Экзамен по Психиатрии. Ответы на вопросы. 24. Показания для госпитализации в психиатрический стационар. Правовое обеспечение недобровольной госпитализации ок1, опк4, пк6, пк8
 Скачать 0.54 Mb.
|
|
62.пароксизмальные проявления эпилепсии. Различают виды припадков. Простые фокальные (парциальные) припадки. Они начинаются локально, и при них не наблюдается утрата сознания. Примером могут быть припадки, начинающиеся с сокращения мышц одной половины лица с дальнейшим распространением на верхние, а затем и нижние конечности той же стороны тела. Сложные фокальные (парциальные) припадки характеризуются тем, что при них либо одновременно с началом припадка, либо через некоторое время после его начала нарушается сознание. Сюда относятся психомоторные припадки, при которых появляются автоматические движения или действия, иногда сопровождающиеся звоном в ушах, возбуждением, тревогой или другими психосенсорными, аффективными проявлениями. Примером могут быть приступы, когда ребенок среди сна кричит или бормочет, вскакивает, беспокоится, с выражением страха на лице делает какие-то защищающие движения, а при утреннем пробуждении не помнит о происшедшем. Припадки с фокальным нагалом и вторигной генерализацией. Они могут начинаться с локальных мышечных сокращений и завершаться судорожными движениями, охватывающими всю мускулатуру тела. Генерализованные припадки. При этих припадках нет локального начала, они характеризуются выключением сознания и при наличии судорог начинаются с мышц обеих сторон тела. Абсансы (малые припадки) — кратковременные (1—15 с) выключения сознания без сопутствующих симптомов или с легкими судорожными явлениями. Миоклонигеские припадки — приступы общего вздрагивания (толчки), иногда со стремительным броском вперед или назад. Это могут быть также подергивания мышц половины лица или одной конечности. Тонико-клонигеские припадки (большие судорожные) — приступы, проявляющиеся тоническими судорогами (одновременным сокращением мышц сгибателей и разгибателей) с последующей сменой их клоническими судорогами (попеременными сокращениями то мышц сгибателей, то разгибателей Атонигеские (астатигеские) припадки. При этих приступах внезапно нарушается тонус постуральных мышц, т. е. мышц поддерживающих определенную позу человека. В результате может произойти падение тела, или голова упадет вперед, или опустится нижняя челюсть и откроется рот. Утрата сознания не продолжается больше нескольких секунд. Приступы падения настолько неожиданны, что больной нередко получает серьезные травмы лица. Иногда приступ протекает в форме более длительно развивающегося снижения мышечного тонуса (до нескольких минут). Судорожные припадки, другие пароксизмальные проявления и психозы при эпилептической болезни. Классификация пароксизмальных расстройств: а) по локализации: парциальные и генерализованные б) по возрасту дебюта заболевания: новорожденных, младенческие, детские, юношеские, характерные для взрослых в) по прогнозу и течению: доброкачественные и тяжелые (злокачественные) Клиническая картина приступов. 1. Парциальные (очаговые, фокальные, локальные, локализационно-обусловленные формы) - определяются, если характер пароксизмов и данные ЭЭГ подтверждают локальное происхождение приступов. а) простые парциальные приступы - пароксизмы без полного выключения сознания, которые могут протекать 1) с моторными знаками 2) с сенсорными нарушениями 3) с психической симптоматикой 4)с вегетативно-висцеральными нарушениями. В зависимости от проявления приступа можно точно указать локализацию процесса (лобная доля при моторных приступах, париетальная - при онемении и покалывании, затылочная доля - при визуальных галлюцинациях и т.д.). Простые приступы характерны для роландической эпилепсии (доброкачественной детской парциальной эпилепсии) - проявляется простыми приступами всех видов и для доброкачественной затылочной эпилепсии - проявляется простыми приступами преимуществнно со зрительными галлюцинациями. б) сложные парциальные приступы - пароксизмы с полным выключением сознания; пациент теряет контакт с окружающим (обычно на 1-2 мин), совершает автоматические бесцельные движения, не понимает, что с ним происходит, часты состояния "де жа вю" и "жа мэ вю". 2. Генерализованные а) большие припадки (grand mal) - наиболее частое проявление эпилепсии; имеет ряд фаз 1) предвестники приступа - за несколько часов (иногда дней) до начала припадка, у больного появляется недомогание (отдаленный предвестник), а затем и аура (непосредственный предвестник). Аура всегда одна и та же у каждого больного (сенсорная аура: парестезии, обонятельные галлюцинации, ощущение тяжести, переливания, жжения; психическая аура: расстройства сенсорного синтеза, галлюцинаторные и бредовые переживания; двигательная аура и т.