Психология аномального развития ребенка
 Скачать 5.31 Mb.
|
|
4. ВКЛАД РАЗЛИЧНЫХ ОБЛАСТЕЙ ПОВЕДЕНИЯ В ДИАГНОСТИКУ Разумный подход к проблемам диагноза и предсказания требует, чтобы коэффициенты развития были присвоены каждой из сфер поведения, а роль каждой из них ясно понималась. Следует отказаться от терминов сенсомоторное и психомоторное развитие, а также от представления, что в раннем детстве можно исследовать только моторное поведение. Излишнее внимание к моторному развитию во многом объясняет, почему в прошлом предсказания на основе его оценивания у детей были неудачны. Некоторые психологи даже пришли к заключению, что интеллектуальный рост по сути своей нестабилен и характеристики более поздней интеллектуальной функции не представлены на первом году жизни. Моторное поведение является жизненно необходимым для оценки нервно-моторной интегри-рованности, но не является первоосновой для оценки интеллектуального потенциала. Акселерация моторного поведения не указывает на высокие интеллектуальные способности, а небольшая часть умственно дефективных детей даже демонстрирует нормальное общее моторное развитие, соответствующее своему возрасту. Напротив, хотя умственная недостаточность часто и сопровождается отставанием моторных функций, такое аномальное нервно-моторное развитие не является тождественным интеллектуальному дефекту — оно гораздо чаще наблюдается как обособленное нарушение при нормальном интеллектуальном потенциале. Начиная с 2 лет речевое поведение также обычно используется как критерий интеллектуальной адекватности. Хотя умственная недостаточность является наиболее общераспространенной причиной значительной речевой задержки, отставание в развитии речи не является синонимом интеллектуального дефекта, что широко демонстрируется на примере детей с дефектами слуха. У некоторых детей, нормальных с других точек зрения, речевое развитие может запаздывать, в то время как понимание речи и коммуникация жестами и пантомимикой остается на нормальном возрастном уровне. Требуя в качестве минимальных предпосылок нормальный интеллектуальный потенциал, речь детерминирована социально. Она может быть ограниченной, простой или автономной. Если исходный язык является богатым, речь разрабатывается и упрощает развитие и выражение других когнитивных способностей. Ограниченное в языковом отношении социальное окружение может вызвать затруднения в развитии ребенка, но ограничения в общении не должны делать оценку развития ребенка предвзятой. Однако в противоположность моторному поведению, если речевое развитие оказывается нормальным или ускоренным, диагноз умственной отсталости может быть отвергнут. Роль социального окружения оказывается наиболее значительной в детерминации социального (personal-social) поведения, но оно также зависит от нервно-моторной и интеллектуальной интегрированности. В некоторых случаях, когда наблюдаются грубые нарушения в сенсорной или моторной сферах в младенчестве, социальное поведение может быть единственным показателем нормального потенциала, который, возможно, получит свое выражение лишь в последующие годы. Адаптивное поведение, предшественник более позднего интеллектуального поведения, должен быть первоосновой для предсказания интеллектуального потенциала. В раннем детстве он выражается довольно просто по сравнению со сложными проявлениями в дальнейшем, но эта простота только кажущаяся. Для младенца интеграция стимулов осмысленным образом является сложным процессом и указанием на отсутствие повреждений мозговой коры. Общий уровень развития не является средним всех сфер поведения, при его вычислении моторные способности не фигурируют. Общий DO является обобщенным предсказанием интеллектуального потенциала с допущением, что дальнейшее развитие будет протекать в адекватных условиях. Он учитывает качественные показатели зрелости и интегрированности поведения, а также придает вес различиям. Обычно общий уровень развития равен адаптивному уровню, но никогда не меньше. Уровень адаптивной зрелости может быть увеличен на одну-две недели при трех обстоятельствах: (1) если существует нервно-моторная или сенсорная недостаточность, которая препятствует выполнению задания, (2) если