Статьи по депрессии. Психиатрия Психические расстройства в общей медицине Непсихотические депрессии эндогенного круга, протекающие с соматоипохондрическими расстройствами
 Скачать 141.32 Kb.
|
|
Что подразумевается под понятием “соматический” при депрессии? В литературе для описания соматических симптомов депрессии используется множество терминов: соматические, соматизированные, физические, телесные, соматоформные, болевые, психосоматические, вегетативные, маскированные, не имеющие медицинского обоснования и т.д. [7]. Эти разнообразные термины соответствуют различным теоретическим или диагностическим концепциям. Для депрессивных состояний предпочтителен нейтральный термин “соматический”, объединяющий разные телесные ощущения, воспринимаемые пациентом как неприятные или вызывающие опасения. Подобные дизестезии часто локализуются в определенных частях организма или в отдельных органах, или же могут охватывать тело полностью, распространяясь на всю витальную сферу (например, в случае усталости или потери энергии). Ряд основных телесных нарушений, таких как дисфункции сна, аппетита, пищеварения, также следует включать в понятие “соматический”. Кроме того, клинически значима может быть дифференциация соматических симптомов депрессии на болевые и безболевые. С диагностической точки зрения важно иметь в виду, что соматические симптомы к тому же играют значимую роль как при соматоформных, так и при других “первичных” психических расстройствах – аффективных и тревожных прежде всего. Для дифференциального диагноза имеет значение то, что соматические симптомы по возможности нужно расценивать как проявления вероятной соматической болезни. Диагностические сложности могут быть обусловлены хорошо известным фактом, что аффективные, тревожные и соматоформные расстройства часто сосуществуют с органической патологией, а порой тесно с ней взаимосвязаны [1]. Относительно оценки соматических симптомов K.Kroenke верно отмечает, что диагноз очень часто довольно расплывчатый, нежели определенный. Существующие соматические симптомы могут быть либо четко отнесены на счет конкретной органической патологии или же ограничены рамками одной из следующих эвристических категорий: соматоформное или другое первичное психическое расстройство (часто депрессия и/или тревожное расстройство), функциональный соматический синдром (например, синдром раздраженного кишечника, фибромиалгия, синдром хронической усталости), “моносимптоматический” диагноз (боль в пояснице, идиопатическое головокружение) или нарушение, лишь частично обусловленное соматической патологией (например, многие хронические болевые синдромы) [11]. Эпидемиологические исследования (особенно проведенные в первичной медицинской практике) могут пролить свет на распространенность соматических симптомов при депрессии и их прогностическое значение, если они развиваются в течение заболевания. Соматические симптомы депрессии в стационаре и амбулаторной практике В одном из клинических исследований M.Hamilton [12] отмечает, что соматические симптомы доминируют в клинической картине у огромного числа больных депрессией. В выборке, насчитывающей 260 женщин и 239 мужчин, телесные симптомы, особенно соматическая тревога и усталость, были выявлены у 80% пациентов, страдающих депрессий. Вне зависимости от пола эти соматические симптомы были чаще обусловлены достигающей психопатологического уровня ипохондрией. В этой работе подтверждаются данные более ранних исследований, в которых было показано, что депрессивные расстройства, проявляющиеся преимущественно соматическими симптомами, являются наиболее распространенным вариантом аффективной патологии как в стационаре, так и в амбулаторной практике [13, 14]. O.Hagnell и B.Rorsman [15] подчеркивают прогностическую значимость соматических симптомов у больных депрессией в первичной практике как индикатора суицидального риска. Проведенные в последние годы эпидемиологические исследования, специально спланированные таким образом, чтобы оценить профиль распространенности аффективной патологии в первичной практике, однозначно показали, что депрессивные расстройства в этом звене медицинской помощи встречаются очень часто[16–19]. Таким образом, для большинства больных депрессией, обращающихся за профессиональной помощью в официальную систему здравоохранения, интернисты играют решающую роль в диагностике и лечении