Экзамен по Психиатрии. Ответы на вопросы. 24. Показания для госпитализации в психиатрический стационар. Правовое обеспечение недобровольной госпитализации ок1, опк4, пк6, пк8
 Скачать 0.54 Mb.
|
|
Классификация алкоголизма (Стрельчук И.В., 1949г): стадия: легкая, компенсированная, невротическая стадия: субкомпенсированная, наркоманическая стадия: некомпенсированная, исходная, энцефалопатическая. 1ая стадия: Патологическое влечение к спиртным напиткам (парциальное, обсессивное) – психическая зависимость. Утрата количественного контроля Рост толерантности к алкоголю Возникновение амнезий периода лпьяненияпри превышении обычных доз потребления алкоголя (палимпсесты) Изменение картины опьянения Функциональные нарушения со стороны внутренних органов и НС Трудоспособное социальное функционирование больных сокращается, либо нарушается незначительно. 2ая стадия: Присоединение абстинентного синдрома – проявление физической зависимости от алкоголя. Возникает чечрез 18-20 часов после прекращения психический, неврологических и соматовегетативных расстройств. Эмоциональные расстройства при алкоголной абстиненции выражаются в подавленности, тоске (что нередко является причиной суицида), раздражительности, склонности к дисфории (частая причина агрессивного, противоправного поведения) или тревоге и страхе (они часто являются признаками начинающего психоза). Больные жалуются на бессонницу, кошмары, головные боли. Неврологическая симптоматика выражается в треморе, нарушении координации движений, нистагме. В соматическом статусе отмечаютя гипергидроз, тахикардия, нарушения сердечного ритма, повышение АД, одышка , гиперемия кожных покровов (особенно лица, груди, верх.конечностей). больных беспокоят жажда, резкое снижение аппетита, тошнота, рвота. Последствием тяжелого ААС м.б. алкогольные психозы – делирий, острый галлюзиноз, корсаковский психоз и опасные соматические заболевания (инфаркт миокарда). У ряда больных абстиненция сопровождается эпилептиформными припадками. Абстинентный синдром нередко является поводом обращения к врачу. Неосложненный ААС при прекращении пьянства разрешается без лечения через 3-5 дней. Компульсивное (непреодолимое) патологическое влечение к спиртным напиткам (тотальное) Толерантность к алкоголю максимальное («плато толерантности») Утрата ситуационного контроля Возможны эпилептиформные припадки и алкогольные психозы Появляются стойкие аффективные нарушения в виде депрессии или дисфории и признаки алкогольной деградации: интересы ограничиваются поиском алкоголя, исчезает стыдливость, характерны ложные обещания и клятвы, снижается ответственность перед коллегами и семьей. Соматические расстройства становятся трудно-обратимыми (дистрофия печени, панкреатит, гастрит, ЯБЖ, кардиомиопатия, геморрой). Отмечается социальная дезадаптация. Употребление спиртных напитков м.б. ежедневным, однако чаще наряду с многодневными периодами пьянства (псевдозапоями) отмечаются перерывы в приеме спиртного, обусловленные особыми внешними причинами (отсутствие денег, угроза развода или увольнения) 3я стадия: Стержневые расстройства, отмечавшиеся во 2й стали становятся максимально тяжелыми Появляется интолерантность к алкоголю, полностью утрачивается контроль за употреблением алкоголя. Амнезии опьянения наступают даже после приема незначительных доз Алкогольная деградация сопровождается признаками органического поражения ЦНС (полинейропатия) Соматические расстройства становятся необратимыми (цирроз, тяжелая кардиомиопатия бычье сердце,) Глубокиая социальная дезадаптация, утрата трудоспоспособности. 78. ЛЕЧЕНИЕ АЛК. ЗАВИСИМОСТИ При оказании мед.помощи больным с алкоголизмом перед врачом м. стоять неск.задач: устранение состояния интоксикации в связи с длительным массивным употреблением алкоголя и купирование абстинентного синдрома, терапия алкогольных психозов и собственно лечение алкоголизма, в т.