9c-8р Кулай. Протокол 1 Зав кафедры проф. Каськова Л. Ф
 Скачать 77.92 Kb.
|
|
Опоясывающий лишай Д и а г н о с ц и р у ю т проявления опоясывающего лишая на СОПР при наличии сыпи на губах, щеках, небе по ходу 2-3-й ветвей тройничного нерва, которые одновременно сопровождаются проявлениями на коже. Характерны односторонность поражения, сильная боль, пузырьки склонны к группировке и часто размещены как цепочка или гирлянды на гиперемированной и отечной основе. Высыпание появляются одновременно. Течение заболевания составляет 2-4 недели. В лабораторной диагностике главным является выделение герпес-вируса и определение повышения титров вирусоспецифических антител в крови, а также выявление клеток дистрофии при цитологічному исследовании. Д и ф е р е н ц и а л ь н а я диагностика вирусных поражений СОПР проводится с целью разграничения их между собой (первичная герпетическая инфекция, рецидивирующий герпес, герпангина) и с заболеваниями, которые сопровождаются пузырьково-пузырными, эрозийными или афтоподобными элементами (пузырчатая болезнь, МЭЭ, пемфигоидная форма КПЛ, эрозийный стоматит, СПИД, ХРАС). Кроме того, опоясывающий лишай разграничивают с синдромом Ханта ( поражение g. geniculi n. intermedius). Диагностируя первичную герпетическую инфекцию необходимо учитывать следующие признаки: отсутствие данных о предыдущих герпетических поражениях какой-либо части тела; контакт с больным герпесом; обычная длительность инкубационного периода 5 суток; наличие характерных поражений; регионарная лимфоаденопатия и системные проявления. Односторонность поражения, болевой синдром, локализация сыпи строго в зоне иннервации пораженного нерва, отсутствие рецидивов отличает опоясывающий лишай от Herpes simplex recidivans. Герпетическая ангина начинается остро с подъема температуры тела, миалгичных болей, общего недомогания. В заднем отделе рта: на мягком небе, передних дужках, миндалинах и задней стенке глотки появляются болезненные, сгруппированные и одиночные везикулы, заполненные серозным или геморрагическим содержимым. В последующем часть везикул исчезает, другие раскрываются, возникают эрозии. Описанные случаи заболевания членов одной семьи, а также эпидемические вспышки. Типичным для пузырчатки есть ареактивность окружающих тканей, отсутствие ремиссий (или их короткий период), позитивный синдром Никольского, наличие акантолитических клеток Тцанка, значительное нарушение общего состояния больного, вялая єпителизация эрозий. МЭЭначинается остро, ей свойственен серозный характер. Для МЭЭ характерен полиморфизм сыпи (эритема, папула, эрозия, пузырек, пузырь, кокарда). Пузырьки имеют плотную покрышку. При гистологическом исследовании выявляют субэпителиальное размещение пузырьков. Состояние больных быстро улучшается при проведении гипосенсебилизирующей терапии. Пемфигойдна форма красного плоского лишая (КПЛ) характеризуется образованием пузырей и эрозий на СОПР щек, языка, губ. Однако по периферии этих образований несложно найти типичные полигональные ороговевшие папулы, которые образуют фигуры кружева, листьев папоротника или сетки и размещены на фоне значительного воспаления СОПР. Не выявляются гигантские клетки - клетки балонирующей дистрофии и вирусные включения. Образование субэпителиальное. При эрозийном стоматите отсутствуют в анамнезе пузырьки, значительно болезненные, налет на поверхности эрозий. Возможное нахождение возбудителя (диплококка) в соскобах с поверхности эрозий. Подозрение на СПИД возникает, когда у ребенка наблюдаются по меньшей мере два серьезных симптома в сочетании с не менее, чем двумя незначительными симптомами при отсутствии известных причин иммуносупресии. Проявлением СПИДа в полости рта может быть возникновение болезненных язв на слизистой оболочке неба и языка, связанных с цитомегаловирусной инфекцией (группа вирусов герпеса), с характерным медленным, затяжным течением, рецидивированием, отсутствием эффективности лечения по общепринятым методикам. Синдром Ханта развивается при поражении двигательных и чувствительных волокон лицевого нерва. Синдром включает опоясывающий лишай, паралич лицевого нерва, боль в ухе. Л е ч е н и е зависит от периода болезни, степени ее тяжести. Целесообразно использовать противовирусные препараты, интерферон и тому подобное. Наряду с этим, рекомендуется назначать салицилати, антибиотики, поливитамины. Местное лечение поражений ротовой полости предусматривает уменьшение боли, при употреблении