депрессии [20]. Пациенты с депрессий в первичной практике обычно высказывают жалобы соматического характера, что во всем мире не исключение, а правило [21, 22]. По данным европейского популяционного исследования (DEPRES II), в течение текущего депрессивного эпизода среди наиболее часто предъявляемых жалоб две из трех являются соматическими (слабость/потеря энергии/вялость – 73%; изменение качества/продолжительности сна – 63%) [23]. Однако в этом исследовании подчеркивается также, что у 65% страдающих депрессией больных первичной сети имеется сопутствующая органическая патология, по всей видимости, осложняющая дифференциальную диагностику. В многоцентровом международном исследовании (n=1146), проведенном под эгидой ВОЗ, было подтверждено, что у 2/3 больных депрессивное настроение проявляется исключительно в виде соматических симптомов, а более половины жалуются на множество не имеющих соматической обусловленности проявлений [24]. В еще одном исследовании, выполненном в первичной медицинской практике, L.Kirmayer и соавт. [25] пришли к тем же выводам: у абсолютного большинства больных аффективными или тревожными расстройствами (73%) последние проявляются всецело соматическими симптомами. Подобная манифестация становится основной причиной первичного обращения к врачу общей практики. В выборке больных большой депрессией (n=573), обследованных в США, 2/3 (69%) жаловались на разнообразные болевые проявления, указывая на их тесную взаимосвязь с депрессией [26]. Однако в первичной практике диагностическая ситуация часто не столь однозначна. Многие больные жалуются лишь на один или несколько соматических симптомов, для которых не удается установить органической обусловленности, и в то же время состояние пациентов по результатам клинического обследования не соответствует в полной мере аффективным и когнитивным критериям для какого-либо конкретного депрессивного или тревожного расстройства. Единичные соматические симптомы являются причиной 50% визитов к врачам общей практики или обращений за амбулаторной помощью. В 20–25% случаев эти соматические симптомы рецидивируют или хронифицируются. Соматические симптомы, причину которых не удается определить в результате развернутого медицинского обследования, как правило, сопряжены с высоким риском психической патологии независимо от характера самих симптомов [27–29]. Примерно у 2/3 этих больных развивается депрессия, а у 40–50% состояние соответствует критериям тревожного расстройства [30–33]. В поперечном исследовании пациентов первичной практики P.Gerber и соавт. [34] изучали взаимосвязь специфических соматических жалоб и проявлений депрессии. Частоту тех или иных симптомов рассматривали как “положительную прогностическую ценность”: нарушения сна (61%), усталость (60%), более трех жалоб (56%), неспецифические жалобы на костно-мышечные проявления (43%), боль в спине (39%), преувеличенные/утрированные (39%) или расплывчатые (37%) жалобы [34]. Некоторые соматические симптомы в типичном случае ковариантны жалобам пациентов, не приобретая при этом нозологического статуса отдельных органических заболеваний. Вместо того эти кластеры симптомов рассматриваются в рамках функциональных соматических синдромов и обозначаются в соответствии с диагностическими стандартами различных медицинских специальностей, например фибромиалгия, синдромы хронической усталости или раздраженного кишечника. Некоторые психиатры считают такие функциональные соматические синдромы типичными проявлениями соматоформных расстройств. Однако в медицинской литературе до сих пор продолжается сомнительный диспут по поводу объединения этих функциональных соматических синдромов в общую категорию соматизированного [35, 36] расстройства или же распределения по отдельным клиническим группам [37]. С практической точки зрения важно заметить, что у этих симптомов отмечается значительное перекрывание и ассоциация с аффективными и тревожными нарушениями [38–41]. Во многих практических работах была доказана тесная связь между депрессивным аффектом и болевыми синдромами, особенно хроническими [26, 42–44]. Депрессия и болевые симптомы часто возникают вместе. Так как оба состояния широко распространены в населении, их частое сосуществование может быть следствием чисто статистического совпадения [45, 46]. Однако фактически оказывается, что частота их сосуществования выходит за рамки