Экзамен по Психиатрии. Ответы на вопросы. 24. Показания для госпитализации в психиатрический стационар. Правовое обеспечение недобровольной госпитализации ок1, опк4, пк6, пк8
 Скачать 0.54 Mb.
|
|
82. Наркомания, связанная с употреблением психостимуляторов Кокаин и другие психостимуляторы В МКБ-10 зависимость от кокаина [F14] и других психостимуляторов [F15] рассмотрена в отдельных классах. Однако следует признать, что фармакологические эффекты этих препаратов довольно схожи, особенности проявления и течения наркоманий в большей степени определяются не химической формулой стимулирующего вещества, а способом его введения (прием внутрь, курение, вдыхание, внутривенные инъекции), а также действием примесей, содержащихся в используемом препарате. Среди стимуляторов есть как наркотические препараты (кокаин, амфетамин, катинон, меткати-нон, йод-метамфетамин), так и вещества, которые относят не к наркотикам, а к их прекурсорам, то есть химическим предшественникам эфедрин, фенилпропаноламина гидрохлорид), а также средства, не подлежащие государственному контролю (кофеин). Зависимость от кофеина развивается относительно редко. Для формирования зависимости необходимо регулярное употребление исключительно высоких его доз (8 чашек кофе и более в день). Такое количество стимуляторов могут принимать люди богемного круга, ведущие преимущественно ночной образ жизни. В России употребление содержащих большие дозы кофеина концентрированных экстрактов чая (чифиря) распространено среди заключенных. Кокаин был получен из листьев южноамериканского кустарника Erythroxylon coca в конце XIX в. До середины XX в. его широко использовали в качестве средства местной анестезии, пока не были синтезированы более эффективные его заменители, не обладающие наркотическими свойствами [прокаин (новокаин*), лидокаин, тетрака-ин, бензокаин и др.]. Стимулирующие свойства коки были хорошо известны жителям Южной Америки, до 1906 г. экстракты коки добавляли в известный тонизирующий напиток «Кока-кола». Крупнейшим потребителем кокаина являются страны Северной Америки (40% мирового производства), в Европе употребление кокаина наибольшее в Великобритании, Испании и Италии. Амфетамина сульфат был синтезирован из эфедрина в 1927 г. и первоначально использовался как средство от насморка. Вскоре всем стало очевидно, что при приеме внутрь он обладает выраженным стимулирующим свойством, уменьшает чувство голода, позволяет поддерживать активность во время ночной работы. В дальнейшем были получены другие производные амфетамина: декстроамфетамин (декседрин*) и метамфетамин (первитин*). Долгое время эти средства довольно широко назначали врачи для лечения депрессии, нарколепсии, ожирения, а также для повышения физической и умственной работоспособности. Участившиеся случаи зависимости потребовали пересмотра отношения к этим веществам, и с начала 1970-х гг. их использование во всем мире взято под государственный контроль. В России больные наркоманией нередко производят стимуляторы самостоятельно, синтезируя их дома или в подпольных лабораториях. В начале 1980-х гг. был отмечен всплеск использования молодежью препаратов из кустарно обработанного эфедрина («винт», «мулька», «ширка», «марцефаль»). После того как продажа лекарственных средств, содержащих эфедрин, была ограничена, для получения наркотических стимуляторов в домаш- них условиях стали использовать средства от простуды, содержащие фенилпропаноламин. Одним из популярных средств с начала 1990-х гг. стал метилендиок-симетамфетамин («экстази»), который обладает не только стимулирующим, но и галлюциногенным действием. Нелегальное распространение таблеток «экстази» преимущественно происходит в среде ночных танцевальных клубов. Состояние наркотического опьянения при приеме кокаина и психостимуляторов характеризуется чрезмерной активностью, инициативностью, разговорчивостью. Пациенты испытывают легкость во всем теле, чувствуют, что их мысли становятся особенно глубокими и оригинальными. Поведение напоминает маниакальное состояние: характерны отсутствие потребности во сне, гиперсексуальность, остроумие, переоценка своих способностей, хвастовство, отвлекае-мость, стремление к общению. При этом резко снижен аппетит. Развиваются вегетативные реакции: резкое расширение зрачков, бледность, красный дермографизм, сухость во рту, тахикардия, повышение АД, насморк и кашель, чувство озноба. При передозировке возможны неврологические расстройства: недостаточность конвергенции, тремор, нечеткость при выполнении координационных проб. Могут возникнуть задержка мочеиспускания и запор, в крови обнаруживают гипергликемию. Характерно