Статьи по депрессии. Психиатрия Психические расстройства в общей медицине Непсихотические депрессии эндогенного круга, протекающие с соматоипохондрическими расстройствами
 Скачать 141.32 Kb.
|
|
Бремя соматических симптомов депрессии Немалая доля больных, получающих лекарственную терапию по поводу депрессии, не достигают полной ремиссии [113, 114]. Большинство пациентов могут отвечать на лечение антидепрессантами (редукция симптоматики на 50% и более), продолжая испытывать резидуальные симптомы. Последние часто по природе своей соматические. При неполных ремиссиях типичны проявления соматической тревоги и различные болевые симптомы [115]. Не поддающиеся терапии резидуальные симптомы нужно рассматривать в качестве фактора риска ранних обострений, а также более тяжелого и хронического течения заболевания в дальнейшем [116–119]. Клиническую значимость соматических симптомов депрессии можно проиллюстрировать на примере взаимоотношений аффективной патологии и соматических болевых синдромов. Чем последние тяжелее, тем более глубокой и продолжительной будет депрессия. M.Ohayon и A.Schatzberg обнаружили, что больные депрессией, сопровождающейся хронической болью, дольше жалуются на подавленное настроение (19 мес) по сравнению с депрессивными пациентами без болевых симптомов (13,3 мес). Кроме того, хронические болевые расстройства, сочетающиеся хотя бы с одним единственным ключевым симптомом депрессии, ассоциированы также с более высокой вероятностью суицидальных мыслей [49]. D.Fishbain считает хроническую боль основным фактором суицидального риска при депрессии [120]. M.Von Korff и G.Simon выявили значимую корреляцию между выраженностью болевых симптомов и неблагоприятным исходом депрессивных расстройств c более выраженным снижением адаптации, связанным с болью; худшим общим состоянием здоровья, более высоким уровнем безработицы, более частым использованием опиатов, полифармакотерапии и ресурсов здравоохранения в связи с жалобами на боль [121]. Хотя как болевые, так и неболевые соматические симптомы подвержены обратному развитию в процессе лечения антидепрессантами, такой фактор, как выраженность и длительность существования болевых симптомов на момент начала лечения, значимо влияет на чувствительность к терапии: ее эффективность ниже, а длительность, необходимая для достижения удовлетворительного результата, больше [122–124]. При интеграции всех болевых и неболевых соматических симптомов в пределах единой категории – соматизации – формируется фактор, коррелирующий с возрастающим показателем использования ресурсов здравоохранения [125– 127], низкой приверженностью к лечению, результатом чего становится более высокий риск рецидива и хронификации заболевания [128]. В то же время рекуррентная или хроническая депрессия сопровождается повышенным риском суицида [129], а также более высокой заболеваемостью и смертностью вследствие облигатных для заболевания факторов или ассоциированных естественных причин [130–132]. В конечном счете можно сделать вывод, что если соматические симптомы (прежде всего болевые) сопутствуют имеющимся истощающим психическим и поведенческим симптомам депрессии, значительно возрастает экономическое бремя, ложащееся на больного и его работодателя [133, 134], драматически снижается уровень адаптации и качество жизни, связанное со здоровьем [136]. Нейробиологическая основа соматических симптомов депрессии Различные психосоциальные и биологические стрессорные воздействия могут провоцировать депрессию. Нейробиологические процессы, лежащие в основе депрессивной болезни, многомерны; в особенности это относится к различным соматическим симптомам. По всей видимости, можно считать установленной отчетливую наследственную предрасположенность к депрессии, носящую полигенный характер, однако в патофизиологии депрессии ведущую роль также играет дезадаптация нейробиологических систем реакции на стресс, сформированная под воздействием стрессоров и травм в период раннего онтогенеза [137]. Долгое время адекватной считалась модель дисфункции серотонин-, норадреналин- и дофаминергической нейротрансмиттерных систем. Исходя из того, что, с одной стороны, серотонинергические нейрональные тракты, начинаясь от тел нейронов шва в среднем мозге, проецируются в лобную кору, базальные ганглии, лимбическую систему и гипоталамус, а с другой – норадренергические пути от голубого пятна в стволе мозга идут к тем же областям лобной коры, лимбической системы и гипоталамуса, но одновременно и к другим участкам лобной коры и мозжечку, S.Stahl акцентирует внимание на возможной роли дефицита активности специфических серотониновых и норадреналиновых проводящих путей для феноменологической гетерогенности клинических проявлений депрессии. Это, видимо, справедливо как для психических, так и для соматических симптомов. Что касается соматических симптомов, особенно вегетативных, например колебаний аппетита и перепадов массы тела, ангедонии, потери либидо и нарушений сна, то первостепенное значение имеет дисфункция гипоталамических структур и центров сна, каждые из которых регулируются одновременно с помощью серотониновых и адреналиновых механизмов [138]. Усталость, утомляемость или потеря энергии – обычные симптомы депрессивного эпизода, в то же время являющиеся стойкими резидуальными проявлениями, могут быть опосредованы дисфункцией различных нейрональных структур, регулируемых множеством нейротрансмиттеров [139]. Усталость может восприниматься как ощущение утраты витальных чувств в психической или соматической сфере. Нейрональными структурами, вероятно, обусловливающими соматическую астению, являются моторные области мозга, например полосатое тело (стриатум) или можзечок, а также определенные спинальные афферентные тракты, проводящие сенсорные импульсы от тела, модулируя таким образом восприятие физической усталости. В этот процесс кроме серотонина и норадреналина может быть вовлечен и дофамин. Психическая слабость, напротив, связана с обширными кортикальными областями и модулируется посредством целого ряда нейротрансмиттеров (ацетилхолин, гистамин, норадреналин и дофамин). Разнообразные