Статьи по депрессии. Психиатрия Психические расстройства в общей медицине Непсихотические депрессии эндогенного круга, протекающие с соматоипохондрическими расстройствами
 Скачать 141.32 Kb.
|
|
Таблица 3. Эффективность психотерапии по материалам метаанализа 19 исследований лечения тревоги и 20 исследований лечения депрессивных расстройств у онкологических больных (Sheard, Maguire, 1999)
Однако недостаток социальной поддержки является достоверным фактором риска повышенной смертности [37]. В ретроспективном исследовании, в котором использовали данные 32 268 женщин старше 65 лет, запущенные стадии рака значительно чаще выявлялись в группе незамужних женщин (OR 1,17; 95% CI 1,12–1,23), а пациентки с раком I или II стадии были менее привержены приему адекватной терапии (OR 1,24; 95% CI 1,17–1,31). Даже при контроле выборки по стадии заболевания и получаемому лечению риск смертности от РМЖ был выше в группе незамужних женщин (HR 1,25; 95% CI 1,14–1,37) [38]. Социальная поддержка и стрессорные жизненные ситуации независимо друг от друга оказывают влияние на эмоциональное состояние пациента: наиболее подверженными психосоциальному дистрессу оказываются люди с минимальным уровнем социальной поддержки и негативными стрессорными воздействиями (смерть члена семьи, тяжелое заболевание или развод/раздельное проживание) [39]. Более того, в проспективном 8-летнем исследовании American Changing Life Study (n=3617) предоставлены доказательства того, что совместное воздействие жизненных событий и хронического стресса достоверно связано с социально-экономическим статусом и показателем смертности. Низкие доходы и уровень образования являются четкими предикторами состояния здоровья и снижения его уровня [40]. Однако приводятся также данные о том, что стрессорные жизненные события (за исключением смерти супруга) не были связанными с показателем риска смерти от РМЖ (OR 1,37; 95% CI 1,10–1,71) [41]. В двух больших когортных исследованиях с использованием показателей частоты онкологических заболеваний в изученных выборках и популяционных данных не выявлено взаимосвязи между вдовством или разводами и риском развития РМЖ [42, 43], тогда как в третьем исследовании такая связь была обнаружена [44]. В обзорном исследовании Р.Butow подчеркиваются методологические сложности, влияющие на интерпретацию имеющихся данных; в результате "доказательства связи между стрессорными жизненными событиями и РМЖ являются противоречивыми и абсолютно неубедительными" [45]. Соответственно, результаты современных исследований практически полностью развенчали миф о стрессе как о причине рака. Природа экзистенциальных и психических расстройств в психоонкологии Самоосмысление, свобода и ответственность за принятие жизненно важных решений, полное одиночество и человеческая потребность в общении, смысл жизни и неминуемая реальность смерти – вот цели и объекты противостояния для психоонкологии. Наиболее частые причины экзистенциального дистресса и консультационные модели представлены в табл. 2 [46]. Наиболее исследован аспект деморализации. Когда пациент перемещается далеко за пределы уныния, в область, которую Engel описывал как "капитуляцию", потеря смысла и цели вместе с сопутствующей этому состоянию беспомощностью и субъективной недееспособностью может усугублять желание ускоренной смерти [47]. Деморализация с потерей смысла в условиях паллиативного лечения, после трансплантации сердца [49], при эндокринных нарушениях [50], поражении двигательных нейронов [51] или при раке [52] встречается в 14–38% случаев [48]. При исследовании валидности этого нарушения группа D.Kissane выявила, что хотя в 1/3 случаев деморализация коморбидна ангедонической депрессии, в 14% наблюдений патологическая деморализация встречается в "чистом" виде [47]. Лечение деморализации включает активное ведение боли и связанных с ней симптомов, оценку роли, сохранение собственного достоинства и самоуважения, принятие изменений и восстановление смысла. Для реморализации тяжелобольных применяются техники межличностной психотерапии, а также терапии, направленной на поддержание гордости и сохранение смысла жизни [53–55]. В настоящее время начинают проводить исследования эффективности подобных вмешательств. Эффективность психотерапии в лечении рака Из результатов метаанализа психообразовательных и психотерапевтических вмешательств при лечении рака получены неопровержимые свидетельства эффективности психотерапии, снижающей уровень дистресса, тревоги и депрессии [56–58]. T.Sheard и P.Maguire получили на материале методологически однородных исследований психотерапии тревоги (n=1023) и депрессии (n=1101) величины