Лечение в терапии. методичка-МДК-02.01-Лечение-пациентов-терапевтического-профиля. Протокол от 2020 г. Утверждаю зам директора фгбпоу
 Скачать 2.18 Mb.
|
|
Тема: Лечение пневмоний, нагноительных заболеваний легких. Цель занятия: сформировать у студентов знания по организации лечения пневмоний, лечению нагноительных заболеваний легких для овладения профессиональными компетенциями в соответствии с Рабочей программой по ПМ 02.01 Лечебная деятельность МДК 02.01 Лечение пациентов терапевтического профиля. Задачи занятия: 1. Ознакомить студентов с организацией лечения пневмоний, лечению нагноительных заболеваний легких и их осложнений в стационарных и амбулаторных условиях. 2. Ознакомить студентов с современными методами лечения пневмоний, лечению нагноительных заболеваний легких и их осложнений 3. Закрепить полученные знания путем опроса и разбора типичных ошибок План занятия Приветствие Отметка присутствующих в журнале Контроль знаний (по пройденным темам) Изложение материала по теме занятия Контроль уровня освоения новых знаний – выборочный опрос, разбор типичных ошибок Оценка знаний студентов с занесением в журнал и сообщением студентам критериев оценивания Выводы, обобщения Домашнее задание Содержание лекции ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОНИИ Пневмония – острое инфекционное заболевания преимущественно бактериальной этиологии, поражающее респираторные отделы легких с внутриальвеолярной экссудацией, инфильтрацией клетками воспаления и пропитыванием паренхимы экссудатом, наличием ранее отсутствующих клинико-рентгенологических признаков локального воспаления, не связанного с другими причинами.  Лечение пневмонии может проводиться на дому или стационарно. Показания к госпитализации Тяжелое течение заболевания при наличии следующих признаков: Выраженная одышка в покое (ЧДД более 30 в минуту) Лихорадка свыше 40 или гипотермия ниже 35,5 градусов Цельсия Тахикардия в покое ЧСС более 120 в минуту Артериальная гипотензия менее 90/60 мм рт ст Лейкоцитоз более 25 тыс или лейкопения менее 4 тыс Инфильтация в двух долях и более с быстрым прогрессированием на протяжении 2 сут, Экссудативный плеврит или полость в легком Внелегочные поражения (менингит, сепсис) Неэффективность амбулаторной терапии Возраст старше 60 лет Наличие сопутствующих заболеваний других органов и систем Основной принцип лечения пневмонии – эрадикация (уничтожение) причинного микроорганизма посредством назначения антибактериальных препаратов в максимально ранние сроки от начала заболевания, не дожидаясь результатов бактериологического исследования (т.е. эмпирически). Для этого используют антибиотики широкого спектра действия в первые же сутки заболевания. Затем, после получения результатов чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам лечение корректируют в случае необходимости. Всех пациентов с пневмонией условно делят на 2 группы: 1 – пациенты моложе 60 лет без сопутствующих заболеваний 2 – пациенты моложе 60 лет с сопутствующими заболеваниями и лица старше 60 лет независимо от наличия сопутствующих заболеваний. Амбулаторное антибактериальное лечение внебольничной пневмонии. Больным 1 группы назначают один из следующих препаратов: - амоксициллин (амосин, флемоксн, арлет, аугментин, трифамокс ИБЛ) в таблетках по 0,5-1 г 3 раза в сутки на 7-10 дней - азитромицин в таблетках по 0,5-1г 1 раз в сутки в первый день, затем по 250 мг 1 раз в день на 4 дня. - рокситромицин (рулид, элрокс, роксептин) – табл по 0,15г 2 раза в сутки на 7-10 дней -кларитромицин (кларитросин, клацид, фромилид, кларбакт) табл 0,5г 2 раза в сутки на 7-10 дней - спирамицин (ровамицин) внутрь по 3 млн МЕ 2 раза в сутки на 7-10 дней Больным 2 группы назначают один из препаратов: - амоксициллин\клавуланат (амосин, аугментин) табл до или после еды по 0,625г 3 раза в сутки на 7-10 дней -цефуроксим (зиннат, цефурус) табл после еды по 0,5 г 2 раза в сутки на 7-10 дней