Психология наука, изучающая закономерности формирования и развития психич деятельности человека которая появляется в ощущении, вопитании представлениях, мышлении.
 Скачать 301 Kb.
|
|
20. Клинический психиатрический метод диагностики. Особенностью психиатрии как медицинской специальности является то, что объект ее исследования нематериален. Это значит, что психика не может быть непосредственно исследована с помощью приборов и лабораторных методов. Специальные методы предназначены для изучения работы клеток мозга, биохимических процессов, регулирующих психику, но они не позволяют узнать, о чем думает человек, каково его душевное состояние, в чем состоит его мировоззрение. Это означает, что и в будущемосновным в психиатрии будет оставаться клинический (описательный, феноменологический) метод диагностики. 4.1. Клинический метод Суть клинического метода заключается в выявлении путем опроса и наблюдения любых психических феноменов, изменяющих оношение к возникновению, условиям течения .развития и проявлениям психического заболевания. Клинический метод применяется в форме целенаправленной беседы с пациентом и его близкими, в процессе которой врач пытается выяснить суть имеющегося психического неблагополучия в настоящее время (психический статус), личностные особенности пациента, жизненные события, предшествовавшие болезни, характер ее течения (анамнез). В процессе беседы происходит наблюдение за мимикой, интонацией, реакциями больного - это также позволяет получить важную диагностическую информацию. Для неспециалиста такой метод кажется ненадежным, поскольку он во многом основан на субъективном отношении к пациенту и на собственном опыте врача. Частично преодолеть субъективизм удается, если врач записывает в историю болезни сведения, избегая преждевременных диагностических заключений и эмоциональных оценок. В этом случае другой специалист может прочитать запись и сделать собственное заключение, независимое от мнения коллег. При формировании заключения психиатр опирается не на отдельные симптомы, а на типичные их сочетания - синдромы. Чтобы не допустить гипердиагностики, врач анализирует только те феномены, которые нарушают адаптацию человека. Предполагается, что никакие поступки пациента не могут быть признаны симптомами болезни, пока не доказано, что они мешают ему приспосабливаться к требованиям реальности (принцип «презумпции неболезни»). 21. Анамнез и катамнез в диагностике психиатрических заболеваний Катамнез представляет собой один из методов верификации психологической диагностики путем повторного собирания сведений о больном через определенный промежуток времени — обычно после проведенного лечения, после выписки больного из больницы и т. п. Эти сведения позволяют проверить (подтвердить, опровергнуть, уточнить) заключение, сделанное на основании данных психологической диагностики. Катамнез используется в медицине для проверки правильности установленного диагноза и определения отдаленных результатов лечения. Различают ближайший катамнез (сбор сведений через несколько недель или месяцев) и отдаленный катамнез (сбор сведений через годы). При собирании психологического катамнеза должны быть четко сформулированы задачи, которые ставятся, и соответственно им разработана катамнестическая карта. Материалом для катамнеза могут быть документация лечебных учреждений (истории последующих заболеваний, амбулаторные карты), повторные опросы больных, а в случае надобности —проведение повторных психологических исследований. Анамнез жизни. Наследственность, особенности развития в детстве, особенности воспитания и характера родителей, перенесенные и имеющиеся заболевания, вредные привычки (курение, алкоголизация), особенности характера. Анамнез заболевания. Болезненные эпизоды в прошлом, когда отмечены первые признаки заболевания и как они проявлялись, дальнейшее развитие заболевания до момента поступления в больницу и обследования куратором. Где и когда лечился. Психическое состояние после выписки. С чем связано последнее обострение болезни. Причины настоящей госпитализации. Объективный анамнез со слов родственников или лиц, знавших больного. 22, Структура психиатрической службы Психиатрическая служба. Два звена психиатрической помощи: внебольничное и стационарное. Внебольничное звено включает: ФАП, сельский врачебный участок, кабинет психиатра в поликлинике ЦРБ, амбулаторное отделение психоневрологического диспансера (ПНД) с кабинетами участковых (городских и областных/краевых) психиатров. Лечебные мастерские (в Забайкальском крае при Психиатрической больнице №2). Понятие о диспансерной и консультативной группах учета. Показания для постановки больного на диспансерный учет. Показатели работы участкового психиатра. Этапы исторического пути приближения психиатрической помощи к населению: психиатрическая больница («желтый дом») → психоневрологический диспансер → общая поликлиника. Стационарное звено в Забайкальском крае представлено Краевыми психиатрическими больницами №1 и №2, стационарным отделением ПНД (включая койки дневного стационара) и психиатрическими отделениями при некоторых ЦРБ. Основные задачи участкового психиатра. 