качество выполнения является очень высоким, даже при том, что не достигаются необходимые результаты, (3) если речевое поведение значительно продвинуто. Поскольку речь включена в последующие интеллектуальные функции, при моторной недостаточности или заметной дезорганизации поведения, ведущих к значительным расхождениям между низким адаптивным и высоким речевым поведением, речь может быть более валидным предсказателем позднейшего функционирования. Общий уровень развития в этих случаях не вычисляется. DQ, следовательно, имеет вес в клиническом диагнозе, он предоставляет индекс темпа развития в данный момент. В раннем детстве адаптивный DQ ниже 85 указывает, вероятно, на органическое повреждение. Любое снижение коэффициента ниже двух третей или трех четвертей (DQ = 65—75) является причиной для того, чтобы подозревать серьезное отставание. Это отставание может быть постоянным или может не иметь последствий, если ограничено только определенными областями поведения. Тем не менее значение DO является клиническим указанием, которое требует дальнейшего исследования. Оно позволяет определить проблемы, требующие интерпретации. 5. DQ и IQ Хотя принцип исчисления, лежащий в основе DQ, похож на тот, который лежит в основе IQ, или коэффициента интеллекта, существуют важные различия в их клиническом применении, на которые следует указать. Исторически Ю может быть наиболее прямым образом возведен к работам Альфреда Бине, который создал шкалу измерения умственных способностей (intelligence) у детей школьного возраста, основанную на возрастных нормах. Значения по этой шкале выражены в терминах умственного (mental) возраста — умственный возраст при этом эквивалентен уровню умственных способностей. Штерн и Терман превратили умственный возраст в коэффициент интеллекта (Ю), установив отношение к хронологическому возрасту такое же, как отношение между возрастом зрелости и хронологическим возрастом. 173 IQ не измеряет интеллектуальные способности абсолютным образом, напротив, он указывает относительное значение, в котором отражается развитие так называемых умственных способностей на базе стандартизированной психометрической шкалы, состоящей прежде всего из вербальных тестов и решений задач. Тесты засчитываются путем простого подсчета успехов или неудач. Успехи безотносительно к их распределению складываются. Их сумма и есть умственный возраст. С точки зрения диагноза это очевидное сверхупрощение. В клиническом применении это приводит к неспособности рассмотреть ум как целостную сущность, различить индивидуальные типы умственных способностей, одаренности или нарушений способностей. Значительный компонент умственных способностей, измеряемых таким образом, детерминирован социально и может заметно изменяться в зависимости от обращения с ребенком, семейных, образовательных и других психосоциальных факторов. Шкала Стэнфорд—Бине, как и многие другие шкалы оценки умственных способностей, применялась в основном для детей школьного возраста. IQ высоко коррелирует с успешностью обучения в школе и с другими тестами, которые, как предполагается, должны измерять совершенно иные аспекты деятельности центральной нервной системы. В недавней работе Дженкса весьма интересно указывается, что IQ не предсказывает многие аспекты социальной активности ребенка, например профессиональный успех, измеряемый доходом. Последний, видимо, лучше предсказывается социокультурным статусом семьи, что указывает на чрезвычайно узкую область применения большинства тестов интеллекта. IQ часто использовался, в том числе и неадекватно, в разных социальных, психологических и политических целях. Восьмая Международная классификация болезней подразделяет уровни умственной отсталости на базе IQ следующим образом: глубокая (IQ меньше 20), тяжелая (IQ 20—35), умеренная (IQ 36—51), легкая (IQ 52—67), пограничная (IQ 68—85). Эта произвольная психометрическая классификация, возможно, имеет описательные, административные, статистические достоинства, облегчает взаимопонимание исследователей, но при этом при неосторожном использовании в клинической ситуации ведет к серьезным ошибкам. Ни IQ, ни DO автоматически не поставляют врачу диагноз, оба коэффициента нуждаются в квалификации и интерпретации. Ни в каком возрасте признание принадлежности к широкой клинической категорий не должно жестко определяться числовыми коэффициентами: 52 — легкая, а 51 — умеренная, 94 — низкий средний интеллект, а 95 — средний. 