статистической вероятности случайного совпадения. В метаанализе, выполненном M.Bair и соавт. [26], показано, что около 2/3 всех больных депрессией, обращающихся в учреждения общей медицины как за амбулаторной, так и за стационарной помощью, жалуются на беспокоящие их болевые соматические симптомы. В свою очередь частота депрессии у больных с различными болевыми синдромами достигает 50%. По-видимому, значение того показателя возрастает при состояниях, характеризующихся множественными диффузными болями, сравнительно с более дифференцированными типами болевых расстройств. Считается, что риск большой депрессии зависит от тяжести, частоты, стойкости и числа болевых симптомов [47, 48]. В эпидемиологическом исследовании, проведенном в первичной практике и оценивающем прогностическую значимость хронической боли для развития депрессии, выявлено, что частота хотя бы одного хронического болевого симптома в населении составляет 17,1%. По меньшей мере один депрессивный симптом наблюдается у 16,5% обследуемых; 27,6% из них страдают хотя бы одним из симптомов хронической боли. Большая депрессия была диагностирована в 4% случаев, а у 43,4% из них наблюдали хотя бы один болевой симптом, что в 4 раза превышает аналогичный показатель для обследуемых без депрессии [49]. Такая значимая взаимосвязь хронической боли с депрессией подтверждает клиническое наблюдение W.Katon, ранее заявлявшего, что если бы все больные с болевыми синдромами подвергались систематическому обследованию в отношении лежащей в основе их жалоб депрессии, то в первичной практике выявлялось бы около 60% случаев аффективной патологии [50]. Таким образом, следует помнить, что согласно как поперечным, так и лонгитудинальным исследованиям, проведенным у пациентов первичной практики с жалобами на симптомы, не имеющие органической обусловленности, депрессивные, тревожные и соматоформные расстройства существенным образом перекрываются, что особенно выражено при хронических болевых синдромах [51–58]. Важным клиническим выводом является то, что с ростом числа симптомов, не обусловленных органической патологией, с впечатляющей зависимостью эффекта от воздействия (dose-response relationship) возрастает и риск сопутствующей депрессии. В двух исследованиях пациентов (1000 и 500 обследуемых соответственно), основной жалобой которых были соматические симптомы, показано, что наличие любого из них повышает вероятность аффективного или тревожного расстройства в 2–3 раза. Только 2% больных без или с единственным соматическим симптомом страдали аффективным расстройством, тогда как 60% жаловались на девять телесных проявлений и более [31, 59]. Пациенты с множественными органически не обусловленными проявлениями также чаще страдали другими ассоциированными психическими расстройствами [60, 61]. Соматические симптомы депрессии и частота ее распознавания в первичной практике Соматизация – типичная форма проявления депрессии в первичной практике. Однако эта разновидность соматических симптомов, видимо, обусловливает и низкую выявляемость депрессии в данном секторе здравоохранения [20, 62]. Следует признать, что тревожно низкий показатель правильной диагностики и соответственно лечения депрессивных нарушений (25–33%), по данным эпидемиологических исследований, проведенных в начале 90-х годов, возрос в настоящее время до 60% [17, 19]. С позиции врача первичной практики существуют две группы больных с депрессией, вызывающие диагностические сложности. У больных с соматической патологией часто встречается коморбидная депрессия [23, 63]. Такие ассоциированные депрессии нередко остаются нераспознанными, поскольку внимание врача первичной практики сконцентрировано в первую очередь на распознавании соматической болезни [64]. Ряд соматических симптомов, например нарушения сна, диффузные боли, изменения аппетита и т.