д.) 2) тоническая фаза судорожного припадка (до 1 минуты) - сознание нарушено до комы, резкое напряжение всей поперечно-полосатой мускулатуры, дыхание прекращается из-за спазма межреберных мышц, бывает непроизвольное мочеиспускание, прикус языка, пена у рта. 3) клоническая фаза (1-2 мин) - медленно, постепенно ослабевает мышечное напряжение, наблюдается переменное сокращение различных групп мышц, восстанавливается дыхание 4) послеприпадочная фаза - сознание постепенно возвращается, кома переходит в оглушение и сон. Иногда припадок может закончиться на стадии ауры или тонической фазы (абортивные припадки), втяжелых случаях большие судорожные приступы могут следовать один за другим, и больной не успевает прийти в сознание (эпилептический статус) б) малые припадки (petit mal) 1) абсансы - состояния с внезапным кратковременным (несколько секунд) выключением сознания; больной при этом прерывает разговор или какое-либо действие, его взгляд останавливается или блуждает, а спустя несколько сек он продолжает прерванных разговор или действие. Статус абсансов - резкое учащение абсансов, следующих один за другим от нескольких часов до нескольких суток, также характерна амимия, слюнотечение, ступор. 3) клонические - клонические судороги мускулатуры, век, глаз, головы, рук (закатывание глаз, отклонение головы назад, запрокидывание рук вверх и назад) 4) миоклонические припадки - внезапные вздрагивания или толчкообразные движения чаще всего верхних конечностей; характерны молниеносные двухсторонние, симметричные, единичные или множественные, разной амплитуды подергивания различных групп мышц; больные роняют из рук предметы или отбрасывают их в стороны, приседают или падают без потери сознания. 5)тонические 6) тонико-клонические 7)атонические 3. Бессудорожные пароксизмы а) сумеречные расстройства сознания - сочетание дезориентировки в окружающем с сохранением взаимосвязанных действий и поступков. Поведение диктуется галлюцинаторными и бредовыми переживаниями, протекающими на фоне выраженного аффекта страха, отмечается стремление к агрессии, ярость, злоба. Воспоминаний об этом периоде у больных не сохраняется. б) амбулаторные автоматизмы - автоматизированные действия, совершаемые больным при полной отрешенности от окружающего: в) психические эквивалент - не сопровождаются глубоким нарушением сознания и амнезией, характерны изменения настроения и нарушения сенсорного синтеза г) острые психозы - протекают с сумеречными, онейроидными, делириозными, аментивными состояниями; характерны онейроидные переживания религиозного содержания с экзальтацией, больные возбуждены, испытывают галлюцинации, страхи д) транзиторные психозы - чаще всего в виде дисфорий (тоскливо-злобное настроение, бредовые идеи отравления, преследования, агрессия) е) затяжные эпилептические психозы - паранояльные психозы, характеризующиеся бредовыми идеями отношения, преследования, отравления; бредовая фабула монотематическая, включает отношения с повседневным окружением; галлюцинаторно-параноидные психозы; кататонические психозы 63. Затяжные проявления эпилепсии …эпи-тип Изменения личности по эпилептическому типу – это тугоподвижность, замедленность всех психических процессов, склонность к застреванию на деталях, обстоятельность мышления, невозможность отличить главное от второстепенного, дисфории (приступы расстройств настроения, чаще склонность к злобно-тоскливому).Результатами болезни являются трудности с использованием нового опыта, слабость комбинаторных способностей, ухудшение воспроизведения прошлого опыта. Следует отметить полярность аффекта – сочетание аффективной вязкости и эксплозивности (взрывчатости). Больные долго помнят обиду, мстят за нее. Отмечается подчеркнутый до карикатурности педантизм в отношении одежды, порядка в доме и т.