Статьи по депрессии. Психиатрия Психические расстройства в общей медицине Непсихотические депрессии эндогенного круга, протекающие с соматоипохондрическими расстройствами
 Скачать 141.32 Kb.
|
|
Заключение Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что наиболее существенные типологические различия между соматизированными депрессиями эндогенного круга отражают их нозологическую принадлежность (аффективное заболевание, шизоаффективный психоз, вялотекущая шизофрения). Меланхолические соматизированные депрессии встречаются у пациентов с рекуррентным аффективным расстройством или циклотимией, характеризуются наличием в клинической картине массивных соматовегетативных расстройств, а также мономорфными сенесталгиями. Этому типу депрессий свойственно фазное течение с относительно чистыми ремиссиями. Явления соматизации значительно уступают по выраженности аффективной составляющей, субъективно не воспринимаются как тяжелые и не определяют обращения к психиатрам. Депрессии по типу соматопсихоза встречаются в рамках шизоаффективных расстройств (приступов). В клинической картине на первом плане – соматовегетативные кризы, а также сенестезии и сенестопатии. По мере редукции аффективных расстройств редуцируется и соматоипохондрический комплекс. Аффективные и соматические симптомы неотделимы друг от друга. Между приступами отмечаются чистые (синдромальные) ремиссии. Сенестоипохондрический тип депрессии встречается у пациентов с ипохондрической шизофренией, для них характерно затяжное течение с тенденцией к непрерывному. В клинике таких депрессий чаще встречаются полиморфные сенестезии и сенестопатии, ассоциированные с прогрессирующей астенической симптоматикой. Аффективные расстройства с течением заболевания приобретают дистимический уровень, тогда как сенестоипохондрия и негативные расстройства приобретают доминирующее положение. Депрессии с конверсионной симптоматикой встречаются в рамках вялого течения эндогенного процесса (истерошизофрения) или нажитых (псвевдопсихопатических) состояний, формирующихся чаще по миновании активного периода болезни. В клинической картине преобладают истералгии, конверсионные расстройства и телесные фантазии. Заболевание у данной группы пациентов протекает фазно, с неполными (симптоматическими) ремиссиями. Наиболее ранний дебют заболевания встречается при сенестоипохондрических депрессиях; поздняя манифестация – при депрессиях с конверсионной симптоматикой. Таким образом, соматизированные депрессии нозологически неоднородны и охватывают весь спектр эндогенных расстройств в пограничной психиатрии. Отмечается тенденция к утяжелению клиники и динамики таких состояний в зависимости от их нозологической принадлежности. Психиатрия Психические расстройства в общей медицине - Психоонкология: состояние на 2006 г. (расширенный реферат) T.Levin, W.D.Kissane США. Психоонкология: состояние на 2006 г. (расширенный реферат). Психические расстройства в общей медицине. 2007; 03: 59-65 Портал Consilium Medicum: https://con-med.ru/magazines/psikhicheskie_rasstroystva_v_obshchey_meditsine/psikhicheskie_rasstroystva_v_obshchey_meditsine-03-2007/psikhoonkologiya_sostoyanie_na_2006_g_rasshirennyy_referat/ Введение В начале XX в. лечение онкологических заболеваний последовательно развивалось и прошло через стадии применения хирургии, лучевой терапии, азотистого иприта. Параллельно развивались психосоматические концепции и клинические исследования в психиатрии. В 1950 г. A.Sutherland стал первым психиатром, работавшим в онкологическом стационаре Мемориального онкологического центра Слоана-Кеттеринга в Нью-Йорке. В Европе R.Feigenberg (1970 г.) начинал работу в Королевском госпитале Стокгольма, S.Greer (1971 г.) из Королевского марсденского госпиталя Лондона и F.Van Dam (1977 г.) основали группу изучения качества жизни в онкологии (EORTC Quality of Life Study Group). В США J.Holland (1977 г.) расширила исследования в Мемориальном центре Слоана-Кеттеринга; A.Weisman (1978 г.) начал исследования терминальных стадий рака в рамках специального проекта (Омега) в Бостоне. Основанием для большинства из этих исследований было общемировое обсуждение, стоит ли онкологическим больным говорить правду об их состоянии. Активная публичная поддержка со стороны потребителей