Экзамен по Психиатрии. Ответы на вопросы. 24. Показания для госпитализации в психиатрический стационар. Правовое обеспечение недобровольной госпитализации ок1, опк4, пк6, пк8
 Скачать 0.54 Mb.
|
|
24. Показания для госпитализации в психиатрический стационар. Правовое обеспечение недобровольной госпитализации: ОК-1, ОПК-4, ПК-6, ПК-8. Показания для направления в психиатрический стационар определяются статьей 29 “Основания для госпитализации в психиатрический стационар”. Показаниями для госпитализации являются: - наличие у гражданина психического заболевания и решение врача-психиатра территориального органа здравоохранения о проведении обследования или лечения в стационарных условиях или решение суда - необходимость проведения психиатрической экспертизы Госпитализация гражданина в психиатрический стационар осуществляется добровольно по его письменной просьбе или с его письменного согласия. До 14 лет дети помещаются в стационар по письменной просьбе или с письменного согласия родителей (опекунов). Полученное согласие оформляется в документации. Основания для принудительной госпитализации и лечения в психиатрическом стационаре. Гражданин, страдающий психическим заболеванием, может быть госпитализирован в психиатрический стационар без его согласия или согласия его законного представителя до решения суда, если его обследование и лечение возможно только в условиях стационара, а психическое расстройство обуславливает: - его непосредственную опасность для себя и (или) окружающих - его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности - существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если он будет оставлен без психиатрической помощи Решение о принудительной госпитализации до освидетельствования больного комиссией врачей-психиатров и решения суда принимается психиатром, принятое решение оформляется записью в медицинской документации. Согласно статье 23, в течение суток (кроме выходных) поступивший больной должен быть освидетельствован комиссией психиатров. Если принудительная госпитализация и лечения признаются обоснованными, стационар в течение 72 часов обращается в суд с заявлением о принудительной госпитализации и предоставлением соответствующих документов. 25. Виды амбулаторного наблюдения в психиатрии. Диспансерное наблюдение и консультативно лечебная помощь: ОК-1, ОПК-4, ПК-6, ПК-8. Амбулаторная психиатрическая помощь лицу, страдающему психическим расстройством, в зависимости от медицинских показаний оказывается в виде консультативно-лечебной помощи или диспансерного наблюдения. Консультативно-лечебная помощь оказывается врачом-психиатром при самостоятельном обращении лица, страдающего психическим расстройством, по его просьбе или с его согласия, а в отношении несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет - по просьбе или с согласия его родителей либо иного законного представителя. Диспансерное наблюдение может устанавливаться независимо от согласия лица, страдающего психическим расстройством, или его законного представителя в случаях, предусмотренных частью первой статьи 27 настоящего Закона, и предполагает наблюдение за состоянием психического здоровья лица путем регулярных осмотров врачом - психиатром и оказание ему необходимой медицинской и социальной помощи. Диспансерное наблюдение Диспансерное наблюдение отличается от советского учёта в первую очередь тем, что речь идет пациентах, нуждающихся в наблюдении в данное время (т.е. его возможно снять), учёт же был фактически пожизненным. Кроме того, сам факт диспансерного наблюдения не несет за собой правовых ограничений. Диспансерное наблюдение может устанавливаться за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжёлыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями. Только наличие всех трех квалифицирующих признаков дает основание для установления за больным ДН. К тяжелым относятся такие расстройства, которые не только имеют достаточно выраженные проявления, но и значительно снижают понимание окружающего и собственной личности, искажают оценки реальных событий и своего состояния, нарушают поведение, препятствуют поддержанию адекватного контакта с действительностью, а также лишают больного способности принимать осознанные решения относительно предлагаемых медицинских мер. Тяжелые болезненные проявления следует считать стойкими, если к моменту осмотра больного они существуют не менее года и (или) если прогностические признаки течения расстройства с высокой вероятностью свидетельствуют об их существовании в будущем на протяжении года и более. Под частыми обострениями обычно понимают возникновение тяжелых болезненных проявлений ежегодно или более одного раза в год. Частота обострений определяется