п. Существенной чертой эпилептиков является инфантилизм, выражающийся в незрелости суждений, свойственная некоторым больным неадекватная религиозность. Часто встречается утрированная до слащавости, до подобострастия любезность; сочетание повышенной чувствительности, ранимости с брутальностью, злобностью. Лицо этих больных малоподвижно, маловыразительно, мимические реакции бедны, больные скупы и сдержанны в жестах. Во время патопсихологического исследования больных эпилепсией изучается мышление (динамика, операции), память, внимание, врабатываемость, переключения. Мышление у больных эпилепсией тугоподвижное, вязкое. Больные затрудняются выполнить любые пробы на переключение. Использование таблиц Шульте выявляет замедление темпа психической деятельности (брадикардия). Время отыскивания чисел на одной таблице увеличивается до 1,5-2,5 минут и более. При этом не отмечается истощаемости, если нет соматизации. Особенно выражены затруднения в работе с модифицированной таблицей Горбова. В методиках "исключения предметов", "классификация", "аналогии" больные затрудняются дифференцировать главные и второстепенные признаки. Отмечается фиксация внимания на конкретных малосущественных деталях. В результате испытуемые затрудняются устанавливать сходство на основе родовой принадлежности. При описании рисунков, пересказе текстов, установлении последовательности событий по серии сюжетных картин отмечается чрезмерная детализация ассоциаций, обстоятельность суждений. В ассоциативном эксперименте отмечается увеличение латентного периода, частые эхолалические реакции, однообразное повторение названий одних и тех же предметов, инертность установки (например, когда больной отвечает, то только прилагательными). В результате оскудения словарного запаса больные образуют антонимы, прибавляя частицу "не". Особенно выражено затруднение при предъявлении абстрактных понятий. Часто речь больных изобилует уменьшительно-ласкательными суффиксами, замедлен темп речи. Резонерство при этом заболевании отличается патетичностью, поучительностью, переоценкой своего жизненного опыта, банальностью ассоциаций, шаблонами в мышлении. Больные часто включают себя в ситуации (например, при рисовании пиктограмм и т.д.), не понимают юмора (серия рисунков Х. Бидструпа), что свидетельствует об эгоцентризме, недостаточности осмысления переносного смысла, подтекста. У больных отмечается снижение памяти, кривая запоминания "10-ти слов" носит характер "плато". Снижение уровня обобщения пропорционально снижению памяти. 64. принципы лечения эпилепсии Противоэпилептические препараты: карбамазепин, вальпроат натрия, ламотриджин, этосуксимид, фенитоин (дифенин), барбитураты, клоназепам. Препараты выбора: а. антиконвульсанты первой очереди выбора (карбамазепин, вальпроат натрия), топамакс - для всех видов приступов б. вальпроат натрия, этосуксимид - для абсансов в. вальпроат, карбамазепин - для генерализованных припадков, при неэффективности - фенитоин, барбитураты (фенобарбитал, гексамидин) г. карбамазепин - при симптоматической эпилепсии д Лечение при эпилепсии обычно комплексное и включает назначение различных групп препаратов: непосредственно противосудорожных средств,. вальпроат, клоназепам + предшественники серотонина (L-триптофан) - при миоклонических припадках (нельзя карбамазепин!) принцип индивидуального подбора лекарственных средств и их дозировок. Назначая противоэпилептическое лечение, нужно учитывать токсичность и побочные действия препаратов, особенности больного, его возраст, физиологические и эндокринные сдвиги, характер и частоту припадков, изменения психики и сопутствую» щие заболевания, а также ряд других моментов. Токсичные и способные вызвать побочные явления препараты, например дифенин, нельзя давать детям раннего возраста, беременным, а также при заболевании печени, почек, кроветворных органов. Одни и те же лекарства в одних случаях полезны, а в других оказывают вредное влияние. Например, препараты кальция (глюконат кальция, хлорид кальция) противопоказаны при повышенной свертываемости крови, высоком протромбиновом индексе. Их следует ограничить в пожилом возрасте, при атеросклерозе. И наоборот, препараты кальция показаны детям, при гипофункции паращитовидных желез, активном туберкулезе, аллергических состояниях. Доза лекарства во многом зависит от возраста и частоты припадков. У детей она ниже, чем у взрослых; при частых припадках выше, чем при редких. Очень важно для каждого больного подобрать оптимальную дозу, способствующую прекращению припадков и хорошему самочувствию. При заниженной дозировке пароксизмы могут стать сравнительно редкими или трансформироваться в абортивные и атипичные формы, но все же они будут повторяться. Если доза окажется завышенной, может появиться интоксикация. Оптимальная доза в каждом конкретном случае подбирается строго индивидуально в зависимости от состояния больного и ответной реакции на препарат. Прием лекарства должен предшествовать обычному времени появления припадков. Нельзя назначать противоэпилептические средства на ночь, если припадки возникают только днем, и наоборот. В случае исключительно ночных или дневных