23, Закон о психиатрической помощи. Основные принципы закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»- 2 июля 1992 года N 3185-1 Статья 1. Психиатрическая помощь и принципы ее оказания (1) Психиатрическая помощь включает в себя обследование психического здоровья граждан по основаниям и в порядке, установленным настоящим Законом и другими законами Российской Федерации, диагностику психических расстройств, лечение, уход и медико-социальную реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами. (2) Психиатрическая помощь лицам, страдающим психическими расстройствами, гарантируется государством и осуществляется на основе принципов законности, гуманности и соблюдения прав человека и гражданина. Статья 4. Добровольность обращения за психиатрической помощью(1) Психиатрическая помощь оказывается при добровольном обращении лица или с его согласия, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Законом.(2) Несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет, а также лицу, признанному в установленном законом порядке недееспособным, психиатрическая помощь оказывается по просьбе или с согласия их законных представителей в порядке, предусмотренном настоящим Законом. Статья 5. Права лиц, страдающих психическими расстройствами. Статья 6. Ограничения выполнения отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности(1) Гражданин может быть временно (на срок не более пяти лет и с правом последующего переосвидетельствования) признан непригодным вследствие психического расстройства к выполнению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности. Такое решение принимается врачебной комиссией, уполномоченной на то органом здравоохранения, на основании оценки состояния психического здоровья гражданина в соответствии с перечнем медицинских психиатрических противопоказаний и может быть обжаловано в суд.(2) Перечень медицинских психиатрических противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности, утверждается Правительством Российской Федерации и периодически (не реже одного раза в пять лет) пересматривается с учетом накопленного опыта и научных достижений. Статья 8. Запрещение требования сведений о состоянии психического здоровья. Статья 9. Сохранение врачебной тайны при оказании психиатрической помощи. Статья 11. Согласие на лечение(1) Лечение лица, страдающего психическим расстройством, проводится после получения его письменного согласия, за исключением случаев, предусмотренных частью четвертой настоящей статьи.(2) Согласие на лечение несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, а также лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, дается их законными представителями после сообщения им сведений, предусмотренных частью второй настоящей статьи.(3) Лечение может проводиться без согласия лица, страдающего психическим расстройством, или без согласия его законного представителя только при применении принудительных мер медицинского характера по основаниям, предусмотренным Уголовным кодексом Российской Федерации, а также при недобровольной госпитализации по основаниям, предусмотренным статьей 29 настоящего Закона. В этих случаях, кроме неотложных, лечение применяется по решению комиссии врачей-психиатров. (в ред. Федерального закона от 21.07.1998 N 117-ФЗ)Статья 29. Основания для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя до постановления судьи, если его обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает:а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, илиб) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, илив) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи. Решение о принудительной госпитализации до освидетельствования больного комиссией врачей-психиатров и решения суда принимается психиатром, принятое решение оформляется записью в медицинской документации. Согласно статье 33, в течение суток (кроме выходных) поступивший больной должен быть освидетельствован комиссией психиатров. Если принудительная госпитализация и лечения признаются обоснованными, стационар в течение 72 часов обращается в суд с заявлением о принудительной госпитализации и предоставлением соответствующих документов (статья 34). Согласно статье 36, решение суда об удовлетворении заявления – основание для принудительной госпитализации и лечения гражданина в психиатрическом стационаре. 24. Первичное психиатрическое освидетельствование является исключительной компетенцией врача - психиатра и производится с согласия освидетельствуемого, а лица, не достигшего шестнадцатилетнего возраста, - с согласия его родителей, опекунов или попечителей. В случае невозможности решения вопроса о психическом состоянии лица в амбулаторных условиях такое освидетельствование проводится в условиях психиатрической больницы (отделения). Психиатр, проводящий первичное освидетельствование, обязан официально представиться обследуемому как специалист - психиатр. Любая беседа психиатра с предположительным или известным пациентом, с точки зрения закона считается психиатрическим освидетельствованием. Основания для такого осмотра в законе оговорены особо, и их можно свести к трем случаям:1) осмотры больных состоящих под диспансерным наблюдением. 2) осмотры лиц с их согласия (для детей до 15 лет и недееспособных – с согласия их законных представителей).3) Осмотры лиц отказывающихся от психиатрического освидетельствования. три варианта:Больной состоит на учете районном ПНД (психоневрологическом диспансере). Соответственно, с определенной периодичностью его осматривает (или как минимум, узнает о его состоянии) участковый врач его диспансера.