путем анализа клинической картины заболевания в прошлом и (или) на основании прогноза его течения. То есть определение группы наблюдения зависит не столько от диагноза, сколько от тяжести и течения психического расстройства. Например, пациенты с шизофренией или БАР совсем не обязательно попадут под ДН, а пациенты с расстройствами личности могут попасть в группу ДН в случае декомпенсации или серьезной социальной дезадаптации. Диспансерное наблюдение делится на несколько групп, а устанавливается «независимо от согласия лица, страдающего психическим расстройством, или его законного представителя и предполагает наблюдение за состоянием психического здоровья лица путем регулярных осмотров врачом-психиатром и оказание ему необходимой медицинской и социальной помощи» (п. 3, ст. 26, Закон РФ N 3185-I). Решает вопрос об установлении ДН клинико-экспертная комиссия (КЭК). Пациент не может отказаться от установленного ему ДН. Вопрос о частоте осмотра лиц рассматривается индивидуально. Консультативно-лечебная помощь Эта группа предполагает исключительно добровольное посещение и лечение (например, участковый врач не имеет права требовать от вас фиксированных встреч, вызывать на прием или отслеживать принимаете ли вы назначенное лечение). Консультативно-лечебная помощь оказывается врачом-психиатром при самостоятельном обращении лица, страдающего психическим расстройством, по его просьбе или с его согласия, а несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет — по просьбе или с согласия его родителей либо законного представителя (ст. 26, Закон РФ N 3185-I). КЛП включает в себя весь объем амбулаторной психиатрической помощи и может осуществляться в широком диапазоне времени — от единичного осмотра до многолетних контактов врача с пациентом. Медицинская карта амбулаторного больного оформляется при первичном обращении, следовательно, в группу КЛП попадает любой добровольно обратившийся за консультацией в ПНД, но не нуждающийся в ДН. 26. Исторические тенденции развития и современные проблемы психиатрии. Заслуги В.Х. Кан-динского, С.С. Корсакова, П.Б. Ганнушкина и др. ученых в развитии психиатрии: ОК-1, ОПК-4 В истории психиатрии выделяют следующие этапы формирования научных воззрений и организации помощи психически больным. 1. Донаучный период, простирающийся с древнейших времен до появления эллинской медицины. Он характеризуется примитивно-теологическим пониманием аномального поведения больных. Полностью отсутствует какая-либо медицинская помощь при душевных болезнях, однако в это время происходит хотя и бессистемное, однако, крайне важное для будущего накопление разрозненных фактов и наблюдений, получивших образное запечатление в мифологии и народной поэзии. 2. Эпоха древней греко-римской медицины. Началом ее условно можно считать VIIили VIвек до нашей эры, когда впервые появились попытки оказать помощь душевнобольным, заболевание которых стало рассматриваться, как явление естественного порядка, требующее принятия каких-то естественных мер. Сделаны первые шаги в понимании психических расстройств вне теологических тенденций (учение Гиппократа о конституции и темпераменте, учение об истерии, взаимовлияние души и тела в развитии болезней), а также отмечаются зачатки организации помощи психически больным. 3. Средние века (эпоха инквизиции) характеризуются регрессом до уровня донаучного мировоззрения. Отношение к больным весьма противоречиво - от первых шагов по организации общественного призрения до уничтожения больных на кострах инквизиции. 4. Период, охватывающий 18 век и начало 19-го века - период становления психиатрии, как области медицины, эпоха Ф. Пинеля и Дж. Конолли, провозгласивших принципы ненасилия в отношении душевнобольных. Развертывается широкое строительство психиатрических больниц, в них проводятся исследовательские работы, на основании которых происходит становление симптоматологической психиатрии. 5. Эпоха нозологической психиатрии Э. Крепелина. Создание нозологической классификации психических расстройств. Вместе с тем, психиатрия, в связи с огромным усилением так называемой нервности в широких слоях населения все более выходит за пределы специальных больниц и быстрыми шагами приближается к повседневной жизни. Изучение пограничных состояний – неврозов и психоневрозов – подает повод к созданию нового, скоро получившего права гражданства термина – «малая психиатрия». 