Стационарное лечение внебольничной пневмонии При легкой и средней степени тяжести: - ампициллин (сультасин) внутривенно или внутримышечно по 1-2 г 4 раза в сутки на 3-4 дня -амоксициллин/клавуланат внутривенно по 1,2г 3 раза в сутки на 3-4 дня -цефтриаксон (азаран, ифицеф, стерицеф, лендацин) внутривенно или внутримышечно по 1-2 г в1 раз сутки на 3-4 дня - цефотаксим внутривенно или внутримышечно по 1-2 г 2-3 раза в сутки - цефупрксим (зиннат, цефурус) внутривенно или внутримышечно по 0,75г 3 раза в сутки на 3-4 дня. Спустя 3-4 дня после достижения клинического эффекта допускается переход на прием антибиотиков внутрь. Суммарный курс 7-10 дней. При тяжелом течении внебольничной пневмонии Назначается комбинацию из двух антибиотиков, по одному из перечисленных ниже списков: Список 1 -кларитромицин внутривенно по 0,5г 2 раза в сутки на 10 дней -спирамицин по 1,5 млн МЕ внутривенно 3 раза в сутки на 10 дней -эритромицин внутривенно по 0,5 – 1 г 4 раза в сутки на 10 дней Список 2 -амоксициллина/клавуланат внутривенно по 1,2 г 3 раза в день на 10 дней -цефепим (максипим) внутривенно 1-2 г 2 раза в сутки на 10 дней -цефотаксим 1-2 г 2-3 раза в сутки на 10 дней - цефтриаксон внутривенно по 1-2 г 1 раз в сутки на 10 дней. В зависимости от возбудителя применяются различные антибактериальные препараты: Синегнойная палочка – комбинация 2 антибиотиков: меропинем в/в по.5г 3 раза в сутки на 10 дней или имипенем в/в по 0,5г 4 раза в сутки на 10 дней + амикацин внутримышечно или внутривенно по 15-20 мг/кг 1 раз в сутки на 10 дней или гентамицин в/м или в/в 3-5 мг/кг 1 раз в сутки на 10 дней. Микоплазма или хламидия – внутриклеточные паразиты, устойчивы к пеницилинам и цефалоспоринам. Назначаются макролиды, фторхинолоны. При микоплазменной пневмонии Антибиотики выбора - азитромицин внутрь 500мг 1 раз в сутки на 21 сутки. При хламидийной пневмонии – кларитромицин внутрь по 1 г 2 раза в сутки на 4-5 дней, затем по 0,5г 2 раза в день, общей продолжительностью 21 день. Антибиотики резерва Можно назначать джозамицин (вильпрафен) внутрь по 1г 2 раза в сутки, спирамицин (ровамицин) внутрь по 3 млн МЕ 2 раза в сутки на 21 день. Можно назначать Легочные фторхинолоны: левофлоксацин (таваник, глево, лефлобакт, лефокцин, флорацид) внутрь по 500мг 2 раза в сутки и моксифлоксацин (авелокс) по 400 мг 2 раза в сутки на 21 день Лечение нозокомиальной пневмонии Проводится с учетом посева микрофлоры лечебного учреждения Как правило, применяю амоксициллин/клавуланат в/в по 1,2г 3 раза в сутки, цефотаксим в/в или в/м по 2 г 3 раза в сутки, цефтриаксон в/в или в/м по 2г 1 раз в сутки, цефуроксим в/в или в/м по 0,75г 3 раза в сутки. При тяжелом течении нозокомиальной пневмонии применяют комбинации антибиотиков (меропенем, амикацин, ванкомицин (по 1г 2 р в сутки в/в), Для монотерапии используют цефипим 2г 2 раза в сутки, имипенем 500 мг 3 раза в сутки. Лечение аспирационной пневмонии Бензилпенициллин внутривенно 2 млн ЕД 4-6 раз в сутки +метронидазол (клион, метрогил) в/в по 0,5 г 3 раза до нормализации температуры и физикальных данных, затем переходят на амоксициллин внутрь по 1г 3 раза в сутки + метронидазол (трихопол, клион, флагил) по 0,5г 3 раза в сутки до полной нормализации рентгенологической картины. Отрахаркивающие лекарственные средства при пневмонии -амброксол внутрь по 30 мл 3 раза в сутки 2 дня, затем по 30 мл 2 раза в сутки на 10 дней -карбоцистеин (флуифорт) внутрь по 750 мг 3 раза в сутки на 10 дней -АЦЦ (флуимуцил) внутрь по 200 мг 4 раза в день на 10 дней -бромгексин (солвин) внутрь по 8-16 мг 3 раза в сутки на 10 дней Оценка эффективности лечения пневмонии Через 48 часов оценивается эффект от лечения: уменьшение лихорадки, одышки, интоксикации. Если эффекта нет, необходимо признать лечение неэффективным и сменить антибиотик. Нормализация рентгенологической картины значительно отстает от положительной клинической динамики. К концу 4 недели от момента заболевания должно быть полное рентгенологическое разрешение пневмонии. Если этого нет, то говорят о затяжном течении пневмонии и проводят дифференциальную диагностику с раком легкого, туберкулезом, абсцессом легкого.