Человек согласен на беседу с психиатром. В этом случае нет вообще никаких проблем, можно приглашать любого врача. Скорее всего, чтобы в последующем больной не отказался от своего согласия, Вас попросят написать заявление или подписать готовое у больного, прежде чем выехать на осмотр. Человек не состоит на учете и отказывается от беседы с психиатром. В такой ситуации осмотр производится только в оговоренных в специальной статье закона случаях., статья 23 пункт 4 “Закона РФ о психиатрической помощи…”: “Психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без его согласия или без согласия его законного представителя в случаях, когда по имеющимся данным обследуемый совершает действия, дающие основания предполагать наличие у него тяжелого психического расстройства, которое обусловливает: а) его непосредственную опасность для себя или окружающих.б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности. в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи”. Согласно закона, врач обязан представиться осматриваемому как психиатр (за исключением осматриваемых по пункту “а”). главная часть диагностики в психиатрии – это беседа с больным, в т.ч. вопросы, которые кроме психиатра никто не задает. И, следовательно, либо будет плохо проведенный осмотр, либо больной догадается, что его обманывают. Первичная беседа продолжается от 50 минут (редко) до 1,5 часов, иногда и больше. Сюда входит и время для ответов на вопросы больного и его родственников (если он не возражает), т.к. к этому моменту возможно сформулировать предположительныйдиагноз,порекомендоваь дополнительное обследование и лечение, обсудить прогноз и перспективы. Статья 24 Закона РБ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании". Психиатрическое освидетельствование проводится:а) гражданина – по его просьбе или с его согласияб) несовершеннолетнего до 14 лет – по просьбе или с согласия его родителей (опекунов)в) гражданина, признанного недееспособным, - по просьбе или с согласия его законного представителяВ случае возникновения несогласия на психиатрическое освидетельствования со стороны законных представителей ребенка или недееспособного гражданина, оно может быть осуществлено по решению органа опеки или попечительства. Освидетельствование проводит врач-психиатр. Данные обследования и заключение о состоянии психического здоровья обследуемого фиксируются в медицинской документации.Психиатрическое освидетельствование может быть произведено без согласия гражданина или без согласия его законного представителя, если этот гражданин совершает действия, дающие основание предполагать наличие у него тяжелого психического заболевания (статья 25), которое обуславливает:- его непосредственную опасность для себя и (или) окружающих- его беспомощность (неспособность удовлетворять самостоятельно основные жизненные потребности)- существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если его оставить без психиатрической помощи.В первых двух случаях решение об освидетельствовании принимает врач-психиатр, в третьем - главный врач ЛПУ по согласованию с территориальным органом здравоохранения.Решение об освидетельствовании без согласия принимается на основании письменного заявления, которое подано родственниками, врачом любой специальности, должностным лицом. В заявлении подробно излагаются сведения о гражданине, обосновывающие необходимость освидетельствования, а также указание на отказ этого гражданина либо его представителя от обращения к врачу-психиатру. NB! Для проведения такой процедуры необходимые весомые факты и причины; в то же время странности поведения человека, его отклонение от принятых социальных стандартов либо его неудобство для окружающих само по себе еще не являются основаниями для такой процедуры.Гражданин, госпитализированный в стационар по принудительным показаниям, подлежит освидетельствованию в течение 1-ых суток (кроме выходных, статья 33). 25. Показания для госпитализации. Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя до постановления судьи, если его обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи. (1) Основаниями для госпитализации в психиатрический стационар являются наличие у лица психического расстройства и решение врача-психиатра о проведении обследования или лечения в стационарных условиях либо постановление судьи (2) Основанием для помещения в психиатрический стационар может быть также необходимость проведения психиатрической экспертизы в случаях и в порядке, установленных законами Российской Федерации (3) Помещение лица, в том числе лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, в психиатрический стационар, за исключением случаев, предусмотренных статьей 29настоящего Закона, осуществляется добровольно - по его просьбе или с его согласия (4) Несовершеннолетний в возрасте до 15 лет помещается в психиатрический стационар по просьбе или с согласия его родителей или иного законного представителя. В случае возражения одного из родителей либо при отсутствии родителей или иного законного представителя помещение несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет в психиатрический стационар проводится по решению органа опеки и попечительства, которое может быть обжаловано в суд (4.1) Лицо, признанное в установленном законом порядке недееспособным, помещается в психиатрический стационар по его просьбе или с его согласия. Если лицо, признанное в установленном законом порядке недееспособным, по своему состоянию не способно дать согласие, такое лицо помещается в психиатрический стационар по просьбе или с согласия его законного представителя в порядке, предусмотренном статьями 32 - 36 настоящего Закона. Законный представитель гражданина, признанного в установленном порядке недееспособным, извещает орган опеки и попечительства по месту жительства подопечного о просьбе или даче согласия на помещение его подопечного в психиатрический стационар не позднее дня, следующего за днем такой просьбы или дачи указанного согласия. (5) Полученное согласие на госпитализацию оформляется записью в медицинской документации за подписью лица или его законного представителя и врача-психиатра. 