6. Современный этап развития психиатрии – характеризуется расширением внебольничных форм психиатрической помощи, изучением социальных, психосоматических аспектов психических расстройств. Основными вехами этого этапа являются учение З. Фрейда о «бессознательном», а также «психофармакологическая революция». В начале идет донаучный период, простирающийся с древнейших времен до момента появления эллинской медицины. Его характерными чертами является полное отсутствие какой бы то ни было медицинской помощи при душевных болезнях, которые рассматриваются и истолковываются в духе примитивно-теологического мировоззрения. В это время происходит, однако, хотя и бессистемное, но крайне важное для будущего накопление разрозненных фактов и наблюдений, получивших образное запечатление в мифологии и народной поэзии. Вторая эпоха обнимает древнюю греко-римскую медицину. Началом ее условно можно считать VII или VI век до нашей эры, когда впервые появились попытки оказать медицинскую помощь душевнобольным, заболевание которых стало рассматриваться, как явление естественного порядка, требующее принятия каких-то естественных мер. На смену отмирающей теологической медицине идет сперва медицина метафизическая, одновременно с которой, однако, все с большей настойчивостью пробивается сильная научно-реалистическая струя. Эта блестящая эпоха, начавшаяся во времена Перикла (V век до нашей эры), продержавшись около 800 лет, заканчивается в конце III века вашего летоисчисления. Третий период отмечен регрессом человеческой мысли на стадию донаучного мировоззрения вообще и медицинского в частности. Наступают Средние века с их мистикой и схоластикой. Но вместе с тем, – это эпоха, крайне важная в истории психиатрии в одном определенном отношении: предпринимаются первые попытки общественного призрения душевнобольных. Как мы увидим впоследствии, совершенно неправильно рассматривать указанное время как исключительно наполненное различными процессами ведьм и сплошными казнями душевнобольных. Эти явления свойственны даже не столько Средним векам, сколько переходу к новому времени, – так называемому Ренессансу. Четвертый период – XVIII век, особенно его последнее десятилетие, представляет решительный шаг вперед: повсеместно в Европе и Америке развивается госпитализация душевнобольных, наполовину лечебного, наполовину полицейского характера. Следствием этого явилась, наконец, возможность хоть сколько-нибудь организованной научной работы над психопатологическим материалом. Огромный социально-политический сдвиг – Великая французская революция, коренные изменения всей структуры Средней Европы и одновременно с этим прогресс целого ряда наук, в том числе и медицинских, а также значительное прояснение обще – философской идеологии (особенно во Франции) – все это наносит мощный удар остаткам вековых суеверий. И тогда душевнобольной человек выступает на фоне новой гражданственности, предъявляя молчаливое требование медицинской помощи и ограждения всех своих интересов, как члена общества. Этот период – эпоха Пинеля во Франции, постепенно распространившаяся на весь цивилизованный мир. Резко порвавши с прошлым, железные цепи которого (в буквальном смысле) были разбиты, эта эпоха, однако, еще принципиально допускала (в интересах больного) физическое насилие, хотя и в смягченном виде смирительной рубахи и кожаного ремня. В это время закладываются основы истинно научной теоретической психиатрии. Эпоха Пинеля простирается до шестидесятых годов XIX столетия. Вслед за нею вступает в свои права эпоха Конолли, по имени того врача, который решительно высказался за полную отмену механических способов стеснения и сам воплотил эти принципы – насколько позволяли материальные условия его времени – в своей жизни и деятельности. Идеи этого английского врача, высказанные им значительно раньше, потребовали для своего распространения нескольких десятков лет. Возникшие в Англии в эпоху быстрого развития промышленного капитала, они могли быть воплощены на европейском континенте лишь тогда, когда здесь окончательно обозначалась та же социально-экономическая эволюция. Это выразилось между прочим в численном росте и качественном (материальном) усовершенствовании психиатрических учреждений. Соответственно этому подлежавший материал увеличивался с каждым годом. Ставятся и частично разрешаются некоторые основные проблемы науки о душевных болезнях, составляются многочисленные классификации психических расстройств, развиваются экспериментальная психология и невропатология и научное преподавание психиатрии постепенно поднимается на значительную высоту. Это время господства так называемой симптоматологической психиатрии, период симптомокомплексов на психологической основе, при одновременном, однако, напряженном искании других критериев для создания истинно научных нозологических единиц. Шестой период, совпадающий с последним десятилетием XIX века, характеризуется колоссальным расширением и совершенствованием психиатрической помощи, организацией колоний, патронажей и огромных