Задержка назначения антибиотиков на 8 часов ухудшает результаты лечения, поэтому антибактериальная терапия пневмонии должна начитаться максимально рано. Прогноз неосложненной пневмонии благоприятный. ЛЕЧЕНИЕ НАГНОИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ Острый абсцесс легкого – гнойно-некротическое поражение легкого, при котором происходят бактериальный и/или аутолитический протеолиз некротических масс и формирование полости, отграниченной от жизнеспособной легочной ткани.  Гангрена легкого – бурно прогрессирующее гнойно-некротическое поражение доли или всего легкого без признаков отграничения от жизнеспособной легочной ткани.  Цели лечения: - предотвратить неблагоприятный исход заболевания - остановить деструкцию легких, сохранить орган полностью или частично - максимально возможно восстановить функцию дыхания Лечение острых деструктивных заболеваний легких в обязательном порядке должно быть комплексным, состоящим из 4 компонентов: Эрадикации причинной микрофлоры Дренирования полостей распада в легком Иммуностимулиции Дезинтоксикации В тяжелых случаях необходимо проводить коррекцию полиорганной недостаточности. Антибактериальная терапия: особенности заключаются в том, что большинство пациентов уже получали антибактериальную терапию на догоспитальном этапе, и, вероятно, уже имеют лекарственную устойчивость к антибиотикам, а также чаще всего деструктивные заболевания легких формируются под влиянием не одного, а нескольких возбудителей. Поэтому антибактериальная терапия назначается с учетом результатов посева мокроты на возбудителей и определения их чувствительности к антибиотикам. До получения результатов этих анализов назначается эмпирическая антибактериальная терапия, направленная на предполагаемого возбудителя. При одиночном абсцессе легкого препаратом выбора является амоксациллина/клавуланат (трифамокс ИБЛ) в/в капельно по 1,2 г х 3 раза в сутки, или Амикацин (селемицин) в/в капельно по 15-20 мг/кг х 3 раза в сутки +бензилпенициллин 3 млн ЕД 6 раз в сутки (или цефотаксим, клафоран в/в по 1-2 г 2-3 раза в сутки). При множественных абсцессах легкого (сепсисе) препарат выбора – Клафоран (цефотаксим) в/в по 1-2 г 2-3 раза в сутки. Также возможно: Имипенем (триенам) в/в 500 мг 3-4 раза в сутки Меропенем (меронем) 500 мг в/в 3 раза в сутки Левофлоксацин (таваник) 500 мг в/в 1 раз в сутки При гангрене легкого: комбинация их 3 препаратов внутривенно Амикацин (15-20 мг/кг 1 раз в сутки) + клиндамицин (0,3-0,9 г 3 раза в сутки) + левофлоксацин (таваник) (500 мг 1 раз в сутки). Можно применять комбинацию внутривенно метронидазол (500 мг 3 раза в сутки) + цефотаксим (клафоран) (1-2 г 2-3 раза в сутки). Длительность антибактериальной терапии 4-6 недель. Дренирование полостей в легком. Метод выбора – санационная бронхоскопия с катетеризацией абсцесса.  В случае невозможности – трансторакальная пункция с установкой катетера и активной аспирацией содержимого  Вспомогательные методы дренирования : - дыхательная гимнастика - постуральный дренаж - муколитические лекарственные средства (ацетилцистеин внутрь 200мг 3 раза в сутки, карбоцистеин (флуифорт) внутрь 750 мг 3 раза в сутки, амброксол (амбробене, лазолван, халиксол) внутрь 30 мг 3 раза в сутки, бромгексин (солвин) внутрь 8-16 мг 3 раза в сутки. Курс приема – индивидуально. Дезинтоксикационная терапия. Внутривенно капельно: реамберин 400 – 800 мл в сутки Иммуностимуляция Внутривенно капельно: СЗП (свежезамороженная плазма) 300 – 1000 мл/сутки, нативный человеческий гамма-глобулин 25-50 мл в сутки ежедневно курсом 7 дней. Улучшение микроциркуляции: - антикоагулянты прямого действия (гепарин 10 тыс ЕД, или фрагмин (далтепарин натрия) 200 МЕ/кг/сутки, или