Экзамен по Психиатрии. Ответы на вопросы. 24. Показания для госпитализации в психиатрический стационар. Правовое обеспечение недобровольной госпитализации ок1, опк4, пк6, пк8
 Скачать 0.54 Mb.
|
|
34. Идеи навязчивые и сверхценные. а) навязчивые идеи - навязчивые мысли, сомнения, воспоминания, представления, желания, страхи, действия, возникающие в сознании человека непроизвольно и препятствующие нормальному течению мыслительного процесса. Больные понимают их ненужность, болезненность и пытаются избавиться от них. 1) отвлеченные - не вызывающие яркой эмоциональной окраски2) образные - с тягостными, эмоционально отрицательно окрашенными переживаниями3) фобические - навязчивые страхи.б) сверхценные идеи - аффективно насыщенные стойкие убеждения и представления, захватывающие сознание целиком и надолго. Тесно связаны с реальностью и отражают личностные оценки больного и его устремления, по содержанию не являются нелепыми, не носят характера чуждости в отношении личности. Патологичность сверхценных идей заключается не в их содержании, а в том непомерно большом месте, которое они занимают в психической жизни, чрезмерном значении, которое им придается. сверхценные идеи – гиперквантивалентные идеи, т. е. мысли, возникающие в связи с какимито действительными фактами или событиями, однако приобретающие для человека особую значимость, определяющие все его поведение. Данное мышление характеризуется большой эмоциональной насыщенностью, сильно выраженным эмоциональным подкреплением. Так, автор, в реальности пишущий стихи, возможно, удостоившийся за свои труды похвалы, может начать думать, что он необыкновенный, чрезвычайно талантливый, гениальный поэт, и вести себя соответствующим образом. Непризнание же его окружающими он расценивает как происки недоброжелателей, зависть, непонимание и в этом своем убеждении уже не считается ни с какими реальными фактами. Навязчивые идеи Иррациональные мысли и образы, которые вторгаются в сознание человека и кажутся неподвластными его воле. Навязчивые идеи могут принимать вид ярких образов (например, катастрофическое событие), убеждений (человек уверен, что в доме полно крыс), сомнений (о будущем, прошлом и т. д.) и страхов (например, страх опозориться на экзамене). Частота и интенсивность навязчивых идей порождает тревогу, мешающую нормальной человеческой деятельности. Попытки игнорировать навязчивые идеи приводят к еще большему повышению уровня тревожности. Одним из способов борьбы с тревогой у людей, страдающих навязчивыми идеями, является компульсивное поведение. 35. Бредовые идеи. Бред – ложное, непоколебимое убеждение, касающееся себя и/или окружения, которое не отвечает реальности и не разделяется другими людьми сходного социокультурального происхождения. Больной стойко убежден в этом, вопреки очевидности, этому противоречащей, переубеждению не поддается. Эта патологическая убежденность может выражаться в идеях преследования, отношения, слежки, ревности, в сознании собственной важности и превосходства, либо эти идеи касаются собственной идентичности или внешнего вида.Бредовые идеи характеризуются следующими критериями:- это ложные суждения или умозаключения, находящиеся в противоречии с действительностью,- возникают на патологически измененной почве (наблюдаются только в болезненном состоянии), - в своем развитии подчинены законам «кривой логики», - не поддаются психологической коррекции, - критика к ним у больного полностью отсутствуетБредовые идеи бывают: а) по содержанию: бред отношения, физического воздействия, преследования, величия, самообвинения, ревности, ущерба, ипохондрический, изобретательстваб) по степени организованности: несистематизированный и систематизированныйв) по аффективной окраске: экспансивный и депрессивныйНачальной стадией формирования бредового синдрома является бредовое настроение, которое выражается в чувстве неопределенного внутреннего беспокойства, в тревожном предчувствии беды, появляется настороженность, подозрительность, уверенность, что вокруг происходят опасные изменения. Восприятие окружающего приводит к появлению необычной, странная, не связанная логически с реальной действительностью идея с характером особого отношения к больному (бредовое восприятие). Приобретая более очерченную форму, бредовое восприятие превращается в бредовое толкование, которое проявляется в том, что больной начинает толковать события, факты, слова окружающих в бредовом плане, но еще не связывает свои болезненные умозаключения в единую систему. В дальнейшем происходит оформление бредовых соображений в систему бредовых идей ( «кристаллизация бреда»).