чувство ползания мурашек и шевеления волос на голове. Настроение неустойчиво, часто на высоте наркотического опьянения возникают раздражительность, вспыльчивость, тревога, подозрительность. Небольшое повышение дозы может спровоцировать галлюцинаторно-бредовый психоз. Возникает чувство преследования, все окружающее кажется подозрительным, изменившимся, иногда больной слышит звон в ушах, оклики по имени, комментарии в свой адрес. Порой возникают тактильные галлюцинации, больному кажется, что по коже или внутри нее ползают черви и насекомые, он пытается избавиться от них, расчесывает и расцарапывает кожу, пы-таясьих найти. Действие психостимуляторов обычно кратковременное (кокаин - до 1,5 ч, амфетамин - до 10 ч). После прекращения действия препарата развиваются истощение, вялость, разбитость во всем теле, головная боль, сонливость, неутолимый голод. Настроение резко снижено, часто отмечают раздражительность, злобность, иногда тревогу. Состояние нормализуется после продолжительного сна. Зависимость от кокаина и психостимуляторов в случае парентерального введения и курения развивается очень быстро (иногда после первой инъекции). Влечение чрезвычайно выражено, так что больные не способны отложить дозу наркотика на черный день и вводят его повторно, пока не кончатся все запасы. Толерантность к психостимуляторам изменяется довольно динамично. После употребления однократной дозы наступает истощение запасов моноаминов, и новый прилив активности возможен только после введения существенно большей дозы. Однако после длительного перерыва и отдыха активность моноаминовой системы восстанавливается, становится возможным почувствовать стимулирующий эффект после введения обычной дозы. Таким образом, толерантность тем выше, чем чаще больной принимает наркотик. Соматические проявления синдрома отмены (АС) не выражены и не представляют опасности для здоровья. АС выражается в основном в психических расстройствах. Первоначальное состояние усталости, опустошенности, сонливости и безразличия, сопровождаемое чувством голода, через 2-4 сут сменяется нарастающей раздражительностью, утратой вкуса к жизни (ангедонией), тревожностью, постоянными мыслями о приеме наркотика и компульсивным влечением к нему. Описанные переживания сохраняют свою остроту в течение 2 нед (иногда более месяца), а затем постепенно сглаживаются. Внутривенное введение стимуляторов становится причиной опасных отравлений, а также заражения инфекциями, передаваемыми через кровь. Особенно тяжелые последствия для здоровья возникают в группе людей, употребляющих кустарно изготовленные наркотические средства, содержащие всевозможные примеси (соединения марганца, фосфора, йода, уксусную кислоту, бензокаин и др.). Эти примеси могут стать причиной острого отравления (гемолиза, метгемоглобине-мии, почечной недостаточности). Однако чаще отмечают признаки хронической интоксикации в форме энцефалопатии, которая выражается в нарастающих изменениях личности, усугублении пассивности, эгоцентризма, эмоционального огрубения. Резко ухудшаются память и сообразительность. При хроническом отравлении соединениями марганца на фоне интеллектуальных расстройств возникают гиперкинезы по типу хореи. Лечение зависимости от стимуляторов и кокаина начинают с одномоментной отмены ПАВ, поскольку синдром отмены не представляет какой-либо угрозы для жизни и здоровья пациента. Лечебные мероприятия зависят от этапа формирования ремиссии. Сразу после прекращения массивного приема стимуляторов больной нуждается в отдыхе и восстановлении сил. Важнейшее значение имеет введение седативных средств, ноотропов и веществ общебиологического действия. На короткое время назначают бензодиазепиновые транквилизаторы или карбамазепин. Из ноотропных средств предпочтение отдают средствам с седативным эффектом [аминофенилмасляной кислоте (фенибуту*)]. Также используют а- и р-адреноблокаторы [про-роксан (пирроксан*) и пропранолол(анаприлин*)]: они уменьшают тревогу, тахикардию, нормализуют АД, способствуют сну. Назначают витамины, в первую очередь группы B (тиамин, магне B6*, никотиновую кислоту). В некоторых случаях пользу могут принести гепатопро-текторы [фосфолипиды (эссенциале*), адеметионин (гептрал*)]. По мере восстановления сил все более отчетливо выступают признаки патологического влечения к наркотику: раздражение, нетерпеливость, порой агрессия. В этом случае используют нейролептические средства [рисперидон, кветиапин, хлорпротиксен, сульпирид, тио-ридазин (сонапакс*), перициазин(неулептил*) и др.]