пароксизмов лекарство следует принимать соответственно только на ночь или днем. Если припадки наблюдаются в разное время суток, то прием лекарства должен быть двух- (утром и вечером) или трехразовым. При повышении дозировки необходимо также учитывать время возникновения пароксизмов, в соответствии с этим увеличивая утреннюю, дневную или вечернюю дозу. Второй принцип — это непрерывность и длительность лечения. Даже после полного прекращения припадков лечение следует продолжить по меньшей мере еще 2—3 года, постепенно снижая дозировку. Кратковременность приема лекарства, как правило, ведет к возобновлению припадков. М. Я. Турецкий рекомендует курс лечения дифенином продолжать 1—2 мес с последующим 2—3-месячным перерывом. Наш опыт свидетельствует о резком учащении припадков с прекращением приема лекарства, в том числе и дифенина. Прерывание лечения может вызвать эпилептический статус. Об этом необходимо помнить, особенно при переезде больного из одной местности в Другую. В дороге лечение надо продолжать. У больного всегда должен быть запас противоэпилептического лекарства. Первая помощь: Уложить больного на бок (профилактика аспирации рвотных масс, слизи, западения языка); обеспечить проходимость дыхательных путей (отсасывание зондом слизи из полости рта и глотки). При наличии используется роторасширитель, языкодержатель. В межприступном периоде изо рта вынуть протезы зубов (если они имеются), удалить слизь; В период приступа стремиться предупредить дополнительную травматизацию (особенно головы); Вызвать скорую помощь. Проведение противосудорожой терапии: Седуксен 0,5 % – 4 мл на 16 мл 40 % глюкозы в/венно медленно, при невозможности – в/мышечно; введение седуксена можно повторить через 1–2 часа 2–4 мл, всего за сутки до 10 мл; Литическая смесь в/мышечно: промедол 2 % – 1 мл, анальгин 50 % – 2 мл, димедрол 1 % – 2 мл, новокаин 0,5 % – 2 мл; через 3–4 часа можно повторить введение литической смеси, всего 3–4 раза в сутки; Оксибутират натрия 20 % – 10 мл в/венно медленно или капельно в общей дозе 100–150 мг на кг веса (в 10 мл 20 % раствора содержится 2000 мг вещества); При отсутствии или недостаточной эффективности седуксена в/венно вводится 40 мл 2,5 % раствора гексенала или тиопентала натрия (медленно!) или 5–10 мл 4 % раствора амитала натрия. Дегидратационная и противоотечная терапия: Сразу вводится в/мышечно фуросемид (лазикс) 2 % – 2 мл; В/венное капельное введение маннитола 15 % – 400 мл в общей дозе 0,5–1 г на кг массы тела; Преднизолон в/мышечно 30–60 мг; В/венное капельное введение реополиглюкина 200–400 мл, гемодеза 100–200 мл; Коррекция сердечной деятельности и артериального давления. Все больные в состоянии эпилептического статуса, а также после его купирования подлежат обязательной госпитализации с целью уточнения причин, вызвавших возникновение статуса. 66. ОРГАНИЧЕСКИЕ ПСИХИЧ. РАССТРОЙСТВА: ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ РАЗВИТИЯ, СТАДИИ, ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ: В данном вопросе рассматриваются заболевания, возникающие в результате первичного или вторичного поражения мозговой ткани, т.е. заболевания органические. Хотя разделение на" органические и функциональные расстройства широко используется в медицине, в некоторых случаях провести четкую грань между этими понятиями не представляется возможным. Так, при шизофрении, традиционно рассматриваемой как функциональный психоз, нередко обнаруживаются неспецифические признаки органических изменений в мозге. Авторы МКБ-10 подчеркивают, что термин «органический» не предполагает, что при всех других психических заболеваниях нет каких-либо изменений в структуре нервной ткани, но указывает на то, что в данном случае известна причина поражения мозга или природа такого поражения. В отличие от функциональных психических расстройств при диагностике органических заболеваний широко используются методы исследования структуры и функции мозга. Однако отсутствие отчетливых признаков патологии при параклиническом обследовании не отвергает диагноза органического заболевания. В этом смысле в психиатрии термин «органический» используется несколько шире, чем в неврологии и диагностика органических заболеваний в большой мере основывается на их общих клинических проявлениях. Главными отличительными признаками органических заболеваний являются отчетливое ухудшение памяти, нарушение интеллекта, эмоциональная несдержанность и изменения личности. Для обозначения всего комплекса органических психических расстройств используется понятие психоорганического синдрома. |