еды больными посредством местных обезболивающих растворов, обволакивающих средств (отваров шалфея или ромашки), предотвращение вторичной инфекции — использование антибиотиков, ускорение эпителизации — кератопластические средства. Из физиотерапевтических процедур рекомендуются УФ облучение, фонофорез с 50% интерфероновой мазью, солюкс. Корь. Д и а г н о с т и к а кори при типичной екзантеме и соответствующих эпидемиологических данных не сложна. Среди ранних клинических признаков решающее значение имеют пятна Бельского — Филатова — Коплика. Лабораторная диагностика включает вирусологические исследования (выделение в первые дни вируса из носоглоточного смыва, секрета, коньюнктивы на культуре ткани или методом иммунофлюоресценции) и серологические методы (реакция нейтрализации, РЗК, РГГА, РНГА, ИФА с коревым антигеном в динамике болезни), которые дают возможность выявить нарастание титра противокоревых антител в динамике болезни. В анализе крови при неосложненной кори выявляют лейкопению, лимфоцитоз, снижение количества эозинофилов, моноцитов, СОЭ умеренно ускоряется. В катаральный период корь необходимо дифференцировать от гриппа и ОРВИ (особенно аденовирусной этиологии). Однако при ОРВИ общая интоксикация и катаральные явления развиваются быстрее, коньюнктивит не сопровождается выраженной инфильтрацией век, нет симптома Бельского—Филатова—Коплика и обильной макуло-папульозной сыпи, что появляется в определенной последовательности. Поражение СОПР при кори следует дифференцировать от поражения при гриппе, ОРВИ, краснухе, скарлатине, инфекционном мононуклеозе, аллергической екзантеме, синдроме Стивенса — Джонсона, молочнице, ХРАС. При краснухе катаральный период отсутствует, первым симптомом болезни является необильная сыпь без определенной последовательности появления, без склонности к слиянию и появлению пигментации. Сыпь, как правило, мономорфная, мелко- и середнепятнистая, нежно-розовая, с подавляющей локализацией на внешних поверхностях верхних и нижних конечностях. Катаральные явления и симптомы общей интоксикации выражены слабо. Обязательным симптомом является увеличение затылочных и заднешейных лимфоузлов. Скарлатина отличается от кори наличием тонзиллита, гиперемированного зева, малинового языка. Насморк и кашель отсутствуют. Екзантема появляется в 1- 2-й день болезни почти одномоментно, мелкоточечная, локализуется на гиперемированной коже, преимущественно на изгибах конечностей, грудях, внизу живота, в естественных складках кожи. Носогубной треугольник свободен от сыпи. С 7-8-го дня болезни на коже появляется висівкоподібне и крупнопластинчатое шелушение. В крови нейтрофильный лейкоцитоз и еозинофилия. При инфекционном мононуклеозеэкзантема появляется на 3-5-й день болезни, полиморфная (розеольозная, макулопапульозная, иногда петехиальная), чаще локализуется на туловище, быстро исчезает. Начальный катаральный период отсутствует, характерны тонзиллит, полиаденит, гепатоспленомегалия, в крови лейкоцитоз с лимфо- и моноцитозом и атипичные мононуклеары. Для синдрома Стивенса-Джонсона особенно характерно некротическо-язвенное поражение слизистых оболочек, преимущественно вокруг естественных отверстий (глаза, ротовая полость, анальное отверстие и тому подобное). Высыпания имеют резко выраженный экссудативный компонент с образованием больших бульозных элементов. Во всех случаях постановки диагноза кори следует учитывать периодичность фаз инфекционного процесса, что свойственно кори, наличие пятен Филатова—Коплика в катаральный период и этапность высыпания. В сомнительных случаях значительную помощь в диагностике кори оказывает серологическое обследование больного посредством РТГА с коревым антигеном. Размещение пятен Филатова—Коплика в участках моляров, сыпи на коже одновременно с появлением энантем на слизистой оболочке твердого и мягкого неба, а также результаты бактериологических исследований дают возможность исключитьмолочницу. Сыпь на коже, отсутствие ее на СОПР и результаты бактериологического анализа дают основание для дифференцирования кори от хронического рецидивного афтонозного стоматита. Л е ч е н и е. При неосложненном течении его проводят в домашних условиях (частые ирригации и полоскания слабыми растворами натрия гидрокарбоната, фурацилина, искусственным лизоцимом). Специфическое лечение не нужно. Обязательным является соблюдение гигиены ротовой полости. Для профилактики ГГС и рецидива хронического герпетичного стоматита