эффективности в 0,42 (95% CI 0,08–0,74) и 0,36 (95% CI 0,06–0,66) соответственно [58]. Психообразовательные воздействия дают больший эффект, но изменения в уровне знаний достичь легче, чем добиться снижения уровня депрессии. Групповая терапия в основном более эффективна, чем терапия индивидуальная (табл. 3). Эффект увеличивается в зависимости от опыта психотерапевта, при этом эффективность более длительных занятий (>8 ч) выше, чем менее продолжительных (<4 ч) [58]. В целом в клинической практике преобладает эклектический подход к консультированию с комбинированием элементов поддерживающеэкспрессивной [59, 60], терапии горя [61] и экзистенциальной терапии [62, 63] с психодинамической, когнитивно-бихевиоральной (КБТ) [64] и межличностной психотерапией (МПТ) [55]. Страх рецидива, совладание с нерешительностью и поведенческие подходы к препарированию фобий и травматических симптомов хорошо поддаются воздействию КБТ, тогда как совладание с потерей и изменениями, переходом ролей, смыслом жизни и межличностными отношениями более поддаются МПТ. Более ранние модели оказания помощи онкологическим больным включали семейную терапию, направленную на гнев [65], адаптивное совладание и устойчивость [66]. Влияние психоонкологических расстройств на выживаемость при раке Применение поддерживающе-экспрессивной групповой терапии (ПЭГТ) у женщин с метастатическим РМЖ повысило выживаемость в среднем на 18 мес [67]. Результаты 2 других рандомизированных контролируемых исследований когнитивной терапии [68, 69] и 1 ПЭГТ [70] не подтвердили эти данные. Исследования результатов психосоциальных вмешательств при смешанных типах рака (лимфома, меланома, желудочно-кишечный рак, рак легких, лейкоз) [77] показали в равной степени как наличие [71–74], так и отсутствие [75, 76] воздействия на выживаемость. Потенциальные механизмы выживаемости включают большую приверженность противораковому лечению, улучшение заботы о самом себе, разрушение биологических основ заболевания или увеличение сопротивляемости организма. Наличие депрессивной симптоматики связывают со снижением выживаемости [78], возможно, из-за ухудшения заботы о себе и некомплаентности. Связанная с лечением оптимизация приверженности терапии [79] оказалась релевантной выживаемости в исследовании J.Richardson [71], тогда как D.Spiegel [80] приводит данные, не подтверждающие этот вывод. Внимание к приверженности лечению в ближайшее десятилетие наиболее актуально для этнических меньшинств, отличающихся недостаточным уровнем медицинской помощи и повышенной смертностью [60]. Долгосрочные эффекты выживаемости Средние показатели пятилетней выживаемости онкологических больных составляют 64% [81]. В США выживших после рака более 10,1 млн человек, что составляет около 3,5% населения [82]. В дополнение к рецидивам основного онкологического заболевания необходимо также учитывать повышенную уязвимость выживших к различным вторичным опухолям, число которых приближается к 16% ото всех вновь выявленных опухолей [82]. Все это обусловливает понимания долгосрочных психологических последствий выживания при онкологических заболеваниях. Систематический обзор качества жизни на длительных сроках выживаемости после РМЖ (10 исследований) показал хорошие показатели по всем признакам [83]. Чем длительнее выживание, тем выше качество жизни. Важно то, что у пациентов с депрессией выявлялось снижение качества жизни наряду с различными болями, сексуальными нарушениями, приливами жара и сухостью влагалища. Предикторы высокого качества жизни включали функциональное состояние, отсутствие потребности в химиотерапии, социальную поддержку и уровень дохода. Двадцатилетнее продолжительное исследование выживших после РМЖ, проведенное A.Kornblith, показало, что большинство из них имело удовлетворительный уровень адаптации: 5% сообщали о достоверном дистрессе, 15% – о двух или более симптомах посттравматических стрессовых расстройств, 1–6% испытывали рвоту при любых упоминаниях о проведенном лечении, 29% жаловались на сексуальные проблемы, 39% – на лимфедему и 33% – на потерю чувствительности. Сексуальные нарушения сохранялись на протяжении многих лет [84, 85]. Выжившие при болезни Ходжкина, лейкозах и карциноме яичка обнаруживали сопоставимую частоту сексуальных проблем [86]. Время с момента установления диагноза не связано с динамикой качества жизни [11, 85]. Тревога по поводу возможного рецидива ("дамоклов меч"), вторичного рака и соматических симптомов (страх, связанный с перенесенным раком) выявляется примерно у 1/3 выживших на отдаленных сроках [87]. Тип лечения может оказывать влияние на качество жизни позже, так как