медицинской помощи привела к увеличению доли психосоциальных услуг, умноженных на исследовательские традиции в области психологии, и возрастающие потребности в качественных альтернативах множественным непроверенным психотерапевтическим подходам. Экзистенциальные и духовные проблемы также подчеркивали значимое несоответствие между потребностями умирающих пациентов и возможностью оказания им посильной помощи. Соответственно, в этом направлении и развивались психосоциальные службы. Каких же высот достиг прогресс за вторую половину XX в., если психоонкология к началу XXI в. выделилась в отдельную специальность? В этой статье с позиций доказательной медицины проанализированы материалы завершенных работ в области психоонкологии, полученных из обобщенных данных метаанализа и систематизированных обзоров, для того чтобы показать самый современный уровень практических подходов в области психосоматики и психотерапии, охватывающий континуум от предупреждения онкологических заболеваний, через лечение к выживанию или смерти и тяжелым утратам. Методы Методологическое обеспечение включало поиск исследований по эпидемиологии, предупреждению онкологических заболеваний, этиологическим факторам, психическим и экзистенциальным нарушениям, психотерапии, выживаемости и факторам, влияющим на выживаемость, нейрокогнитивным эффектам онкологической терапии, тренировке навыков общения и здоровью врачей в разных базах данных (PubMed, Embase, Cochrane, Ovid Medline, Psychinfo). Результаты Эпидемиология – клиническая потребность в психоонкологии Большое депрессивное расстройство встречается у 10–25% пациентов с онкологическими заболеваниями. Некоторые исследователи предпочитают работать с "депрессивными симптомами" – понятием, доступным для простого скрининга. Распространенность депрессивных расстройств варьирует от 7–21% в одном систематическом обзоре [1] до 58% в другом [2]. Большинство эпидемиологических исследований имеют ограничения дизайна (поперечный срез) и подвержены смещению вследствие клинической неоднородности изучаемых отклонений и других методологических трудностей (изменчивость типов и стадий опухолей, амбулаторные/госпитализированные пациенты, объем выборок и различия применяемых оценочных инструментов). Однако когда соматические симптомы (такие как слабость и потеря аппетита), скорее всего вызванные заболеванием или терапией [3], подменяются когнитивными симптомами депрессии (рассосредоточенность и т.д.), показатели распространенности остаются неизменными [4]. Единственный вопрос: "Есть ли у вас депрессия?" в когорте получающих паллиативную помощь обладает 100% чувствительностью и специфичностью [5]. С помощью таких инструментов, как госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS), симптомы тревоги определяются у 15–28% пациентов [6]. При оценке тревожных симптомов с использованием полуструктурированного интервью на долю генерализованного тревожного расстройства приходятся 1,7–2,3%, расстройства адаптации с беспокойством – 3,9–4,2%, фобического расстройства – 6,9% и паническое расстройства – 1,3% [7]. При прагматическом подходе к оценке дистресса используют визуальные аналоговые шкалы или термометр. Дистресс, рассматриваемый как превышение порогового уровня более 4 баллов, соответствует значению показателя тревоги HADS, равному или превышающему 15 баллов, и определяется у 19% пациентов, включенных в мультицентровое исследование [8]. Таким образом, дистресс является нестигматизирующим способом оценки психосоциальной тяжести онкологического заболевания. В крупнейшем исследовании распространенности дистресса (n=4496), проведенном с использованием опросника Brief Symptom Inventory, установлено, что интенсивность дистресса достигала клинически значимого уровня в 35,1% случаев [9]. Уровень дистресса был достоверно выше у пациентов с диагнозами рак легких (43,4%) и мозга (42,7%), тогда как при гинекологическом раке (29,6%), раке предстательной железы (30,5%) и толстого кишечника (31,6%) его уровень был значимо ниже. При раке поджелудочной железы отмечали наивысшие уровни депрессии (56,3%) и тревоги (56,7%). В отличие от уровня тревоги уровень дистресса не зависел от пола, но у афро-американцев его уровень оказался выше, чем у белого населения. "Защитными факторами" являлись