В системе формирования бредовых идей можно выделить три синдрома:а) паранояльный - монотематический, систематизированный бред толкования при отсутствии нелепых суждений и галлюцинаций; ведущий аффект - тревога и напряженность, но может быть и положительно эмоционально окрашенный; чаще представлен бредовыми идеями сутяжничества, изобретательства, реформаторства, высокого происхождения, реже идеями отношения, ревности, ипохондрическими и др.б) параноидный - наличие бредовых идей преследования, воздействия, отравления, которые сочетаются с галлюцинаторными расстройствами, эмоционально отрицательно окрашенный, политематичный; идеи по мере течения заболевания становятся все более нелепыми и отрывочными, теряется их конкретная направленностьв) парафренный – фантастические бредовые идеи преследования, величия, обильные галлюцинации с преобладанием псевдогаллюцинаций и психических автоматизмов, чувства измененности окружающего мира. Настроение в большинстве случаев эйфоричное, бред имеет экспансивную окраску По механизму возникновения: 1) первичный (интерпретативный, интеллектуальный) бред – может являться единственным признаком психического заболевания, бред проявляется только при затрагивании одного вопроса: бред изобретательства, реформаторства, ревности, сутяжный бред (кверулянтский), бред преследования, высокого происхождения, ипохондрический бред, любовный (эротический) бред2) вторичный (чувственно-образный) бред – развивается в рамках сложного синдрома; сопровождается галлюцинациями, психическими автоматизмами; образного характера, больной идет от эмоций, не систематизирован, нет работы над активным содержанием бреда, он часто сопровождается растерянностью, тревогой, больные видят кругом опасность (фантастический бред – чаще антагонистический, больной в центре между двумя сторонами, бред инсценировки – больной видит, как вокруг разворачиваются какие-то инсценированные события, бред одержимости и т.д.) 36. Бредовые синдромы. психические расстройства, основным симптомом которых является бред: объективно южное, обусловленное болезненными причинами суждение (или идея), возникающее у больного без соответствующих внешних поводов, овладевающее его сознанием, не поддающееся разубеждению. Б. с. — одни из наиболее распространенных психических расстройств, наблюдаются при шизофрении, маниакально-депрессивном психозе, органических и сосудистых, инфекционных и интоксикационных психозах. Выделяют следующие основные Б. с.: паранойяльный, параноидный (галлюцинаторно-параноидный) и парафренный (парафрения, фантазиофрения, фантастически-параноидныйсиндром). Паранойяльный синдром — постепенно развивающийся, систематизированный, эмоционально насыщенный, правдоподобный и лишенный расстройств восприятия бред. Галлюцинаторно-параноидный синдром состоит из бредовых идей и галлюцинаций. Синдром психигеского автоматизма Кандинского-Клерамбо (разновидность предыдущего) — сочетание псевдогаллюцинаций, бредовых идей психического, физического, гипнотического воздействия и чувства отчужденности, собственных движений, поступков, эмоций и мыслей. Парафренный синдром — сочетание систематизированного бреда преследования и величия (с фантастическим сюжетом) с психическим автоматизмом и псевдогаллюцинациями. Синдром дисморфоманш проявляется триадой: 1) паранойяльными идеями физического недостатка («нет талии», «нос слишком большой»), 2) бредом отношения («все смотрят»); 3) пониженным настроением 37. Критерии нарушения сознания. Нарушения сознания — расстройства сознания, приводящие к нарушению адекватного отражения объективной реальности. Существуют различные патологически выраженные нарушения сознания. Сложившаяся практика привела к идентификации двух больших групп выраженных патологических состояний сознания: помрачение и выключение.Делирий — нарушение ориентировки в месте, времени и окружающей обстановке при условии сохранения ориентировки в собственной личности. Типичным является появление зрительных и слуховых галлюцинаций, обычно устрашающего характера. Эти расстройства сопровождаются психомоторным возбуждением: больной испытывает страх, тревогу, пытается обороняться, спасаться бегством. В остром состоянии больные представляют определенную опасность для окружающих. После выхода из болезненного состояния у больных сохраняется частичное воспоминание о пережитом. Наиболее часто делирий наблюдается при алкоголизме, в быту квалифицируется как «белая горячка».