174 Несколько пунктов в окончательном значении не могут быть основанием для того, чтобы определить: у ребенка «обыкновенный средний интеллект» или более высокие способности, у него легкая задержка или пограничная умственная опсталость. Совсем напротив, если коэффициент находится в противоречии с клиническим впечатлением о качестве и интегрированности поведения, то скорее коэффициент ошибочен, особенно в раннем возрасте.. В профессионально научно ориентированной семье ребенок (старшего возраста) с IQ, равным 85 или даже 95, безусловно имеет повреждения скорее всего на почве органического поражения мозга, если сравнивать его с другими членами семьи. В среде гетто2 у такого ребенка, вероятно, нет значительной мозговой патологии и он станет адекватным в оптимальном, в широком смысле, окружении при наличии подходящей образовательной программы. Для обоих детей IQ, равное 85, требует принятия мер, в том числе лечебных, но в каждом случае разных. Как было замечено ранее, диагностика развития не стремится к прямому измерению интеллекта как такового, но помогает суждению клинициста об интеллектуальном потенциале, основываясь на анализе статуса зрелости. Мы наиболее заинтересованы в тех аспектах интеллекта, которые мы называем адаптивным поведением ( способности использовать и инициировать опыт для актуальной и будущей регуляции). Однако поведение маленького ребенка настолько интегрировано и обобщено, что такая адаптивность должна всегда рассматриваться в ее отношении к моторному, речевому и личностно-социальному аспектам поведения. В отличие от IQ, DQ не ограничен одной все включающей в себя формулой. Он является настраиваемой схемой, чьи регистры изменяются с возрастающей сложностью поведения. Значительные флуктуации в общем DQ или в каком-то частном DQ обнаруживают внутренние и внешние факторы, которые требуют интерпретации. В руках клинициста DQ представляет собой средство анализа, диагностический индикатор нервно-моторных и интеллектуальных функций. Флуктуации DQ в пределах 10—15 пунктов могут быть неопасными, связанными частично с несовершенством средств измерения, а частично с нормальной изменчивостью поведения. Словом, DO должен рассматриваться с долей сомнения. Но он безусловно является более полезным для решения проблем диагноза, чем одни сомнения. Он выводит суждение о статусе развития из сферы субъективных впечатлений. Нереспектабельные районы, где проживают подвергающиеся дискриминации национальные меньшинства (примеч. переводчика). 175 Коэффициент развития имеет дополнительное преимущество. Он напоминает проводящему обследование, что, в противоположность расхожему мнению, чем младше ребенок, тем более серьезно прогностическое значение настоящей задержки любой степени. Если все остается на прежнем уровне, то задержка растет наподобие тени. Это делает определение даже коротких теней крайне важным для диагностики развития в раннем детстве. Месяц значит очень многое в календаре развития в раннем детстве. Хотя одна-две недели могут повлечь существенные изменения в получаемых данных в возрасте трех месяцев, отставание в 1 месяц в этом хронологическом возрасте может означать умственную недостаточность. Два месяца по отношению к трем месяцам то же, что и два года по отношению к трем годам или шесть лет к девяти годам. В значениях DQ месяц задержки в раннем детстве может быть равен целому году задержки в 3 года и так далее в более позднем возрасте. Следует подчеркнуть заключительное предостережение: каждая область поведения делает свой собственный уникальный вклад в оценку нейропсихологической функции. Для адекватного диагноза и прогноза эти различия следует оценить и придерживаться их. Бесцеремонные комбинации, переназначение пунктов или переименование областей поведения под руководством ошибочной идеи, что такие изменения могут прояснить или упростить концептуализацию, могут привести только к беде. Такие изменения искажают весь подход к дифференциальному диагнозу. В сложных диагностических проблемах, например у пациентов с избирательными нарушениями, это может привести к катастрофе. Подход, опирающийся на использование одной формулы, неприемлем для диагноза поведения в раннем детстве, он не может оценить сложность и изменчивость развития в раннем детстве. Любая адаптация наших методов, которая, для того чтобы соответствовать психометрическим требованиям, будет навешивать детям ярлык IQ, является нежелательной и неадекватной для научного изучения процессов роста. 