нужно использовать противовирусные мази. Инфекционный мононуклеоз Инфекционный мононуклеоз диагностируют на основании таких клинических проявлений, как гарачка, затрудненное носовое дыхание, отечность и умеренная гиперемия ротоглотки, полиаденит, гепатосплетномегалия и характерная гематологическая картина (увеличение количества лимфоцитов более, чем на 15% сравнительно с возрастной нормой, появление атипичных мононуклеаров). Д и ф е р е н ц и а л ь н у ю диагностику инфекционного мононуклеоза проводят с аденовирусной инфекцией, эпидемическим паротитом, болезнями крови (острый лимфолейкоз, лимфогранулематоз), агранулоцитоз. В отличие от дифтерии при инфекционном мононуклеозе отмечается несоответствие поражений зева увеличению лимфоузлов (незначительное поражение зева при выраженном полиадените), значительная гепатоспленомегалия. Выраженный симптом интоксикации, лихорадочный период достаточно длительный, в крови лейкоцитоз с лимфоцитозом и атипичные мононуклеары. При ОРВИ (аденовирусная инфекция) наблюдаются значительные катаральные явления (насморк, коньюнктивит, кашель), катаральная ангина, незначительное увеличение печенки и селезенки, в крови лейкопения. Появление изменений в околоушных и подчелюстных участках у больных эпидемическим паротитом может напоминать инфекционный мононуклеоз, однако для паротита характерно поражение слюнных желез, их болезненность, позитивный симптом Мурсона, но нет явлений тонзиллита, увеличения регионарных лимфоузлов, гепатоспленомегалии, соответствующих изменений крови. Когда инфекционный мононуклеоз сопровождается высоким лейкоцитозом с лімфоцитозом, необходимо исключить острый лимфолейкоз. В обоих случаях наблюдается выраженная лихорадка и гепатолиенальный синдром. Но у больного острым лимфолейкозом тонзиллит присоединяется в терминальной стадии болезни, кожа бледна, часто возникает яркий геморрагический синдром. Гемограма свидетельствует об уменьшении количества гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, появлении нормобластов, очень увеличенную СОЭ. В случае значительного увеличения шейных лимфоузлов и наличия волнообразной лихорадки необходимо исключить лимфогранулематоз. В крови выявляют нейрофильный лейкоцитоз, еозинофилию, а в пунктате из лимфоузла — клетки Березовского-Штернберга, чего при инфекционном мононуклеозе не бывает. Агранулоцитоз сопровождается анемией, лейкопенией, геморрагическим синдромом и язвенно-некротической агранулоцитарною ангиной. Л е ч е н и е. Специфической терапии мононуклеоза не существует. В тяжелых случаях с целью влияния на вторичную микрофлору назначают антибиотики или антибиотики в сочетании со средними дозами кортикостероидных средств, противогистаминные средства и комплекс витаминов. Местное лечение заключается в орошении и полоскании зева и ротовой полости (риванол, фурацилин, етоний, микроцид, ектерицид и др.). Язвенно-некротические осложнения на СОПР лечат, как стоматит Венсана. Грипп Д и а г н о з грипп достаточно легко поставить во время эпидемических вспышек при наличии типичных проявлений болезни: острое начало, лихорадка, явления интоксикации с первого дня, катаральные явления с 3-4-го дня болезни и тому подобное. Важное значение имеет лабораторная диагностика гриппа. Наибольшим доказательством для установления диагноза гриппа является выделение вируса от больных и следующая его идентификация специфическими сыворотками. В диагностике гриппа, как и других вирусных поражений СОПР, нужно опираться на данные эпидемической ситуации, анамнестические сведения, клинические проявления болезни, результаты лабораторных исследований (общий анализ крови, цитологическая, иммунофлуоресцентная диагностика). Важное диагностическое значение имеют отсутствие интерферона, резкое снижение содержания лизоцима в слюне. Изменения периферической крови характерные для острого воспалительного процесса. Д и ф е р е н ц и и н а я диагностика гриппа во время эпидемии не сложна. Намного тяжелее поставить диагноз в позаэпидемичный период. При постановке окончательного диагноза грипп следует дифференцировать от ангины лакунарной и фолликулярной, кори, инфильтративной формы туберкулеза. Температура тела при ангине также достигает высоких цифр, но в отличие от гриппа лихорадочная реакция не сопровождается выраженными явлениями интоксикации. На первый план выступают местные симптомы: боль в горле во время глотания, гиперплазия и гиперемия небных миндалин, наличие патологического