клексан (эноксапарин натрия) 40-60 мг/сут, или фраксипарин ( надропарин кальция) 0,4-0,6 мл подкожно - апротинин (гордокс) – ингибитор протеаз – (трасилол, апротекс, контрикал) внутривенно капельно 100-200 ЕД в сутки курсом 7 дней. Показания к хирургическому лечению: - наличие осложнений (напряженный клапанный пневмоторакс, флегмона грудной стенки, кровотечение и др.) - отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии в течение 8 недель - хроническое деструктивное поражение легких. При абсцессе легкого операция выбора – лобэктомия, при ганрене легкого – пневмонэктомия или поэтапная некрэктомия с санацией полости. Вопросы для контроля усвоения студентами материала лекции Что такое эмпирическая антибактериальная терапия при лечении пневмонии? (правильный ответ – назначение антибиотиков широкого спектра действия с целью эрадикации предполагаемого причинного возбудителя до получения результатов анализа на определение микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам). Каковы показания к хирургическому лечению деструктивных заболеваний легких? (правильный ответ – отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии в течение 8 недель, наличие осложнений, хронический деструктивный процесс в легких). Оценка ответов студентов, разбор типичных ошибок. Подведение итогов занятия, выводы и обобщения. Домашнее задание: В.М.Нечаев, Л.С.Фролькис «Лечение заболеваний терапевтического профиля» ГЭОТАР-Медиа 2017 стр. 22-32, Э.В.Смолева, Л.Е Аподиакос «Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи» Феникс, Ростов-на-Дону, 2017, стр. 82-9; 108-127 Выучить конспект лекции. ВСР - составление фармакологической таблицы «Антибактериальная терапия пневмоний и нагноительных заболеваний легких». Лекция №3 (комбинированное занятие) – 90 мин. Тема: лечение плевритов, рака легкого. Цель занятия: сформировать у студентов знания по организации лечения плевритов, рака легкого для овладения профессиональными компетенциями в соответствии с Рабочей программой по ПМ 02.01 Лечебная деятельность МДК 02.01 Лечение пациентов терапевтического профиля. Задачи занятия: 1. Ознакомить студентов с организацией лечения заболеваний плевритов, рака легкого и их осложнений в стационарных и амбулаторных условиях. 2. Ознакомить студентов с современными методами лечения плевритов, рака легкого. 3. Закрепить полученные знания путем опроса и разбора типичных ошибок План занятия Приветствие Отметка присутствующих в журнале Контроль знаний (по пройденным темам) Изложение материала по теме занятия Контроль уровня освоения новых знаний – выборочный опрос, разбор типичных ошибок Оценка знаний студентов с занесением в журнал и сообщением студентам критериев оценивания Выводы, обобщения Домашнее задание Содержание лекции ЛЕЧЕНИЕ ПЛЕВРИТОВ Плеврит – это воспаление листков плевры с образованием на их поверхности фибрина или скоплением в плевральной полости экссудата различного характера.   Цели лечения Этиологическая терапия Эвакуация экссудата с санацией плевральной полости Дезинтоксикация Противовоспалительная терапия Симптоматическая терапия Этиологическое лечение бактериальных плевритов: проводится по схемам лечения пневмонии и деструктивных заболеваний легких. Туберкулезные плевриты лечатся только фтизиатрами стационарно. При аллергической этиологии или плевритах при системных заболеваниях соединительной ткани в лечении применяют глюкокортикоиды. При онкологических заболеваниях метастатические плевриты лечат в соответствии с гистологическим типом опухоли и стадией с применением химиотерапевтических, иммунных, таргетных препаратов и лучевой терапии. Эвакуация экссудата При экссудативных плевритах эвакуацию экссудата выполняют путем плевральной пункции с соблюдением всех правил асептики и антисептики.   