. Следует иметь в виду, что при монотерапии нейролептики могут давать недостаточную удовлетворенность результатами лечения, так как они вызывают дефицит активности дофаминовой системы. По этой причине уже на этом этапе в схему лечения важно вводить антидепрессанты [миансерин, миртазапин, кломипрамин, пипофезин (азафен*), пир-линдол (пиразидол*) и др.]. При признаках энцефалопатии нужно проводить лечение, направленное на компенсацию когнитивного дефицита и восстановление активности ЦНС. В случае неврологических расстройств (тремора, хореи) можно назначить амантадин (мидантан*, ПК-мерц*). После купирования основных проявлений АС больной нуждается в активной психотерапевтической работе (индивидуальной и групповой). На этапе амбулаторной поддерживающей терапии используют средства, способствующие стабильно высокой активности моноами-новых систем. В частности, назначают бромокриптин (парлодел*), при этом предупреждают больного о его возможном гипотензивном действии, влиянии на концентрацию внимания при вождении транспорта и недопустимости приема алкоголя. В качестве альтернативы можно провести длительный курс лечения антидепрессантами (ТЦА, СИОЗС, миртазапином, миансерином). №81. № 81. Острое опьянение от каннабиноидов Клиническая картина острого опьянения, возникает вследствие наркотизации препаратами каннабиса, конопли, марихуаны и выражается течением нескольких характерных фаз развития: Первая фаза характерна не во всех случаях наркотизации. Возникает сразу после первых затяжек курения (2-5 мин) с продолжительностью 5-10 мин. Проявляется в виде панического атак, ощущения страха, тревожностью и параноидальными настроениями с обостренными реакциями на внешние раздражители. Вторая фаза наступает в виде приятного ощущения релаксации, легкости и полной расслабленности. Может наблюдаться размытость мышления, смазанное восприятия внешней среды, дезориентация в пространстве и времени, различении цветов, изменения восприятия звука и собственного тела. Во всех случаях нарушения проявляются индивидуально и могут отличаться между собой. Способ мышления приобретает аффективный характер со спонтанными вспышками гиперактивности. Изменяется оценка окружающих людей, соучастников по применению. В этом состоянии люди легко принимают безрассудные решения, демонстрируют безответственность в поведении. Постепенно меняется сознание, вплоть до его потери и головокружение. На третьей фазе проявляется парадоксальность восприятия, спутанность эмоций и хаотичность ощущений. Способ мышления приобретает безалаберность с проявлениями бредовых идей. Эмоциональная спутанность проявляется в форме индуцированной мимической имитации аффектов, причин для появления которых практически нет. Это проявляется в виде спонтанных вспышек смеха, имитируя смех соседа (при этом объективных внутренних оснований для смеха и радости не ощущается). В этом состоянии люди даже могут и плакать, если кто-то со стороны делает то же самое. Артериальное давление повышается, могут возникать приступы тахикардии и нарушение координации движений. На смену повышенной активности приходит вялость. Речь становится беспорядочной и нечеткой. Четвертая фаза характеризуется спадом возбуждения и активности, сменяется вялостью, слабостью, снижением АД и гипорефлексией (снижение рефлексов), значительным повышением аппетита. Все эти симптомы (в том числе заторможенность и апатия) проявляются на фоне ясного сознания. Вялое состояние быстро переходит в беспокойный и поверхностный сон, продолжительностью до 10-12 ч. После пробуждения сразу почувствуется жажда и «волчий» аппетит. Делириозно-онейроидный синдром возникает вследствие изменения симптомов легкой степени опьянения на психотическое состояние с проявлениями оглушенности, углублением в мир бредовых фантазий (нередко любовно-эротического характера), отсутствием контакта с внешним миром. Больные снова могут испытывать ощущение с прошлых событий или ситуаций, вызвавших у них сильные эмоциональные переживания. В этом состоянии больные могут демонстрировать различные гримасы на лице - от радости до отчаяния, гнева и агрессии. Нередко, на фоне онейроидного синдрома (измененного состояния сознания с наплывом сновидных видений и фантастических переживаний) могут возникать отдельные эпизоды делирия, или развиться полноценный делирий. Как правило, основными причинами его развития могут быть прошлые черепно-мозговые травмы. У больных также могут возникать слуховые и визуальные галлюцинации устрашающего содержания, напоминающие сцены фильмов ужасов Сумрачное состояние сознания возникает на кульминационной фазе наркотического опьянения. Характерные признаки: заторможенность, напряженное выражение лица, агрессивная и неадекватная реакция