псз чистка зубов. Протокол 1 от 31. 08. 2016 года методическая разработка 18 для проведения занятия со студентами 3 курса в 5 семестре
 Скачать 187.72 Kb.
|
|
7. Методы прогнозирования кариеса зубов. Одной из наиболее актуальных проблем стоматологии является прогнозирование возникновения новых кариозных поражений и развития заболеваний периодонта. Своевременное предотвращение появления новых случаев или прогрессирования заболевания позволяет экономить ресурсы (финансовые, профессиональные и т.д.) и направлять их именно на те группы населения или на тех лиц, которым они необходимы в большей степени. В литературных источниках, касающихся вопросов прогнозирования кариеса и заболеваний периодонта, встречаются такие термины как: индикаторы риска, факторы риска, прогностические факторы риска, маркеры риска кариеса и болезней периодонта. Не все эти термины одинаково трактуются разными учеными. В настоящее время в литературе ведется дискуссия в отношении определения таких понятий как фактор риска, индикатор риска и прогностический фактор риска. В какой-то мере это связано с философской проблемой различия между связью и причиной (этиологией заболевания). Тем не менее, проблемы в терминологии не влияют на представление всей цепи составляющих, приводящих к заболеванию. А существующие различные точки зрения должны, на наш взгляд, не столько противопоставляться, сколько дополнять друг друга. Факторы, значительно увеличивающие риск дальнейшего прогрессирования уже существующего заболевания обозначаются как прогностические факторы риска. Маркеры риска (значительная потеря прикрепления или глубокие периодонтальные карманы) обычно являются биологическими маркерами, которые отражают либо заболевание, либо его прогрессирование, но в настоящее время не являются причиной заболевания, а отражают его развитие в прошлом. Например, количество удаленных зубов или признаки прошлого развития заболевания периодонта. Маркерами риска кариеса зубов являются, например, индекс КПУ, индекс УИК. Высокая интенсивность кариеса и периодонтита свидетельствует о предрасположенности к заболеванию в прошлом. Прирост интенсивности кариеса отражает скорость развития кариозных полостей и представляет собой количество новых полостей и пломб, появившихся за предыдущей год. Прирост периодонтита определяется как ежегодная зондируемая потеря прикрепления. Индекс УИК (П.А. Леус, 1990) представляет собой усредненный показатель прироста интенсивности кариеса зубов у пациента в любом возрасте от 1 до 65 лет на момент его обследования. Для определения индивидуального УИК ребенка до 8 лет индекс кп делят на его возраст. Уровень интенсивности кариеса у ребенка и подростка (9-19 лет) вычисляется, как отношение индивидуального КПУ к возрасту обследуемого минус пять лет (возраст начала прорезывания постоянных зубов). Для расчета УИК взрослого человека (20-65 лет) индекс КПУ зубов индивидуума делят на его возраст. Для ребенка до 8 лет УИК не более 0,4 является низким; от 0,5 до 0,8 — средний; от 0,9 до 1,2 — высокий; 13 и более — очень высокий. Для детей и подростков (9-19 лет) УИК не более 0,3 является низким; от 0,4 до 0,6 — средний; от 0,7 до 0,9 - высокий; 1,0 и более — очень высокий. Для взрослых (20-65 лет) УИК не более 0,15 является низким; от 0,15 до 0,30 — средний; от 0,31 до 0,60 — высокий; 0,60 и более — очень высокий. Вычислив УИК, врач может предположить будущий прирост интенсивности кариеса. Однако УИК отражает динамику кариозного процесса в прошлом, а риск определяется на будущее, поэтому следует наряду с вычислением УИК выявлять факторы риска, существующие на сегодняшний день и вносить соответствующие поправки к среднему приросту интенсивности кариеса. Метод клинического прогнозирование кариеса зубов (КПК, П.А. Леус, 1990) предусматривает расчет поправки в % к определяемому исходному УИК в зависимости от данных, получаемых при опросе И осмотре пациента. Поправка может быть как со знаком «+», т.