После обработки кожи в 8 межреберье по задней подмышечной линии раствором иода или хлоргексидина и местной анестезии вводят иглу в плевральную полость по верхнему краю нижележащего ребра, чтобы не повредить сосудисто-нервный пучок, лежащий в бороздке нижнего края ребра. Экссудат эвакуируют с помощью отсоса или шприца Жане в объеме не более 1000мл. Эвакуация большего объема чревата быстрым смещением средостения на больную сторону с развитием коллапса! Затем плевральную полость промывают растворами антисептиков. После этого в нее вводят антибиотики широкого спектра действия в дозировках, превышающих систеемные (внутримышечные или внутривенные, на 50 – 100%) и (или) цитостатики. При эмпиеме плевры устанавливают постоянный дренаж и проводят антибактериальную терапию как при гнойных деструктивных заболеваниях легких, при неэффективности показано хирургическое вмешательство. Дезинтоксикационная терапия. Внутривенно капельно реамберин 400-800 мл в сутки Противовоспалительная терапия: нестероидные противовоспалительные средства курсом 7-10 дней (мелоксикам (мовалис, мирлокс, артрозан, мовасин) 7-15 мг в сутки, или диклофенак (вольтарен, диклоран, диклак) 75-100 мг в сутки). Одновременно НПВП оказывают обезболивающий эффект при болезненном сухом кашле. Хороший эффект оказывает дополнительное применение отвлекающих процедур (горчичники, банки, сухое тепло). Симптоматическая терапия Для уменьшения болезненного сухого кашля назначаются наркотические противокашлевые средства центрального действия: Коделак фито 15-20 мл в сутки Декстрометорфан (туссин, алекс, гринпекс, колдрекс найт) по 1 чайной ложке 4 раза в сутки ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЛЕГКОГО  Выбор лечебной тактики в первую очередь определяется распространенностью опухолевого процесса, а также гистологическим типом опухоли. Адьювантное лечение направлено на уничтожение отдаленных микрометастазов после радикального хирургического вмешательства с целью излечения или увеличения безрецидивной и общей выживаемости. Может проводиться с помощью лекарственных средств или лучевой терапии. Неоадьювантное лечение направлено на сокращение объема опухоли перед радикальной операцией и лучевой терапией. Успешная неоадью.вантная химиотерапия позволяет сократить объем хирургического вмешательства. Комбинированное лечение – это использование двух принципиально разных методов, например, хирургического и лучевого, хирургического и химиотерапии, лучевой терапии и химиотерапии. Комплексное лечение – использование всех трех методов (лучевого, хирургического и химиотерапии). Симптоматическое, или поддерживающее, лечение проводится с целью повышения эффективности основных методов терапии. Заключается в проведении обезболивания, дезинтоксикации и устранения всех нарушений, возникающих вследствие развития опухоли или в результате проводимой терапии, например таргетной терапии ингибиторами тирозинкиназы. Лечение рака легкого
Хирургическое лечение НМРЛ I и II стадий: выполняется первичная резекция и систематическая диссекция медиастинальных лимфатических узлов, либо лобэктомия (переднебоковая или видеоассистированная). Для проведения видеоассистированных операций используется торакоскопическое оборудование, позволяющее выполнить хирургическое вмешательство с минимальной операционной травматизацией больного.   При центральных опухолях выполняется циркулярная резекция бронха с сохранением паренхимы. У больных с одиночными метастазами в надпочечники или головной мозг может быть эффективна резекция легкого в рамках комбинированного протокола лечения. При рецидивах опухоли после окончания химиолучевой терапии или инфицирования кавернозной опухоли также возможна резекция легкого (паллиативная). Лучевая терапия Проводится с помощью линейного ускорителя электронов (ЛУЭ), который позволяет генерировать фотонное ионизирующее излучение различных энергий. ЛУЭ последних поколений способны обеспечивать индивидуальные, сложные конфигурации объемов облучения за счет использования коллиматоров и управляемой интенсивности пучка излучения, а также позволяют формировать очень маленькие поля облучения для высокоточного локального лечения. Планирование лучевой терапии осуществляется на основе информации, полученной с помощью КТ, МРТ, ПЭТ, УЗИ. План лучевой терапии оценивают по двум основным параметрам – равномерному подведению к опухоли (мишени) максимальной дозы излучения и ограничению дозной нагрузки на окружающие органы и ткани.  