имеются данные, что ограниченное лечение РМЖ или лимфомы приводит к более высокому качеству жизни, чем системная химиотерапия [85, 88, 89]. Мастэктомия ведет к ухудшению качества жизни по сравнению со щадящими сохраняющими операциями лишь в некоторых [85], но не во всех исследованиях [89]. Пожилые пациенты, выжившие после РМЖ, считают, что налаженный процесс взаимодействия между врачом и пациентом более важен для повышения качества жизни, чем оказание специфического лечения [90]. Может ли качество жизни быть вычислено заранее по определенным показателям уже в начале лечения? C.Carver и соавт. провели проспективное исследование пациентов с РМЖ на протяжении 5–13 лет и выявили, что медицинские показатели практически не имеют прогностического значения. Отсроченные результаты определяются начальным оптимистическим настроем, наличием депрессии, дистресса и социальной поддержки [91]. Развитие рецидива онкологического заболевания не связано с какими-либо показателями качества жизни [92]. Подобные ранние состояния, отражающиеся в дальнейшем на судьбе пациента, в очередной раз заставляют психоонкологов проводить обследование пациентов как можно быстрее. В исследовании The Childhood Cancer Survivor Study (n=9535) с использованием близнецового контроля было показано, что 40% из выживших сообщали об ухудшении состояния здоровья как минимум в одной из систем организма. Предикторами повышенного риска ухудшения состояния являются рак мозга, опухоли костей, саркома, низкий уровень дохода, низкий уровень образования и женский пол [93]. Важную роль играет и возрастной фактор: среди выживших после детских раков показатели смертности увеличиваются до 10 раз (67% смертей в этой группе пациентов связаны с рецидивами опухолей). Наибольшему риску подвержены девочки с диагнозом, установленным до 5-летнего возраста, а также страдающие лейкозами и лимфомами [94]. Тяжелые исходы заболевания не связаны с принадлежностью к национальным меньшинствам [95]. Нейрокогнитивные эффекты онкологического лечения Режим проведения противораковой химиотерапии может вызвать нейрокогнитивные нарушения как вследствие прямого нейротоксического действия, так и иммунологического воспалительного ответа или из-за возможного повреждения микроциркуляторных сосудов. В разных исследованиях было показано, что распространенность когнитивных нарушений со снижением функции на 10–12% на протяжении от 2 мес до 3–10 лет по сравнению с контрольной группой составляет от 25 до 33%. Подобные состояния коллегиально обозначали как "химиотерапевтический мозг" или "химиотерапевтический туман". Конкретная уязвимость для повреждений, вызванных химиотерапией, подтверждена для носителей гена подверженности болезни Альцгеймера, аполипопротеина E (APOE). Ahles и соавт. показали особо выраженные изменения зрительной памяти и пространственной ориентации на фоне химиотерапии у носителей аллелей гена *4 APOE [96]. Тренировка навыков общения – улучшение заботы для всех Тренировка взаимодействия между врачом и пациентом способствует улучшению оказания личностно-ориентированной помощи всеми членами онкологической лечебной команды. Больные раком пациенты могут вспомнить лишь 25% информации, которую онкологи считают для них важной [97]. Нехватка информации повышает частоту депрессии [98]. Программы тренировки навыков общения поддерживают поведенческие изменения [99, 100], а закрепляющие семинары средней длительностью 40 ч способствуют сохранению полученных навыков общения с пациентами на срок более 2 лет [101]. К результатам тренингов относятся использование открытых вопросов вместо лидирования в ситуации, улучшение реагирования на эмоциональные сигналы, повышенная эмпатия, использование обобщений и способность не перебивать пациента [99, 100]. Подобное поведение врачей приводит к облегчению принятия решения, вовлеченности в процесс лечения и улучшению психологической адаптации со стороны пациента [102]. "Перегорание" и слабое сожаление у врачей "Перегорание" из общеупотребительного слова превратилось в широко распространенное в профессиональных кругах понятие эмоционального истощения, деперсонализации или цинизма по отношению к пациентам и ощущения снижения личных достижений. При оценке перегорания при помощи опросника Maslach Burnout Inventory [103] распространенность этого феномена среди врачей-онкологов, по данным Ramirez, составила 28% [104]. Этот показатель должен быть значительно выше в группе врачей, оказывающих паллиативную помощь [105], но в целом значение показателя эмоционального истощения близко к таковому в выборке всех американских врачей [106, 107]. Еще одним важным последствием