усовершенствованных больниц, которые видят в своих стенах все более многочисленные кадры врачей-психиатров и хорошо обученного среднего и младшего персонала. В уходе за душевнобольными наступает новая эра – постельный режим. И одновременно с этим происходит постепенное и вполне естественное отмирание одного пережитка седой старины, еще допускавшегося в эпоху Конолли: уничтожаются изоляторы. Теоретическая психиатрия этого периода переживает глубокий и бурный кризис: рушатся симптомокомплексы и на их место становятся многосторонне-очерченные, новые, "естественные" нозологические единицы, "настоящие болезни", прослеженные на огромном, клинически и статистически обработанном материале. Это – эпоха Крепелина. Она характеризуется еще одной существенно важной чертой: психиатрия в связи с огромным усилением так называемой нервности в широких слоях населения все более выходит за пределы специальных больниц и быстрыми шагами приближается к повседневной жизни. Изучение пограничных состояний – неврозов и психоневрозов – но дает повод к созданию нового, скоро получившего права гражданства термина – "малая психиатрия". Одновременно с этим в науке о душевных болезнях все более обозначается социологический уклон. Заслуги В.Х. Кандинского, С.С. Корсакова, П.Б. Ганнушкина и др. ученых в развитии психиатрии С.О. Ко́рсаков — выдающийся русский психиатр, один из основоположников нозологического направления в психиатрии и московской научной школы психиатрии, автор классического «Курса психиатрии» один из основателей экспериментальной психологической лаборатории в Москве в 1886 году. Корсаков по справедливости считается классиком психиатрии. Он очень много сделал по разработке теории психиатрии и дал начало оригинальному направлению в изучении психоза и гуманную, характерную для нашей медицины систему отношения к больному. Центральным во всей работе С.С. Корсакова нужно считать создание им оригинального, в высшей степени важного учения о психозе, названном его именем. Длительная и методическая работа, глубокий анализ наблюдений дали возможность С.С. Корсакову серьезно обосновать свои выводы, пересмотреть существовавшие в то время взгляды на сущность психоза и по-новому подойти к решению коренных вопросов. С.С. Корсаков смотрел на психоз не только как на заболевание мозга, но как на заболевание всего организма. Основой психоза, названного его именем, он считал отравление токсическими веществами, образующимися в организме под влиянием хронического отравления алкоголем. Соответственно этому он называл рассматриваемый психоз психической токсемической церебропатией. В вопросах патогенеза он ставил акцент на изменении химизма, на процессах аутоинтоксикации. Его высказывания о роли рефлекторного раздражения и торможения в развитии психических нарушений выражают стремление к физиологическому пониманию сущности психоза. Природу болезни определяет, как указал С.С. Корсаков, связь изменений в мозгу с общим процессом в организме. Эта мысль положена им в основу нозологического направления. Он занимался учением о раннем слабоумии или шизофрении. Едва ли не большее значение для психиатрии имеет созданная им особая система отношения к больному, нашедшая отражение в вопросах лечения и организации помощи. Творческое наследие В. X. Кандинского в области общей психопатологии особенно велико. По праву Кандинский считается одним из основоположников этого важного раздела психиатрии. Ему принадлежат неоценимые заслуги в развитии учения о галлюцинациях. С именем его связано открытие и описание нового психопатологического феномена, относящегося к обманам восприятий, вошедшего и закрепившегося в психиатрической клинике под названием псевдогаллюцинаций Кандинского. Ему также принадлежит приоритет в описании распространенного психопатологического синдрома, который позже весьма полно был охарактеризован французским ученым Клерамбо и в психиатрической литературе был назван синдромом психического автоматизма Кандинского-Клерамбо. В. X. Кандинский сыграл выдающуюся роль в развитии судебной психиатрии в России и является одним из ее основоположников. Ему принадлежат огромные заслуги в научной разработке и философско-психологическом обосновании одной из важнейших проблем судебной психиатрии — проблемы вменяемости. В своей практической судебно-психиатрической экспертной деятельности В. X. Кандинский дал замечательные образцы сочетания высокого уровня клиницизма и глубокой социально-правовой (психологической) оценки при проведении экспертизы лиц с психическими расстройствами в случаях тех или иных преступлений. Важно отметить, что Кандинский, один из первых среди отечественных психиатров стал твердо придерживаться нозологического принципа подразделения психических расстройств. Ему принадлежат большие заслуги в разработке и внедрении этого принципа в отечественную психиатрию. Научные работы В. X. Кандинского в области судебной психиатрии и его экспертные заключения обогатили клиническую психиатрию рядом ценных клинических данных. Пётр Бори́сович Га́ннушкин русский психиатр, ученик С. С. Корсакова и В. П. Сербского, создатель оригинальной русской психиатрической школы. Создатель концепции малой психиатрии. Разработал учение о патологических характерах. Ганнушкин также занимался экспериментальным исследованием гипноза.