е. УИК будет увеличиваться, так и а знаком «-», т.е. УИК будет уменьшаться. Для практического осуществления метода КПК на индивидуальном уровне, при обследовании пациента используются специальные карты. Прогнозирование кариеса зубов возможно на период от 1 до 5-6 лет. Специального обучения врачей по использованию предлагаемой методике не требуется, однако необходимо владеть рядом клинических индексов: индекс гигиены ОHI-S; индексы кп, КПУ; КПИ (комплексный периодонтальный индекс, П.A. JIeyc, 1968); УСП (уровень стоматологической помощи, П.A. Леус, 1987); УИК (уровень интенсивности кариеса, П.A. JIeyc, 1990). Метод помогает выявить кариесогенные факторы и определить способы их устранения. Эффективность вмешательства можно оценить уже через несколько месяцев этим же методом. Для оценки риска кариеса зубов УИК также может использоваться в сочетании с данными экспресс-методов исследования слюны для определения Streptococcus mutans и буферной емкости слюны. Данная методика не предусматривай математической точности расчетов будущей интенсивности кариеса зубов. Суть сводится к выявлению лиц с высоким риском возникновения кариеса для своевременного оказания им лечебно-профилактической помощи. Так, если у молодого человека 18-25 лет выявляется сочетание очень высокого УИК с концентрацией Streptococcus mutans более 1×106 КОЕ/мл, низкой или средней буферной емкостью слюны, то с точностью 90% определяется риск высокого прироста интенсивности кариеса. Такому человеку наряду с мерами массовой профилактики кариеса зубов необходим тщательный стоматологический осмотр, мотивация и индивидуальная лечебно-профилактическая помощь. Преимущества этого метода в том, что объективно оценивается этиологический фактор (кариесогенные микроорганизмы — Streptococcus mutans) и защитный фактор (буферная емкость слюны); врач не зависит от правдивости ответов пациента (так как данные опроса субъективны); результаты экспресс-тестов одновременно используются для мотивации пациента, а их динамика для оценки эффективности лечебно-профилактических мер. Однако требуются дополнительные финансовые затраты на приобретение экспресс-тестов слюны. Особую важность при работе с пациентом приобретает доступность и наглядность объяснения причин заболевания, риска его появления или прогрессирования. С этой целью при прогнозировании кариеса и болезней периодонта используется графическое представление факторов, имеющих отношение к данным заболеваниям. Примером тому может служить компьютерная интерактивная программа «Кариограмма» (D. Bratthall и соавт., 1997), а также «Профиль риска» (Per Axellson, 2000). «Кариограмма» представляет собой новый метод выявления и демонстрации возможного взаимодействия между факторами, имеющими отношение к возникновению кариозной болезни. Эта программа модифицирована и используется в Республике Беларусь. «Профиль риска» (Per Axellson, 2000) интересен тем, что может быть составлен не только для кариеса зубов, но и для заболеваний периодонта (отдельно или комбинированно). Метод основан на выделении групп риска с учетом этиологических факторов, факторов профилактики, внешних и внутренних факторов, маркеров риска. Профиль риска представляет собой четырехцветную кольцевую диаграмму, которая может быть сделана вручную или с помощью компьютера. Цвета от зеленого до красного символизируют увеличение риска: 0 — зеленый, нет риска, 1 — голубой, низкий риск, 2 — желтый, риск, 3 — красный, высокий риск. Для кариеса используются коды С1-С3, а для заболеваний периодонта Р1-Р3. Критерии для градации индивидуального периодонтального риска по четырем классам от отсутствия риска до высокого риска (Р0-Р3) разработаны для детей, молодых людей, взрослых и пожилых. Они основаны на данных анамнеза, клинических диагностических критериях и бактериологических исследованиях, проводимых по показаниям. В качестве примера в таблице приводятся критерии для молодых людей.