ч. реабилитация больных. Купирование абстинентного синдрома — важный этап противоалкогольной терапии. Поскольку тяжелопротекающая абстиненция является основным поводом обращения к врачу, в большинстве случаев лечение начинают с дезинтоксикации. Набор средств для дезинтоксикации определяется тяжестью состояния больного, индивидуальными особенностями симптоматики. Важным является сочетание введения жидкости извне (в виде обильного питья, парентерального введения полиионных растворов, содержащих ионы натрия, калия, магния, гидрокарбоната, внутривенного капельного вливания растворов глюкозы, гемодеза, полиглюкина) и мочегонных средств под контролем диуреза. Другой важной составной частью терапии абстинентного синрома является введение ноотропов (пирацетама, пиридитола, фенибута, пантогама) и средств, улучшающих работу печени (эссенциале, гептрал). Могут быть использованы и другие неспецифические средства дезинтоксикации — метиленовый синий, донаторы сульфгидрильных групп (унитиол, тиосульфат натрия). Для ускорения собственных, дезинтоксикационных процессов назначают малые дозы инсулина, субрвотные дозы апоморфина и пиротерапия (в виде введения пирогенала). Назначают симптоматические средства, нормализующие работу сердечно-сосудистой системы, — гипотензивные (адельфан, клофелин), в-блокаторы (анаприлин), блокаторы кальциевых каналов (коринфар, верапамил, кардил) и а-блокаторы (пирроксан, бутироксан). Большое значение имеет применение психотропных средств для уменьшения тревоги, улучшения сна, нормализации работы вегетативной нервной системы. Назначают различные транквилизаторы (дозы средств должны быть достаточно высокими в соответствии с повышенной толерантностью к седативным препаратам). Широко используют нейролептики, которые не только вызывают успокоение, но и снижают АД, обладают противорвотным действием. В первые дни приходится назначать относительно большие дозы барбитуратов. Витаминотерапия: применяются достаточно высокие дозы аскорбиновой кислоты, витаминов группы В (особенно В1, никотиновой кислоты). Показана высокая эффективность при абстинентном синдроме таких методов, как рефлексотерапия, гипербарическая оксигенация, гемосорбция и плазмаферез. При случаях тяжелого абстинентного синдрома, при которых возникает опасность развития делирия и тяжелых соматических осложнений - можно дать больному однократно до 50 г спирта (100— 150 мл водки). Лечение алкогольной зависимости: Сенсибилизирующая противоалкогольная терапия проводится с применением антабуса (тетурам, дисульфирам, эспераль), метронидазола, фурадонина и фуразолидона. Наибольшее распространение в антиалкогольной сенсибилизирующей терапии получил антабус (тетурам). Тетурам задерживает метаболизм алкоголя на стадии ацетальдегида, оказывающего токсическое действие на организм, поэтому прием алкоголя на фоне тетурамотерапии приводит к возникновению тяжелой (иногда опасной) соматовегетативной реакции, сходной в своих проявлениях с тяжелым абстинентным синдромом. Имеет также распространение видоизмененный вариант сенсибилизирующей терапии — создание в организме депо антабуса. Для этого подкожно или внутримышечно имплантируется 10 стерильных специально приготовленных таблеток антабуса (эспераля) по 0,1 г. Трудно определить количество тетурама, поступающего из этого депо в организм, но бесспорно, что эта имплантация также является мощным психотерапевтическим фактором. Условно-рефлекторная терапия (УРТ) - вырабатывается отрицательная реакция (рвота) на запах и вкус алкоголя на фоне действия рвотных средств (апоморфина, эметина). Психотерапия может быть и самостоятельным методом лечения, направленным на перестройку жизненных установок и мотивации поведения больного по преодолению пагубной привычки. Применяются как индивидуальные методы (аутотренинг, гипноз, рациональная психотерапия, психоанализ), так и групповые методики (психодрама, гештальт-терапия). Проведение реабилитационных мероприятий, включающих обеспечение занятости больного (трудотерапии), семейную психотерапию, назначение психотропных средств — антидепрессантов (миансерина, коаксила, анафранила, флюоксетина, пароксетина, гептрала), нейролептиков (неулептила, сонапакса, эглонила, этаперазина) и тимостабилизаторов (карбамазепина). Проведение реабилитационных мероприятий, включающих обеспечение занятости больного (трудотерапии), семейную психотерапию, назначение психотропных средств — антидепрессантов (миансерина, коаксила, анафранила, флюоксетина, пароксетина, гептрала), нейролептиков (неулептила, сонапакса, эглонила, этаперазина) и тимостабилизаторов (карбамазепина). 