на любые попытки задержания (агрессия и попытка убежать), постоянное и безосновательное стремление куда-то идти или что-то искать. В финале наблюдается полная потеря памяти, амнезия. Основными причинами возникновения, как правило выступают перенесенные в прошлом черепно-мозговые травмы головы или уже существующие сопутствующие расстройства (например, астения). Проявления острого параноида редко диагностируются среди канабисних наркоманов. Появляется преимущественно сразу после употребления в виде приступов тревоги, болезненной подозрительности, на фоне которых активно высказываются маниакальные идеи параноидального характера. При этом больные могут агрессивно вести себя и нанести телесные повреждения окружающим или совершить тяжкие преступления, защищаясь от воображаемых врагов. Каннабиноидная наркомания Систематическое и интенсивное употребление (до нескольких раз в день) каннабиса, препаратов конопли (марихуаны, гашиша) достаточно быстро может привести к развитию синдрома наркотической зависимости — каннабиноидной наркомании. Злоупотребление каннабисом (через курение) становится столь привычным процессом, что любые попытки отказаться от наркотизации вызывают недовольство и появление морального и физического дискомфорта. Синдром зависимости от каннабиноидов (каннабиноидная наркомания) имеет три стадии развития. I (первая) стадия каннабиноидной наркомании На первой стадии каннабиноидной наркомании начинают меняться основные физиологические эффекты от употребления наркотика: исчезают ощущения страха и приступы тревоги, которые ранее имели место в дебюте первой фазы опьянения, уменьшается проявления гиперемии (покраснения кожи лица), нормализуется сердцебиение, уменьшается мидриаз и летаральний нистагм (дрожание глазных яблок), расслабление мышц тела, исчезает тремор, появляется ощущение приятного тепла в конечностях. Употребление (курение) становится привычным систематическим явлением, наркозависимый начинает активно искать новые возможности и дозы употребления каннабиса. Наступает этап развития синдрома измененной реактивности (изменяется форма и частота употребления, развивается толерантность, привыкание к наркотику). Психическая зависимость проявляется в виде безудержного обсессивного влечения к наркотизации (курения) в качестве единственного средства избежать дискомфорта, нормализовать свое состояние и получить удовольствие. II (вторая) стадия каннабиноидной наркомании Вторая стадия каннабиноидных наркомании характеризуется появлением признаков физической и психической зависимости с формированием качественно новых проявлений синдрома измененной реактивности. Симптомы первой и четвертой фазы наркотического опьянения практически не наблюдаются, признаки второй и третьей фазы сливаются в одно целое. Расслабляющий эффект, ранее возникающий на высоте интоксикации становится кратковременным. Дальнейшее интоксикационное состояние протекает с доминированием смешливости, эйфории и подвижности. Повышается умственная и физическая работоспособность. В общем опьянения длится 1-1,5 ч. с последующим снижением общего тонуса, активности, интереса к окружающей среде и людям. Каннабис, конопля или марихуана становится едва ли не единственным средством обеспечения нормальной жизнедеятельности. Значительно возрастает толерантность с предпочтением только каннабиноидных наркотиков, употребление других ПАР прекращается, происходит переход на единоличное одиночное употребление с приемом теплой воды перед курением. Психическая зависимость достигает своего пикового состояния. В период отказа от наркотизации (абстиненции) больные находятся в подавленном и недееспособном состоянии. С продолжением злоупотребления формируется первые признаки физической зависимости - нормальное самочувствие и физиологический комфорт и работоспособность возможны лишь при условии интоксикации. Утверждается необходимость в каннабиноидах, как в едином средстве поддержания физического и морального благополучия. Все это происходит на фоне формирования безудержного компульсивного влечения к наркотизации, даже несмотря на то, что фармакологический эффект от каннабиноидов является не таким выразительным, как от опиумных наркотиков или алкоголя (употребление каннабиса не сопровождается вегетативными реакциями и психическим напряжением). Каннабиноидная наркомания Систематическое и интенсивное употребление (до нескольких раз в день) каннабиса, препаратов конопли (марихуаны, гашиша) достаточно быстро может привести к развитию синдрома наркотической зависимости — каннабиноидной наркомании. Злоупотребление каннабисом (через курение) становится столь привычным