секрета в лакунах или гнойных фолликулов, увеличение подчелюстных лимфоузлов. Во время исследования периферической крови выявляют нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ. О кори, что, как правило, начинается с катаральных явлений и лихорадки, свидетельствует факт общения с больным и ранний патогномонический симптом — пятна Бельского — Филатова — Коплика. На 3-5-й день присоединяется пятнисто-папульозная сыпь на лице и шее, которая распространяется на туловище и конечности. Инфильтративная форма туберкулеза и бронхоаденит сопровождаются повышением температуры тела, симптомами общей интоксикации, болью в мышцах и по ходу нервов, потливостью, поражением легких, однако не характерные изменения верхних дыхательных путей. Их течение более длителеное. Диагноз решается на основании рентгенологического исследования органов грудной клетки, кожной пробы с туберкулином, выявление возбудителя в мокроте. Л е ч е н и е гриппозного стоматита зависит от характера изменений слизистой оболочки (катаральный, эрозийный, язвенный стоматит). В период катарального стоматита ограничиваются обычными гигиеническим уходом за ротовой полостью. С появлением афт, эрозий, язв применяют тактику местного лечения, как при герпетическом стоматите, из противовирусных средств целесообразно назначать 0,25-0,5% оксолиновую, 0,25-0,5% флоренелевую, 0,5-1,0% теброфеновую мази, интерферон, арбидол. Краснуха Д и а г н о з краснухи основан на клинических проявлениях (типичная сыпь на коже, незначительные катаральные проявления, увеличения лимфоузлов и изменения крови (лейкопения с лимфоцитозом, плазматические клетки). Д и ф е р е н ц и р о в а т ь краснуху следует от кори, скарлатины, дифтерии, ангины. При мітигованого коривыявляют наличие контакта с больными корью, введение - гамма глобулина, характером и развитием сыпи (появление на 3-4-й день болезни, этапность, пигментация), серологическое исследование на рост титра коревых антител. У больных скарлатинойангинарезко отграниченана, с налетами на миндалинах, малиновый язык, лейкоцитоз с нейтрофилезом. Наличие фибринозной пленки, плотной, что не растирается между предметными стеклами, отек слизистой оболочки ротоглотки, наличие сладковато-тошнотворного запаха изо рта свидетельствует что это дифтерия. Следует учитывать эпидемическую ситуацию, а также данные о проведении противодифтерийных прививок. Для лакунарной ангины характерно острое начало, высокая температура тела, сильная боль во время глотания, выраженная интоксикация, что проявляется головной болью, ознобом, иногда рвотой. Типичным для ангины является также более яркая гиперемия миндалин, дужек и язычка. Л е ч е н и е. Местное лечение не показано; обязательным является соблюдение гигиены ротовой полости. Скарлатина В случае типичного течениеа скарлатины ее диагностика не сложна. Наличие симптомов интоксикации (лихорадка, рвота, нарушение общего состояния), характер сыпи (мелкопятнистая сыпь на теле, общая гиперемия кожи «насыщенность» кожных складок, сухость кожи, появление сыпи в течение 1-х суток, шелушение), резко отграниченная ангина с налетами на миндалинах, увеличение регионарных лимфоузлов, малиновый язык, лейкоцитоз с нейтрофилезом является свидетельством того, что это скарлатина. Д и ф е р е н ц и а л ь н у ю диагностику скарлатины следует проводить с такими заболеваниями, как краснуха, корь. У больных краснухой катаральной ангины может не быть или она не бывает отграниченной, бледно-розовая мелкая сыпь появляется в течение 2-3-го дня болезни, располагается в носогубном треугольнике, на ягодицах, бедрах, температура тела повышается незначительно. Один из самых характерных признаков краснухи — это увеличение затылочных и заднешейных лимфоузлов. Типичным для кори является наличие пробромального периода с катаральными явлениями (ринит, коньюнктивит, ларинготрахеит, бронхит), пятнами Бельского—Филатова, которые появляются на 2-4-й день болезни. Большая пятнастая сыпь на неизмененной коже появляется на 4-5-й день болезни в определенной последовательности в течение 3 дней (голова, туловище и конечности). Сыпь впоследствии темнеет и появляется пигментация. В крови лейкопения с лимфоцитозом. Л е ч е н и е . Важную роль играет гигиенический уход за ротовой полостью, рациональное питание. В начале болезни нужны частые орошения и полоскания слабодезинфицирующими растворами. При десквамации следует применять местную антисептику и кератопластические средства. |