Интересовался психоаналитическими идеями и в экспериментальном порядке использовал психоаналитическую терапию. Своё отношение к психоанализу сформулировал в работе «О психотерапии и психоанализе». Описал признаки поведенческой патологии в виде склонности к дезадаптации, тотальности и стабильности. Инициатор развития внеболь¬ничной психиатрической помощи. Под руководством П. Б. Ганнушкина в СССР начала создаваться система психоневрологических диспансеров, как новая форма внебольничной помощи психически больным. Создатель научной психиатрической школы. Среди выдающихся отечественных ученых, организаторов и основоположников советской психологической науки выделяется Владимир Михайлович Бехтерев. Многие годы исследовал проблемы гипноза и внушения, в том числе при алкоголизме. Более 20 лет изучал вопросы полового поведения и воспитания ребёнка. Разработал объективные методы изучения нервно-психического развития детей. Многократно критиковал психоанализ (учения Зигмунда Фрейда, Альфреда Адлера и др.). Но вместе с тем способствовал проведению теоретических, экспериментальных и психотерапевтических работ по психоанализу, которые осуществлялись в возглавляемом им Институте по изучению мозга и психической деятельности. Кроме того, Бехтерев разрабатывал и изучал связь между нервными и психическими болезнями, психопатии и циркулярный психоз, клинику и патогенез галлюцинаций, описал ряд форм навязчивых состояний, различные проявления психического автоматизма. Для лечения нервно-психических заболеваний ввел сочетательно-рефлекторную терапию неврозов и алкоголизма, психотерапию методом отвлечения, коллективную психотерапию. Путь И. П. Павлова к психиатрии был сложным и многоэтапным. В период, когда учение о высшей нервной деятельности сложилось в стройную систему, И. П. Павлов начал наблюдать психически больных. В 30-х годах И. П. Павлов начал систематически заниматься анализом психотических состояний. При его лабораториях были созданы клиники, в которых с участием И. П. Павлова осуществлялись разборы больных, разрабатывались приемы лечения и проводились экспериментальные исследования высшей нервной деятельности. он пытался вскрыть качественные особенности высшей нервной деятельности человека, выявить, принципиально новые закономерности, определяющие специфику патологических состояний. Вопросам, относящимся к психиатрии, посвящено несколько печатных работ, из которых можно составить представление о том, как подходил Павлов к анализу психических заболеваний. Высказывания Павлова касаются лишь некоторых психотических симптомов состояний и психических заболеваний в целом. Однако в этих высказываниях ярко вырисовывается принципиально новое понимание психозов, намечается путь патофизиологического их изучения, привлекающий в настоящее время не только отечественных, но и зарубежных патофизиологов и психиатров. Изучение экспериментальных неврозов животных показало, что длительные нарушения высшей нервной деятельности возникают вследствие перенапряжения силы, уравновешенности или подвижности нервных процессов, причем большое значение имеют длительность и повторность предъявлений, трудных для нервной системы заданий. Эти хорошо изученные факты были использованы И. П. Павловым для анализа причин возникновения и развития неврозов и психозов человека. Отличительной особенностью взглядов великого физиолога на патогенез психических заболеваний было то, что он постоянно подчеркивал способность нервной системы к выработке защитных механизмов, среди которых на первое место им выдвигалось запредельное торможение, предохраняющее нервные клетки от истощения и гибели. Возникновение заболевания и переход от функциональных нарушений к необратимым он связывал с временным или хроническим ослаблением охранительного торможения. Взгляды Павлова на этиопатогенез различных форм психозов, сформулированные около 30 лет назад, естественно не могут полностью удовлетворить психиатрию на современном этапе ее развития. Важно то, что Павловым была впервые четко продемонстрирована возможность нейрофизиологического анализа механизмов развития психических заболеваний. |