26. Диспансеризация психиатрических больных. Основными звеньями психиатрической помощи являются психоневрологический диспансер и психиатрическая больница, как правило, прикрепленная к диспансеру по территориальному признаку. Они оказывают психиатрическую помощь населению, проживающему в определенном районе. При этом больница обслуживает больных нескольких диспансеров. Основные задачи психоневрологического диспансера:выявление психически больных среди населения и активное наблюдение за ними (приглашение больного на прием и посещение его на дому), проведение всех видов амбулаторного лечения, трудоустройство больных, оказание помощи в социально-бытовых и юридических вопросах, направление на стационарное лечение, оказание консультативной психиатрической помощи лечебно- профилактическим учреждениям, санитарно-просветительная и психогигиеническая работа, проведение трудовой, военной и судебно- психиатрической экспертиз. Структура психоневрологического диспансера: а) лечебно-профилактическое отделение; б) экспертное отделение; в) отделение социально-трудовой помощи; г) лечебно-трудовые мастерские; д) дневной стационар; е) учетно-статистический кабинет; ж) детское и подростковое отделения; з) логопедический кабинет. Диспансеризация в Диспансерное наблюдение за психически больными осуществляется в соответствии с "Системой динамического диспансерного учета и наблюдения психически больных" (утвержденной МЗ СССР 17 июня 1988 г. N 10-III/СП88-9/ОП) Первую группу (больные с частыми госпитализациями) составляют пациенты с частыми и выраженными обострениями симптоматики, которые обычно сопровождаются госпитализациями. Именно частота последних - от одного до 4-5 и более раз в год - является четким и объективным признаком, определяющим принадлежность больного к данной группе наблюдения (кодируется в Карте "Д-1").Ко второй группе наблюдения (амбулаторное купирование обострений и декомпенсаций) относят больных с декомпенсациями и обострениями психических расстройств, которые можно купировать в амбулаторных условиях (код "Д-2").В третью группу (группа профилактического лечения) включаются больные со стабилизированными состояниями, в том числе с терапевтическими и спонтанными ремиссиями (код "Д-3").Четвертую группу составляют больные, нуждающиеся в решении неотложных задач по социально - трудовой реабилитации. К этой группе следует относить больных на переходных этапах различных ступеней социально - трудовой реабилитации: намеченные для направления в лечебно - трудовые мастерские, для перевода со второй на третью группу инвалидности и дальнейшего трудоустройства, больные с нестойкой социально – трудовой адаптацией, нуждающиеся в улучшении жилищных условий, решении семейных проблем и пр. (код "Д-4").Пятая группа (нуждающихся в эпизодическом или контрольном наблюдении) (код "Д-5") формируется из больных, находящихся в состоянии ремиссии или компенсации с хорошей социально – трудовой адаптацией, которые, однако, в связи с тяжестью перенесенных расстройств не могут быть на данном этапе переведены в группу консультативно - лечебной помощи. Значительная часть этих больных нуждается лишь в ежегодном контрольном наблюдении для проверки стойкости достигнутого улучшения и социальной адаптации. Эта категория больных должна ежегодно пересматриваться с целью определения пациентов, подлежащих переводу в группу консультативно - лечебной помощи либо прекращению диспансерного наблюдения в связи с выздоровлением или значительным и стойким улучшением состояния и устойчивой социальной адаптацией. Больным, не нуждающимся в диспансерном наблюдении, оказывается консультативно - лечебная помощь. Решение об оказании больному консультативно - лечебной помощи принимается врачом самостоятельно и оформляется в виде записи в медицинской карте амбулаторного больного (ф. N 025/у-87). При этом в пункте 11 Карты следует проставить букву "К" и дату начала оказания помощи.Консультативно - лечебная помощь оказывается лицам, страдающим психическими расстройствами, со следующими состояниями: 1) с изменениями личности вследствие сосудистых и органическихзаболеваний центральной нервной системы при невыраженноминтеллектуальном дефекте без психотических, психопатоподобных и аффективных расстройств, препятствующих социально - трудовойадаптации;2) перенесшим острый психоз или психотический приступ с наступлением выздоровления или полноценной ремиссии;3) перенесшим выраженное непсихотическое расстройство с оследующей компенсацией клинических проявлений;4) с невротическими расстройствами, психогенными нарушениямифизиологических функций, острыми реакциями на стресс илиадаптивными реакциями;5) с расстройствами личности при компенсации клинических проявлений и отсутствии выраженной социально - трудовойдезадаптации; с половыми расстройствами;6) с гиперкинетическим синдромом, специфическими задержками развития в детском возрасте, если они нерезко выражены и непрепятствуют процессу обучения и социальной адаптации, а также слегкой умственной отсталостью;7) с эпилепсией - при отсутствии психотических расстройств и выраженных изменений личности. |