77. АЛК. ПСИХОЗЫ. СИСТЕМАТИКА. МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ Алкагольные (металкагольные) психозы – это острые затяжные и хронические нарушения психической деятельности в форме экзогенных эндоформных и психотических расстройств, возникающих у больных во время 2 и 3 стадии алкоголизма. Металкогольные психозы возникают не на высоте запоев, а вслед за ними, когда алкоголь в крови отсутствуетили его содержание резко снижено. Возникают в 10% случаев у лиц с алкогольной зависимостью (ВОЗ). Патогенетические механизмы: - нарушение обменных и нейровегетативных процессов - нарушение детоксикационной функции печени - нарушение витаминного обмена (В6, РР) - нарушение обмена нейромедиаторов и в первую очередь катехоламинов (бета-карболины) - нарушение электоролитного обмена, перераспределение ионов калия между клеткой и внеклеточной жидкостью. - нарушение микроциркуляции и повышение проницаемости сосудов - наличие органической патологии мозга, сопутсвующей соматической патологии. Классификация металкогольных психозов: алкольный делирий алк. Параноид алк. Галлюциноз алк. Энцефалопатия Алкогольный делирий – белая горячка (F10.40), наиболее частый из алк.психозов (80%), развивается через 2-4 дня (иногда 1 нед.)после прекращения длительного запоя, на фоне алк.абстинетного синдрома (ААС). Классификация: редуцированная (легкая) классическая (типичная) тяжелые смешанные (атипичные) характеристики оценки тяжести алк.делирия: глубина помрачения сознания, выраженность сосудисто-вегетативной дисфункции, тяжесть неврологической симптоматики, наличие и характер соматической патологии. Стадии классического алк.делирия: ААС =>предделирий => абортивный =>классический Неблагоприятное течение: стадия отека мозга, адренергическая, комаакинетическая гипертермическая. Классический делирий: больные внушаемы, чтение с чистого личта (синдром Рейхарда), синдром Липмана Редуцированные варианты делирия: - гипногогический делирий - гипногогический ониризм - лцидный делирий (делирий без делирия) - абортивный Смешанный делирий: - систематизированный бред - делирий с выраженными вербальными галл. - протрогированный делирий - алкогольный онейроид - алкогольный ониризм - делирий с психическими автоматизмами Тяжелые делирии: - профессиональный – больной какбы имитирует свою проф.деятельность. - мусситирующий (бормочущий) – глубокое помрачение сознания, присутствует соматоневрологиечкое расстройства, двигательное возбуждение, ограничено пределами постели, речь представляет собой набор отдельных восклицаний, слогов, междометий, моторные нарушения. Смертность до 16%. Алкагольный параноид – проявляется бредовыми идеямиразличного содержания, нередко сочетается с галл., чаще протекает остро, но м.б. затяжное (хр.)течение. В остром периоде больные возбужены, испытывают чувство страха, по-брдовому оценивают окр.их обстановку. Наблюдаются иллюзии фрагментарные галлюцинаторные переживания. Продолжительность от неск. Дней до 2-3 нед. Если праноид переходит в затяжной, внешне поведение больного упорядочивается, однако настойчиво высказывает идеи преследования или ревности. Бред преим. Паранояльный (бред толкования), развивается медленно. Алкогольный галлюциноз – это галлюцинаторно-бредовые психозы без помрачения сознания, развиваются при алкоголизме со стажем 10-12 лет, занимает 2ое место по частоте после делириев, встречается от 6 до 28%. Алк.Г.: острый – от 4 нед. Подострый – до 6 мес. Хронический – более 1 года Формы Алк.