6. ПРОБЛЕМЫ НАДЕЖНОСТИ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ МЕТОДОВ ОЦЕНИВАНИЯ РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА <...> Мы не предпринимали попыток разработать для анализа поведения детей разного возраста единый набор категорий, оцениваемых по числовой шкале. Наше понимание развития предполагает, что некоторые области поведения более важны, чем другие, и каждый пункт может быть оценен только в 176 контексте общей картины поведения. Надежность методов невозможно также измерить с помощью отсроченного обследования через неделю, для того чтобы сопоставить данные двух обследований одного ребенка. Изменения ожидаются постоянно, развитие — процесс непрерывный. Он не совершается в отрезки, равные четырем неделям, которые используются при построении таблицы возрастных нормативов развития. Даже в течение дня может, ожидаться изменчивость в отдельных пунктах оценки поведения ребенка. Важным фактором является то, как индивидуальные паттерны поведения определяют, уровень зрелости <...> 7. ПРОБЛЕМЫ ВАЛИДНОСТИ Предсказательная ценность обследования детей зависит от задачи оценивания ребенка. Следует повторить базовое допущение: поведение определяется нервной системой. Если здоровая мозговая кора проявила себя в раннем детстве нормальным темпом, качеством и интеграцией развития поведения, то, подкрепленная отсутствием болезнетворных воздействий, интег-рированность коры и далее будет нормальной. Поведение ребенка может быть угнетено биологическими факторами, ведущими к органическому заболеванию мозга, или социальными и психологическими факторами, исходящими из вредоносных условий окружающей среды. Напротив, ускоренный темп развития может быть только результатом научения в обогащенной и стимулирующей социальной среде. Четкое очертание того, что ожидается от диагноза в раннем детском возрасте, является существенным. Во-первых, это идентификация ребенка, не достигающего нормы, в связи с органическим заболеванием мозга, препятствующим нормальному ходу развития даже в оптимальных условиях. Во-вторых, дифференциация преимущественно нервно-моторных или сенсорных дефектов от интеллектуальных. Вдобавок это установление заболеваний и факторов окружающей среды, которые могут подавлять темпы развития, особенно тех, которые поддаются терапии. Невозможно на основе наблюдения за поведением, сделанным в раннем детстве, определить ребенка, у которого в будущем будет культуральная задержка. Не является ни клинически важным, ни возможным определение ребенка, который в будущем будет более развитым благодаря открывшимся благоприятным возможностям для научения из-за таких неповеденческих признаков, как статус родителей. У ребенка раннего возраста, не имеющего органических повреждений, социокультурный уровень 1Р-1404 J77 его родителей является лучшим указателем на успешность выполнения им в дальнейшем стандартных тестов интеллекта, чем его DO. Клиницисты будут удовлетворены следующим заключением: у ребенка нет повреждения центральной нервной системы, его интеллектуальный потенциал в пределах нормы. В зависимости от того, что произойдет в его жизни с данного момента до начала школьного возраста, его IQ по шкале Стэнфорд—Бине будет на среднем уровне или ниже, если только не произойдет ника-* ких качественных изменений в центральной нервной системе, причиной которых могут быть болезненные воздействия или серьезные изменения социального окружения. Предсказания гораздо более точны, чем это, приемлемое с точки зрения клинициста, заключение. Данные многих лонги-тюдных исследований детей раннего возраста определяют роль интеллектуального потенциала и нервно-моторного статуса ребенка в его позднейшем функционировании, а также р#д факторов, которые изменяют курс развития в свойственном им направлении. Литература по этой теме подчеркивает чисто числовые корреляции, такие корреляции не являются важными для изучения аспектов развития. <...