В ходе облучения проводится коррекция положения больного и опухоли с целою точного подведения планируемой дозы и уменьшения нагрузки на здоровые органы и ткани. Единица измерения дозы излучения в клинической радиологии – грэй (Гр). Паллиативная лучевая терапия показана для продления и улучшения качества жизни при таких симптомах, как боль, кровотечение, угроза перелома и др. Наиболее эффективные дозы от8 до 4 Гр за 1-5 фракций. Суммарная доза лучевой терапии составляет 60-66 Гр в стандартном режиме фракционирования: 2 Гр 1 раз в день. Для облучения небольших объемов применяют высокодозную локальную лучевую терапию – стереотаксическую радиотерапию или стереотаксическую радиохирургию (гамма-нож, кибер-нож, линейные ускорители) с использованием технологий контроля за движением опухоли.   Острые лучевые повреждения проявляются эзофагитом, пульмонитом, токсическим действием на кроветворение. Купируются назначением противовоспалительных средств, кортикостероидами и другими препаратами. С целью профилактики отдаленных метастазов в головной мозг (особенно при МРЛ) проводится профилактическое облучение головного мозга (снижает риск метастазов в головной мозг в 2 раза). Химиотерапия Препараты первой линии. Больным проводится терапия платиносодержащими препаратами: цисплатин, карбоплатин, этопозид, паклитаксел, доцетаксел, винорельбин. Пациенты с аденокарциномой легкого получают лечение в режиме пеметрексед+цисплатин или гемцитабин+цисплатин как терапию первой линии. Препараты второй линии. Доцетаксел, афатиниб, эрлотиниб или их сочетания. Антиангиогенная терапия: бевацизумаб (моноклональное антитело) – в сочетании с химиотерапией повышает выживаемость пациентов с раком легкого, однако имеется риск побочных эффектов – артериальной гипертензии, геморрагического синдрома, кровохарканья, нейтропении. Поддерживающая терапия Существует 2 вида поддерживающей терапии. Первый называют терапией переключения, когда после завершения 4 курсов комбинированной платиносодержащей химиотерапии в отсутствие прогрессирования болезни назначают новый, ранее не применявшийся препарат (например,неметрексед). Второй тип поддерживающей терапии заключается в продолжении лечения одним или двумя препаратами, бывшими компонентами режима первой линии. Препараты платины не используют. Иммунотерапия Новое направление в лекарственном лечении больных различными видами рака легкого является иммунотерапия, в частности, использование ингибиторов контрольных точек иммунитета. (пембролизумаб, ниволумаб и другие). При использовании препаратов, действующих на иммунную систему, для реализации противоопухолевого ответа требуется больше времени, и может наблюдаться псевдопрогрессирование опухоли, вызванное иммунным воспалением вокруг опухоли. Вопросы для контроля усвоения материала лекции студентами: 1 Каковы основные направления лечения плевритов? (правильный ответ: этиотропная терапия, эвакуация экссудата и дренирование, противовоспалительная терапия, симптоматическая терапия, дезинтоксикационная терапия). 2 Какие существуют методы лечения рака легкого? (правильный ответ: хирургический, химиотерапевтический, лучевой). Оценка ответов студентов, разбор типичных ошибок. Подведение итогов занятия, выводы и обобщения. Домашнее задание: Э.В.Смолева, Л.Е Аподиакос «Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи» Феникс, Ростов-на-Дону, 2017, стр. 94-108 Выучить конспект лекции. ВСР – презентация «Современные методы лечения рака легких». Лекция №4 (комбинированное занятие) – 90 мин. |