семейный статус, уровень совокупного дохода и пожилой возраст. Популяции, наиболее подверженные дистрессу, включали людей с низким уровнем дохода, недостаточной социальной поддержкой, очень молодого или старческого (80–90 лет) возраста [9]. Стадия онкологического заболевания не является предиктором психосоциальной болезненности. Например, в перекрестном исследовании 503 пациентов с ранними и запущенными стадиями рака молочной железы (РМЖ), встречаемость психосоциального дистресса (диагнозы большого и малого депрессивного эпизода и тревожных расстройств по DSM-IV) не имела статистически значимых различий в обеих группах пациентов [10]. В другом исследовании качества жизни у пациентов с разными стадиями хронического лимфолейкоза также не было выявлено значимых различий [11]. Предотвращение онкологических заболеваний Табакокурение – парадигма, великолепно проясняющая взаимодействие психологических и средовых факторов, приводящих к развитию рака. A.Glassman и соавт. [12] показали, что более чем у 60% людей, входящих в программу по отказу от курения, в анамнезе отмечали выраженные депрессивные расстройства; в этой группе смогли бросить курить в 2 раза меньше участников, чем в группе без аффективных расстройств; у бросивших курить участников с депрессивными расстройствами в анамнезе в 7 раз возросла вероятность повторной экзацербации депрессии [13]. Курение тесно связано и c другими психическими расстройствами. Если среди всех американцев курят около 23% населения, то в группе пациентов с психическими расстройствами частота курильщиков в 2–4 раза выше. Показатели для разных психических расстройств представлены в табл. 1 [14]. Связь между шизофренией и курением была доказана и перепроверена в мировых масштабах: отношение вероятности (OR) составило 5,9, 95% доверительный интервал (CI) 4,9–5,7 (по данным регрессионного анализа) [15]. Вдыхание никотина также может быть связано с нарушениями центральных никотинергических функций. Никотин ускоряет гейтирование p50 и усиливает нарушения в следящих движениях глаз, при этом активизируя процессы внимания [16, 17]. Более того, близнецовые исследования подтверждают гипотезу о наличии генетической подверженности к никотиновой зависимости и депрессии – предполагаемые кандидаты включают систему цитохрома Р-450, метаболизирующего никотин, а также гены дофаминергической системы [16]. Лишь в единственном исследовании не была подтверждена роль депрессии в качестве независимого фактора риска отказа от курения [18], что подчеркивает недостаточность имеющихся. С клинической точки зрения для отказа от курения существуют эффективные методы. В метаанализах некоторые антидепрессанты увеличивают частоту отказа от курения, что еще больше подтверждает близость синдромов отмены никотина и депрессии [16]. Например, применение бупропиона (19 исследований, OR 2,1, 95% CI 1,8–2,4) и нортриптилина (4 исследования, OR 2,8, 95% CI 1,7–4,6) вдвое увеличивает частоту отказа от курения. Применение СИОЗС (5 исследований) и венлафаксина (1 исследование) не вызывает длительного эффекта [19]. В контролируемых исследованиях подтверждена эффективность индивидуальных поведенческих консультаций в формировании отказа от курения (OR 1,6, 95% CI 0,6–1,6). При этом кратковременные воздействия оказались так же эффективны, как и более интенсивные (OR 0,98, 95% CI 0,6–1,6) [20]. Заместительная терапия никотином, применяемая без назначения врача, фармакологически более эффективна по сравнению с плацебо (OR 2,5, 95% CI 1,8–3,6) и так же эффективна, как и назначенная врачом (OR 1,4, 95% CI 0,6–3,3) [21]. К тем же пациентам, которые не смогли успешно бросить курить при применении хорошо зарекомендовавших себя подходов, необходимо применить другие методики, направленные на выявление коморбидной психической патологии, такой как большая депрессия или синдромы зависимости. Другой областью предотвращения онкологических заболеваний, особенно развившейся после выделения психоонкологии в отдельную специальность, является генетическое консультирование. Метаанализ 12 исследований [22], в котором использовали материалы, полученные от женщин с повышенным риском развития РМЖ, показал, что генетическое консультирование эффективно снижает общий уровень тревоги (r=-0,17, p<0,01) и повышает