> Мы должны помнить, что DQ и IQ относятся только к конечным продуктам развития. Сами по себе они не учитывают этиологии дефектов и отклонений, анамнез ребенка, наличие специфических нарушений и разницу в окружающей среде и опыте. <...> Нами получены столь же высокие корреляции, как и для стандартных тестов интеллекта, между оцениваниями дошкольников, проводимых через такие же большие временные интервалы, только в возрасте на два года меньшем <...> То, что'оценивание детей в раннем возрасте не является валидным, должно доказываться теми, кто не может найти корреляций, которые наблюдаются в проводимых нами исследованиях. <...> Кажется неоправданным из-за неадекватности и неверных интерпретаций методик оценивания ссылаться на причуды развития или заключать, что обследования в раннем детском и более взрослом возрастах являются совершенно различными аспектами поведения. <...> Некоторые взаимоотношения между адаптивным DQ, другими аспектами интегрированности центральной нервной системы и некоторыми последующими факторами были показаны в исследовании, проведенном в Колумбусе, в ряде «следящих» оцениваний 199 детей младшего школьного возраста, которым предъявлялась 4—5-часовая батарея тестов. 33 ребенка были 178 клинически диагностированы как находящиеся на уровне умственной отсталости, у всех них DQ был равен 75 или ниже. Впоследствии только у восьми отмечался IQ от 76 до 85, для шести такое улучшение было предсказано при первом обследовании, исходя из ряда факторов, способных оказать влияние, таких, как: припадки, значительный недостаток роста, нормальное речевое развитие, хорошее качество поведения. Для того чтобы определить, какой набор характеристик ребенка является наиболее значимым для предсказания хода развития, оставшиеся 166 детей были разделены на две группы: с повреждениями и без повреждений. Группу детей с повреждениями составляли те, у кого DQ 96 и более, но при этом наблюдаются припадки и аномальные проявления в нервно-моторной сфере, или те, у кого значение DO оказывалось между 76 и 95 (среди последних почти у всех обнаруживались аномалии одного или обоих типов). Дети в группе без повреждений имели DQ 96 или выше при наличии либо припадков, либо нервно-моторных аномалий, но не того и другого вместе (75% не имели ни того, ни другого). Диаграмма показывает отношение между DQ в раннем детстве и IQ в школьном возрасте. В расчет берутся социоэкономичес-кий статус и имевшие место после первого обследования припадки. На диаграмме видно, что перспективы у детей без повреждений мозга значительно лучше. Если ребенок принадлежит к низкой социально-экономической группе, то его IQ в школьном возрасте ниже, чем его DO в раннем возрасте, даже если у него не было повреждений и последующих припадков. 30 из 166 детей имели IQ равным 75 или менее, из них 25 принадлежали к группе с отмеченными повреждениями ЦНС. Только для одного из 30 низкий IQ не мог быть объяснен ни последующими припадками, ни низким социально-экономическим статусом, ни какими-то другими причинами, например хромосомными нарушениями. 60% из 48 детей с IQ 106 или более были из высокой социально-экономической группы. Для пяти детей IQ более 106 не могло ожидаться на основе оценки их поведения в раннем детском возрасте. Не было ни одного случая, чтобы ребенок с DQ 116 имел IQ менее 75, 60% имели IQ более 106. Для сравнения: IQ, равное 75 или менее, имели в школьном возрасте 7% детей с раннедетским DQ между 96 и 115 и 45% с DQ между 76 и 95. В этом исследовании попытки предсказания хода развития делались только на основе двух факторов — DQ, выведенного из клинической оценки общей (адаптивной) зрелости, и клинической диагностики нервно-моторного статуса ребенка в раннем iV 17Q детстве. Они также учитывали последующие воздействия двух типов — социально-экономический статус и припадки. Представляется, что эти четыре фактора являются наиболее значимыми в детерминации школьного обучения. <...> |