процессом, что любые попытки отказаться от наркотизации вызывают недовольство и появление морального и физического дискомфорта. Синдром зависимости от каннабиноидов (каннабиноидная наркомания) имеет три стадии развития. I (первая) стадия каннабиноидной наркомании На первой стадии каннабиноидной наркомании начинают меняться основные физиологические эффекты от употребления наркотика: исчезают ощущения страха и приступы тревоги, которые ранее имели место в дебюте первой фазы опьянения, уменьшается проявления гиперемии (покраснения кожи лица), нормализуется сердцебиение, уменьшается мидриаз и летаральний нистагм (дрожание глазных яблок), расслабление мышц тела, исчезает тремор, появляется ощущение приятного тепла в конечностях. Употребление (курение) становится привычным систематическим явлением, наркозависимый начинает активно искать новые возможности и дозы употребления каннабиса. Наступает этап развития синдрома измененной реактивности (изменяется форма и частота употребления, развивается толерантность, привыкание к наркотику). Психическая зависимость проявляется в виде безудержного обсессивного влечения к наркотизации (курения) в качестве единственного средства избежать дискомфорта, нормализовать свое состояние и получить удовольствие. II (вторая) стадия каннабиноидной наркомании Вторая стадия каннабиноидных наркомании характеризуется появлением признаков физической и психической зависимости с формированием качественно новых проявлений синдрома измененной реактивности. Симптомы первой и четвертой фазы наркотического опьянения практически не наблюдаются, признаки второй и третьей фазы сливаются в одно целое. Расслабляющий эффект, ранее возникающий на высоте интоксикации становится кратковременным. Дальнейшее интоксикационное состояние протекает с доминированием смешливости, эйфории и подвижности. Повышается умственная и физическая работоспособность. В общем опьянения длится 1-1,5 ч. с последующим снижением общего тонуса, активности, интереса к окружающей среде и людям. Каннабис, конопля или марихуана становится едва ли не единственным средством обеспечения нормальной жизнедеятельности. Значительно возрастает толерантность с предпочтением только каннабиноидных наркотиков, употребление других ПАР прекращается, происходит переход на единоличное одиночное употребление с приемом теплой воды перед курением. Психическая зависимость достигает своего пикового состояния. В период отказа от наркотизации (абстиненции) больные находятся в подавленном и недееспособном состоянии. С продолжением злоупотребления формируется первые признаки физической зависимости - нормальное самочувствие и физиологический комфорт и работоспособность возможны лишь при условии интоксикации. Утверждается необходимость в каннабиноидах, как в едином средстве поддержания физического и морального благополучия. Все это происходит на фоне формирования безудержного компульсивного влечения к наркотизации, даже несмотря на то, что фармакологический эффект от каннабиноидов является не таким выразительным, как от опиумных наркотиков или алкоголя (употребление каннабиса не сопровождается вегетативными реакциями и психическим напряжением). Третья стадия каннабиноидной наркомании развивается после 9-10 лет регулярного употребления. Характеризуется падением толерантности, каннабис начинает действовать исключительно как тонизирующее средство. В период воздержания от наркотизации больной находится в анергичном состоянии, а употребление носит систематический характер. Проявление симптомов физической зависимости доминируют и перекрывают симптомы психической. Абстиненция имеет затяжной характер, а его психопатические и физиологические признаки не имеют яркой выраженности и проявляются преимущественно в виде постоянного чувства болезненного состояния (ипохондрия) и нервно-психического дискомфорта (астения). Интенсивность абстинентного синдрома третьей стадии достигает своего апогея на 3-7 день от начала прекращения употребления. Облегчение наступает на вторую неделю с падением остроты проявлений основных симптомов. Положительные изменения в течении абстинентного синдрома подтверждает нормализация сна и аппетита. К остаточным явлениям относят ощущение обсессивного влечения к наркотику, общую слабость (астения) и ипохондрию. К основным последствий каннабиноидной наркомании относят: прогридиентне снижение энергетических ресурсов, физиологическое и маральне истощение, потерю социальных отношений, развитие психозов, до инвалидности. В финале развития канабиснои наркомании окончательно формируются изменения эффекторные-волевой, умственной и аффективной сферы.  |