болевые соматические симптомы депрессии могут в основном быть ассоциированы с серотонин- и норадренергическими путями, нисходящими из центров ствола в спинной мозг. Дисбаланс этих нейротрансмиттеров, в норме блокирующих сенсорные импульсы от внутренних органов, мышц и скелета, может обострять чувствительность к боли [26, 140]. Само собой разумеется, ни психические, ни соматические симптомы депрессии нельзя объяснить исключительно дисфункцией нейротрансмиттерных систем. Патофизиология депрессии определяется многими другими нейробиологическими процессами, например расстройствами в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе (ГГНС), сопровождающимися нарушением механизма обратной связи в цепи: кортикотропин-рилизинг-фактор (КРФ) – адренокортикотропный гормон (АКТГ) – кортизол (гормон реакции на стресс) – снижение выработки нейропептида гипокретина, приводящее к десинхронизации цикла “сон–бодрствование”, различным аномалиям системы воспаления с гиперпродукцией определенных провоспалительных цитокинов, что вызывает истощение серотониновой системы, появление чувства болезни, подавленности; снижение концентрации нейротрофинов, например мозгового нейротропного фактора (BDNF), приводящее к снижению нейропластичности, клеточной резистентности и нейрогенеза [137, 141–147]. Сложные патофизиологические взаимодействия нейроэндокринной стрессорной системы, воспаления и нейротрансмиттерных механизмов, как центральных, так и периферических, по-видимому, можно наилучшим образом проиллюстрировать на примере взаимоотношений между хроническими болевыми и депрессивными расстройствами. В общем, хронический стресс, обусловленный персистирующей болью, приводит к нарушению отрицательной обратной связи в ГГНС и снижению чувствительности глюкокортикоидных рецепторов из-за их гиперстимуляции в головном мозге и периферических органах. Воспаление и нейроальтерация стимулируют нейроны болевой системы в дорсальном роге спинного мозга, и ноцицептивная информация по восходящим путям передается в ствол мозга, где она обрабатывается таламусом, прежде чем подвергнуться когнитивной оценке в соматосенсорной коре. Моноаминергические нейроны ствола в норме проецируются в спинной мозг и оказывают “тормозящее” воздействие на передачу ноцицептивных импульсов. Потеря тонуса серотонин- и норадреналинергических нейронов в результате вызванного глюкокортикоидами истощения моноаминовых систем при хронических болях может приводить к ослаблению нисходящих ингибирующих импульсов, поступающих в спинной мозг, и амплифицировать болевую чувствительность. Блокада процесса ингибирования провоспалительньных цитокинов глюкокортикоидами приводит к усилению воспалительных реакций, способствующих усилению болей. Хотя острый стресс может обладать анальгетическим эффектом, что реализуется посредством ингибирующих импульсов в цепи лимбическая – соматосенсорная кора, хронический стресс, обусловленный персистирующей болью, приводит в свою очередь к снижению чувствительности к глюкокортикоидам в этой ингибирующей системе, усиливая таким образом перцепцию боли. Аналогичным образом, хотя острая боль может улучшать настроение за счет симпатических и глюкокортикоидных влияний (проявляющихся по механизму положительной обратной связи между соматосенсорной и лимбической корой), однако обусловленное хронической болью снижение чувствительности глюкокортикоидных рецепторов в результате их гиперстимуляции в этих структурах может вызывать депрессию. Основания для психофармакотерапии соматических симптомов депрессии В многочисленных исследованиях продемонстрировано, что при терапии депрессии в течение обычного 6–8-недельного периода полная редукция психических и особенно соматических симптомов достигается лишь в небольшом проценте случаев [62, 151, 152]. Эти отрезвляющие факты находят отражение в повышенном риске рецидивов, менее благоприятном течении заболевания с высоким уровнем психосоциальной дезадаптации и снижении определяющегося состоянием здоровья качества жизни. Поэтому целью величайшей клинической значимости должно являться достижение симптоматической ремиссии. Воздействие как на серотониновые, так и на норадреналиновые нейрональной структуры, опосредующие соматические симптомы является наиболее широко применимой стратегией, направленной на редукцию болевых и неболевых соматических симптомов депрессии [90]. По сравнению с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, антидепрессанты с двойным механизмом действия, влияющие и на серотониновую, и на норадреналиновую системы, значительно превосходят их по эффективности в отношении соматических симптомов и частоте достижения полной симптоматической ремиссии депрессии. Подобный подход может оказаться перспективным даже для терапии хронических болевых расстройств (например, фибромиалгии) без выраженных симптомов депрессии [153, 154]. По всей видимости, это уже убедительно доказано в клинических исследованиях венлафаксина [155–159], дулоксетина [160–163], милнаципрана [164] и миртазапина [165]. С целью облегчения тягостных астенических проявлений депрессии могут быть рекомендованы психостимуляторы, модафинил, бупропион или селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина, например ребоксетин или амоксепин [166]. Как правило, при попытках психофармакотерапии тяжелых депрессий или депрессивных расстройств с выраженными соматическими симптомами следует руководствоваться положением о необходимости более длительного лечения, чем обычно. Часто возникает необходимость использования более высоких доз антидепрессантов. Иногда для достижения поставленной цели необходимы смена антидепрессанта в пределах или между фармакологическими классами, а также усиление терапии с присоединением, например, препаратов лития или трийодтиронина. С практической точки зрения разработка рациональных клинических алгоритмов подобных действий может благоприятствовать предпринимаемым попыткам в этой области [167]. В заключение необходимо подчеркнуть, что результаты лечения многих больных депрессий можно улучшить с помощью разумного сочетания фармако- и психотерапии [168, 169]. |