Аменция — полное прекращение ориентировки в окружающем, утрата сознания собственной личности, отсутствие запоминания. Это состояние отмечается при тяжелых и длительно текущих болезнях (инфекции, и др.). Нарушается ориентировка в окружающем, во времени и в собственной личности. Больной не осмысливает окружающее, речь его представляет собой обрывки фраз. Нередко больной возбужден в пределах постели. Болезненное состояние может продолжаться длительно. После выхода из него воспоминания о переживаниях больного в состоянии аменции не сохраняются.Онейроид (сноподобное нарушение сознания) характеризуется — яркими фантастическими переживаниями, переплетающимися с частичным восприятием объективной реальности, неполной, чаще двойной ориентировкой в месте, времени и собственной личности. Больной как бы погружается в мир фантастических грез, подобных сну. При этом он спокоен и как бы смотрит на происходящее со стороны. Характерна мимика больных: она то отрешенно-грустная, то «зачарованная». Глаза чаще закрыты или полузакрыты. Если попытаться вступить с больным в контакт, то он может рассказать о своих видениях и в то же время сообщить свое имя и номер палаты (двойная ориентировка). Воспоминания о пережитом сохраняются. О наиболее острых болезненных расстройствах больные рассказывают красочно. Сумеречное помрачение сознания. Сочетание глубокой дезориентировки в окружающем с сохранением взаимосвязанных действий и поступков, сопровождается галлюцинациями и сильным аффектом страха, злобы, тоски, появляется стремление к агрессивным действиям. Напоминает состояние человека, находящегося в сумерках, когда он видит только небольшой круг слабо освещенных окружающих предметов. При таких состояниях сознание как бы скользит, внимание останавливается лишь на отдельных явлениях. Больной плохо ориентирован в окружающем, самосознание его изменено. В поведении преобладают автоматизированные действия, внешне достаточно упорядоченные. Больной производит впечатление человека, глубоко погруженного в свои мысли и отгороженного от окружающего. Иногда могут развиваться галлюцинаторно-бредовые состояния, больной в страхе бежит или нападает на мнимых врагов. В таких случаях он опасен для окружающих. Сумеречное состояние возникает внезапно и также неожиданно может прекратиться, продолжается обычно от нескольких минут до нескольких часов, реже дней. Память о пережитом не сохраняется. Сумеречное состояние встречается при эпилепсии, органических заболеваниях головного мозга.Состояние амбулаторного автоматизма. Это состояние также характеризуется автоматизированными формами поведения. Сознание окружающего и самосознание изменены (как в полусне). Сюда относится сомнамбулизм, лунатизм и транснарушения сознания, при которых больной может совершать целенаправленные действия, ездить на транспорте в дневное время, уезжать в другую местность. Состояние амбулаторного автоматизма так же внезапно обрывается, как внезапно и неожиданно появилось. Если при выходе из него больной оказывается в незнакомой обстановке, то он не может дать себе отчета в происшедшем.Выключение сознания (от легкого — до полного).Выделяются следующие нарушения сознания.Обнубиляция — легкое нарушение сознания. Сознание на несколько секунд или минут как бы затуманивается, заволакивается легким облачком. Ориентировка в окружающем и собственной личности не нарушается, амнезии после болезненного расстройства не наступает.Сомноленция (сонливость). Это более длительное (часы, реже дни) состояние, напоминающее дремоту. Ориентировка при этом не нарушена. Чаще возникает на фоне интоксикации (отравление алкоголем, снотворными и др.).Оглушение сознания — повышение порога чувствительности для всех внешних раздражений. Восприятие и переработка информации затруднены, больные равнодушны к окружающему, обычно неподвижны. Оглушение бывает различной степени выраженности и наблюдается при крупозном воспалении легких, перитоните, нейроинфекциях, при анемии, тифах и др.Сопор (сопорозная бесчувственность). Это глубокая степень оглушения. Больной обездвижен, у него не удается вызвать ответных реакций за исключением болевой, реакции зрачков на свет, конъюнктивальных и корнеальных рефлексов. Наблюдается при тяжело протекающих инфекциях, интоксикациях, тяжелой сердечно-сосудистой декомпенсации.Кома (полное выключение сознания). Глубокая степень расстройства сознания. Больные не реагируют на окружающее, даже на болевые раздражители, зрачки расширены, реакция на свет отсутствует, нередко появляются патологические рефлексы.Обморок — внезапная потеря сознания. Она обусловлена кратковременной анемией головного мозга (за счет спазма сосудов мозга).