эмоционального выгорания является психическая заболеваемость среди врачей (обычно оцениваемая при помощи опросника General Health Questionnaire из 12 вопросов). На материале большой выборки английских врачей разных специальностей была показана распространенность психических расстройств среди гастроэнтерологов, радиологов, радиоонкологов, онкологов и хирургов-онкологов, равная 27% (18% среди населения) [108]. Независимыми факторами риска развития психической патологии среди врачей были возраст моложе 55 лет и отсутствие брачного партнера [108]. Материалы исследования работы врачей The Physician Work Life Study представили нам доказательства того, что у женщин эмоциональное выгорание отмечается в 1,6 раза чаще, чем у мужчин [109]. Более того, на каждые дополнительные 5 ч работы сверх 40-часовой рабочей недели у врачей-женщин вероятность развития этого феномена увеличивается на 12–15%, в то время как у мужчин она остается практически постоянной. Однако поддержка супругом карьерного роста женщины-врача моложе 45 лет является защитным фактором от эмоциональных нарушений. Классическое 30-летнее исследование, проведенное G.Vaillant на выборке врачей, показало, что нестабильность их психического состояния в раннем детстве является фактором роста подверженности психическим заболеваниям [110]. Также наиболее высокие показатели эмоционального истощения отмечаются у врачей по сравнению с медицинским и обслуживающим персоналом [111]. К сожалению, имеются доказательства все более ухудшающегося психического состояния врачей: с 1994 по 2002 г. психическая заболеваемость среди них увеличилась с 27 до 32%, а частота эмоционального выгорания за тот же период – с 32 до 41%, причем максимальная выраженность наблюдается у онкологов (по сравнению с радиологами или гастроэнтерологами) [112]. Усиление эмоционального истощения может быть связано с перегруженностью системы здравоохранения по аналогии, например, с погибающей канарейкой в загазованной шахте [113]. Для борьбы с этим Объединенная комиссия по аккредитации учреждений здравоохранения США, кроме дисциплинарных мер, разработала определенные критерии оценки состояния здоровья врачебного персонала [114]. Эмоциональное истощение можно предупреждать, а можно и лечить. Единственный проведенный метаанализ показал лишь среднюю величину эффективности когнитивно-бихевиоральной терапии при практически полном отсутствии эффекта от организационных мероприятий [115]. Заключение Данный обзор посвящен имеющимся результатам метаанализа и рандомизированных контролируемых исследований в области психоонкологии [116]. Развитию психоонкологии в Австралии, Европе и США, помимо роста числа исследований, способствовало выделение психосоматической медицины в отдельную специальность, а также разработка обучающих программ и привлечение в них молодых активных психиатров. По мере развития психоонкологии будут проводиться новые исследования, посвященные предотвращению онкологических заболеваний, дисбалансу здоровья, взаимоотношениям между врачом и пациентом, моделям оказания паллиативной помощи и т.д. Для использования в онкологии будут адаптированы и апробированы различные психотерапевтические методики. Прочный доказательный фундамент будет способствовать увеличению вложений в улучшение психоонкологической помощи. Особенности терапии астенических расстройств М.В.Путилина . Особенности терапии астенических расстройств. Consilium Medicum. Неврология и ревматология. (Прил.) 2010; 1: 30-35 Портал Consilium Medicum: https://con-med.ru/magazines/neurology/neurology-01-2010/osobennosti_terapii_astenicheskikh_rasstroystv/ По прогнозам Всемирной организации здравоохранения, к 2020 г. астенические расстройства и депрессия по частоте встречаемости выйдут на 2-е место после сердечно-сосудистых заболеваний. Астенические расстройства – группа болезненных состояний, проявляющихся экзацербацией соматической патологии, формированием общих, возникающих при взаимодействии соматических и психических симптомокомплексов: соматизированных психических нарушений, психических расстройств, отражающих реакцию на соматическое заболевание. Проблема астенических состояний как в клиническом, так и в терапевтическом аспекте является одной из самых трудных в работе врача. Частота встречаемости данной патологии достаточно высока и колеблется от 15 до 50%, а в общемедицинской практике – от 30 до 57% [2, 7]. Кроме того, астенические симптомы, представляя собой наименее специфичные из всех психических нарушений, являются «базовыми» по отношению к другим расстройствам, иногда предшествуя или определяя и почти всегда завершая течение любой болезни. |