степень принятия риска основного заболевания (r=0,56, p<0,01) с тенденцией к снижению уровня психологического дистресса (r=-0,17, p=0,056). В другом метаанализе результатов применения генетического консультирования в случаях семейного рака (21 исследование) [23] было выявлено улучшение осведомленности; проспективные исследования показали повышение точности восприятия риска заболевания и кратковременное снижение переживаний об онкологическом заболевании и уровня генерализованной тревоги. Недостаточная стандартизация генетического консультирования требует разработки новых методологических подходов. Внимание, направленное на социально-экономические и культуральные факторы, может улучшить процессы предотвращения онкологических заболеваний, особенно в малых сообществах, где уровень благоприятных исходов рака традиционно низок. Так, среди афро-американцев представленность запущенных стадий РМЖ, а также выявление биологических маркеров более агрессивного течения заболевания (более частые альтернации p53; OR – 4,00, 95% CI 1,77–9,01), более высокая степень гистологических и ядерных нарушений, негативный статус рецепторов эстрогена и прогестерона (повышенная выработка HER-2/neu или c-met не является значимым отличием) значительно выше, чем в соответствующих выборках евро-американцев [24]. Расовые различия выявляются также и при других онкологических заболеваниях – раке предстательной железы [25] и колоректальном раке [26]. Хотя расовая принадлежность является предиктором запущенного рака молочной железы с OR 3,0 (95% CI 1,9–4,7), этот показатель снижается до 1,8 (95% CI 1,1–3,2) с включением в регрессионный анализ демографических и социально-экономических факторов и до 1,2 (95% CI 0,6–2,5) при проведении анализа с учетом влияния культуральных заблуждений [27]. Soler-Vila и соавт. [28, 29] при сравнительном исследовании афро-американцев и евро-американцев выявили, что в выборке афро-американцев восприятие заболевания как некурабельного на фоне эмоциональной поддержки при установлении диагноза (OR 1,30, 95% CI 1,09–1,79) приводит к снижению активности лечения, что связано с повышенной смертностью (OR 1,67, 95% CI 1,11–2,51) [29]. Культуральные заблуждения достоверно влияют на исход заболеваний, а достоверные различия в показателях выживаемости отмечаются тогда, когда пациенты получают сопоставимую терапию при раках сходных стадий (корригированный OR 1,07, 95% CI 1,02–1,13), за исключением РМЖ, матки и желчного пузыря. Эти данные подчеркивают важность своевременной и эффективной терапии, вне зависимости от расовой принадлежности [30]. Выявление рака затруднено и в популяциях малых народов, у которых в качестве факторов, препятствующих диагностированию онкологических заболеваний, приводятся система верований, низкий уровень образования и социальной поддержки [25, 26, 31–33]. Таким образом, для своевременной выявляемости рака в таких популяциях необходимо сочетанное воздействие на биологические, социоэкономические, когнитивные и культурные факторы. Этиология: тип личности, психическое расстройство, психотравмирующие ситуации и социальная поддержка "Тирания позитивного мышления" отражает то давление, направленное на поддержку оптимизма, которому подвергаются все без исключения пациенты [34]. В одном систематическом исследовании стратегий совладания (дух борьбы, беспомощность/безнадежность, отрицание, избегание) не выявлено каких-либо связей между стратегиями совладания и выживаемостью. Это позволило выдвинуть предположение о том, что для улучшения прогноза заболевания не следует навязывать пациентам определенный стиль совладания с болезнью [35]. В метаанализе соотношений между психосоциальными факторами и началом РМЖ были выявлены низкие показатели значимости отрицания/репрессии (g=0,38), сепарации/опыта утраты (g=0,29), стрессорных жизненных ситуаций (g=0,25) и избегающего типа личности (g=0,19), однако интерпретацию подобных материалов затрудняют методологические проблемы (имеющиеся предположения не объясняют возможных причин, не оценены изменения личностных факторов под влиянием надежды на улучшение биологического исхода заболевания) [36]. Таблица 1. Коморбидность курения и психических заболеваний
Таблица 2. Экзистенциальные вызовы и сопутствующие психические расстройства [46]
|