Эти два указанных вида нарушения сознания отличаются друг от друга не только внешними клиническими проявлениями, но и причинами, их вызвавшими, и характером течения.Поведение и тактика медицинского работника при оказании помощи больным с различными видами нарушенного сознания соответственно должны быть различными. А классификация нарушений сознания — это необходимые знания для специалистов со средним медицинским образованием 39. Синдромы помрачения сознания. К ним относятся оглушение, делирий, аменция,онейроид, сумеречное помрачение сознания и др.Оглушение - симптом выключения сознания, сопровождающийся ослаблениемвосприятия внешних раздражителей. Больные не сразу реагируют на вопросы,окружающую ситуацию. Они вялые, безучастны ко всему происходящему вокруг,заторможенные. При нарастании тяжести болезни оглушение может переходить всопор и кому. Коматозное состояние характеризуется утратой всех видовориентировки и ответных реакций на внешние раздражители. При выходе изсостояния комы больные ничего не помнят, что с ними было. Выключение сознаниянаблюдается при почечной, печеночной недостаточности, диабете и другихзаболеваниях. Делирий- состояние помраченного сознания сложной ориентировкой в месте,времени, окружающей обстановке, но сохранением ориентировки в собственнойличности.У больных появляются обильные обманы восприятия (галлюцинации), когда онивидят несуществующие в реальности предметы, людей, слышат голоса. Будучиабсолютно уверенными в их существовании, не могут отличить реальные события отнереальных, поэтому и поведение их обусловлено бредовой трактовкойокружающего. Отмечается сильное возбуждение, может быть страх, ужас,агрессивное поведение в зависимости от галлюцинаций. Больные в связи с этиммогут представлять опасность для себя и окружающих. По выходе из делирияпамять о пережитом сохраняется, в то время как реально происходившие событиямогут выпасть из памяти. Делириозное состояние характерно для тяжелыхинфекций, отравлений. Онейроидное состояние (сон наяву)характеризуется наплывом ярких сценоподобныхгаллюцинаций, часто с необычным, фантастическим содержанием. Больные созерцаютэти картины, ощущают свое присутствие в разыгрывающихся событиях (как во сне),но ведут себя пассивно, как наблюдатели, в отличие от делирия, где больныеактивно действуют. Ориентировка в окружающем и собственной личности нарушена.Патологические видения в памяти сохраняются, но не полностью. Подобныесостояния могут наблюдаться при сердечно-сосудистой декомпенсации (при порокахсердца), инфекционных заболеваниях и тд. Аментивное состояние(аменция - глубокая степень спутанности сознания)сопровождается не только полной потерей ориентировки в окружающем, но и всобственном "Я". Окружающее воспринимается фрагментарно, бессвязно,разобщенно. Мышление также нарушено, больной не может осмыслить происходящее.Отмечаются обманы восприятия в виде галлюцинаций, что сопровождаетсядвигательным беспокойством (обычно в пределах постели из-за тяжелого общегосостояния), бессвязной речью. Возбуждение может сменяться периодамиобездвиженности, беспомощности. Настроение неустойчивое: от плаксивости донемотивированной веселости. Аментивное состояние может продолжаться неделями имесяцами с небольшими светлыми промежутками. Динамика психических расстройствтесно связана с тяжестью физического состояния. Наблюдается аменция прихронических или быстро прогрессирующих заболеваниях (сепсис, раковаяинтоксикация), и ее наличие, как правило, свидетельствует о тяжести состояниябольного. Сумеречное помрачение сознания- особая разновидность помрачения сознания,остро начинающаяся и внезапно прекращающаяся. Сопровождается полной потерейпамяти на этот период. О содержании психопатологической продукции можно судитьтолько по результатам поведения больного. В связи с глубоким нарушениемориентировки, возможными устрашающими галлюцинациями и бредом такой больнойпредставляет социальную опасность. К счастью, при соматических заболеванияхэто состояние встречается довольно редко и не сопровождается полнойотрешенностью от окружающего, в отличие от эпилепсии (см.).Особенностью синдромов помрачения сознания при соматических болезнях являетсяих стертость, кратковременность, быстрый переход от одного состояния к другомуи наличие смешанных состояний.Лечение.Должно быть направлено, прежде всего, на основное соматическоезаболевание, ибо от его тяжести зависит психическое состояние. Лечение можетпроводиться в том стационаре, где находится больной, но при этом должнособлюдаться два условия.Во-первых, такого больного должен обязательно посмотреть психиатр и дать свои |