д., могут быть характерными проявлениями как патофизиологических нарушений при конкретном органическом заболевании, так и признаками депрессивного расстройства. Соответственно дифференциальная диагностика затрудняется. Значимость соматических симптомов в диагностике депрессии у соматически отягощенных больных является предметом противоречивой дискуссии в научной литературе. Между тем результатом клинически обоснованного консенсуса являются то, что критерии большой депрессии по DSM-IV не требуют каких-либо особых уточнений для установления диагноза аффективного расстройства у больных с коморбидной соматической патологией [65–67]. Соматические симптомы могут способствовать диагностике, если учитываются в совокупности с типичными аффективными, поведенческими и когнитивными проявлениями, сопутствующими депрессии [9]. Для врача первичной практики важно помнить, что по меньшей мере 20–30% больных с хронической соматической патологией одновременно страдают депрессией [68]. Следует также полагать, что даже среди тех, у кого диагноз острой соматической болезни устанавливается впервые, частота коморбидной депрессии достаточно высока [69]. В конечном счете больных с органической патологией следует относить к группе риска по сопутствующей нераспознанной депрессии [70], что особенно касается пожилых пациентов [71]. Ко второй большой группе пациентов первичной практики, страдающих депрессией, относятся те, у кого жалобы соматического характера чаще всего остаются без соответствующего медицинского обоснования. Если обратить внимание на форму выражения жалоб, то окажется, что 50% этих больных обеспокоены исключительно соматическими симптомами, а на психические проявления (аффективные и когнитивные) депрессивного расстройства жалуется гораздо меньшее их число – около 20% [7, 21, 72, 73]. Однако при этом не наблюдается категориального расщепления на два изолированных способа выражения жалоб – исключительно соматического, с одной стороны, или психического – с другой. Более того, следует принимать во внимание широкий спектр переходных вариантов и учитывать, что выраженность соматизации влияет на вероятность распознавания депрессии [25]. Как правило, врачи первичной сети распознают депрессию у конкретного пациента не тогда, когда он жалуется на множество текущих симптомов, не имеющих медицинского обоснования (в этом случае они отдают предпочтение выжидательной тактике), но когда больной неоднократно повторно обращается за помощью в связи с этими симптомами [74]. Кроме того, объем ипохондрических опасений и тревожная озабоченность собственным здоровьем способствуют установлению правильного диагноза депрессии [75, 76]. Однако пациенты с соматическими жалобами, которые нельзя объяснить органической патологией, в диагностическом плане неоднородны. Кроме депрессии, которая в первичной практике согласно традиционной концепции эндогенных болезней манифестирует лишь в небольшом числе случаев, а чаще проявляется чертами атипии [77–79], следует учитывать при дифференциальной диагностике различные тревожные и соматоформные расстройства [60, 61, 80–82]. К тому же, как правило, существует значительное перекрывание симптомов между всеми этими диагностическими категориями [10]. Факторы, амплифицирующие cоматические симптомы депрессии Существует множество факторов, способствующих становлению и усилению соматических симптомов при депрессии. По результатам исследований, выполненных с различных теоретических позиций, женский пол является одним из признанных факторов риска, ассоциированных с cоматизацией [83]. При анализе эпидемиологических данных, полученных в национальном исследовании коморбидных расстройств (National Comorbity Survey), B.Silverstein [84, 85] пришла к некоторым интересным выводам относительно гендерных различий. Автор разделила обследуемых на две группы: во-первых, больные, которые полностью соответствовали критериям большой депрессии, а также жаловались на усталость, расстройства сна и аппетита (“соматическая депрессия”) и, во-вторых, пациенты, страдающие аффективным расстройством, но без соматических симптомов (“чистая депрессия”). Половые различия удалось выявить только при “соматической депрессии”. Ее бЧльшая распространенность у женщин достоверно была ассоциирована с частотой тревожных расстройств. Примечательно, что эта разновидность “соматической депрессии” у женщин характеризуется такой особенностью, как манифестация преимущественно болевыми телесными симптомами в подростковом периоде. А.Wenzel и соавт. [86] связывают высокую частоту “соматической депрессии” у женщин с изменениями аппетита. Среди контингента первичной практики также обнаруживаются гендерные различия. Женщины достоверно (практически на 50%) чаще, чем мужчины, жаловались на соматические симптомы. Хотя психические расстройства (прежде всего депрессия и тревожные нарушения) коррелируют с подобным видом соматической манифестации, было обнаружено независимое