Г.: Классический Редуцированный Смешанный (с выраженным бредом, с делириозными включениями) Лечение алкогольных психозовобычно включает в себя активные дезинтоксикационные мероприятия. При наличии отчетливой продуктивной психотической симптоматики требуется назначить специальные психотропные средства. Во всех случаях необходимо тщательно следить за соматическим состоянием больных, назначать витаминотерапию Препараты для лечения алкогольной зависимости: механизм направлен на восстановление дисбаланса в медиаторных системах: 1) базисная фармакологическая триада при алкоголизме: 1. галоперидол – блокада постсинаптических дофаминовых рецепторов + 2. бензодиазепин (диазепам, феназепам) + 3. соли лития – нарушает синтез и секрецию дофамина, препятствует образованию дофаминовых рецепторов 2) аверсия к алкоголю: дисульфирам (эспераль, тетурам, антабус), лидевин (содержит также витамины группы В), метронидазол, фуразолидон, никотиновая кислота. 3) опиатные антагонисты, блокируют опиатные рецепторы, способствуют уменьшению потребления алкоголя и числа рецидивов: налтрексон, акампросат 4) бромокриптин (парлодел) – стимулятор пресинаптических дофаминовых рецепторов, нормализуя обмен дофамина, подавляет влечение к алкоголю, холецистокинин (панкреозимин – естественный препарат, такус – синтетический) Основные методы лечения больных с алкогольной зависимостью. Последовательность терапевтических мероприятий при лечении алкогольной зависимости: 1) установление контакта с пациентом, консультация 2) отмена алкоголя, дезинтоксикация, терапия соматических осложнений 3) интенсивное лечение с целью купирования влечений: психотерапия, групповая терапия, терапевтическое сообщество (группы взаимопомощи), медикаментозная терапия, поведенческая терапия 4) дальнейшее лечение и ресоциализация, реабилитация: групповая терапия, трудотерапия, терапевтическое сообщество 5) профилактика и превентивные мероприятия: предоставление информации, воспитание, разъяснение и т.д. Основные методы лечения: психотерапия и психокоррекция (групповая, поведенческая, семейная), фармакотерапия, трудотерапия. 83. НЕЙРОЛЕПТИКИ: КЛИНИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ, ПОКАЗАНИЯ. СИСТЕМАТИКА.ВОЗМ. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ НЕЙРОЛЕПТИК — название связано с развитием нейролепсии вследствие приема препаратов данной группы. В целом понятие «нейролептическое средство» относится к препаратам, которые имеют выраженную антипсихотическую активность и способны вызывать экстрапирамидные побочные эффекты. Препараты нового ряда не вызывают нейролепсию и называются антипсихотиками — клозапин, рисперидон, оланзепин и др. Таким образом, термины нейролептик и антипсихотик в настоящее время не являются синонимами. Выделяют два вида антипсихотиков — типичные (вызывающие побочные эффекты) и атипичные, не обладающие нейролептическими побочными эффектами. 1. Психолептическое действие без снотворного влияния (психомоторная заторможенность, психическая индифферентность, нейтральность эмоциональных реакций, амимия без выраженного изменения уровня сознания и интеллектуальных функций). 2. Купирование различных состояний психомоторного возбуждения, включая проявления агрессивности и импульсивности. 3. Антипсихотическое действие, то есть способность постепенно редуцировать острые и хронические психотические состояния (включая антигаллюцинаторный, антибредовый, антиаутистичный эффекты). 4. Способность вызывать характерные экстрапирамидные и нейровегетативные реакции, в том числе сосудистые нарушения, изменение терморегуляции, псевдоэнцефалитические симптомы. 5. Преимущественное воздействие на подкорковые структуры мозга (диэнцефальные и ретикулярную формацию). Классификация нейролептиков 1. Фенотиазины: а) алифатические (алимезин, левомепромазин, промазин, хлорпромазин, аминазин, хлорпротиксен, прометазин, циамемазин и др.) — седативный эффект и мягкие экстрапирамидные расстройства; б) пиперединовые (пипотиазин, тиоридазин, карпипрамин); в) пиперазиновые (зуклопентиксол/клопиксол, клозапин, клотиапин, локсапин, метофеназин, оланзапин, перфеназин, кветиаприн, тиопроперазин, трифлуоперазин, флюпентиксол, флуфеназин). 2. Бутирофеноны и пиперазиновые производные (бенперидол, галоперидол, дроперидол, пенфлуридол, пимозид, трифлуоперидол, флушпирилен, флуанизон). 3. Бензамиды (амисульпирид, метоклопрамид, сульпирид, тиаприд, сультоприд). 4. Производные пиримидина и имидазолидинона (рисперидон, сертиндол, зипразидон). 5. Производные индола (карбидин, молиндон). 6. Производные алкалоидов раувольфии (оксипертин, резерпин). |