Комбинированный профиль риска кариеса и болезней периодонта пациента с высоким риском кариеса и периодонтита (С3Р3) представлен на рисунке.  Во время первоначального обследования и представления истории болезни у пациента выявлялась: - высокая интенсивность кариеса зубов и болезней периодонта; - высокий прирост интенсивности кариеса и периодонтита; - этиологический фактор — большое количество зубного налета, высокая скорость образования зубного налета, а также специфические кариесогенные и периодонтогенные микроорганизмы; - много внешних и внутренних индикаторов риска, факторов риска кариеса и периодонтита (для кариеса зубов наиболее важными внешними факторами были частое употребление адгезивных углеводных продуктов и прием лекарственных препаратов, снижающих скорость слюноотделения; для периодонтита наиболее важным внешним фактором было курение от 10 до 20 сигарет в день; наиболее важным внутренним фактором кариеса зубов была пониженная скорость секреции слюны (0,6 мл/мин), а для периодонтита - диабет); - очень плохая гигиена полости рта и нерациональное питание; - пациент нерегулярно посещал стоматолога и не применял никаких методов профилактики кариеса и болезней периодонта. Составление комбинированного профиля риска кариеса и периодонтита, обсуждение его с пациентом для облегчения его самооценки состояния полости рта, позволило разработать и выполнить план лечения, основанный на сотрудничестве больного со стоматологическим персоналом. Через два года наблюдения пациент был классифицирован, как имеющий низкий риск кариеса и периодонтита (С1Р1). Таким образом, современные методы прогнозирования кариеса и болезней периодонта не только обеспечивают индивидуальный подход к лечения стоматологического больного, но и являются полезными для сотрудничества с пациентом. Графическое представление факторов риска кариеса и болезней периодонта позволяет наглядно и просто объяснить пациенту причины заболевания. Самооценка риска возникновения кариеса и болезней периодонта необходима для осознанного участия пациента в выполнении плана лечения. Метод "Кариограмма" в клиническом прогнозировании кариеса зубов Кариес зубов является одним из наиболее распространенных стоматологических заболеваний в мире, которое ведет к множеству осложнений и в конечном итоге к полной вторичной адентии в пожилом возрасте. В процессе развития кариозной болезни участвует множество различных кариесогенных факторов. Наличие и характер взаимодействия этих факторов определяет, наступит ли заболевание у конкретного индивидуума. Следовательно, выявление и устранение факторов риска у населения с повышенной восприимчивостью к кариозной болезни будет способствовать предупреждению развития новых кариозных поражений. В связи с этим внедрение в клиническую стоматологию эффективных методов выявления кариесогенных факторов является чрезвычайно актуальным. В клинике терапевтической стоматологии была использована компьютерная программа «Кариограмма» D.Bratthall и соавт., в модификации С.М.Тихоновой. Метод «Кариограмма» «Кариограмма» на экране компьютера представляет собой круговую диаграмму разделенную на пять секторов, окрашенных в зеленый, синий, красный, голубой и желтый цвета, которые демонстрируют различные группы факторов риска кариеса (рис. 1).  Рис. 1. Компьютерная программа «Кариограмма» D.Bratthall в модификации С.М.Тихоновой Значимость каждого фактора оценивается в баллах: от 0 до 2 или от 0 до 3 (кариозный анамнез – 3; сопутствующие заболевания – 0; рациональное питание, состав – 2; питание, частота – 1; количество зубного налета – 2; программа фторирования – 1; клиническая оценка – 0). «0» является благоприятным показателем; 1-3 балла неблагоприятны в возрастающем порядке. «Кариограмма» D. Bratthall включает десять факторов риска, однако она активируется уже при вводе семи факторов. Используя эту особенность программы, можно исключить три фактора (количество Streptococci Mutans в слюне, буферные свойства слюны и скорость секреции слюны), на оценку которых потребовались бы большие материальные затраты и/или время. В модификации С.М.Тихоновой цветные секторы «Кариограммы» означают следующее. Зеленый сектор - «резистентность к кариесу». Он демонстрирует в % «возможность избежать появления новых кариозных полостей». Синий сектор - «фактор питания» включает данные о рационе питания и частоте питания. Сектор оценивает кариесогенность продуктов питания по содержанию в них ферментируемых углеводов. Оценка производится на основании опроса пациента о количестве и частоте приема углеводистой пищи (таблица 1). Таблица 1. Интерпретация факторов «рацион» и «частота» питания.
Красный сектор - «зубной налет» определяется методом оценки зубного налета при помощи индекса PLI (Silness-Loe, 1964). Интерпретация данных приведена в таблице 2.
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||