влияние женского пола на жалобы в виде соматических симптомов [87]. Впоследствии J.Jackson и соавт. обнаружили, что в целом среди пациентов первичной практики с соматическими симптомами женщины моложе, они чаще сообщают о стрессе, предъявляют больше “дополнительных, беспокоящих на момент обследования жалоб”, чаще страдают психической патологией и реже удовлетворены оказываемой им помощью [88]. Более высокая чувствительность женщин как к психосоциальному, так и к соматическому стрессу ответственна за повышенную распространенность среди них депрессивных и тревожных расстройств [89]. Высокая генетически обусловленная подверженность этой патологии, с одной стороны, и отчетливая нейробиологическая взаимосвязь с определенными функциональными соматическими синдромами (например, фибромиалгия, синдромы раздраженного кишечника и хронической усталости) – с другой, могут усиливать указанные гендерные различия. Уязвимость к соматизации и тревожным/депрессивным расстройствам в каждом отдельном случае может варьировать. Так, депрессивный аффект может определять поведение в болезни, направленное на немедленное обращение за медицинской помощью с жалобами на соматизированные расстройства, вызванные иными причинами [91]. Высокую частоту симптомов соматической тревоги у больных с большой депрессией можно интерпретировать с той позиции, что тревога, видимо, является основным источником телесного дистресса и последующей ипохондрии, благоприятствующим одноименным поведенческим проявлениям [12]. Нужно учитывать специфическое влияние депрессии, паники и соматических симптомов на поведение в болезни [92]. На форму и выраженность соматического способа выражения жалоб влияют различия мнений о причинах заболевания, склонность преувеличивать соматический дистресс и сложности осознания и выражения эмоционального состояния [93–95]. В отношении особенностей динамики заболевания также нужно отметить, что депрессивные и тревожные расстройства, возникающие вслед за соматоформными, могут их серьезно осложнять и способствовать хронификации [39, 96]. Имеются также достоверные эпидемиологические сведения о значимых факторах риска, в частности неблагоприятных событиях ранних лет жизни в зависимости от длительности и тяжести воздействия (прежде всего множественных психических травмах), обусловливающих психическое и соматическое состояние взрослого человека. Такая общая предиспозиция может выявляться при целом ряде психических расстройств (конверсионные и соматизированные [97–103], некоторые хронические болевые синдромы [104–106], ипохондрические состояния [107], артифициальные – factitious заболевания [98], а также тревожные, аффективные и аддиктивные расстройства [108–110]). По результатам множества эпидемиологических лонгитудинальных исследований можно сделать следующее заключение: чем больше личность подвергается воздействию тяжелых травм в раннем возрасте, тем в последующем выше риск развития рекуррентной или хронической депрессии с выраженными суицидальными тенденциями, множественными соматическими симптомами, не имеющими органической основы (особенно хроническими болевыми синдромами), манифестирующими в подростковом возрасте или в ранней юности, а соответственно, тем сильнее общее негативное воздействие на психическое и соматическое состояние, тяжелее аномальное поведение в болезни [61, 111]. Кроме того, при аффективной патологии немаловажный вклад в преимущественный способ преподнесения жалоб в виде соматических симптомов могут вносить культуральные и социальные факторы [25]. Однако международное исследование депрессии в первичной практике, проведенное в 12 странах на разных континентах, не выявило четких культуральных влияний на соматический модус изложения жалоб при депрессии. Этот признак оказался в большей степени характерен для стран с системами здравоохранения, при которых больные не контактируют постоянно с врачом первичной практики, чем для стран, в которых имеются широкие возможности обращения к личному врачу. Этот показатель достоверно варьировал между различными культуральными выборками [24]. Кроме гендерных, культуральных различий, а также системы отношений “врач–больной”, может существовать множество других факторов, влияющих на соматический характер изложения жалоб, например возраст, сопутствующая соматическая патология, низкий уровень доходов и тюремное заключение [7, 112]. |