическое лечение, антикоагулянты прямого действия на весь период постельного режима (гепарин 5-10 тыс ЕД 2 раза в сутки подкожно или ревипарин 0,25 мл 1 раз в сутки подкожно или эноксапарин 0,2-0,4 мл (20-40 мг) 1 раз в сутки подкожно под контролем параметров свертывания крови. Антикоагулянты непрямого действия: варфарин 10 мг внутрь 3 дня под контролем МНО или фениндион 30 мг 3-4 раза в сутки длительно под контролем МНО каждые 4-6 недель. Хирургическое лечение – трансплантация сердца (больным до 60 лет) Ведение больных: кардиоло 1 раз в 3-6 мес, ЭКГ 1 раз в месяц, Эхо-КГ 1 раз в 6 мес. Прогноз: пятилетняя выживаемость при ДКМП – менее 50%. |